^uvawe na dokumentacijata - semejnamedicina.mednet.mk · medicinski fakultet skopje ^uvawe na...
TRANSCRIPT
^UVAWE NA
DOKUMENTACIJATA
Centar za semejna medicina
Medicinski Fakultet Skopje
^uvawe na dokumentacijata 2
^uvawe na dokumentacijata 3
Dobrite podatoci se
srceto na dobrata
profesionalna
praksa
^uvawe na dokumentacijata 4
Kako gi ~uvame podatocite?
Nestrukturirani - dnevnik
Strukturirani
Integrirani podatoci -
kompjuterski
^uvawe na dokumentacijata 5
Kako ja vodime
medicinskata dokumentacija
Kartoni za pacientite
Dnevnik
Zdravstvena kni{ka
Listovi za komunikacija
specijalisti~ki/ bolni~ki upati
upati za vo laboratorija
upati za rentgen/EHO
^uvawe na dokumentacijata 6
Kako ja vodime
medicinskata dokumentacija
Otpusni listi
Boleduvawe
Lekarski uverenija
Posmrtnici
Prijavi za zaboluvawa
^uvawe na dokumentacijata 7
[to sakame da vidime vo
dokumentacijata
Identifikacija
Anamneza (li~na, familijarna,
farmakolo{ka, profesionalna,
socijalna)
Naod
Dijagnoza
Plan za deluvawe
Drugi naodi i mislewa
FUNKCIJA NA
MEDICINSKATA DOKUMENTACIJA
dava uvid vo zdravstvenata sostojba na
pacientot
pomaga vo postavuvaweto na dijagnozata i
odbiraweto na na~in na lekuvawe
ovozmo`uva komunikacija
dava osnova za zdravstvena statistika i
izve{tai
pretstavuva baza za podatoci za nau~no
istra`uva~ka rabota
pretstavuva dokaz za kvalitetot na rabotata i
napravenite postapki
pretstavuva finansiski i zakonski dokument
^uvawe na dokumentacijata 9
^uvawe na dokumentacijata 10
S - subjektivni (li~ni) podatoci za
pacientot
O - objektiven naod-ispituvawa
A - analiza na formuliranata
hipoteza
P - plan za menaxment (terapija i
upatuvawe)
^uvawe na dokumentacijata 11
Koga i kako po~nalo zaboluvaweto
Koja bila dijagnozata
Dali testovite ja potvrdile dijagnozata
Dali imalo revizija na toa
Dali pacientot odgovoril na terapijata
Koi drugi zaboluvawa/tretmani
koegzistiraat
^uvawe na dokumentacijata 12
[to e bitno za dobra
medicinska dokumentacija
Da se pregledni, to~ni, uredni
Da se kompletni
Da obezbeduvaat doverlivost i
~uvawe na medicinskata tajna
^uvawe na dokumentacijata 13
[to e bitno za dobra
medicinska dokumentacija
Da ni se lesno dostapni
Da mo`at lesno da se popolnat bez
da ni odzemat mnogu vreme
Da mo`at da se ~uvaat za podolg
vremenski period
^uvawe na dokumentacijata 14
Podatocite treba da se:
Bez dvosmisleni kratenki
Napi{ani vo momentot koga e
viden pacientot
Izmenite da se vnesat oddelno so
datum na korekcijata
^uvawe na dokumentacijata 15
Podatocite ne treba da se :
Navredlivi, neprijatni
Li~ni komentari
Komi~ni komentari
Nesoodvetno ~uvani
^uvawe na dokumentacijata 16
Potreba:
Podatocite da bidat naredeni po
hronolo{ki red
Zaklu~okot za odredeni sostojbi
treba da bide prisuten vo
podatocite
Komunikacijata pome|u pacientot i
drugi lekari i ~lenovi na timot od
PZZ
^uvawe na dokumentacijata 17
Zo{to ni e potrebno da gi
~uvame podatocite ?
Kako potsetnik za nas
Za komunikacija pome|u lekarite i
drugite profesionalci
Za odbrana na lekarot
Da se obezbedi kvalitetot na ZZ
^uvawe na dokumentacijata 18
[to treba da obezbedi
medicinska dokumentacija
Registracija na pacientite
Treba da postoi Registar za starost i pol
Register za hroni~ni nezarazni bolesti
Problem orientirani
Minati va`ni nastani (sumirawe)
Lista za dolgotrajna medikacija
^uvawe na dokumentacijata 19
[to treba da obezbedi
medicinska dokumentacija
Prevencija na bolestite /promocija na
zdravjeto/
Podatoci bitni za medikolegalniot
aspekt
Soglasnost za tretman
Dosie koe gi sodr`i: site upati,
otpusni listi, rezultatite od
ispituvawata
^uvawe na dokumentacijata 20
^uvawe na dokumentacijata 21
Medicinski podatoci pri poseta
vo doma{ni uslovi i na povik
Zemawe podatoci od sekoj povik
Posebna dokumentacija za doma{na
poseta
Vnesuvawe na podatocite poodelno
/ da se vnesat pokasno vo
medicinskata dokumentacija
Komunikacija so lekarot koj e
vklu~en vo lekuvaweto
^uvawe na dokumentacijata 22
Kolku dolgo treba da gi
~uvame podatocite
Kartoni - 2 god. po smrtta
Kniga za zdravstvenite
uslugi - 5 god.
Dnevnici - 5 god.
^uvawe na dokumentacijata 23
Kolku dolgo treba da gi
~uvame podatocite
Lista na arhivska gra|a od trajna
vrednost
Lista na dokumentaren materijal
so rokovi za negovo ~uvawe
^uvawe na dokumentacijata 24
Kategorii na bolestite
Istoriski arhiv
Istorii na bolestite:
Prva kategorija - trajna vrednost
Vtora kategorija - 50-70 god
Treta kategorija - 10 god (1%)
^uvawe na dokumentacijata 25
Medicinska tajna
Kako da se dadat podatocite
Koga da se dadat
Komu mo`e da se dadat
^uvawe na dokumentacijata 26
^uvawe na dokumentacijata 27
Preduslovi za
implementirawe
Strukturani podatoci
Edinstvena identifikacija na
pacientot
Biten set na informacii za
pacientot
^uvawe na dokumentacijata 28
Preduslovi za
implementirawe
Protokoli za obezbeduvawe na
doverlivost
Zaedni~ka terminologija i kodirawe
Prifa}awe od strana na pacientite
^uvawe na dokumentacijata 29
Nao|awe
Analiza ^uvawe
^itawe
SOAP
^uvawe na dokumentacijata 30