US И CT ДИЈАГНОСТИКА НА ТАПА ПОВРЕДА НА СЛЕЗЕНАТА

ПРИ ПОЛИТРАВМАТИЗАМ

Доц. Д-р АНТОНИО ГЛИГОРИЕВСКИ

• Слезената е комплексен орган од РЕС, сместена е во горниот лев квадрант, со просечна тежина кај возрасни од 75-100 gr.

• Слезената е најдобро прокрвен орган од телото, приближно 350 L крв дневно поминуваат низ неа, а во единица време содржи приближно една единица крв.

• Поради таа причина повредите на слезената се потенцијално опасни по животот.

• Тапа абдоминала повреда (ТАП) најчесто е предизвикана од директен удар со тап предмет во стомакот, сообраќајни незгоди, пад од височина и повреди при спортски натпревари.

• При политравматизмот доста често имаме повреда на слезената, која може да биде пропратена со обилно внатрешно крварење, кое доведува до шокова состојба и летален исход.

• Овој ризик е реален бидејќи слезената е најчесто повредуван орган при торакоабдоминална травма.

• Директен удар во абдоменот може да предизвика различен степен на оштетување: да ја нагмечи, здроби или раскине слезената, но најголем проблем е внатрешното крварење, бидејки слезената е обилно прокрвена.

• Најзастапена популација е на возраст од 15 до 45 години, иако ТАП може да се јави кај сите, без разлика на пол и возраст.

• Во однос на полот предоминантни се мажите во сооднос од 3:1, а кај децата соодносот е 2:1

• Изолирана повреда на слезената се јавува кај 30- 50% од повредените, додека повредите на хепарот во 45% се асоцирани со повреди и на слезената.

• Тапите повреди на слезената имаат скриена и субтилна презентација.

• Абдоминална осетливост и дистензија се јавува кај 50% од повредените, а хипотензија кај 25-30%.

• Болката не е поврзана со слезената, туку многу повеќе со околните меки ткива, како и поради иритација на перитонеумот од присутната крв.

• При нагло зголемување на интраабдоминалниот притисок почесто доаѓа до повреда на паренхимните абдоминални органи, одошто на шупливите органи како што се цревата.

• При нагло забрзување и успорување силите што при тоа се јавуваат, доведуваат до лацерација и трансекција на паренхимот и крвните садови, најчесто на местата на фиксација на паренхимните органи.

• Старите ,помалку здрави пациенти, имаат тенденција да развиваат брза прогресивна хемодинамска нестабилност, во споредба со помладите и здрави пациенти.

• Постарите пациенти послабо толерираат и минорна повреда и нивната хемодинамска состојба е надвор од пропорциите на нивната повреда.

• Хемодинамски стабилните пациенти и оние кои имаат минорна симптоматологија TA ≥ 100 mm Hg и пулс ≤ 100 се подвргнуваат на радиолошки дијагностички процедури.

• Хемодинамски нестабилни пациенти не се кандидати за радиолошки иследувања, освем дијагностички ултразвук во единица на интензивна нега.

СИСТЕМ ЗА ПРОЦЕНА НА ПОВРЕДА од 1994 година одOrgan Injury Scaling Committee of American Association for the

Surgery of Trauma

• Степен 1 – субкапсуларен хематом помал од 1 см, помал од 10% од површината или лацерација до 1 см длабочина.

• Степен 2 – субкапсуларен хематом поголем од 10% и помал од 50% од површината, интрапаренхимален хематом со дијаметар помал од 5 см, лацерација 1-3 см длабочина без зафаќање на трабекуларните садови.

• Степен 3 – субкапсуларен хематом поголем од 50% од површината, експандирачки или интрапаренхимен хематом со дијаметар поголем од 5 см, лацерација поголема од 3 см длабочина или зафаќање на трабекуларните садови.

• Степен 4 – руптуриран интрапаренхимен хематом со активно крварење или лацерација која ги вклучува хиларните или сегментните крвни садови, со аваскуларизација на повеќе од 25% од слезената.

• Степен 5 – целосно здробена слезина или авулзија од хилус.

• До неодамна скоро сите случаи на травма на слезената беа третирани лапароскопски и со спленектомија.

• Тоа се должеше на тешкотии во проценка на степенот на повредата, опасност од шокова состојба и смрт, како и поради верувањето дека слезената лошо заздравува, а и не е важен и неопходен орган.

• Траумата на слезената кај возрасните, многу почесто се третира со спленектомија одошто е тоа случај со децата.

• Слезената кај возрасните, многу почесто руптурира после травма, а возрасните се и помалку осетливи на сепса после спленектомија (PSS) одошто децата, кај кои PSS се јавува и во 50% од случаите.

• Поставување на дијагноза на повреда на слезената пред пациентот да биде сигнификантно симптоматичен е императив.

• Конзервативниот третман на пациенти со травма на слезената е фаворизиран во поново време, така да радиолошката евалуација на пациентите со ТАП е од особена важност.

Дијагностички процедури

• Нативна графија на граден кош и абдомен• Ултразвук, особено кај хемодинамски

нестабилни пациенти• CT со контраст како метод на избор при ТАП• Дијагностичка перитонеална промивка

(DPL)• Експлоративна лапаротомија

• Сите пациенти кај кои на нативната графија, се гледа елевација на левата купола на дијафрагмата, со ателектаза на левиот долен лобус и плеврален излив после ТАП треба да се смета дека имаат повреда на слезената, се додека не се докаже спротивното.

РАДИОГРАМ НА БЕЛИ ДРОБОВИ

КАЛЦИФИЦИРАНА ОВАЛНА МАСА ВО ГОРНИОТ ЛЕВ АБДОМИНАЛЕН КВАДРАНТ ПОД КУПОЛАТА НА ДИЈАФРАГМАТА

КАЛЦИФИЦИРАН ЛИЕНАЛЕН ХЕМАТОМ

• Ние во нашата секојдневна пракса, ултразвукот го користиме не само за откривање на слободна течност во абдоменот кај пациенти со ТАП, туку и за детекција на паренхимни лезии, за проценка на степенот и тежината на оштетувањето, како и за континуирано следење на пациентите, особено на оние кои се третираат конзервативно.

US на слезена: Се гледа лацерација со интрапаренхимален хематом (жолта стрелка). Перихепатално колекција на течност –крв (црвени стрелки).

a b

US на абдомен: Се гледа голем хематоперитонеум присатен во сите простори, >1000 ml (црвени стрелки).

a b

US на абдомен: Се гледа голем хематоперитонеум присатен во сите простори, >1000 ml (црвени стрелки).

a b

US бодување на слободна течност во абдоменот според HUANG MS, at al.

ЛОКАЛИЗАЦИЈА ШИРОЧИНА НА ТЕЧНОСТ БОДОВИ

MORISON-ОВ ПРОСТОР>2 см 2

<2 см 1

DOUGLAS-ОВ ПРОСТОР>2 см 2

<2 см 1

ПЕРИСПЛЕНИЧЕН + 1

ПАРАКОЛИЧЕН + 1

ПОМЕЃУ ЦРЕВНИ ВИЈУГИ + 2

Интраабдоминалната течност е 1000 ml кога US збирот е 3 и повеќе.

А. US на слезена: Се гледа лацерација со интрапаренхимален хематом (жолти стрелки). Б. CT на абдомен: лацерација на слезена со интрапаренхимален хематом (жолти стрелки) и

мала колекција на крв перилиенално и перихепатално, како и во Morison-ов простор (црвени стрелки).

a b

CT квантификација на слободна течност во абдоменот според модификација на

методот на FEDERLE at al.

ЛОКАЛИЗАЦИЈА ОЧЕКУВАНА ПРИБЛИЖНА

ВО ЕДЕН ПРОСТОР НЕЗНАЧИТЕЛНА <250 мл

ВО ДВА ПРОСТОРА МАЛА 250-500 мл

ВО ТРИ ПРОСТОРА УМЕРЕНА 500-1000 мл

ВО СИТЕ ПРОСТОРИ ГОЛЕМА >1000 мл

ПЕРИСПЛЕНИЧЕН, ПЕРИЛИЕНАЛЕН, MORISON-ОВ, ПАРАКОЛИЧЕН, CUL-DE-SAC

Интраабдоминалната течност може да биде: незначителна, мала, умерена

и голема или изразено во ml, oд 250 ml па повеќе од 1000 ml.

CT приказ на руптура на слезена: А. Изразена травматска промена на слезената со ѕвездест раздор и формирање на голем паренхимален хематом. Б. Пригмечување на слезената со формирање на голем интрапаренхимален хематом, без видлива лацерација.

a b

Руптура на слезена, CT со контраст: Приказ на травматска лезија на слезената, при што е нарушена нејзината форма и континуитет, слезената е размрскана.

• Субкапсуларниот хематом се јавува како закривена колекција на течност чија ехогеност варира во зависност од староста на хематомот

• Во почетокот хематомот е анехоген, станува прогресивно по ехоген во тек на 24 часа, па постепено се намалува ехогеноста во тек на следните 4-5 дена и станува хипоехоген или анехоген

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

ПЕРИЛИЕНАЛНА КОЛЕКЦИЈА НА ТЕЧНОСТ СО ВНАТРЕШНО ПОЈАЧАН ДЕНЗИТЕТ, СО МАС ЕФЕКТ ВРЗ ЛИЕНОТ.

СУБАКУТЕН СУБКАПСУЛАРЕН ХЕМАТОМ СТЕПЕН 1

• Појавата на септи и внатрешни еха се јавува кај хеморагичните колекции во тек на 1-4 недели

• Лацерацијата се јавува како ирегуларена, хипоехогена лезија со линеарна конфигурација. Со тек на времето ехогеноста се зголемува и се изедначува со околниот паренхим, па потоа пак се намалува се до анехогеност

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

ЛАЦЕРАЦИЈА НА ДОЛНИОТ ПОЛ НА ЛИЕНОТ, СО ВИДЛИВ ИНТРАПАРЕНХИМАЛЕН ХЕМАТОМ

ЛАЦЕРАЦИЈА НА СЛЕЗЕНАТА СТЕПЕН 2

• Контузијата на слезената е со истите ултразвучни карактеристики

• Разликување на субкапсуларен хематом од периспленична колекција на крв е доста тешко

• Мазна колекција на течност сместена до ивицата на паренхимниот орган нај веројатно е субкапсуларен хематом, додека колекција на течност со ирегуларен облик нај веројатно не е субкапсуларен хематом

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

ДАМЧЕСТ ПРИКАЗ НА СЛЕЗЕНАТА СО ЗНАЦИ ЗА ТРАВМАТСКА ПРОМЕНА НА ПАРЕНХИМОТ

КОНТУЗИЈА НА ПАРЕНХИМОТ

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

ПЕРИЛИЕНАЛНА КОЛЕКЦИЈА НА ТЕЧНОСТ, БЕЗ ЗНАЦИ ЗА ЛАЦЕРАЦИЈА НА ПАРЕНХИМОТ. .ВО МАЛА КАРЛИЦА СЕ ГЛЕДА ПОГОЛЕМА КОЛИЧИНА НА ТЕЧНОСТ.

МАЛА ЛАЦЕРАЦИЈА НА ЛИЕН ОПЕРАТИВНО ПОТВРДЕНА И САНИРАНА СТЕПЕН 1

• Свежата крв е хипоехогена, потоа настапува коагулацијата и ехогеноста се зголемува, со што зрелиот хематом има ехогеност еднаква или поголема од таа на паренхимот

• По 48 часа започнува лизата на хематомот и тој се разводнува и ехогеноста се намалува, така да стариот хематом станува хипоехоген, па дури и анехоген

• Компјутеризираната томографија со контраст има водечка улога во дијагнозата на паренхимните повреди при ТАП, во одредување на местото и протегањето на повредата, степенот и тежината на повредата, како и планирање на понатамошните терапевтски постапки

• Контрастот го пребојува паренхимот и овозможува јасна визуелизација на травматските лацерации, расцепи и хематоми

• Веднаш после хеморагијата интраперитонеалната крв има атенуација од 20-30 HU, а причина за ова е реакција на перитонеумот од крвта, со последователна трансудација и разредување

• Со концентрација на хемоглобинот атенуацијата се зголемува на 50-75 HU

• Лизата започнува брзо, се намалува атенуацијата која за 7 дена станува од 0-20 HU

CT бодовен систем според RESCINITI at al.

ОРГАН ТИП НА ПОВРЕДА БОДОВИ

ПАРЕНХИМ НА СЛЕЗЕНА

Интактен 0

Лацерација 1

Фрактура 2

Смрскан 3

КАПСУЛА НА СЛЕЗЕНАИнтактна 0

Периспленична течност 1

АБДОМИНАЛНА ПРАЗНИНА

Нема течност 0

Секоја колекција освем периспленична

1

МАЛА КАРЛИЦАНема течност 0

Секоја пелвична течност 1

Кај возрасни тотален скор помал од 2,5 бода гарантира успешен конзервативен третман кај 100% од случаите.

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

СЕ ГЛЕДА ЛОКАЛИЗИРАНА КОЛЕКЦИЈА НА КОНТРАСТ ВО ХИЛУСОТ НА ЛИЕНОТ (ЕКСТРАВАЗАЦИЈА), СО МАСИВНА ОКОЛНА КОЛЕКЦИЈА НА ТЕЧНОСТ (КРВ).

ТРАВМАТСКА АВТОСПЛЕНЕКТОМИЈА СТЕПЕН 5

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

МАСИВНА КОЛЕКЦИЈА НА ТЕЧНОСТ, ВО ГОРНИОТ ЛЕВ ДЕЛ ОД АБДОМЕНОТ

ХРОНИЧЕН СУБКАПСУЛАРЕН ХЕМАТОМ НА СЛЕЗЕНАТА СТЕПЕН 3

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

МАЛА ЛАЦЕРАЦИЈА НА ЛИЕНОТ ВО ПРЕДЕЛ НА ХИЛУСОТ

ХИЛАРНА ЛАЦЕРАЦИЈА НА СЛЕЗЕНАТА СТЕПЕН 3

CT НА ЛИЕН СО КОНТРАСТ

КОМПЛЕКСНА ЛАЦЕРАЦИЈА НА СЛЕЗЕНАТА КОЈА СЕ ПРОТЕГА КОН ХИЛУСОТ

ЛАЦЕРАЦИЈА НА СЛЕЗЕНАТА СТЕПЕН 4

• Ултразвукот е брз, евтин и лесно достапен метод за преглед на пациенти со ТАП, особено хемодинамски нестабилни и има голема дијагностичка точност во детекција на слободна течност во абдоменот, а нешто помала во детекција на травматски лезии на паренхимните органи. Овозможува континуирано следење на пациентите кои конзервативно се лекуваат.

ЗАКЛУЧОЦИ

• Компјутеризираната томографија има има висока дијагностичка точност во детекција на слободна течност во абдоменот, во детекција на травматски лезии на паренхимните органи и во проценка на степенот на повредата. Овозможува планирање на лекувањето и следење на пациентите во тек на конзервативното лекување.

• Може да заклучиме дека US и CT се суверени дијагностички средства во откривање и следење на ТАП.

• CT со контраст овозможува подобар приказ на повредите на слезената, но не е најсоодветен за примена кај хемодинамски нестабилните пациенти. Во такви случаи улогата на US е од исклучително значење.

• Овозможува хирургот да донесе точна и навремена одлука за оперативно лекување, со што се избегнуваат непотребните хируршки интервенции.