15.09.2017

1

Praktisk erfaring av Direkte perorale antikoagulantia

(DOAK) i laboratoriet

BFIs kurs i koagulasjon. 

13.09.2017

Nærmil Ghadani, spesialbioingeniør 

(Rutinekoagulasjonsanalyser og DOAK)

Seksjon for hemostase og trombose (SHOT)Avdeling for Medisinsk Biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet

1

Utviklingen av antikoagulantia

15.09.2017

2

Typer av DOAK

• Direkte Faktor Xa hemmereRivaroxaban (Xarelto®) – BayerApixaban (Eliquis®) – Pfizer Edoxaban (Lixiana®)

• Direkte trombinhemmereDabigatran-etexilate (Pradaxa®) – BoehringerIngelheim

3

Nye antikoagulantia –

hvor i koagulasjonskaskaden?

4

15.09.2017

3

Antikoagulasjonseffekten av DOAK

Ingen behov for monitorering

5

Antikoagulasjonseffekten av DOAK

Ingen behov for monitorering

Men måling  ved spesifikke situasjoner

6

15.09.2017

4

Når er det indikasjon for måling?

. Akutt kirurgi

. Blødning under behandling

. Alvorlig traume

. Mistanke om overdosering/intoksikasjon

. Mistanke om legemiddelinteraksjon

7

Type analyser for å vurdere 

antikoagulasjonsgraden

Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden

Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT

Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)

Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) ‐ foreløpig ikke tilgjengelig i Norge

Helsedirektoratet.no

8

15.09.2017

5

Type analyser for å vurdere 

antikoagulasjonsgraden

9

Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden

Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT

Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)

Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) ‐ foreløpig ikke tilgjengelig i Norge

Helsedirektoratet.no

= Protrombintid (INR)

15.09.2017

6

12

Aktivert partiell tromboplastintid (APTT)

X Xa

clot

IX IXa

II IIa

XI XIa

XIIa

VIII

Kontaktaktivator(Silica eller Ellaginsyre)

Citratplasma (Lyseblå kork)

FosfolipidSubstitut for membran /aktiverade trombocyter    (som til stor del har blitt fjernet i sentrifugeringstrinnet)

15.09.2017

7

13

APTT (aktivert partiell tromboplastintid)

1 del Citratplasma +

1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid,

Inkubation 3-5 min, 37 ˚C

14

APTT (aktivert partiell tromboplastintid)

1 del Citratplasma +

1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid,

Inkubation 3-5 min, 37 ˚C

1 del Kalciumklorid (Ca2+)

→ Måler tid til clotdannelse i sekunder

15.09.2017

8

15

Aktivert partiell tromboplastintid (APTT)

X Xa

clot

IX IXa

II IIa

XI XIa

XIIa

VIII

Viktig å sentrifugere prøven raskt i minimum 2000 g, 15 min

Analysere innen to timer eller avpipetterecitratplasma til rør uten tilsetning og fryse ned prøven 

Pasient til sykehus for å måle APTT?

Bruk av INR og APTT for 

vurdering av dabigatran

Ved terapeutiske konsentrasjoner av dabigatran kan man forvente at APTT ligger mellom 40 – 80 sek, og Trombintiden er ofte svært forlenget (> 120 sek).

Ved terapeutiske konsentrasjoner av Dabigatran er PT-INR oftest normal. Ved høy konsentrasjon (overdose/akkumulering) forventes forhøyet INR .

16

15.09.2017

9

Bruk av INR og APTT for 

vurdering av dabigatran

Fungerer godt hvis:

. Prøven er tatt korrekt.(Utelukke heparinkontaminering). Man har et utgangsverdi å sammenligne med.. Pasienten har ikke en annen sykdom/tilstand som kan påvirke disse analysene. (INR og APTT)

17

Bruk av INR og APTT for vurdering av Faktor 

Xa hemmere (rivaroksaban og apixaban)

INR og APTT kan være normale selv ved høye legemiddelkonsentrasjoner, så man bør være forsiktig ved tolkning av APTT og INR for rivaroksaban og apixaban.

18

15.09.2017

10

Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden

Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT

Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)

Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri).

Seksjon for hemostase og trombose (SHOT), Rikshospitalet

19

Helsedirektoratet.no

Kvantitativ måling av DOAK på RH

Rivaroksaban Apixaban Dabigatran

Hemoclot trombin inhibitor assayAnti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)

Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator)

20

15.09.2017

11

Kvantitativ måling av DOAK på RH

Rivaroksaban Apixaban Dabigatran

Hemoclot trombin inhibitor assay(Dabigatrankalibrator)

Anti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)

Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator) 

24 t vaktanalyse Rikshospitalet (RH) 

21

Traumamottaket Ullevål

Rivaroksaban Apixaban Dabigatran

Hemoclot trombin inhibitor assay(Dabigatrankalibrator)

Anti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)

Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator) 

Taxitransport fra Ullevål til Rikshospitalet (24 t vaktanalyse)

22

15.09.2017

12

Anti-FXa aktivitet Anti-FXa aktivitet Hemoclot trombin inhibitor assay(Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator)

Pasientprøve – Sentrifugeres innen en time (2000‐2500 g, 15 min, i romtemperatur). 

Holdbarheten av avpipettert plasma er:

6 timer i romtemperatur ved måling av Rivaroksaban og Apixaban

8 timer i romtemperatur ved måling av Dabigatran Etexilate

Rivaroksaban Apixaban Dabigatran

23

Trombin hemmere

24

15.09.2017

13

Dabigatran

• Både kontroller og reagenser er fryst ned.

• Skal tines i vannbad (37°) i 15 min.

• Deretter stå i romtemperatur i 10 min.

• Kommer fra en annen leverandør og må derfor lastes "on board" med manuelle koder.

25

Dabigatran‐Analyseprinsipp

• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).

26

15.09.2017

14

Dabigatran‐Analyseprinsipp

• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).

• Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til klottdannelse blir målt.

27

Dabigatran‐Analyseprinsipp

• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).

• Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til klottdannelse blir målt.

• Dabigatran er en trombinhemmer, og ved tilstedværelse av dabigatran i pasientens plasma vil tid til clotdannelse blir forlenget.

28

15.09.2017

15

Dabigatran‐Analyseprinsipp

• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).

• Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til klottdannelse blir målt.

• Dabigatran er en trombinhemmer, og ved tilstedværelse av dabigatran i pasientens plasma vil tid til clotdannelse blir forlenget.

• Tid til clotdannelse er direkte relatert til konsentrasjon av dabigatran i pasientens plasma

29

Faktor Xa hemmere

30

15.09.2017

16

Rivaroksaban Apixaban DabigatranAnti-FXa-aktivitet Anti-FXa-aktivitet Hemoclot trombininhibitor assay (Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator)

Fordel: 

Samme reagens som ved analysering av anti‐FXa aktivitet mot lavmolekylært heparin. Reagenset er holdbart i 7 dager på instrumentet. 

31

Rivaroksaban Apixaban DabigatranAnti-FXa-aktivitet Anti-FXa-aktivitet Hemoclot trombin inhibitor assay(Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator)

Ulempe:Dyre kontroller til hvert legemiddel. Kan ikke fryses. Holdbarhet i 7 dager på kjølerom etter at de er løst opp.

32

15.09.2017

17

Reagenser og kontroller ved 

måling av Faktor Xa hemmere

.Bruker samme reagens som ved Anti-FXa aktivitet (lavmolekylært heparin)

.Egne kontroller til hvert legemiddel

. Hvert legemiddel har sin egen kalibrator

33

Analyseprinsipp‐Faktor Xa hemmere

Hovedfunksjonen til faktor Xa er å spalte sitt naturlige substrat,protrombin, slik at det dannestrombin.

Trombin er det enzymet som er nødvendig for å danne et fibrin-clot.

34

15.09.2017

18

Analyseprinsipp ‐ Faktor Xa hemmere

Denne metoden (STA-Liquid Anti-FXa)er en ettrinnsmetode basert på følgende prinsipp:

Så snart plasma-substrat-blandingentilsettes faktor Xa, skjer toreaksjoner samtidig:

1. Substratet hydrolyseres av faktor Xa.

2. Faktor Xa hemmes direkte avlegemidler som Rivaroksaban ogApixaban.

Etter en gitt tid vil den konkurrendereaksjonen nå likevekt

35

Analyseprinsipp‐Faktor Xa hemmere

Frigjøringen av paranitroanilin(fargeutvikling) er

omvendt proporsjonal med konsentrasjonen av rivaroksabaneller apixaban.

36

15.09.2017

19

Måling av lave konsentrasjoner 

av DOAK

- En utfordring

37

Situasjoner der man ønsker å vite at 

konsentrasjonen av DOAK er lav

. Akutt kirurgi

. Ved vurdering av medikamentell intravenøs behandling av akutt hjerneinfarkt

. Compliance

38

15.09.2017

20

Kvantitativ måling av DOAK på RH

Rivaroksaban Apixaban Dabigatran

Hemoclot trombin inhibitor assayAnti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)

Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator)

39

< 25 μg/L < 25 μg/L < 50 μg/L

Rivaroksaban

Ved måling av Rivaroksaban med hjelp av STA-Rivaroxaban Calibrator på Sta-r og Sta Compact er deteksjonsgrensen på 25 µg/L med linearitet opp til 500 µg/L

Pakningsvedlegg Sta‐liquid heparin anti‐FXa

40

15.09.2017

21

Rivaroksaban (Xarelto)

• Prøvesvar < 25 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.

• Prøvesvar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.

41

Hvilke Rivaroksabankonsentrasjoner

finner man hos pasienter?

42

15.09.2017

22

43

Tripodi Blood 2013

20 mg Rivaroksaban administration once daily

44

Tripodi Blood 2013

20 mg Rivaroksaban administration once daily

15.09.2017

23

Rivaroksaban (Xarelto)

• Prøvesvar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.

45

På dagtid: SHOT fortynner prøver (1+1) ved rivaroksabankonsentrasjoner > 500 μg/L for å få et mer eksakt verdi mellom 500‐1000 μg/L

Dabigatran‐etexilate (Pradaxa)

Kalibreringskurven for Dabigatran på Sta-r er fra 50 µg/L til 500 µg/L

Pakningsvedlegg dabigatran plasma calibrator, Hyphen biomed

46

15.09.2017

24

Hvilke Dabigatrankonsentrasjoner

finner man hos pasienter?

47

48

Tripodi Blood 2013

150 mg Dabigatran administration twice daily

15.09.2017

25

Dabigatran‐etexilate (Pradaxa)

• Prøvesvar < 50 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.

• Svar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.

49

11 friske donorer uten DOAK

50

15.09.2017

26

DOAKPrøver Dabigatran (ug/L) Rivaroksaban (ug/L) Apiksaban ( µg/L)

Ny id Id i maskinenLandstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III

1 frisk 1 0,00 14,6 9,74

2 frisk 2 3,49 17,6 4,67

3 frisk 3 0,24 16,6 8,62

4 frisk 4 0,24 11,3 5,04

5 frisk 5 2,68 13,6 4,91

6 frisk 6 1,05 12,6 5,74

7 frisk 7 2,68 12,1 1,31

8 frisk 8 1,87 0,0 5,51

9 frisk 9 9,18 0,0 5,24

10 frisk 10 1,05 12,8 6,33

11 frisk 11 1,05 13,9 4,61

MEAN 2,14 11,36 5,61

SD 2,60 5,92 2,19

Cut off                     < 50          < 25         < 25 51

DOAKPrøver Dabigatran (ug/L) Rivaroksaban (ug/L) Apiksaban ( µg/L)

Ny id Id i maskinenLandstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III

1 frisk 1 0,00 14,6 9,74

2 frisk 2 3,49 17,6 4,67

3 frisk 3 0,24 16,6 8,62

4 frisk 4 0,24 11,3 5,04

5 frisk 5 2,68 13,6 4,91

6 frisk 6 1,05 12,6 5,74

7 frisk 7 2,68 12,1 1,31

8 frisk 8 1,87 0,0 5,51

9 frisk 9 9,18 0,0 5,24

10 frisk 10 1,05 12,8 6,33

11 frisk 11 1,05 13,9 4,61

MEAN 2,14 11,36 5,61

SD 2,60 5,92 2,19

Cut off                     < 50          < 25         < 25 52

15.09.2017

27

Kasuistikk‐Mann 87 årBruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1)

INR: 1,2APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek)

Det er ikke oppgitt tidspunkt for siste tablettinntak på rekvisisjonen.

Topp eller bunnkonsentrasjon???

53

Kasuistikk‐Mann 87 årBruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1)

INR: 1,2APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek)

Det er ikke oppgitt tidspunkt for siste tablettinntak på rekvisisjonen.(Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt).Rivaroksaban : 482 µg/L

54

15.09.2017

28

Kasuistikk‐Mann 87 årBruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1)

INR: 1,2APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek)

Ikke oppgitt tidpunkt for siste tablett inntak.(Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt).Rivaroksaban : 482 µg/L

55

Høyt eller lavt??

Hvis blodprøven er tatt som en toppkonsentrasjon (2 timer etter 

tablettinntak) er det et verdi motsvarende det man fant i de de store studiene 

56

15.09.2017

29

57

Tripodi Blood 2013

20 mg Rivaroksaban administration once daily

Hvis blodprøven er tatt som en bunnkonsentrasjon (24 timer etter 

tablettinntak) er det et mye høyere verdi enn det man fant i de de store studiene 

58

15.09.2017

30

59

Tripodi Blood 2013

20 mg Rivaroksaban administration once daily

viktig med riktige opplysninger omDoak på rekvisisjonen?

60

15.09.2017

31

61

• I følge kliniske opplysninger får pasienten fragmin og skal justeres etter Anti-FXA.

62

Ingen kryss for annet        

medikamentbruk

15.09.2017

32

• Ønsker de analysering av både apixaban (anti-FXa aktivitet)og lavmolekylært heparin (anti-FXa)?

eller bare lavmolekylært heparin?

63

• La oss si at det er apixabankonsentrasjonen rekvirenten ønsker å måle

• Vanskelig å vite....

• Det er både kostbar og unødvendig å måle både Apixabanog lav molekylært.

• Lavmolekylært Heparin ble målet

• Anti-Fxa = 0,2 IU/ml

64

15.09.2017

33

65

Tidsintervall mellom siste inntak avmedikament og blodprøvetaking er av stor

betydning for tolkning av resultatet

I mange tilfeller vet ikke/oppgir ikke rekvirent tidspunkt for siste tablettintak

66

15.09.2017

34

Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon

67

Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon

‐ og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette…………

68

15.09.2017

35

Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon

‐ og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette…………..

69

Ved hvert analyseresultat følger en lang standardkommentar

• Takk for interessen

70

15.09.2017

36

71