I.Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny

FNsP Košice

NEUROSTIMULAČNÉ BLOKÁDY HORNEJ NEUROSTIMULAČNÉ BLOKÁDY HORNEJ KONČATINYKONČATINY

MUDr.Ľubica Králikova

ÚVOD�Blokáda plexus brachialis / PB / je metódou anestézie na hornej končatine.�Je vhodná pre znecitlivenie HK, svalovúrelaxáciu a pooperačnú analgéziu.�Plexus brachialis zabezpečuje nervovo-cievne zásobenie hornej končatiny /HK/ a spolu s a. brachialis a a. axillaris prebieha vo väzivovom puzdre.

HISTÓRIA

�Blokády PB sa datujú od roku:-1912 Kappis-1970 Winnie ISB-1983 Nalos ICB-1990 Pippo zadný prístup PB-1991 Prvá axillárna blokáda na našom

pracovisku.

ANATÓMIA

�Plexus brachialis tvorí 5 segmentálnych nervov C5 - C8 a niektoré vetvy z C4-TH1.

�prenikajú spoločne skalenickou medzerou s a. subclavia medzi

m. scalenus anterior a m. scalenus medius k prvému rebru. Vo

fossa supraclavicularis sa spájajú do troch kmeňov:1. truncus superior C 5- C 62. truncus medius C 73. truncus inferior C8 – Th1

ANATÓMIA PB

ANATÓMIA

�Nervové kmene smerujú pod klavikulusmerujú do axilly ako fasciculus lateralis, fasciculus medialis a fasciculus posterior.

�Z týchto fasciculov vychádzajú nervy pre HK n. radialis, n. axillaris /zadný fasciculus/ n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneus brachii medialis/ prednýfasciculus, /laterálny fasciculus/n. musculocutaneus, laterálna časť n. medianus /

ŠTANDARDNÉ BLOKÁDY HORNEJ KONČATINY

1.Axilárny blok 2.Supraclavikulárny blok3.Interscalenický blok

Úrovne blokád

Nervové puzdro PB umožňuje blokádu v troch úrovniach :- interscalenickej - supraclavikulárnej - axilárnej

Úrovne blokád

NEUROSTIMULÁCIA�Periférna elektrická stimulácia predpokladá znalosťtopografickej anatómie a rozmiestnenia nervov PB

�Nervy PB nad úrovňou claviculy sú tvorenémotorickými vláknami a pod claviculou sú tvorenévláknami motorickými, zmiešanými a senzorickými .

�Na identifikáciu nervov plexus brachialis používame nervový stimulátor Stimuplex HNS 11.

� Nervová blokáda nepostihuje všetky vlákna súčastne.

Nervové vlákna

�Vlákna A-alfa - rýchle vedenie vzruchu / 50-100 ms / zodpovedné za motoriku.�Vlákna A-delta aC a pomalé vedenie vzruchu /150-400 ms / . �Motorické vlákna zmiešaných nervov lokalizujeme na základe krátkych impulzov / 0,1 ms/ bez aktivovania pocitov bolesti a senzorické vlákna s použitím dlhšieho trvania impulzu / 1,0 ms/ .

Neurostimulácia

�Na punkciu brachiálnej pošvy používame ihly Stimuplex A a Contiplex D.� Svalové reakcie na prúd 0,2-0,5 mAs dobou stimulácie 0,1 ms a 0,05-0,2 mAa dobou stimulácie 1,0 ms signalizujúblízkosť ihly k hľadanému nervu. �Ďalšie zníženie prahových hodnôt prúdu môže spôsobiť mechanické poškodenie nervu.

Stimuplex HNS 11

Stimuplex HNS 11

�Na punkciu brachiálnej pošvy používame ihly Stimuplex A a Contiplex D.�Svalové reakcie na prúd 0,2-0,5mA s dobou stimulácie 0,1s a 0,05- 0,2mA a dobou stimulácie 1,0 ms signalizujú blízkosť ihly k hľadanému nervu �Ďalšie zníženie prahových hodnôt prúdu môže spôsobiť mechanické poškodenie nervu

INTERSKALENICKÁBLOKÁDA / WINNIE/

�Interskalenický prístu vhodný pre výkony voblasti ramena, radiálnej časti predlaktia ,nie však pre oblasť C8-Th1 / n. ulnaris/.� Blokáda plexu aplikáciou LA medzi mm scalenus anterior a medius.�Miesto vpichu :-spojnica interskalenickej medzery k C6 -kaudálny smer ihly k telu stavca, nie do medzistavcového priestoru

INTERSKALENICKÁBLOKÁDA / WINNIE/

�Podané anestetikum sa šíri v závislosti na kožných dermatómoch jednotlivýchnervových koreňov C4 – Th1.

�Aplikácia lokálneho anestetiká / LA /- 0,5 % Bupivacain 20ml. a 40min. 4 -12hod.- 2,0% Tetracain 20ml. a 20min. 4 - 6hod.

Obrázok č.1

Obrázok č.2

SUPRACLAVIKULÁRNA BLOKÁDA

�Znecitlivenie supraclaviklárneho prístupu zasahuje všetky tri kmene PB . �Jednotlivé kmene prebiehajú v spoločnom puzdre laterálne a dorzálne od a. subclavia pod claviculou . �Ihlu zasúvame v smere PB k prvému rebru kaudálne, dorzolaterálne paralelne s m. scalenus medius.

SUPRACLAVIKULÁRNA BLOKÁDA

�Miesto vpichu-v trojuholníkovej medzere medzi mm.scaleni anterior a medius - v strede kľúčnej kosti 1,5-2 cm od laterálneho úponu m. sternocleidomastoideus -smer ihly kaudálne, dorzolaterálne paralerne s m. scalenus medius-pomocou neurostimulácie

SUPRACLAVIKULÁRNA BLOKÁDA

SUPRACLAVIKULÁRNA BLOKÁDA

�Po motorickej odpovedí svalových skupín stimulačný elektrický prúd redukujeme na 0,2-0,3 mA. Jemné zášklby svedčia o tom ,že stimulačná ihla je v priamej blízkosti nervu.�Následne aplikujeme 25-40ml 0,5 % Bupivacainu .0,5 % Bupivacain 25-40ml 40min. 4 -12hod.2,0% Tetracain 25-40ml 20min. 3 - 5hod.

AXILÁRNA BLOKÁDA

�Axilárny prístup je najjednoduchšou a najčastejšie používanou technikou pre operačné výkony na HK. Zabezpečuje anestéziu predlaktia a ruky. �Nervovo cievny zväzok v oblasti axilly je obalený väzivovou pošvou v ktorej prebiehajú a. . axillaris , vpredu - n. medianus a n. ulnaris , vzadu- n. radialis .

AXILÁRNA BLOKÁDA�Miesto vpichu - v oblasti axilly po vyhmatanía. axillaris - 18G ihlou / Stimuplex A, alebo Contiplex D /- šikmo proximálne, vedľa a. axillaris- zvlášť anestézujeme n. musculocutaneus� Parestézie sú signálom napichnutia väzivovej pošvy� Ľadový F –roztok nepoužívame /bolestivýpocit/

AXILÁRNA BLOKÁDA

�Aplikácia lokálneho anestetiká /LA/0,5 % Bupivacain 30ml a 40min. 6-12hod.2,0% Tetracain 40ml. a 20min. 6hod.

AXILÁRNA BLOKÁDA

�Kontinuálna pooperačná analgézia PB

�Zabezpečená katetrom zavedeným do PBtechnikou „ Over the needle“ pomocou neurostimulátora.

�Na stimuláciu používame kanylu Contiplex D .�LA sú aplikované bólusovo 0,25% Bupivacain 20

ml a 4-6 hod / v literatúre 0,125% 6-10 ml / hod /.�Ťažká fixácia a migrácia katétra vo väzivovej

pošve skracuje dobu pooperačnej analgézie.

INDIKÁCIE

�operácie ramenného kĺbu�operácie ramena �operácie predlaktia�operácie ruky�pooperačná analgézia / replantácia ruky /�pooperačná rehabilitácia HK

KONTRAINDIKÁCIE

�nespolupracujúci pacient�zle anatomické pomery�hroziaci PNO u ochorení pľúc�alergia na lokálne anestetiká /LA/

KOMPLIKÁCIE

�pneumothorax�Hornerov syndróm�poškodenie nervu�toxická reakcia na LA�technické problémy

ZÁVER

�Neurostimulačné prístupy zvyšujúúspešnosť, zlepšujú kvalitu a efektivitu blokád hornej končatiny, čím sa podieľajú na zvýhodňovaní regionálnych techník pred celkovou anestéziou.