utilidad del ejercicio en la escoliosis. métodos y...

Utilidad del ejercicio en la

escoliosis. Métodos y evidencia

Dr. Manuel Rigo Caldito

Barcelona

Declaración:

- Consultor médico: ‘Ortholutions’ (Alemania)

Utilidad del ejercicio en la escoliosis.

Métodos y evidencia

• Ejercicios de fisioterapia específicos de escoliosis (Physiotherapy Scoliosis Specific Exercises PSSE)

• Escoliosis Idiopática Adolescente EIS Adolescent Idiopathic Scoliosis AIS

ROMANTICISMO 1798-1848

• Charles Gabriel Pravaz (1791-1853), funda su

instituto ortopédico en el Castillo de La

Muette (LYON) -1835

Tésis Doctoral de la Dra. Mª Esther Nieto Sánchez. Facultad de medicina de la

Universidad Complutense de Madrid’ (evolución histórica del tratamiento de

las escoliosis por tratamientos no cruentos, desde los orígenes hasta 1914’)


• Jacques Mathiew Delpech (1777-1832)

• Montpellier: Instituto Ortopédico con una

enorme sala de rehabilitación

• Ejercicios, natación, lechos de extensión y

aparatos portables

Imágenes: Tesis Doctoral de la Dra. María Esther Nieto

Final S XIX – Inicios S XX

Ejercicios específicos : Lorenz Zander Hoffa Fisher Schwartz Calot Rudolf Klapp (1873-1940) Greifswald/Bonn/Berlin Egon Von Niederhöffer, desarrolló su método hacia 1900 pero fue publicado sólo mas tarde por su colaboradora y esposa la fisioterapeuta Louise Von Egidy

K. Schroth (1921) Cientos de nombres más



• Jacques Mathiew Delpech (1777-1832)


EIA No tratada

2 años de evolución

^Cobb ^Cobb

SOSORT 2005 Consensus Paper. S Negrini et al. Scoliosis, 2006 1:4 [3]

Aesthetics 100%; QL and disability >90%; Back pain, Psychological wellbeing,

Progression in adulthood, Breathing function, Scoliosis Cobb degrees, Needs

of further treatment in adulthood >80%

AIS Comprehensive Care Model

Recommendation based on

Clinical Experience + External evidence + Patient’s preferences (EBM)

Patient Oriented

Psychological support

PSSE Bracing

Quality Control and Outcomes

Diagnose and Evaluation

Information/

realistic expectations Observation

Operative treatment

Métodos de PSSE

Métodos PSSE

• SEAS (Italia)

• Lyon (Francia)

• Schroth (Alemania)

• BSPTS-Schroth (España)

• DoboMed (Polonia)

• FITS (Polonia)

Lordo-

scoliosis

Wedging

vertebrae

& discs

Eccentric

growth

Eccentric

loading

Stokes IAF. Huetter-Volkmann effect.

Spine (2000)

Burwell RG. Aetiology of Idiopathic

Scoliosis: Current concepts.

Pediatric Rehabilitation (2003)

Esquema corporal

Centro subcortical

Motoneurona

Longitud y

tensión

muscular

Cambios de longitud

Valor efectivo

Valor de referencia

Receptores aferentes

INTEGRACIÓN

¿Qué tienen de

común los diferentes

PSSE?

1) Auto-corrección 3D

2) Integración en AVD

3) Estabilización de la

postura correcta

Componente

postural

Componente

estructural óseo

Componente

Tejidos blandos

+

Corregible al instante Fijación parcial de la deformidad

A Negrini M Romano A Negrini

SEAS Scientific Exercise Approach to Scoliosis

A Negrini M Romano A Negrini

SEAS

Lyon Approach

FITS Functional Individual

Therapy of Scoliosis

BSPTS-

Schroth Barcelona Scoliosis

Physical Therapy

School

K Schroth

Ch L-Schroth

E. Salvá

Conclusión: Ausencia de evidencia de alta calidad para

recomendar el uso de PSSE en el tratamiento de la EIA. Se necesita

investigación de mayor calidad antes de hacer esta recomendación

general en la práctica clínica.

Evidencia a favor de PSSE

Evidencia a favor de PSSE

Nivel de Evidencia

Significado

I Múltiple EC con asignación aleatoria o RS de dichos estudios

II Un EC con asignación aleatoria

III Múltiple EC sin asignación aleatoria o RS de dichos estudios

IV Otros estudios

V Consenso >90% de acuerdo (SOSORT)

VI Consenso 70-89% de acuerdo (SOSORT)

Solidez de

la

recomendación

Significado

A Se debe aplicar ampliamente y a todos los pacientes con dicha necesidad

B Es importante, pero no tiene por qué ser ser aplicado a todos los pacientes con dicha necesidad

C Menor importancia, se puede aplicar voluntariamente

D Importancia muy baja

Recomendación Solidez de la recomendación

LoE

1.PSSE como primer escalón en el tratamiento de la EI para prevenir la progresión de la deformidad y el corsé

C I

2.PSSE de acuerdo a Consenso SOSORT y se basan en Auto-corrección 3D, Integración en AVD, estabilización de la postura correcta y educación

B II

3.PSSE de acuerdo a una de las escuelas que han mostrado efectividad mediante estudios científicos

C III

4.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas específicamente educados en el método que usan

B V

5.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas integrados en equipos multidisciplinarios y en estrecha colaboración entre todos los miembros

C V

6.PSSE individualizados, de acuerdo a las necesidades del paciente, el patrón de curva y la fase de tratamiento

B V

7.PSSE siempre individualizados, aun y cuando se realicen en pequeños grupos B VI

8.PSSE deben realizarse regularmente para obtener los mejores resultados B V

9.Es necesario implementar un sistema de control de cumplimiento C V

10.Es necesario un control de la calidad en la realización de los PSSE por parte de los fisioterapeutas

B V

11.PSSE deben aumentar su dificultad de forma gradual de acuerdo a la capacidad del paciente

B V

12.PSSE se deben aplicar en sesiones individualizadas 1:1 para asegurar un cuidado individualizado, con una práctica regular en casa o en pequeños grupos

C V

4.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas específicamente educados en el método que usan

B V

5.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas integrados en equipos

multidisciplinarios y en estrecha colaboración entre todos los miembros

C V

6.PSSE individualizados, de acuerdo a las necesidades del paciente, el patrón de curva y la fase de tratamiento

B V

7.PSSE siempre individualizados, aun y cuando se realicen en pequeños grupos

B VI

8.PSSE deben realizarse regularmente para obtener los mejores resultados

B V

9.Es necesario implementar un sistema de control de cumplimiento C V

10.Es necesario un control de la calidad en la realización de los PSSE por parte de los fisioterapeutas

B V

11.PSSE deben aumentar su dificultad de forma gradual de acuerdo a la capacidad del paciente

B V

12.PSSE se deben aplicar en sesiones individualizadas 1:1 para

asegurar un cuidado individualizado, con una práctica regular en casa o en pequeños grupos

C V

Recomendación

1.PSSE como primer escalón en el tratamiento de

la EI para prevenir la progresión de la deformidad y el corsé

C I

2.PSSE de acuerdo a Consenso SOSORT y se basan

en Auto-corrección 3D, Integración en AVD, estabilización de la postura correcta y educación

B II

3.PSSE de acuerdo a una de las escuelas que han

mostrado efectividad mediante estudios científicos

C III

El programa de ejercicios de corrección 3D orientados a

acciones de la vida diaria fue superior en reducir la

deformidad (^Cobb y ATI) y mejorar la QoL en pacientes con

EIA leve, comparado a un programa de ejercicios

inespecíficos. Los efectos persistieron al año de finalizada la

intervención.

• G1 PSSE-Schroth (Alemania) supervisados en clínica = 15 pacientes

• G2 PSSE-Schroth (Alemania)en casa = 15 pacientes

• G3 Sin tratamiento = 15 pacientes

• 12, 9 años 31,3º ^C = 45 pacientes

• ^C ATI WA MHH QoL(SRS 23) 6,12 y 24 semanas (6 meses)

• G1 ^C -2,53º p<.003 ATI – 4.23º p<.001

• G2 ^C + 3,3º ; G3 ^C + 3,1º

• QoL sin cambios (G1 G2 G3)

Conclusiones con una

interpretación más crítica

• Los PSSE ‘hacen cosas’ que los ‘ejercicios inespecíficos’ no hacen

• La historia natural de la EIA leve y moderada podría ser más benigna de lo esperado

• Predicción de progresión individual para mejor selección de los pacientes para tratamiento con PSSE solos o como complemento al corsé

A corto plazo, la intervención PSSE-Schroth añadida al cuidad estándar

produjo un importante beneficio clínico ilustrado por un bajo NNT al

compararlo con el cuidado estándar sólo. Los resultados sugieren que se

requieren tratar 4 pacientes (curva mayor y suma de curvas) para

obtener el beneficio adicional de seis meses de tratamiento PSSE-Schroth

añadido al cuidado estándar, más allá del obtenido con el cuidado

estándar sólo, en al menos un paciente

La principal limitación del estudio es el corto periodo de seguimiento. Por

tanto no se pueden sacar conclusiones respecto a los efectos del

tratamiento a largo plazo y por tanto no se puede responder a la pregunta:

“¿cuantos pacientes se necesitan tratar con PSSE-Schroth añadido al

cuidado estándar para prevenir una cirugía o la necesidad de corsé ?”.

Sin embargo, el estudio muestra que los PSSE-Schroth añadidos al cuidado

estándar, consistente en corsé sólo y observación, puede retrasar en el

tiempo la decisión sobre cuando una intervención más agresiva es

necesaria.

Recomendación Solidez de la recomendación

LoE

Se recomienda la práctica de PSSE durante el tratamiento con corsé B II

Durante el tratamiento con PSSE el/la fisioterapeuta debe trabajar en aumentar el cumplimiento del tratamiento con corsé

B II

Se recomiendan ejercicios de movilización de columna como preparación al tratamiento con corsé

C V

Se recomiendan los PSSE especialmente la estabilización en auto-corrección en la fase de abandono del corsé

C V

Se recomiendan PSSE para tratar el dolor y mejorar la función en pacientes post-cirugía C V

Se recomienda fisioterapia aeróbica pre-cirugía C II

• Estudio PC pacientes tratados con corsé con riesgo alto de progresión.

• PSSE-Schroth añadidos al corsé puede mejorar el ^C en comparación con corsé sólo y existe relación entre cumplimiento y resultado.

• Criterios SRS (estudios corsé)

• Pacientes consecutivos con EIS

• 10-15 años

• Inmadurez (Risser 0-2 y otros criterios)

• ^C 25º-40º

• Corsé rígido TLS MIN=18 H (SOSORT)

PSSE group

• Resultado primario

• ^Cobb mayor

• Resultado secundario

• ATI mayor

• Desequilibrio frontal global

• SRS-22

^Cobb

Regression

Reduced > 6º

^Cobb

Stable

Not different 5º

^Cobb

Progression

Increased > 6º

Experimental

Group = 24

consecutive

patients

17% 62% 21%

Control Group

24 matched

patients

4% 46% 50%

ATI y desequilibrio frontal global no cambiaron significativamente ni en

grupo experimental ni en grupo control

SRS-F y Total mejoró significativamente en Grupo experimental. Sin

cambios significativos en grupo control (Basal 4.2 y 4.1)

Limitaciones

• Incluye una proporción no despreciable de P a Risser 3 o mayor

• El Grupo Control contiene mayor proporción de curvas torácicas y un tiempo de seguimiento mayor

• Sólo se miden ^C mayor y ATI mayor y no se observan cambios en este último

• Sin cambios clínicamente relevantes en QoL y asimetría troncal

• M. Rigo

Mensajes Finales

• Aumento en cantidad y calidad de evidencia externa pro-PSSE

• PSSE tienen una base común, superan a los ejercicios Inespecíficos y dependen de Fisioterapeutas certificados de alta cualificación

• Enfoque multidisciplinario, modelo de cuidado integral de base biopsicosocial

Gracias

utilidad del ejercicio en la escoliosis. métodos y...

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