03-09-2011

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AVNI V/S TQT

Klgo. Roberto Vera UribeEspecialista en Kinesiología RespiratoriaProfesor Agregado Facultad de MedicinaMagister © EpidemiologíaTerapeuta Respiratorio Certificado CLCPTRPrograma AVNIClínica Los Coihues

¿COMO VENTILAR ENM?

VNI• APOYO SOLO NOCTURNO• SIN ALTERACION DEGLUCIÓN• PATOLOGIAS ESTABLES O LENTA

PROGRESIÓN• ¿LACTANTES?• CUIDADOS PALIATIVOS• EQUIPOS E INTERFACES ADECUADAS

Uso de TQT

• VMP• INSTABILIDAD VÍA AEREA• DISFUNCIÓN BULBAR • DECISIÓN DEL ENFERMO

Indicaciones• Individual

– Pronóstico– Riesgos IOT

• Ventilación prolongada– 7-10 días– EPOC– ICC– ENM

• Mantener permeable (protegida) vía aérea• Falla VNI• Remover fácilmente secreciones• Salir de UCI

Durbin C. Resp Care. Vol 50. 2005

¿Cuando TQT?

• 1980´ a los 21 días.• Daño visual en mucosa y cuerdas

vocales a los 3-7 días.• ITO (>1 semana)

– Escara – Disfunción cuerdas vocales

• Niños– Importancia crecimiento VA

Whited R. Laringoscope. Vol 94. 1984.

¿Cuando TQT?

• Ventilación prolongada– Facilitar el Weaning– Menor resistencia flujo– Perdida de espacio muerto– Manejo secreciones– Comodidad paciente– Menos sedación

Jaeger y Cols. Resp Care. Vol 47. 2002.

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• Tubos de TQT reducen:– Trabajo resistivo– Trabajo elástico respiración

• TQT reemplaza la al TOT• TQT

– Quirúrgica– Percutanea

Anatomia y Fisiología TQT

Epstein S. Resp Care. Vol 50. 2005

• Quirurgica: 2 a 4 anillo traqueal.• Percutanea entre:

– 1 y 2– 2 y 3

• Cricoidostomia: 48-72 hrs.

Anatomía TQT

Epstein S. Resp Care. Vol 50. 2005

TQT Quirúrgica

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TQT Quirúrgica TQT Quirúrgica• Complicaciones:• 2.2 % mortalidad• 65% complicaciones• Complicación más común es la infección

– Intra-operatoria: • Daño grandes vasos, pared posterior y neumotórax

– Post operatoria temprana• Obstrucción tubo TQT

– Post operatoria tardía• Granulomas, estenosis, decanulación,

traqueomalasia, necrosis mucosa

Durbin C. Resp Care. Vol 50. 2005

Complicaciones TQT Percutanea

• Menores costos• Dilatación progresiva• Menores complicaciones• Técnicas más usadas Ciaglia y Griggs

• Kearney y cols:– Mortalidad 0.6%– Complicaciones 15%

• Friedman comparo TQ v/s TP– Post procediminto complicaciones eran

41% v/s 12%

• Melloni 36% v/s 4%

TQT Percutanea

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Complicaciones Tardías

• Estenosis– Supraostomal– Subglótico– Osteoma– Cuff

• 3 a 12% requiere intervención

Complicaciones Tardías

• Traqueomalasia– Necrosis cartílago traqueal

• Erosión de la arteria innominada– TQT excesivo movimiento– Sobreinflasión cuff– Tubo muy largo (9 anillo)– Tubo muy bajo (3 anillo)– 1% (a la 3-4 semana) 100, mortalidad

100%– Hemorragia con masiva hemoptisis

Complicaciones Tardías

• Fístula traqueoesofágica• 1% pacientes• Lesión pared posterior• Sobre-inflación cuff• Signos:

– Copiosas secreciones– Aspiración alimentos– Disnea– Cuff leak persistente– Distención gástrica

Complicaciones Tardías

• Neumonia– TQT reduce NAV– 26 % pac. Con TQT– Al menos 5 días TQT

• Aspiración• Alteración de la deglución• Elpern 83 pacientes

(videofluoroscopia)– 50% aspiraba– 77% asintomáticos

Fisiología TQT

• Humidificación – Bypass vía aérea nasal– Altera humidificación y calentamiento

aire– Cambio del epitelio a escamoso– Cambios inflamatorios crónicos– Alteración función mucociliar– Alteración tos– Alteración deglución

Fisiología TQT

• Resistencia al flujo aéreo• Normalmente VAS resistencia al flujo

– Respiración nasal 80%– Respiración bucal 50%

• Disminución espacio muerto 100 ml• Reduce

– PEEP intrinseco– Hiperinsuflasión dinámica

Motoyama. Traqueostomy. Church Living. 1985

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Ventajas TQT

• VENTILACION SEGURA

• FACILITA MANEJO SECRECIONES

• PERMITE USO DE PRESIONES ALTAS

Desventajas TQT

• LIMITA LA FONACIÓN• LESIONES ESTRÉS MECÁNICO• INFECCIONES Y COLONONIZACION• ALTERACION DEGLUCION

TQT• DEPENDENCIA NO SOLO NOCTURNA• ALTERACION DRIVER VENTILATORIO• ALTERACION DEGLUCIÓN• TOS INEFICIENTE• ESTENOSIS SUB GLÓTICA• ENM PROGRESIÓN RÁPIDA

¿COMO VENTILAR ENM?

IPPV

• Permite mejorar ventilación diurna.• Modo A/C Volumen control, Fr en

mínimo. Silencio Alarmas.• Restrictor de flujo.• Ajuste de sensibilidad.• Ventajas: elimina conexión continua,

facilita el habla, deglución y tos.

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Eficiencia de la Tos

• Flujo Tusígeno máximo

(PCF – PEF tos)Umbral de tos eficiente

• El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360L/min.

• PCF < 160 L/min es insuficiente para generar tos queelimine secreciones traqueobronquiales

•• PCF 200 – 250 L/m limita las posibilidades de tos eficiente

frente a infecciones respiratorias o procedimientosanestésicos.

Tos Asistida

-Respiración Glosofaringea

-Air Stacking

-In-Exsufflator

-Maniobras de espiración forzada con BiPAP

Respiración Glosofaríngea

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Respiración Glosofaríngea Air Stacking

Pre Insuflación con Ventilador Manual

Air Stacking

Pre Insuflación con Ventilador Manual

Air Stacking

Air Stacking In-Exsuflator

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In-Exsuflator In-Exsuflator

• ENM: – Alteración de la tos (-)– Mayor morbimortalidad por causa respiratoria

• In-exsuflator brinda asistencia mecánica de la tos, aumentando el peack flow tos

• 22 pacientes – VEF1 (0.8+/-0.6 lt/seg)– CFV (0.9+/-0.8 lt/seg)– Pimáx (25+/-16 cmH2O)– Pemáx (26+/-22 cmH2O)– PEFT (169+/-70 lt/seg)– PEFT(235+/-111 lt/seg) p<0.01, con In-Exsuflator

TQT• ¿DEPENDENCIA NO SOLO NOCTURNA?• ¿ALTERACION DRIVER VENTILATORIO?• ¿ALTERACION DEGLUCIÓN?• ¿TOS INEFICIENTE?• ¿ENM PROGRESIÓN RÁPIDA?

¿COMO VENTILAR ENM?

Discusión

• TQT solo pacientes de mayor riesgo, complejos y dependientes, sin control ventilatorio.

• VNI menos complejidad y complicaciones, favorecer indicación en edades menores.

Gracias!!