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UTILIZACION CLINICA DE LOS AUTOANTICUERPOS
ANAs, ANCAs y antifosfolípido
Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Cruces
Universidad del Pais Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea
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AUTOANTICUERPOS
¿ PARA QUE SIRVEN ?
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AUTOANTICUERPOS
¿ PARA QUE SIRVEN ?
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Seguimiento
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TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
• En general, detecta anticuerpos contra múltiples antígenos
• Técnica INESPECIFICA : Screening
ELISA, ID, CIE, Blot, RIA
• Antígeno-ESPECIFICOS
• Diagnóstico - pronóstico
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- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANAs)CLASIFICACIÓN
• ANTI-DNA• ANTI-ENA
Anti-Ro
Anti-La
Anti-Sm
Anti-U1RNP
Scl 70 (anti-topoisomerasa 1)
CenpB (centrómero)
Anti-Jo1 (anti-histidil-tRNA sintetasa)
• OTROSanti-U3RNP
Anti-Pm-Scl
- ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCAs)
• PATRON CITOPLASMICO ( c-ANCA )Anti-proteinasa 3 (anti-PR3)
• PATRON PERINUCLEAR ( p-ANCA )Anti-mieloperoxidasa (anti-MPO)
- ANTIFOSFOLIPIDO
• ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)
• ANTI-ß2 GPI
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- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANAs)
• ANTI-DNA• ANTI-ENA
Anti-Ro
Anti-La
Anti-Sm
Anti-U1RNP
Scl 70 (anti-topoisomerasa 1)
CenpB (centrómero)
Anti-Jo1 (anti-histidil-tRNA sintetasa)
• OTROSanti-U3RNP
Anti-Pm-Scl
- ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCAs)
• PATRON CITOPLASMICO ( c-ANCA )Anti-proteinasa 3 (anti-PR3)
• PATRON PERINUCLEAR ( p-ANCA )Anti-mieloperoxidasa (anti-MPO)
- ANTIFOSFOLIPIDO
• ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)
• ANTI-ß2 GPI
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Homogéneo:LES y otros (inespecífico)
Anillo:LES
Moteado:anti-ENA (Ro, RNP)
Centrómero:Esclerosis sistémica limitada
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ANAs
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ANAs
anti-DNA
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ANAs
anti-DNA
anti-ENA
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ANAs
anti-DNA
anti-ENA
anti-Ro, anti-La
anti-Sm, anti-U1RNP
anti-Scl70, anti-CenpB
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ANAs
anti-DNA
anti-ENA
anti-Ro, anti-La
anti-Sm, anti-U1RNP
anti-Scl70, anti-CenpB
anti-Jo1
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ANAs
anti-DNA
anti-ENA
anti-Ro, anti-La
anti-Sm, anti-U1RNP
anti-Scl70, anti-CenpB
anti-Jo1
anti-U3RNP
anti-Pm-Scl
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ANAs
GRUPO de autoanticuerpos
IFI: Sustrato Hep-2 mayor sensibilidad
Títulos > 1/80 infrecuentes en la población general
No específicos de enfermedad autoinmune sistémica
– Infecciones
– Linfomas
– Hepatitis autoinmune
– Fibrosis pulmonar idiopática
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ANAs
Enfermedades autoinmunes sistémicas asociadas:
• LES 95 - 99%
• Esclerosis sistémica > 90%
• S. Sjögren 70%
• Miopatías inflamatorias 50 - 70%
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ANAs
En el contexto clínico adecuado y a títulos altos apoyan el diagnóstico de enfermedad autoinmune sistémica (test de screening)
NO se negativizan ni fluctúan siguiendo la actividad de la enfermedad
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- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANAs)
• ANTI-DNA• ANTI-ENA
Anti-Ro
Anti-La
Anti-Sm
Anti-U1RNP
Scl 70 (anti-topoisomerasa 1)
CenpB (centrómero)
Anti-Jo1 (anti-histidil-tRNA sintetasa)
• OTROSanti-U3RNP
Anti-Pm-Scl
- ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCAs)
• PATRON CITOPLASMICO ( c-ANCA )Anti-proteinasa 3 (anti-PR3)
• PATRON PERINUCLEAR ( p-ANCA )Anti-mieloperoxidasa (anti-MPO)
- ANTIFOSFOLIPIDO
• ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)
• ANTI-ß2 GPI
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ANTI-DNA
Farr: mejor correlación clínica
Crithidia: más específico
ELISA y mixtos: más sensible
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ANTI-DNA
Lupus eritematoso sistémico
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ANTI-DNA
Nefritis lúpica
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ANTI-DNA
Títulos fluctuantes
Relación con la actividad ?
mucha variación individual
incluídos en escalas de actividad
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ANTI-DNA
Diagnóstico: Marcador de LES
Pronóstico: Formas graves (nefropatía)
Seguimiento: Marcador de actividad en ciertos pacientes
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- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANAs)
• ANTI-DNA• ANTI-ENA
Anti-Ro
Anti-La
Anti-Sm
Anti-U1RNP
Scl 70 (anti-topoisomerasa 1)
CenpB (centrómero)
Anti-Jo1 (anti-histidil-tRNA sintetasa)
• OTROSanti-U3RNP
Anti-Pm-Scl
- ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCAs)
• PATRON CITOPLASMICO ( c-ANCA )Anti-proteinasa 3 (anti-PR3)
• PATRON PERINUCLEAR ( p-ANCA )Anti-mieloperoxidasa (anti-MPO)
- ANTIFOSFOLIPIDO
• ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)
• ANTI-ß2 GPI
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ANTI-Ro / ANTI-La
Lupus cutáneo
Lupus neonatalSjögren
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ANTI-Ro / ANTI-La
Muchos laboratorios no hacen anti-ENA si los ANAs son negativos
Puede haber anti-Ro con ANAs negativos
Si hay sospecha clínica, insistir en pedirlos de forma específica
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ANTI-Sm / ANTI-U1RNP
Anti-Sm
• Alta especificidad para el LES ( ~100%), baja sensibilidad (25%)
Anti-U1RNP• LES: asociado a Raynaud y formas overlap
con esclero (pulmón)
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ANTI-Scl 70 (TOPOISOMERASA 1)
Esclerosis sistémica difusa: marcador de afección pulmonar y renal
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ANTICENTRÓMERO (CenpB)
Esclerosis sistémica limitada
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ANTICENTRÓMERO
Raynaud + anticentrómero =
cuidado con HTAP
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NUCLEOLAR
Espectro de esclerodermia
• Anti U3-RNP: HTAP en esclerosis sistémica difusa
• Anti PM-Scl: overlap esclero-miopatía
RaynaudNeumopatíaManos de mecánico
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anticentromero Scl 70
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anticentromero Scl 70
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antinucleolar
Scl 70anticentromero
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ANTI-Jo1 (HISTIDIL-tRNA-SINTETASA)
Sd. antisintetasa: miopatía + manos de mecánico + neumopatíaintersticial
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ANTI-Jo1 (HISTIDIL-tRNA-SINTETASA)
ANTIGENO CITOPLASMATICO: ANAs FRECUENTEMENTE NEGATIVOS!!!!
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Los anti-ENA no fluctúan con la actividad de la enfermedad
MUCHO valor diagnóstico y pronóstico
NO de seguimiento
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- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANAs)
• ANTI-DNA• ANTI-ENA
Anti-Ro
Anti-La
Anti-Sm
Anti-U1RNP
Scl 70 (anti-topoisomerasa 1)
CenpB (centrómero)
Anti-Jo1 (anti-histidil-tRNA sintetasa)
• OTROSanti-U3RNP
Anti-Pm-Scl
- ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCAs)
• PATRON CITOPLASMICO ( c-ANCA )Anti-proteinasa 3 (anti-PR3)
• PATRON PERINUCLEAR ( p-ANCA )Anti-mieloperoxidasa (anti-MPO)
- ANTIFOSFOLIPIDO
• ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)
• ANTI-ß2 GPI
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ANCAsPor IFI, dos patrones:
• c- ANCA (citoplásmico)
• p-ANCA (perinuclear)
• No completamente específicos (enfermedad inflamatoria
intestinal, infecciones…): Screening
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ANCAs
Por ELISA:
• Anti-proteinasa 3 (PR3): patrón IFI c-ANCA
WEGENER
• Anti-mieloperoxidasa (MPO): patrón IFI p-ANCA
MICROPOLIANGEITIS
• Muy específicos en el contexto clínico adecuado
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ANCAs
Vasculitis +
ANCAs (PR3 - MPO) positivos =
GN pauci-inmune + curso recidivante
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c-ANCA (PR3): WEGENER
Vaso pequeño/mediano
Granulomas y necrosis
ORL < pulmón < riñon (GN)
Recidivante
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p-ANCA (MPO): MPA
Vaso pequeño/mediano
No granulomas
Riñón (GN), pulmón, piel, nervios
Recidivante
Si ANCAs, no PAN
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p-ANCA +
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ANCA -
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CHURG-STRAUSS
Vaso pequeño/mediano
Granulomas
Eosinofilia
Asma
Infiltrados pulmonares
c-ANCa, p-ANCA
Recidivante (asma)
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ANCAs
Diagnóstico
• en el contexto clínico adecuado
Pronóstico
• vasculitis leucocitoclásticas sistémicas vs. cutáneas
• riñón, pulmón, recidivantes
Seguimiento
• fluctuación con la actividad de la enfermedad
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- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANAs)
• ANTI-DNA• ANTI-ENA
Anti-Ro
Anti-La
Anti-Sm
Anti-U1RNP
Scl 70 (anti-topoisomerasa 1)
CenpB (centrómero)
Anti-Jo1 (anti-histidil-tRNA sintetasa)
• OTROSanti-U3RNP
Anti-Pm-Scl
- ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCAs)
• PATRON CITOPLASMICO ( c-ANCA )Anti-proteinasa 3 (anti-PR3)
• PATRON PERINUCLEAR ( p-ANCA )Anti-mieloperoxidasa (anti-MPO)
- ANTIFOSFOLIPIDO
• ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)
• ANTI-ß2 GPI
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CRITERIOS SAPPORO 1998
Criterios clínicos
1-Trombosis
2-Complicaciones obstétricas:.Una o mas muertes de 10 o mas semanas de gestación..Uno o más nacimientos prematuros de 34 semanas o menor, debido a preeclampsia severa o
eclampsia o insuficiencia placentaria..Tres o más abortos inexplicados consecutivos antes de la 10ª semana de gestación.
Criterios de laboratorio
1-Anticuerpos anticardiolipina IgG y/ IgM
2-Anticoagulante lúpico
títulos medio/altos en al menos 2 ocasiones en 6 semanas
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CRITERIOS SYDNEY 2006
Criterios clínicos
1-Trombosis
2-Complicaciones obstétricas:.Una o mas muertes de 10 o mas semanas de gestación..Uno o más nacimientos prematuros de 34 semanas o menor, debido a preeclampsia severa o
eclampsia o insuficiencia placentaria..Tres o más abortos inexplicados consecutivos antes de la 10ª semana de gestación.
Criterios de laboratorio
1-Anticuerpos anticardiolipina IgG y/ IgM
2-Anticoagulante lúpico
3-Anticuerpos anti-beta2 GPI
títulos medio/altos en al menos 2 ocasiones en 12semanas
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ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
ALAL + aCL+ ß2 GPI
aCL
ß2 GPI
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ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
aCL (ANTICARDIOLIPINA)
• IgG e IgM
• ELISAnegativo, bajo, medio, alto
• Significación clínica de aCL persistentes
• Significado clínico de títulos bajos?
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ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
anti-ß2 GPI (ß2 glicoproteína I)
• IgG e IgM
• ELISA
• Mucha variabilidad de técnicas
• Más específicos?
• Utilidad en aCL y AL negativos?
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ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
AL (ANTICOAGULANTE LÚPICO)
• Alarga tiempo de coagulación in vitro
• Tests funcionales (APTT, RVVT...)
• Corrección con fosfolípido y no con plasma normal
• Mayor correlación con trombosis y muerte
embriofetal
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EL LUPUS, 8 de octubre de 2008 11
Anticoagulante lúpicocontinúa como jefe de la banda de los fosfolípidosCardiolipina y Glicoproteína luchan por la sucesión
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ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
Marcadores diagnósticos y pronósticos
AL , aCL, ß2 GPI
Positividad mantenida, títulos altos y aFL combinados
Fluctuaciones no asociadas a cambios clínicos
Qué hacer con los que negativizan ??
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Utilización práctica
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SCREENING
ANAs
ANAs
Anti-centrómero
Scl 70
ANCAs
aFL
Enf. Autoinmune
LES
Raynaud
Vasculitis
Trombosis
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DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
anti-DNA LES
anti-centrómero CREST
anti-Ro, La Sjögren, LES
anti-Sm LES
anti-U1RNP LES, overlap
anti-Jo1 Antisintetasa
anti-SCL 70 Esclerosis sistémica difusa
ANCAs Wegener, MPA
antifosfolípido SAF
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PRONÓSTICO
anti-DNA
anti-Ro/La
anti-U1RNP
anti-centrómero
anti-Scl70
anti-Jo1
ANCAs
antifosfolípido
LES: Nefropatía
LES: Afectación cutanea, s. seco, BCC
LES: Raynaud, pulmón
ES: No fibrosis, crisis renal; Si HTP
ES: Fibrosis pulmonar, crisis renal
Miositis: Fibrosis pulmonar, artropatía
Vasculitis: Afectación renal, curso recidivante
LES: Trombosis y abortos
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SEGUIMIENTO
Anti-DNA
ANCAs
Actividad LES ???
Actividad vasculitis
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Tratar pacientes,
no anticuerpos
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Quien no sabe lo que busca,
no comprende lo que encuentra