Criterios de uso adecuado de estatinasCarlos Fernández Oropesa. Sº Farmacia

Contextualización epidemiológica

155 mg/dL232 mg/dL

1.- La ECV es la 1ª causa de mortalidad en España, seguida de las enfermedades tumorales.

2.- La mortalidad por ECV en Andalucía es superior a la media nacional.

3.- La mortalidad de la ECV ha disminuido en los últimos años.

4.- Hay una alta prevalencia de FR en la población española y, particularmente, la andaluza.

Estamos ante un problema de Salud Pública, cuya solución global escapa a los sistemas sanitarios…

…que desde el punto de vista clínico precisa de un abordaje multifactorial

HUIR DE LA PERSPECTIVA COLESTEROLOCÉNTRICA!!

Marco epidemiológico

La cruda realidad...1.- El tratamiento hipocolesterolemiante, per se, tiene un bajo impacto sobre la mortalidad cardiovascular.

2.- No tiene sentido obsesionarnos con las cifras de colesterol. Hay cosas más importantes que podemos hacer por los pacientes. Y sobre todo, hay cosas más importantes que los pacientes pueden hacer por su salud que tomar una estatina.

3.- Debemos involucrarnos de forma activa en la educación de la población y en la modificación de hábitos de vida del paciente para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

4.- Si no sabemos cómo, lo aprenderemos. Pero hay que cambiar el enfoque. Nuestra actuación no puede basarse en medicalizar y sólo medicalizar la prevención cardiovascular.

5.-Modificar los hábitos de vida es eficaz, eficiente y ético, en contraposición a los parches farmacoterapéuticos.

En resumidas cuentas

1.- Valorar los hábitos de riesgo del paciente.

2.- Asesorar para el cambio.

3.- Acordar un plan de acción y unos objetivos (toma de decisiones compartida)

4.- Ayudar al paciente con el tratamiento.

5.-Organizar el seguimiento.

7 determinantes de la salud cardiovascular

1.- Tabaquismo

2.- Dieta sana

3.- Actividad física

4.- IMC

5.-Presión arterial

6.- Colesterolemia

7.- Glucemia en ayunas

1.- Sobreprescripción en pacientes cuyo riesgo no justifica el tratamiento:

- Causa: selección inadecuada del paciente. No utilización de tablas de riesgo cardiovascular. Uso de tablas no calibradas para población española.

- Consecuencia: medicalización. Iatrogenia. Ineficencia

- Solución: acordar qué pacientes tienen un riesgo que justifica instaurar un tratamiento crónico que no está exento de reacciones adversas, interacciones y es caro.

2.- Infrautilización en pacientes de alto riesgo por baja adherencia al tratamiento:

- Causa: seguimiento inadecuado de los tratamientos. Falta de motivación del paciente.

- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Mortalidad precoz.

- Solución: educación para la salud. Auditorías de historias clínicas.

3.- Baja adherencia en general:

- Causa: falta de motivación.

- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Mortalidad precoz.

- Solución: enfoque multifactorial. Mayor información de beneficios y riesgos.

4.- Alto nivel de ineficiencia:

- Causa: sobreprescripción. Selección inadecuada de estatinas. Tratamientos intensivos no justificados.

- Consecuencia: aumento injustificado del gasto farmacéutico

- Solución: selección adecuada del paciente y el medicamento. Acordar en qué pacientes está justificado el tratamento intensivo.

1.- Es que unas estatinas son mejores que otras…

2.- …las estatinas de marca son mejores que las genéricas

3.- Hay unas cifras objetivo de cLDL que hay que alcanzar…

4.- …no tengo tiempo para hacer educación para la salud o hacer un enfoque multifactorial de la enfermedad cardiovascular.

5.- No sirve de nada insistirle al paciente que deje de fumar, haga ejercicio, pierda peso…

6.- …los tratamientos vienen del especialista y yo no puedo hacer nada

1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)

2.- IDEAL (2005)

3.- SAGE (2007)

4.- SATURN (2011)

+ 1: A to Z

1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)

2.- IDEAL (2005)

3.- SAGE (2007)

4.- SATURN (2011)

+ 1: A to Z

1.- No hay pruebas de que unas estatinas sean mejores que otras

2.- No hay pruebas concluyentes de que el coeficiente beneficio/riesgo del tratamiento intensivo con estatinas sea favorable en pacientes estables (los que vemos en AP)

3.- En la práctica clínica podría considerarse en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular (p.ej. SCA) sin establecer objetivos de cLDL en el ámbito de una toma de decisiones compartida con el paciente y después de sopesar, individualmente, los pros y contras de forzar la dosis

4.- En prevención 2ª es más importante motivar al paciente y procurar que sea adherente al tratamiento

ECV establecida ≥75 años  

Intensidad moderada

Atorvastatina (10-20 mg) Pravastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (5-10 mg) Simvastatina (20-40 mg)

cLDL ≥190 mg/dL # RCV 

Diabéticos 40-75 años cLDL 70-189 mg/dL(*)

cLDL 70-189 mg/dL↑RCV

ECV establecida <75 años  

Alta intensidad

Atorvastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (20-40 mg)

Prevención 1ª Prevención 2ª

(*) Posiblemente de alta intensidad si ↑RCV

X

X

Prevención 1ª

cLDL ≥190 mg/dL # RCV 

cLDL 70-189 mg/dL↑RCV

Prevención 1ª

Prevención 1ª en DM Diabéticos 40-75 años cLDL 70-189 mg/dL(*)

Prevención 1ª

(*) Posiblemente de alta intensidad si ↑RCV

Tratamiento de elección

Prevención 2ª (I)

ECV establecida ≥75 años  

ECV establecida <75 años  

Prevención 2ª

155 mg/dL

78 mg/dL

193 mg/dL

Prevención 2ª (II)

Prevención 2ª (III)