Комплексное Уродинамическое Исследование и ее применение в клинической практике

Заведующий клиникой Лазерной и

Эндоскопической Урологии,

д.м.н. Ерванд Арутюнян

Введение

Термин Уродинамика обычно используется как термин определения исследований накопительной и эвакуаторной функции/дисфункции нижних мочевых путей. Однако может применятся также при исследовании функционального состояния верхних мочевых путей.

КУДИ (комплексное уродинамическое исследование) имеет решающее значение в представлении симптомов .

Симптомы Нижнего Мочевого Тракта

Гиперактивность детрузорная

ДГПЖ

Камни дистальной

уретрыОпухольмочевого пузыря

Стриктурауретры

Ночнаяполиурия

Простатит

Инородное тело мочевого

пузыря

Инфекции мочевых путей

Гипоактивность детрузора

Рак простаты СНМТ

Болезнь Мориона

Соотношения: Обструкция-Нейрогенность-Воспаление

?

Обструкция

Нейрогенность Воспаление

%

%

%

Компоненты КУДИ

Цистометрия Урофлоуметрия Профилометрия уретры Исследование Давление-Поток Видео-уродинамическое исследование Электрофизиологическое исследование

Показания Инфравезикальная Обструкция:-пациенты с СНМП, по крайней мере урофлоуметрия. Нейрогенный Мочевой пузырь:-все пациенты с неврологической патологией и нейрогенной дисфункцией мочевого

пузыря. Дети с нарушениями мочеиспускания:-ургентность мочеиспускания, недержание мочи, рецидивирующие инфекции, рефлюкс,

изменения верхних мочевых путей.

Недержание:-рецидивирующее, нуждающееся в плановом хирургическом лечении.-смешанное стрессовое и ургентное.-ассоциированное с дизурией-при неврологических патологиях-при не соответствии симптомов и клинических параметрах пациента

Клиническое значение

Характеризация функции детрузора Исследование выхода из пузыря Исследование мочеиспускания Диагностика и характеризация

нейропатии

Подготовка пациентов и меры предосторожности

До КУДИ Должен быть установлен рабочий диагноз анамнез и физикальные данные 3-х дневный дневник мочеиспусканий

КУДИ не проводится при Мочевой инфекции Предыдущей цистоскопии

Рутиная антибактериальная профилактика не проводится.

Пациенты высокого риска (сердечные клапаны, ортопедические протезы, урогенитальные протезы, пейсмекеры) . В этом случае возможно необходимо проведение антибактериальной профилактики.

Подготовка пациентов и меры предосторожности Пациенты с уретральными катетрами, последний

должен быть удален и установлен CIC до и на весь период проведения КУДИ

Tест проводится в приватных условиях с минимальным числом посторонних наблюдателей насколько это возможно.

У пациентов с нейропатией необходимо обратить внимание на автономную дисрефлексию. При появлении последних, необходимо сразу же опорожнить пузырь. Возможно будет необходимость в назначении антигипертензивных препаратов (нифидипин, гидралазин)

Цистометрия Определение внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря. В мочевой пузырь проводится трансуретральный катетер-датчик, реже

чрескожно-надлобково. Наполнение осуществляется газом (CO

2) либо жидкостью (вода, солевой

раствор либо контраст при температуре тела). Жидкостная цистометрия физиологичнее В идеале наполнение должно проводится в положении стоя.

Цистометрия Наполнение пузыря и регистрация проводится по катетру Наполнение

медленное (до 10 ml/min), физиологичное среднее (с 10 до 100 ml/min) быстрое ( > 100 ml/min)

В детской практике и у пациентов с известной/предполагаемой гиперактивностью необходимо медленное наполнение.

Нулевая отметка давления при калибровке верхний край симфиза.

Все системы должны обнуляться с атмосферным давлением. Недопустимы пузырьки воздуха в просветах трубок.

Цистометрия

Одноканальная/многоканальная цистометрия

-при одноканальной: определяется только Pves

-при мультиканальной: Pves, Pdet, Pabd

Провоцирующие моменты:

- для выявления ненормальностей детрузорной функции

- быстрое наполнение, изменение позы, кашель, прыжки.

ЦистометрияПри цистометрии определяется емкость мочевого пузыря, чувствительность, податливость, стабильность детрузора

1 американский галлон - 3.78541178 литра

Цистометрия Измерения при цистометрии

емкость пузыря, обьем при котором пациент отмечает нормальный позыв к мочеиспусканию и мочеиспускание не может быть далее отложено.

-норма=400-500ml. Не может определяться у пациентов с нарушенным восприятием.- максимальная емкость, функциональная емкость, емкость при

отсутствии ощущений ( до первого позыва). Чувствительность, первая, нормальная, позыв, ургентность,

боль. податливость пузыря, изменение детрузорного давления при

наполнении. Отношение давления/обьем

Цистометрия Податливость- В норме пузырь обладает

высокой податливостью, и длительно удерживает большие обьемы при низком давлении.

- В норме давление повышается при наполнении в пределах 6-10 cmH2o.

- Снижение податливости = > 20 ml/cmH2o, означает ригидность мочевого пузыря.

- Повышение податливости.

Цистометрия

- Точка подтекания:*Детрузорная ТП, наиболее низкая точка давления, при котором

наблюдается подтекание мочи (зона риска > 40cm H2O).*Вальсальва ТП, давление, провоцирующее подтекание мочи при

отсутствии сокращения детрузора (использование пробы вальсальвы, кашель). Если нет подтекания при высоком давлении (<150cmH2O) уретра не является причиной недержания мочи пациентом, более вероятная причина кроется в дисфункции детрузора.

VLLP>60 cm H2O: значительная ISD

VLLP 60-90 cm H2O : средняя

VLLP<90 cm H2O : гипермобильность уретры

Цистометрия

Непроизвольное сокращение:- нестабильность детрузора, является

следствием нарушения контроля центральной нервной системой над мочевым пузырем.

- нестабильный пузырь,сокращается спонтанно либо провоцирующими факторами при наполнении в то время как пациенты стараются удержать мочеиспускание. Проявляется внезапным повышением давления сопровождаемое ургентностью.

- Детрузорная гиперрефлексия: у пациентов с неврологической патологией.

- Детрузорная нестабильность: при отсутствии неврологической патологии.

Цистометрия

Непроизвольное сокращение гиперактивный пузырь один из видов

нестабильности и гиперрефлексии либо пониженного комплаенса (податливости).

моторное стрессовое недержание, пациенты с ургентным и стрессовым недержанием у которых выявляется нестабильное сокращение детрузора при КУДИ.

сенсорная ургентность, пациенты с такими же симптомами однако при стабильности пузыря при КУДИ

*амбулаторный мониторинг выявил наличие нестабильности пузыря у более чем 69% нормальных добровольцев.

Цистометрия

Факторы, которые влияют на данные Цистометрограммы включают в себя:

недостаточное опорожнение массивный рефлюкс быстрое наполнение нежелание пациента вступать

в контакт с исследователем субстанций, которые

раздражают пузырь.пример недержания мочи- непроизвольноевыделение мочи при отсутствиии сокращениядетрузора

Цистометрия

Нормальная цистограмма- емкость 400-500ml- константа низкого

давления не более 6-10 cmH2o выше базовой линии к концу наполнения..

- провокационные факторы не должны приводить к сокращению детрузора.

Гиперактивный мочевой пузырь

Цистометрия с фарм-пробой Тест на гиперчувствительность к Бетанехолу

является попыткой дифференциации между нейрогенной и миогенной основой нарушений контрактильности мочевого пузыря у пациентов.

денервированный пузырь развивает гиперчувствительность к нормальному раздражителю нейротрансмиттера.

конечное давление определяется при скорости наполнения жидкости 1ml/s до обьема100cc (для определения среднего конечного давлени).

после этого, 0.035mg/kg бетанехола хлорида вводится подкожно .

денервированный пузырь отвечает повышением давления более >15cm H2O выше базовой линии.

Фармакологические тесты

- положительный тест указывает на повреждение афферентных, либо эфферентных нервных волокон перфиерической или дистальной спинальной иннервации мочевого пузыря.

- Однако тест не надежен (76% чувствительности, 50% специфичности) для нейрогенных дисфункций пузыря.

Фармакологические тесты Тест с ледяной водой- применяется для дифференциации поражений верхнего и нижнего мотонейронов.- основан на принципе, что рецепторы температуры слизистой могут вызывать спинальный рефлекс

сокращения детрузора. В норме этот рефлекс ингибируется супраспинальными центрами, что поражается при повреждении спинного мозга.

- быстрое наполнение ледяной водой.- жидкость остается на минуту.- при получении сокращения либо повышении внутрипузырного давления жидкость эвакуируется,-

тест положительный.- тест положительный в 91-97% супрасакральных поражений, он также не бывает положительным

при поражении нижего мотонейрона

Урофлоуметрия Неинвазивный тест Оценивает эффективность акта

мочеиспускания Находится под влиянием

эффективного сокращения детрузора

полного расслабления сфинктера

открытости уретры используется три метода

гравитационный ротационный электронный

Урофлоуметрия Записываемые данные-кривая потока-вымоченный обьем-максимальная скорость(Q max)-время мочеиспускания-средняя скорость(Q mean)-время достижения

максимальной скорости-общее время-колебание (время до начала

мочеиспускания)

Урофлоуметрия Оптимальный обьем 200 to 400cc Обьемы менее < 150cc трудно

интерпретировать. Пациенты должны быть гидратированы, с

полным мочевым пузырем, но не переполненным.

Исследование проводится в условиях приватности, максимально приближенных к обычным условиям.

Вымоченный обьем, поза пациента, метод наполнения и тип жидкости должны документироваться.

После мочеиспускания регистрируется наличие остаточной мочи по данным УЗИ

Урофлоуметрия Максимальная скорость мочетока и кривая потока

являютя наиболее информативными данными наличия инфравезикальной обструкции

Q max-наиболее информативный детектор нарушений мочеиспускания и изменяется в зависимости от факторв:

-возраст и пол: снижается с возрастом и у мужчин.-с увеличеием числа попыток повышается точность

определения.-обьем мочи: 150 cc и более.

Урофлоуметрия

Инфравезикальная обструкция

-обычно отдельно взятый тест не достаточен для диагноза.

-McLoughlin (1990) показал, что Qmax < 12cc/s является хорошим индикатором обструкции.

-концепция обструкции высокого давления:

Qmax < 15ml/sec, детрузорное давление < 100cmH2O у симптоматичных пациентов.

Обьем остаточной мочи Является интегральной между

активностью пузыря и раскрытием уретры в ходе опорожнения.

Может определяться катетризацией пузыря, либо при помощи ультразвука.

Норма остаточной мочи изменчива и неоднозначна.

- у взрослых менее 25ml считается нормой, а остаточная моча < 100 ml критерием необходимости тщательного наблюдения, либо лечения.

- Остаточная моча <100 ml в старшей возрастной группе может при определенных обстоятельствах считаться приемлемым

Давление уретры, профилометрия Статическое давление уретры в покое Стрессовый профиль ( при напряжении) Профиль уретрального давления при моеиспускании Профиль при пробе Вальсальвы.

Профиль уретрального давления

ПУД записывается интралюминальное давление по всей длине уретры

исследуется в ходе медленной ретракции катетра с боковыми отверстиями (0.5mm/s)

одновременно исследуется давление пузыря для исключения симультанного сокращения детрузора.

статический ПУД: не может диагносцировать стрессовое недержание мочи, детрузорно-сфинктерную диссинэргию, или обструкцию. Это не функциональный тест.

Профиль уретрального давления

Стрессовый ПУД :- Исследуется одновременног уретральное

давление и давление пузыря. - исследуется профиль при удалении

катетра и периодическом кашле. - технически трудно выполнимый, так как

появляются артефакты при движении.

Профиль уретрального давления

ПУД мочеиспускания:- Исследуется процесс опорожнения.- такой же как стандартный ПУД, но пациент при

исследовании мочится. - При мочеиспускании давление в пузыре и уретре

идентично. - при наличии обструкции в уретре внутриуретральное

давление дистальнее обструкции меньше чем в пузыре и проксимальнее обструкции. А резкое падение давления указывает на место обструкции.

Исследование Давление-Поток Одновременное исследование давления пузыря и

максимальной скорости мочетока при мочеиспускании. Лучший метод количественного анализа функции

мочеиспускания. Доступ к пузырю трансуретральный или надлонный. Катетер более чем 8 Fr может вызвать обструкцию и

воздействовать на давление потока при записи? поэтому идеальный катетер должен быть размером менее 8F.

Внутрибрюшное давление регистрируется балонным катетром введенным во влагалище либо в прямую кишку.

Мужчины должны мочиться стоя, женщины сидя.

Исследование Давление Поток PFS

Терминология:

- Давление открытия детрузора:

Pdet регистрируемое в самом начале мочеиспускания.

-детрузорное давление при максимальной скорости мочетока:

Наибольшее давление сокращения при котором регистрируется максимальная скорость потока.

-давление < 100 cmH2O указывает на наличие обструкции даже если максимальная скорость в норме.

Исследование Давление Поток PFS

Давление открытия > 80cm может указывать на наличие обструкции.

Давление при Qmax > 100cm указывает на наличие обструкции даже при нормальной скорости мочетока.

Нет консенсуса относительно критического уровня показателей давления и потока для диагноза обструкции. .

Pdet = Pves – Pabd Нормальный мужчина мочится при давлении Pdet 40-

60 cm H2O, а женщины при более низком давлении . Pdet более точно отражает сократимость детрузора.

Исследование Давление Поток PFS

Показания к проведению исследования:

- дифференциация между пациентами с низкой скоростью мочетока и обструкцией от таковых с первичным снижением сократимости детрузора.

- Идентификация пациентов с обструкцией при нормальной максимальной скорости потока.

пример: мочеиспускание происходит припатологически низком давлении детрузоранормальная скорость мочетока обеспечивается компенсаторно повышеннымвнутрибрюшным давлением

Исследование Давление Поток PFS

Показания к проведению теста:- СНМП у пациентов с неврологическими

заболеваниями (CVA, Parkinson’s).- СНМП при нормальных скоростях (Qmax >

15cc/min).- молодые пациенты с СНМП.- пациенты с СНМП с большей вероятностью

нестабильности детрузора чем нарушением потока.- мужчины с минимальными эндоскопическими

данными простатической окклюзии.

Исследование Давление Поток PFS

Кривые давление - поток:- при неоднозначных показателях PFS- Предложено много моделей

1- Abrams-Griffiths номограмма.

2- Schafer метод.

3- ICS предварительная номограммаICS-Международное Общество по Недержанию мочи

Schafer methodVW-очень слабоесокращение детрузораW- слабое сокращениедетрузораN- нормальное сокращение детрузораST- очень сильноесокращение детрузора

Также определялся индекс сократимости мочевого пузыря по формуле: индекс сократимости мочевого пузыря = детрузорное давление при максимальной скорости мочеиспускания (см. вод. ст.) + 5 × максимальная скорость мочеиспускания (мл/с) [2]. При сильной сократимости этот индекс более 150, при нормальной сократимости он находится в промежутке от 100 до 150 и при слабой сократимости значение индекса менее 100.

Abrams-Griffits nomogramm

Линии номограммы Абрамса, разделяющие области сильной, нормальной и слабой сократимости полностью совпадают с линиями номограммы Шафера, ограничивающими аналогичные зоны. Вследствие чего при использовании индекса сократимости Абрамса вывод о наличии сильной и нормальной сократимости полностью совпадает с таковым при применении номограммы Шафера, а слабая сократимость по Абрамсу соответствует как слабой, так и очень слабой сократимости по Шаферу.

ICS provisional nomogram

Видео-Уродинамические Исследования

Это проведение КУДИ при одновременной флюороскопии и видеозаписи исследования

Оснащение и техника:- CMG + PFS цистометрия и определение давление-поток на

рентгеноперационном столе с одновременным введением рентгенконтрастного раствора.

Клиническая значимость: комплексное исследование ИВО обследование недержания мочи нейрогенных дисфункций пузыря идентификация сочетанных патологий(в том числе активного

и пассивного ПМР)

Оборудование для Видео Уродинамического обследования

Рентгеноперационная Dornier MMS Urodyn

Электрофизиологическое тестирование

Электромиография анального сфинктера и регистрация потенциалов генерируемых дистальным поперечнополосатым сфинктером (EMG)

Самое важное значение теста в исследовании координированности действий м/пузыря и сфинктера.

Два разных уровня:1-кинезологические тесты:

исследование активности сфинктера в фазу накопления и опорожнения.

2-нейрофизиологический тест: исследование интегрированности иннервации в

функционировании мышц. Требует значительного опыта.

Электрофизиологическое тестирование

Кинезологическое исследование:- Сигналы могут регистрироваться с поверхностных электродов или

введением игольчатых электродов в периуретральную мускулатуру.

- До наполнения просят пациента демонстрировать произвольное сокращение сфинктера (intact pyramidal tracts).

- Тестируется бульбокавернозный рефлекс (intact sacral arc).- EMG активность постепенно нарастает в ходе наполнения

(цистометрия), далее остается постоянной до начала мочеиспускания.

-В процессе мочеиспускания тонус резко уменьшается- После окончания мочеиспускания EMG вновь возвращается на

базовый уровень.

Кинезологическое исследование Недостаточное расслабление сфинктера при

мочеиспускании говорит о патологии. У пациентов с неврологической патологией

наблюдается так называемая детрузорно-сфинктерная диссинэргия.

При отсутствии неврологической патологии состояние называется гиперактивностью мышц тазового дна, или дусфункциональным мочеиспусканием. (тазовая боль)

Кинезологические исследования не диагностируют нейропатию, но могут характеризовать их эффект.

Кинезологические исследования

Важна роль КИ в идентификации ненормального функционирования сфинктера у пациентов с неврологической патологией и с таковой при дизурии поведенческой природы.

Это исследование играет незначительную роль при рутином КУДИ обследовании недержания мочи или обструкции у тех пациентов, у которых нейропатия не предполагается в результате клинического обследования.

Нейрофизиологическое тестирование

При диагностике и характеризации нейропатии или миопатии.

Специальные иглы вводятся непосредственно в тестируемые мышцы.

Вызванные потенциалы (MUAP) в норме и патологии различны.

В норме дистальный уретральный сфинктер имеет бифазные или трифазные волны, денервированная мышца,- полифазный потенциал.

MUAP нашли свое значение в исследовании пациентов с дисфункцией м/пузыря неизвестного генеза, предположительно нейропатического генеза.

Исследование нервной проводимости

Проводится стимуляция периферического нерва и исследуется время ответа в соответствующей мышце.

Латентность: это время между стимуляцией и ответом.

Тест целостности рефлекторной дуги. Пациенты с супрасакральным

поражением могут иметь нормальную или пониженную латентность (26-30 msec.)

например: латентность бульбокавернозного рефлекса.

Заключение

- Комплексное уродинамическое тестирование является неотьемлимой частью обследования больных с СНМТ

- Урофлоуметрия наипростейший, начальный и неинвазивный метод, который необходимо внедрять в рутиную клиническую практику

- Мочевой пузырь является сложным, во многом далеко нераскрытым в морфофункциональном отношении органом.

Вопросы