1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Urtikaria adalah reaksi vascular pada kulit, ditandai dengan adanya edema

setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan, berwarna pucat

atau kemerahan, umumnya dikelilingi oleh halo kemerahan (flare) dan disertai

rasa gatal yang berat, rasa tersengat atau tertusuk.

Angioedema adalah reaksi yang menyerupai urtikaria, namun terjadi pada

lapisan kulit yang lebih dalam, dan secara klinis ditandai dengan

pembengkakan jaringan. Rasa gatal tidak lazim terdapat pada angioedema,

lebih sering disertai rasa terbakar. Angioedema dapat terjadi di bagian tubuh

manapun, namun lebih sering ditemukan di daerah perioral, periorbital, lidah,

genitalia dan ekstremitas.

Sinonimnya adalah biduran, kaligata, gidu, nettle rash, hives

1.2. Epidemiologi

Urtikaria merupakan gangguan yang sering dijumpai. Faktor usia, ras,

jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografis dan musim memengaruhi jenis

pajanan yang akan dialami oleh seseorang. Urtikaria digolongkan sebagai akut

bila berlangsung kurang dari 6 minggu dan dianggap kronis bila lebih dari 6

minggu. Urtikaria kronis umumnya dialami oleh orang dewasa, dengan

perbandingan perempuan: laki-laki adalah 2:1. Sebagian besar anak-anak

(85%) yang mengalami urtikaria, tidak disertai angioedema. Sedangkan 40%

dewasa yang mengalami urtikaria, juga mengalami angioedema. Sekitar 50%

pasien urtikaria kronis akan sembuh dalam waktu 1 tahun, 65% sembuh dalam

waktu 3 tahun dan 85% akan sembuh dalam waktu 5 tahun. Pada kurang dari

5% pasien, lesi akan menetap dari 10 tahun.

1.3. Etiologi

Pada penelitian, ternyata hampir 80% tidak diketahui penyebabnya.

Diduga penyebab urtikaria bermacam-macam, diantaranya yaitu:

2

a. Obat

Merupakan penyebab tersering urtikaria akut dan dapat menimbulkan

urtikaria secara imunologik maupun non-imunologik. Jenis obat yang sering

menimbulkan urtikaria yang sering menimbulkan urtikaria adalah penisilin dan

derivatnya, sulfonamid, analgetik, aspirin dan obat anti-inflamasi non-steroid

lain. Ada pula obat yang secara nonimunologik langsung merangsang sel mast

untuk melepaskan histamine, misalnya kodein, opium, dan zat kontras. Aspirin

menimbulkan urtikaria karena menghambat sintesis prostaglandin dari asam

aronidat.

b. Makanan dan food additive

Merupakan penyebab urtikaria akut, dan jenis makanan yang sering

dihubungkan dengan urtikaria adalah coklat, makanan laut, telur, susu, kacang-

kacangan, tomat, stroberi, keju dan bawang. Sebagian kecil (<10%) urtikaria

kronis disebabkan oleh food additives misalnya ragi, salisilat, asam sitrat, asam

benzoate, sulfit dan perwarna makanan.

c. Infeksi dan infestasi

Urtikaria akut dapat timbul akibat infeksi saluran nafas atas terutama infeksi

streptococcus. Infeksi tonsil, gigi, sinus, kandung empedu, prostat, ginjal dan

saluran kemih dapat menyebabkan urtikaria akut maupun kronis. Infeksi virus

dan infeksi jamur pada kulit dan kuku juga termasuk keadaan yang dapat

menimbulkan urtikaria. Infestasi parasit termasuk cacing, giardia dan amuba

perlu dipertimbangkan sebagai penyebab urtikaria di negara berkembang. Pada

negara tropis dianjurkan untuk menambahkan obat cacing pada pasien urtikaria

tanpa mempertimbangkan ada tidaknya eosinofilia. Tungau debu rumah

merupakan alergen yang sering dijumpai dan sensitivitas terhadap tungau debu

rumah telah terbukti pada pasien urtikaria kronis.

3

d. Proses inflamasi

Proses inflamasi kronis akibat akibat berbagai penyakit juga dapat

menimbulkan urtikaria. Hal tersebut dibuktikan pada gastritis, esofagitis refluks,

dan peradangan empedu.

e. Penyakit sistemik dan keganasan

Urtikaria kronis juga dapat berhubungan dengan penyakit sistemik dan

keganasan, misalnya keadaan hipertiroid, hipotiroid, dan leukemia limfositik

kronik. Pada 25-45% pasien urtikaria kronik idiopatik, dijumpai adanya

autoantibody fungsional terhadap reseptor IgE pada sel mast atau terhadap IgE

yang dapat menimbulkan pelepasan mediator dari sel mast, dan dikenal sebagai

urtikaria autoimun.

f. Rangsangan fisis

Suhu (panas dan dingin), sinar matahari, radiasi dan tekanan mekanis

(dermografisme dan delayed pressure urticaria). Jenis urtikaria ini sering

disebut urtikaria fisik dan sebagian ahli memisahkannya dalam golongan

tersendiri.

g. Bahan fotosensitizer

Bahan semacam ini, misalnya griseofulvin, fenotiazin, sulfonamid, bahan

kosmetik, dan sabun germisida sering menimbulkan urtikaria.

h. Inhalan

Berupa serbuk sari bunga (polen), spora jamur, debu, bulu binatang, dan

aerosol, umumnya lebih mudah menimbulkan urtikaria alergik (tipe I). Reaksi

ini sering dijumpai pada penderita atopi dan disertai gangguan napas.

i. Kontaktan

Kontaktan yang sering menimbulkan urtikaria ialah kuku binatang, serbuk

tekstil, air liur binatang, tumbuhan, buah, bahan kimia, misalnya insect

4

repellent (penangkis serangga), dan bahan kosmetik. Keadaan ini disebabkan

bahan tersebut menembus kulit dan menimbulkan urtikaria.

j. Psikis

Tekanan jiwa dapat memacu sel mast atau langsung menyebabkan

peningkatan permeabilitas dan vasodilatasi kapilar. Ternyata hampir 11,5%

penderita urtikaria menunjukkan gangguan psikis.

k. Genetik

Faktor genetik ternyata berperan pada urtikaria dan angiodema, walaupun

jarang menunjukkan penurunan autosomal dominan.

1.4. Patofisiologi

Pada gangguan urtikaria menunjukkan adanya dilatasi pembuluh darah

dermal di bawah kulit dan edema (pembengkakan) dengan sedikit infiltrasi sel

perivaskular, di antaranya yang paling dominan adalah eosinofil. Kelainan ini

disebabkan oleh mediator yang lepas, terutama histamin, akibat degranulasi sel

mast kutan atau subkutan, dan juga leukotrien dapat berperan.

Histamin akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah di bawah kulit

sehingga kulit berwarna merah (eritema). Histamin juga menyebabkan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga cairan dan sel, terutama

eosinofil, keluar dari pembuluh darah dan mengakibatkan pembengkakan kulit

lokal. Cairan serta sel yang keluar akan merangsang ujung saraf perifer kulit

sehingga timbul rasa gatal. Terjadilah bentol merah yang gatal.

Bila pembuluh darah yang terangsang adalah pembuluh darah jaringan

subkutan, biasanya jaringan subkutan longgar, maka edema yang terjadi tidak

berbatas tegas dan tidak gatal karena jaringan subkutan mengandung sedikit ujung

saraf perifer, dinamakan angioedema. Daerah yang terkena biasanya muka

(periorbita dan perioral).

Urtikaria disebabkan karena adanya degranulasi sel mast yang dapat

terjadi melalui mekanisme imun atau nonimun. Degranulasi sel mast dikatakan

melalui mekanisme imun bila terdapat antigen (alergen) dengan pembentukan

5

antibodi atau sel yang tersensitisasi. Degranulasi sel mast melalui mekanisme

imun dapat melalui reaksi hipersensitivitas tipe I atau melalui aktivasi komplemen

jalur klasik.

Faktor infeksi pada tubuh diantaranya infeksi viru (demam, batuk dan

pilek) merupakan factor pemicu pada urtikaria yang paling sering terjadi namun

sering diabaikan. Beberapa macam obat, makanan, atau zat kimia dapat langsung

menginduksi degranulasi sel mast. Zat ini dinamakan liberator histamin,

contohnya kodein, morfin, polimiksin, zat kimia,tiamin, buah murbei, tomat, dan

lain-lain. Masih belum jelas mengapa zat tersebut hanya merangsang degranulasi

sel mast pada sebagian orang saja, tidak pada semua orang.

Faktor fisik seperti cahaya (urtikaria solar), dingin (urtikaria dingin),

gesekan atau tekanan (dermografisme), panas (urtikaria panas), dan getaran

(vibrasi) dapat langsung menginduksi degranulasi sel mast.

Latihan jasmani (exercise) pada seseorang dapat pula menimbulkan

urtikaria yang dinamakan juga urtikaria kolinergik. Bentuknya khas, kecil-kecil

dengan diameter 1-3 mm dan sekitarnya berwarna merah, terdapat di tempat yang

berkeringat. Diperkirakan yang memegang peranan adalah asetilkolin yang

terbentuk, yang bersifat langsung dapat menginduksi degranulasi sel mast. Faktor

psikis atau stres pada seseorang dapat juga menimbulkan urtikaria. Bagaimana

mekanismenya belum jelas.

1.5. Patogenesis

Urtikaria terjadi karena adanya vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas

kapiler sehingga terjadi transudasi cairan setempat yang secara klinis tampak

edema lokal disertai eritema. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler

terjadi akibat pelepasan mediator-mediator seperti histamin, leukotrien, sitokin

dan kemokin yang juga mengakibatkan peningkatan regulasi endothelial adhesion

molecules (ELAMs) dan vascular adhesion molecules (VCAMs) disertai migrasi

sel transendotelial dan kemotaksis.

Pelepasan mediator tersebut terjadi karena adanya degranulasi sel mast

akibat rangsangan atau paparan dari alergen. Ada beberapa agen yang dapat

mengaktivasi sel mast untuk melepaskan histamin antara lain substansi P,

6

Vasoactive intestinal polypeptide (VIP), latex, surfaktan, dextran, morfin dan

codein.

Penyebab terjadinya angioedema antara lain adalah adanya defisiensi C1

esterase inhibitor (C1INH) yang berfungsi menghambat pembentukan kinin,

aktivasi komplemen yang menghasilkan vasoactive kinin-like peptides dan

pembentukan bradikinin. Kinin adalah peptida dengan berat molekul rendah yang

ikut berperan dalam proses inflamasi dengan mengaktivasi sel endotelial dan

menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vaskular.

Angioedema yang rekuren dengan C1INH normal biasanya bersifat idiopatik,

namun bisa juga disebabkan oleh induksi obat-obatan seperti penghambat

angiotensin-converting enzyme (ACE), aspirin dan anti-inflamasi nonsteroid

(AINS).

Berbagai mekanisme dapat menyebabkan aktivasi sel mast, digolongkan menjadi :

1. Faktor imunologik yang terdiri atas:

- hipersensitivitas tipe cepat yang diperantarai IgE, contohnya alergi obat

- aktivasi komplemen jalur klasik maupun alternative, menghasilkan

anafilaktosin (C3a, C4a, da C5a) yang menyebabkan pelepasan mediator

sel mast.

2. Faktor non imunologik yang mengaikibatkan aktivasi langsung sel mast oleh

penyebab misalnya bahan kimia pelepasan mediator ( morfin, kodein,

media radio kontras, aspirin, obat anti inflamasi nonsteroid, benzolate), faktor

fisik ( suhu, mekanik, sinar X, UV, efek kolinergik).

7

Baik faktor imunologi maupun faktor non imunologi mampu merangsang sel mast

atau basophil untuk melepaskan mediator tersebut.

Skema: Faktor imunologi dan non-imunologi yang menimbulkan urtikaria

Faktor non imunologi

Bahan kimia pelepas mediator (morfin, kodein)

Faktor fisik (panas, dingin, trauma, sinar x, cahaya)

Efek kolinergik

Alkohol, emosi, demam

Idiopatik

Pelepasan mediator: H, SRSA, Serotonin, Klinin, PEG, PAF

Vasodilatai, pengingkatan permeabilitas kapiler

URTIKARIA

Faktor genetik :

- defisiensi C1 esterase inhibitor

- familial cold urticaria

- familial heat urticaria

Reaksi tipe III

Reaksi tipe II

Aktivasi komplemen (Ag-Ab, Venom, Toksin)

Pengaruh kompleman

Reaksi tipe IV,(kontaktan)

Reaksi tipe 1 (IgE) --> inhalan, obat, makana, infeksi

FAKTOR IMUNOLOGI

Sel mast

basofil

8

1.6. Gambaran Klinis

Rasa gatal yang hebat hamper selalu merupakan keluhan subjektif

urtikaria, dapat juga timbul rasa terbakar atau rasa tertusuk. Secara klinis tampak

lesi urtikaria (eritema dan edema setempat yang berbatas tegas) dengan berbagai

bentuk dan ukuran. Kadang-kadang bagian tengah lesi tampak lebih pucat. Bila

terlihat urtikarian dengan bentuk papular, patut dicurigai adanya gigitan atau sinar

ultraviolet sebagai penyebab.

Bila lesi melibatkan jaringan yang lebih dalam sampai dermis dan subkutis

atau submukosa, akan terlihat edema dengan batas difus dan disebut angioedema.

Rasa gatal umumnya tidak dijumpai pada angioedema, namun terdapat rasa

terbakar. Angioedema sering terdapat pada kelopak mata dan bibir. Bila

angioedema terjadi pada mukosa saluran nafas dapat terjadi sesak nafas, suara

serak dan rhinitis. Angioedema di saluran cerna bermanifestasi sebagai rasa mual,

muntah, kolik abdomen dan diare.

Urtikaria akibat tekanan mekanis dapat dijumpai pada tempat-tempat yang

tertekan pakaian, misalnya disekitar pinggang, bentuknya sesuai dengan tekanan

yang menjadi penyebab. Pada pasien seperti ini, uji dermografisme menimbulkan

lesi urtika yang linier pada kulit setelah digores dengan benda tumpul.

Urtikaria kolinergik memberikan gambaran klinis yang khas, yaitu

urtikaria dengan ukuran kecil 2-3 mm, folikular dan dipicu oleh peningkatan suhu

tubuh akibat latihan fisik, suhu lingkungan yang panas dan emosi. Urtikaria

kolinergik terutama dialami oleh remaja dan dewasa muda.

1.7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada urtikaria terutama ditunjukan untuk mencari

penyebab atau memicu urtikaria. Adapun pemeriksaan yang perlu dilakukan

adalah:

a. Pemeriksaan darah, urin dan feses rutin untuk menilai ada tidaknya infeksi

yang tersembunyi, infestasi, atau kelainan alat dalam

b. Pemeriksaan kadar IgE total dan eosinofil untuk mencari kemungkinan

kaitannya dengan faktor atopi

9

c. Pemeriksaan gigi, THT dan usapan genitalia interna wanita untuk mencari

fokus infeksi

d. Uji tusuk kulit terhadap berbagai makanan dan inhalan

e. Uji serum autolog dilakukan pada pasien urtikaria kronis untuk

membuktikan adanya urtikaria autoimun

f. Uji dermografisme dan uji dengan es batu (ice cube test) untuk mencari

penyebab fisik

g. Pemeriksaan histopatologis kulit perlu dilakukan bila terdapat

kemungkinan urtikaria sebagai gejala vaskulitis atau mastositosis

1.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan klinis yang cermat,

umunya diagnosis urtikaria dan angioedema dapat ditegakkan dengan mudah.

Pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menyokong diagnosis dan mencari

penyebab. Perlu pula dipertimbangkan beberapa penyakit sebagai diagnosis

banding kerena memiliki gejala urtikaria atau mirip urtika dalam perjalanan

penyakitnya, yaitu vasikulitis, mastositosis, pemfigoid bulosa, pitiriasis rosea

tipe papular, lupus eritematosus kutan, anafilaktoid purpura (Henoch-

Schonlein purpura) dan morbus Hansen. Untuk menyingkirkan diagnosis

banding ini, perlu dilakukan pemeriksaan histopatoligis kulit.

1.9. Penatalaksanaan

Hal terpenting dalam penatalaksanaan urtikaria adalah identifikasi dan

eliminasi penyebab dan atau faktor pencetus. Pasien juga dijelaskan tentang

pentingnya menghindari konsumsi alkohol, kelelahan fisik dan mental,

tekanan pada kulit misalnya pakaian yang ketat, dan suhu lingkungan yang

sangat panas, karena hal-hal tersebut akan diperberat gejala urtikaria.

Asian consensus guideline yang diajukan oleh AADV pada tahun 2011 untuk

pengelolaan urtikaria kronis dengan menggunakan antihistamin H1 non-

sedasi, yaitu:

- Antihistamin H1 non-sedasi (AH1-ns), bila gejala menetap seteah 2

minggu

10

- AH1-ns dengan dosis ditingkatkan sampai 4x, bila gejala menetap setelah

1-4 minggu

- AH1 sedasi atau AH1-ns golongan lain + antagonis leukotrien, bila terjadi

eksaserbasi gejala, tambahkan kortikosteroid sistemik 3-7 hari

- Bila gejala menetap setelah 1-4 minggu, tambahkan siklosporin A, AH2,

dapson, omalizumab

- Eksasebasi di atasi dengan kortikosteroid sistemik 3-7 hari

Terapi lini pertama untuk urtikaria adalah antihistamin H1 generasi baru

(non-sedasi) yang dikonsumsi secara teratur, bukan hanya digunakan ketika

lesi muncul. Pemberian antihistamin tersebut harus mempertimbangkan usia,

status kehamilan, status kesehatan dan respon individu. Bila gejala menetap

setelah 2 minggu diberikan terapi lini kedua, yaitu dosis AH1-ns dinaikkan,

dapat mencapai 4 kali dosis biasa, dengan mempertimbangkan ukuran tubuh

pasien. Bila gejala menetap setelah 1-4 minggu, dianjurkan penggunaan terapi

lini ketiga, yaitu mengubah jenis anti-histamin menjadi AH1 sedasi atau AH1-

ns golongan lain, ditambah dengan antagonis leukotrine, missal zafirlukast atau

montelukast

Dalam terapi lini ketiga ini, bila muncul eksaserbasilesi, dapat diberikan

kortikosteroid sistemik (dosis 10-30 mg prednisone) selama 3-7 hari. Bila

gejala menetap setelah 1-4 minggu, dianjurkan terapi lini ke empat yaitu

penambahan antihistamin H2 dan imunoterapi. Imunoterapi dapat berupa

siklosporin A, omazumab, immunoglobulin intravena (IVIG), plasmaferesis,

takrolimus oral, metotreksat, hidroksiklorokuin dan dapson. Eksaserbasi lesi

yang terjadi selama terapi lini keempat diatasi dengan pemberian kortikosteroid

sistemik (prednisone 10-30 mg) selama 3-7 hari.

Dalam tatalaksana urtikaria, selain terapi sistemik dianjurkan untuk

pemberian terapi topical untuk mengurangi gatal, berupa bedak kocok atau

losio yang mengandung mentol 0,5-1% atau kalamin.

Pada urtikaria yang luas atau disertai angioedema, perlu dilakukan rawat

inap dan selain pemberian antihistamin, juga diberikan kortikosteroid sistemik

(metilprednisolon dosis 40-200 mg) untuk waktu yang singkat. Bila terjadi

11

syok anafilaksis, dilakukan protocol anafilaksis termasuk pemberian epinefrin

1:1000 sebanyak 0,3 ml IM setiap 10-20 menit sesuai kebutuhan

1.10. Prognosis

Prognosis urtikaria akut baik, karena penyebabnya dapat diketahui dengan

mudah, untuk selanjutnya dihindari. Urtikaria kronis merupakan tantangan bagi

dokter maupun pasien, karena membutuhkan penanganan yang komprehensif

untuk mencari penyebab dan menentukan jenis pengobatannya. Walaupun

umumnya tidak mengancam jiwa, namun dampaknya terhadap kualitas hidup

pasien sangat besar. Urtikaria yang luas atau disertai dengan angioedema

merupakan kedaruratan dalam ilmu kesehatan kulit dan kelamin, sehingga

membutuhkan penanganan yang tepat untuk menurunkan mortalitas.

12

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1.   IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Bukittinggi

Status : Menikah

Suku : Minang

2.2.   ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Gatal pada seluruh tubuh kecuali wajah sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit sekarang:

- Gatal pada seluruh tubuh kecuali wajah sejak 4 hari yang lalu. - Gatal timbul beberapa jam setelah pasien makan ikan asin, lalu timbul

bentol-bentol kemerahan dan gatal yang terus menerus dan menyebar hingga keseluruh tubuh

- 3 hari sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi obat paracetamol dan hidrokortison, tetapi tidak ada perbaikan

- Tidak terdapat alergi pada makanan tertentu- Gigi berlubang ada, tetapi sudah ditambal- Tidak ada demam

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya tidak ada- Riwayat keputihan jarang- Riwayat atopi tidak ada- Riwayat alegi obat-obatan tidak ada

13

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalisata

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis kooperatif

Status gizi : baik

Pemeriksaan torak : diharapkan dalam batas normal

Pemeriksaan abdomen: diharapkan dalam batas normal

B. Status Dermatologikus

lokasi : seluruh tubuh, kecuali wajah

distribusi : generalisata

bentuk : tidak khas

susunan : tidak khas

batas : tidak tegas

ukuran : miliar - plakat

efloresensi : makula eritema, papul eritema, urtika

14

Gambar: Urtikaria pada punggung dan paha

C. Status Venerologikus : tidak ditemukan kelainan

D. Kelainan selaput : tidak ditemukan kelainan

E. Kelainan kuku : kuku dan jaringan sekitar kuku tidak ditemukan

kelainan

15

F. Kelainan rambut : tidak ditemukan kelainan

G: Kelainan KGB : tidak terdapat pembesaran KGB

2.4. DIAGNOSIS KERJA

Urtikaria akut

2.5. DIAGNOSIS BANDING Dermatitis kontak alergi

2.6. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Tes eliminasi makanan

- Pemeriksaan kadar IgE

2.7. PENATALAKSANAAN

Terapi umum

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, kemungkinan faktor penyebab atau pencetus dan pentingnya upaya menghindarinya, serta pengobatan penyakitnya

- Jangan menggaruk lesi

- Minum obat teratur

Terapi khusus

Topikal

Caladine lotion 60 ml, dioleskan pada lesi 2x1 sesudah mandi

Sistemik

Metil prednisolon tablet 4 mg, 2 kali sehari Cetirizin HCl tablet 10 mg, 1 kali sehari

16

PROGNOSISQuo ad sanam : bonamQuo ad vitam : bonamQuo ad kosmetikum : bonamQuo ad functionam : bonam

Resep

RSUD DR. Achmad MochtarPoliklinik Kulit dan Kelamin

dr. AKSIP : 19/07/2015

Telp. (0752) 53631

Bukittinggi, 16 Oktober 2015

R/ Caladine lotion 60 ml fls no. I sue

R/ Metil prednisolon tab 4 mg no.XIV S2dd tab1

R/ Citirizine Hcl tab 10 mg no. X S1dd tab 1

Pro : ny.YUmur : 42 tahun