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Uro genTratado de Urología en Imágenes
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© Editores: Ángel Villar-Martín, Jesús Moreno Sierra, Jesús Salinas Casado
© Los autores
© Editorial: LOKI & DIMAS
El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, refl ejando las
opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no
son necesariamente los de Almirall, por lo que no asume ninguna responsabilidad sobre la inclusión
de los mismos en esta publicación.
ISBN: 978-84-940671-7-4
Depósito legal: M-24989-2013
MÓDULO 2 UroUro gengenArtículos
1
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
NTRODUCCIÓN ........................................................................................... 3
EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................... 5
ETIOPATOGENIA ........................................................................................ 5
COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS ........................................................ 6
CLÍNICA ....................................................................................................... 7
TÉCNICAS DE IMAGEN .............................................................................. 9
Radiografía simple...................................................................................... 10
Urografía intravenosa ..................................................................................11
Ureteropielografía anterógrada y retrógrada .............................................. 15
Ecografía .................................................................................................... 16
Tomografía computarizada ......................................................................... 20
Resonancia magnética ............................................................................... 23
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 26
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
Elena Barcina García, Mª Belén Nieto Moro, José Luis Cárdenas Olivares.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
INTRODUCCIÓNLa enfermedad litiásica renal y del tracto urinario es una de las patologías urológicas más
frecuentes, constituyendo un motivo de consulta muy habitual, tanto en los servicios de
urgencias como de forma ambulatoria.
El examen clínico clásico, con anamnesis y exploración física detallada, sigue constituyendo el
pilar básico para el diagnóstico de presunción de la patología urológica litiásica. No obstante,
actualmente, las técnicas de diagnóstico por imagen se han convertido en herramientas
básicas e imprescindibles para el diagnóstico de esta patología, estando incluidas en todos
los protocolos urológicos de estudio de esta entidad.
Las múltiples técnicas de imagen de las que disponemos sirven, no sólo para el diagnóstico
de confi rmación o exclusión de la enfermedad litiásica, sino también para la valoración de
sus posibles complicaciones. Además, contribuyen al abordaje terapéutico en determinadas
circunstancias en las que se hace necesaria la aplicación de técnicas de radiología
intervencionista.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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Las técnicas de imagen útiles en el abordaje de la urolitiasis, abarcan desde las más clásicas
y accesibles (radiología convencional, ecografía, urografía intravenosa) hasta las más
tecnológicamente complejas (tomografía computerizada y resonancia magnética).
Los cálculos renales pueden detectarse con mayor o menor precisión, según su composición,
mediante el empleo de las diferentes técnicas de imagen. Los estudios que evalúan la
sensibilidad y especificidad para la detección de litiasis de las diferentes modalidades de
técnicas de imagen ofrecen resultados variables, aunque se puede aceptar que la sensibilidad
de la ecografía para la detección de la litiasis renal es del 95%, sensibilidad similar a la obtenida
de la combinación de un estudio de radiología convencional con urografía intravenosa. Se
puede afirmar que los cálculos mayores de 5 milímetros se detectan ecográficamente con
una sensibilidad del 100%1 (Figura 1).
Figura 1. Ecografía renal mostrando una pequeña imagen refringente, que deja sombra acústica posterior, compatible con una litiasis de 7 mm de diámetro, en el grupo calicial inferior del riñón derecho.
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EPIDEMIOLOGÍALa litiasis renal y del tracto urinario es uno de los procesos urológicos más frecuentes y
llega a afectar al 12% de la población general en algún momento de la vida, aumentando su
prevalencia con la edad2.
La urolitiasis es más frecuente en varones, con una relación hombre/mujer de 2:1. Debuta
con mayor frecuencia en adultos jóvenes alrededor de la tercera década de la vida. Asimismo,
ciertos casos pueden tener un componente hereditario.
ETIOPATOGENIALa etiología de la formación de los cálculos es multifactorial. Hay factores que favorecen la
concentración de los solutos en la orina, pudiéndose alcanzar el punto de saturación necesario
para la formación espontánea de cristales. Entre estos factores de riesgo se encuentran:
• La ingesta insufi ciente de líquidos, con la consiguiente escasa formación de orina.
• La ingesta excesiva de sal y proteínas en la dieta.
• Trastornos anatómicos y funcionales del tracto urinario que originan obstrucción o ectasia
de orina del sistema pielocalicial.
• Las infecciones del tracto urinario y trastornos genéticos que dan lugar a la hiperexcreción
de solutos (oxalatos, uratos, etc.)3.
Además, cambios físico-químicos en la orina, como modifi caciones en su pH, favorecen la
formación de determinadas litiasis. Por ejemplo, los cálculos de ácido úrico se forman más
fácilmente en orinas ácidas y los de estruvita en orinas alcalinas.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOSDiferentes sales cálcicas son el hallazgo más frecuente encontrado en la composición de los
cálculos urinarios, constituyendo entre un 70 y un 80% del total de las litiasis.
Dentro de la litiasis cálcica, los más frecuentes son los cálculos mixtos de oxalato y fosfato
cálcico (30-40%), seguida en frecuencia por los cálculos de oxalato cálcico puro (20-30%) y
siendo los menos frecuentes los de fosfato cálcico (5-10%)3.
Los cálculos en cuya composición predominan las sales cálcicas se asocian a entidades
clínicas que cursan con hipercalciuria, hiperoxaluria e hiperuricosuria. Este tipo de cálculos
predomina en varones.
El siguiente grupo de litiasis más frecuente son los cálculos de fosfato amónico-magnésico,
también denominados cálculos de estruvita, que suponen entre un 15-20% del total. Los
cálculos de estruvita suelen ser más prevalentes en mujeres, se caracterizan por tener
una morfología coraliforme y se asocian a infecciones urinarias recidivantes por bacterias
productoras de ureasa (Proteus, Klebsiella, Pseudomona y Serratia).
Los cálculos compuestos por ácido úrico suponen entre un 5-10% del total de las litiasis. Su
prevalencia es mayor en varones y se asocian a entidades clínicas como la gota, tumores
y síndromes mieloproliferativos. Los cálculos de cistina son los menos frecuentes (1-3% del
total). Aparecen en la cistinuria, enfermedad hereditaria de transmisión autonómica recesiva,
con una prevalencia similar entre hombres y mujeres.
En estado puro, los cálculos compuestos por cada una de estas sales tienen una apariencia
radiológica característica pero, normalmente, se produce una mezcla de cristales que origina
una variada gama de imágenes radiológicas.
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Por ello, por sí mismas, las técnicas de imagen
han demostrado ser pobres predictoras de la
composición del cálculo. No obstante, el análisis
del tamaño, forma y apariencia radiológica del
cálculo, a menudo brinda útiles pistas para
determinar su composición.
Los cálculos de sales cálcicas, estruvita y
cistina son radiopacos, en mayor o menor
medida (Figura 2). Por el contrario, los cálculos
de ácido úrico son radiotransparentes. Entre
los cálculos radiopacos, los que muestran una
mayor radiopacidad son los de sales cálcicas,
seguidos por los de estruvita, siendo los de
cistina los que ofrecen una menor opacidad en
la exploración radiológica.
CLÍNICALos cálculos muy frecuentemente son asintomáticos, constituyendo un hallazgo casual al
realizar exploraciones como una ecografía abdominal o una radiografía simple de abdomen.
Estos cálculos asintomáticos suelen estar localizados en la pelvis renal o en el sistema
calicial y no originan obstrucción, si bien, los pacientes pueden tener hematuria o dolor
lumbar. Cuando el cálculo se desplaza y produce obstrucción aguda del infundíbulo o de
la unión ureteropélvica, se origina una sobredistensión de la vía urinaria que da lugar a la
manifestación típica de cólico nefrítico.
Figura 2. Radiografía simple de abdomen en la que se observa un gran cálculo radiopaco constituido por sales cálcicas, en la teórica localización de la pelvis renal izquierda. Asimismo, se visualiza un catéter “doble jota” como tratamiento provisional de su uropatía obstructiva.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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El cólico nefrítico es la expresión clínica más característica de la nefrolitiasis. Además, los
cálculos pueden dan lugar a una obstrucción crónica de la vía urinaria, manifestándose como
hidronefrosis e insuficiencia renal o como infecciones recidivantes del tracto urinario. Cuando
un cálculo pasa al uréter, puede quedar enclavado a lo largo de su trayecto.
Existen tres puntos típicos de detención que corresponden a zonas anatómicas en las que
disminuye la luz ureteral: el primer punto de enclavamiento se sitúa inmediatamente después
de la unión ureteropélvica, el siguiente se encuentra en el punto en que el uréter se cruza con
los vasos ilíacos y el último se ubica en la unión ureterovesical.
La mayoría de los cálculos se detienen en la
unión ureterovesical (75-80%), localización
donde el uréter tiene su menor diámetro.
Aproximadamente, el 80% de los cálculos
con un tamaño inferior a 5 mm se eliminan
espontáneamente1.
Los cálculos renales pueden aparecer de forma
aislada o múltiple. Un cálculo que permanece en
la pelvis renal y no desciende a través del uréter
puede crecer considerablemente de tamaño y
ocupar completamente el sistema pielocalicial
en forma de molde, es el caso de la llamada
litiasis “coraliforme” (Figura 3).
En ocasiones, se produce una necrosis del
tejido por compresión o se obstaculiza el
drenaje urinario produciéndose, en estos casos,
Figura 3. Radiografía simple de abdomen que muestra una litiasis “coraliforme” que ocupa la pelvis renal y el grupo calicial inferior derecho.
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hidronefrosis y lesión parenquimatosa renal
secundaria, como es el caso de la pielonefritis
xantogranulomatosa.
Es característica de la enfermedad litiásica su
tendencia a la recidiva, entendida como la apa-
rición de una nueva litiasis de la misma compo-
sición y localización a la del episodio inicial. La
mayoría de los cálculos de localización vesical
consisten en concreciones que se han forma-
do en el riñón y han emigrado hacia la vejiga,
pero que no han conseguido eliminarse con la
micción. No obstante, la litiasis vesical también
puede originarse en la propia vejiga debido a
circunstancias que producen estasis de la orina,
a la existencia de divertículos vesicales o a la
presencia de cuerpos extraños (Figura 4).
TÉCNICAS DE IMAGENEn el diagnóstico de la litiasis urinaria, varias técnicas de imagen permiten la identifi cación y
localización de cálculos en el tracto urinario. También son útiles para la detección de factores
anatómicos subyacentes que predisponen a la formación de cálculos o que afectan a la
elección del tratamiento y para la determinación de las alteraciones anatómicas o funcionales
que la litiasis haya podido producir.
Figura 4. Radiografía simple de abdomen con presencia de una gran litiasis vesical.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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Radiografía simple
La radiografía simple de abdomen es un estudio importante en el diagnóstico de la litiasis
urinaria puesto que el 90% de los cálculos son radiopacos y el hallazgo de calcificaciones es
muy frecuente en radiografías realizadas con otro fin.
Para que un cálculo sea visible debe ser de, al menos, unos 2 mm de tamaño, y es importante
la ausencia de gas y hueso que puedan ocultar su presencia. Son innumerables las imágenes
con densidad de calcio que se observan en el abdomen y es importante saber diferenciar
las que pertenecen al aparato urogenital de aquéllas que ocupan un espacio anatómico
superponible y pueden inducir a error al proyectarse radiológicamente en la misma zona
anatómica, como ocurre con algunos flebolitos o con alguna calcificación mesentérica. Por
otro lado, es decisivo identificar las calcificaciones que, una vez descartado su origen urinario,
están orientando hacia la afección causante del cuadro clínico que presenta el paciente, como
puede ocurrir en algún caso de litiasis biliar o en complicaciones de aneurismas aórticos con
calcificaciones4.
La placa radiográfica debe comprender la totalidad del abdomen para evitar que se omitan
calcificaciones periféricas y sus características radiológicas deben ser las adecuadas, ya que
la suma de estructuras con densidad muy diferente puede enmascarar la calcificación.
El estudio de las características de la calcificación indicará su origen quístico, neoformativo,
vascular, mesentérico o litiásico.
En los casos de litiasis, la densidad de la imagen orienta hacia la composición química y, la
forma, hacia las condiciones en las que se está desarrollando (como ocurre con el cálculo
coraliforme o el cálculo estratificado, que se forman libremente en cavidades con evacuación
incompleta)4.
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Junto con la evaluación de la calcifi cación es necesario ubicarla en el espacio anatómico
correspondiente. La comparación de radiografías en inspiración y espiración ayuda a determinar
si las calcifi caciones superpuestas a la silueta renal son intrarrenales o extrarrenales y, si
persisten dudas, pueden realizarse proyecciones oblicuas3. En otros casos, es necesario
recurrir a estudios complementarios como, por ejemplo, la ecografía.
Urografía intravenosa
Mientras que la radiografía
simple abdominal propor-
ciona información sobre el
tamaño y posible compo-
sición de la litiasis, la uro-
grafía intravenosa permite
determinar la localización
exacta del cálculo en el sis-
tema pielocalicial o en el
uréter y evaluar el grado de
obstrucción que produce.
Los cálculos pueden apa-
recer como un defecto de
repleción en la vía urinaria
opacifi cada por el medio de
contraste o resultar parcial o completamente ensombrecidos por el medio de contraste excre-
tado (Figura 5). Ocasionalmente, un cálculo densamente opaco puede permanecer visible
tras ser rodeado de medio de contraste excretado. Puesto que la aparición de medio de con-
Figura 5. Radiografía simple de abdomen con pequeña imagen de litiasis (fl echa) en la teórica unión pieloureteral derecha (A). Urografía intravenosa que confi rma la localización del cálculo (fl echa). En este caso, no produce uropatía obstructiva, pasando libremente el contraste distal al cálculo, aunque sí una mínima ectasia pielocalicial derecha (B).
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traste en los túbulos renales depende de la filtración glomerular, la visualización renal puede
ser subóptima en pacientes con fracaso renal moderado o severo.
En general, la urografía intravenosa no es útil en pacientes con unos niveles de creatinina por
encima de 3,5-4,0 mg/dL5. Antes de opacificar con medio de contraste la vía urinaria para su
evaluación, se debe disponer de un estudio simple abdominal, ya que la densidad del medio
de contraste puede enmascarar imágenes calcificadas.
El nefrograma cortical se obtiene a los 60-90 se-
gundos de la administración en bolo del medio de
contraste y, el pico de opacificación del sistema
colector intrarrenal y de la pelvis renal, se produce
a los 5 minutos de su administración. En este mo-
mento empieza el relleno ureteral, produciéndose
el pico de opacificación a los 5-10 minutos de la
administración de contraste (Figura 6). Al ir relle-
nándose la vejiga, el contraste se acumula sobre
la pared posterior en el paciente en decúbito supi-
no, mientras que si el paciente está en prono, se
empieza a ver el contraste en la pared anterior de
la vejiga5. La forma de la pelvis renal y la presen-
cia o no de infección urinaria ayuda a determinar la
forma del cálculo y su tendencia a producir uropa-
tía obstructiva. El punto de máxima obstrucción es
normalmente calicial para cálculos infecciosos y se
localiza en la pelvis renal o en el infundíbulo para
cálculos no infecciosos6.
Figura 6. Urografía intravenosa a los 10 minutos de la introducción del contraste. Se observan varios defectos de repleción en el interior de un divertículo calicial que corresponden a litiasis (flecha).
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En la evaluación terapéutica de pacientes con ureterolitiasis son importantes el tamaño y la
localización del cálculo, y la presencia o no de uropatía obstructiva. La expulsión espontánea
es frecuente en cálculos menores de 5 mm, pero es muy improbable en cálculos mayores de
1 cm(3). Para tamaños intermedios, el abordaje depende de factores clínicos y radiológicos.
Los cálculos tienden a detenerse en los puntos más
estrechos del uréter como: la unión pieloureteral, el
cruce con los vasos ilíacos, el uréter intramural o en
áreas de estrechez por cirugía previa (Figura 7).
Entre los signos urográfi cos de un cálculo
obstructivo se encuentran la nefromegalia, el
nefrograma o pielograma ausente o retrasado, la
extravasación de contraste, la ureteropieloectasia,
diferencias en la densidad del contraste excretado,
la disminución de la peristalsis pieloureteral (con
una columna continua de contraste desde la pelvis
renal hasta el lugar de la obstrucción por el cálculo),
el edema (estrechamiento) ureteral distal al cálculo,
la visualización de un cálculo ureteral opaco en
la radiografía previa, un defecto de repleción no
opaco (detritus) proximal al cálculo obstructivo y el
retraso del vaciamiento del sistema colector/uréter3
(Figura 8). El grado de uropatía obstructiva no está
relacionado con el tamaño del cálculo ureteral.
El hallazgo urográfi co más consistente es la presencia de una columna continua de uréter
opacifi cado que se extiende desde la pelvis renal hasta el lugar del cálculo, demostrando
Figura 7. Urografía intravenosa del mismo caso que el de la fi gura 3, mostrando una litiasis coraliforme que ocupa la pelvis y el grupo calicial inferior derecho. Sólo produce una discreta ectasia calicial, pasando bien el contrate hacia el uréter.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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funcionalmente que el cálculo obstructivo ha disminuido o eliminado la peristalsis ureteral.
También suele presentarse un cierto grado de ectasia ureteral (Figura 9). Si el cálculo es
parcialmente obstructivo, el medio de contraste lo atraviesa y la luz ureteral distal al cálculo
aparece estrechada por la inflamación y el edema de la mucosa ureteral. Los cálculos en el
uréter intramural pueden producir edema severo de la mucosa, simulando un ureterocele o
tumor vesical. Los grados menores de obstrucción pueden detectarse sólo en radiografías en
bipedestación, que muestran retraso y disminución de la eliminación de orina opacificada en
el uréter afectado por encima de la obstrucción3.
El número y tipo de proyecciones radiográficas necesarias para el diagnóstico de un cálculo
ureteral es variable. La dilatación ureteral, que termina abruptamente en una densidad del
Figura 8. Urografía intravenosa con presencia de litiasis piélica izquierda que sólo produce una discreta ectasia pielocalicial.
Figura 9. Uropatía obstructiva izquierda secundaria a una pequeña litiasis en el tercio distal del uréter izquierdo. Se observa una gran ureterohidronefrosis.
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uréter abdominal que se vea en dos radiografías (supino y prono, supino y oblicua, decúbito y
bipedestación), es diagnóstica. Las proyecciones oblicuas son necesarias cuando se trata de
cálculos superpuestos al sacro y en obstrucciones sobre los huesos de la pelvis en presencia
de fl ebolitos3.
Los inconvenientes de la urografía en la evaluación de los pacientes con dolor agudo en el
fl anco y sospecha de urolitiasis incluyen: el largo tiempo de exploración que suele acompañar
al retraso de la eliminación del medio de contraste, relacionado con la obstrucción de la
vía urinaria y a la incapacidad ocasional para determinar el tamaño y la localización de los
cálculos obstructivos poco opacos, especialmente cuando el contraste excretado se diluye
con la orina no opacifi cada, que se extiende desde los cálices hasta el punto de la obstrucción
ureteral3.
Ureteropielografía anterógrada y retrógrada
Estas técnicas se utilizan como pruebas complementarias cuando, en obstrucciones
severas o prolongadas, no se obtiene la opacifi cación urográfi ca del uréter necesaria para el
diagnóstico3.
Su uso exclusivamente diagnóstico está siendo desplazado por técnicas con menor morbilidad
y de igual o superior rendimiento diagnóstico como la ecografía o la TC.
La ureteropielografía retrógrada es la radiografía del uréter y del sistema colector renal tras la
introducción directa del medio de contraste en el interior del uréter a través de un fi no catéter,
mediante cistoscopia. Es una técnica invasiva en la que no se opacifi ca el parénquima renal,
por lo que sólo se utiliza en determinadas situaciones en las que no se obtiene un rendimiento
diagnóstico adecuado con la urografía, para confi rmar lesiones dentro de la vía urinaria. Su
complicación más frecuente es la perforación del uréter o de la pelvis renal5.
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La pieloureterografía anterógrada se realiza mediante la inserción de un catéter percutáneo
en el interior de la pelvis renal. Está indicada cuando se anticipa un drenaje prolongado, en
pacientes con catéter de nefrostomía o cuando no se puede cateterizar el uréter mediante
cistoscopia. Es esencial antes de retirar el catéter de nefrostomía en pacientes tratados con
nefrostolitotomía3.
Ecografía
La gran difusión de la ecografía abdominal ha supuesto que los hallazgos casuales de litiasis
urinarias sean frecuentes en estudios realizados con otra intención. La sensibilidad de la
ecografía en la detección de los cálculos renales es superior a la de la radiografía simple
abdominal pero inferior a la tomografía computarizada7.
La ecografía ubica el cálculo en su entorno, reflejando el estado de la vía urinaria y del
parénquima renal o poniendo de manifiesto lesiones concomitantes4.
Actualmente, se utiliza como método de elección para el diagnóstico inicial de litiasis renal,
en pacientes alérgicos a los medios de contraste o para determinar el grado de hidronefrosis
en pacientes que no muestran excreción en la urografía intravenosa. Es también un método
útil y no invasivo para el seguimiento del tamaño de los cálculos y el desarrollo de dilatación
pielocalicial en pacientes con urolitiasis conocida (Figura 10).
La imagen ecográfica de los cálculos renales depende de su tamaño y no de su composición. Se
detectan con gran sensibilidad cálculos superiores a 5 mm, mientras que los de menor tamaño
se detectan peor7. Los cálculos de tamaño suficiente aparecen como focos hiperecogénicos
en el seno renal con sombra acústica posterior nítida (Figura 11). Los cálculos más pequeños
pueden aparecer como focos hiperecogénicos sin sombra.
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Figura 10. Ecografía renal donde se demuestra un moderado grado de hidronefrosis secundaria a una litiasis ureteral.
Figura 11. Ecografía renal en plano axial, mostrando una típica imagen de litiasis que ocupa toda la pelvis renal.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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Algunas entidades pueden simular cálculos renales en la ecografía, incluyendo el gas
intrarrenal, las calcificaciones de las arterias renales, las papilas calcificadas desprendidas y
los uroteliomas calcificados1.
Los cálculos de baja densidad radiológica se ponen de manifiesto en la ecografía con idéntica
sensibilidad radiológica que los radiopacos, lo que la convierte en un excelente estudio para
el diagnóstico y seguimiento de los cálculos de ácido úrico. En los pacientes con cólico
nefrítico agudo el papel de la ecografía es confirmar el diagnóstico, establecer el tamaño,
la localización y el número de los cálculos y diagnosticar la presencia de complicaciones
asociadas1 (Figura 12).
Figura 12. Ecografía renal en plano sagital, con litiasis en el grupo calicial inferior del riñón derecho.
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La identifi cación ecográfi ca de
los cálculos ureterales puede
verse difi cultada por la inter-
posición de gas intestinal y por
la localización retroperitoneal
profunda del uréter. Aunque
los cálculos pueden verse en
el uréter medio, se detectan
con mucha más facilidad en el
uréter proximal y en la unión
ureteropélvica (utilizando el
riñón como ventana acústica)
y, especialmente, en el uréter
distal y en la unión ureterovesi-
cal (utilizando la vejiga como
ventana acústica) (Figura 13).
La ecografía transvaginal puede demostrar cálculos ureterales distales que no se identifi can
con un abordaje transabdominal suprapúbico8. Cuando el uréter está dilatado, los 3 cm dista-
les se ven como una estructura tubular hipoecogénica que entra con un trayecto oblicuo a la
vejiga. El cálculo se identifi ca como un foco hiperecogénico con sombra acústica posterior en
la luz ureteral. La mucosa del trígono vesical puede estar edematosa1.
La mayoría de los cálculos vesicales se deben a su migración desde los riñones o a la estasis
de la orina en la vejiga. En la ecografía se ven como focos móviles hiperecogénicos con som-
bra posterior. Si el cálculo es grande puede verse edema de los orifi cios ureterales y engro-
samiento de la pared vesical. En ocasiones, los cálculos se adhieren a la pared de la vejiga
debido a la infl amación adyacente y se conocen como cálculos vesicales colgantes1.
Figura 13. Ecografía pélvica mostrando una litiasis en el uréter distal muy próxima a la unión ureterovesical. Se visualiza mejor utilizando a la vejiga como ventana acústica.
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Tomografía computarizada
Las técnicas empleadas tradicionalmente para la evaluación de una posible litiasis urinaria
eran la radiografía convencional y la urografía intravenosa. Sin embargo, desde el primer uso
descrito de la tomografía computarizada sin contraste para la detección de cálculos urinarios9,
numerosos estudios han confirmado su mayor precisión frente a la radiografía convencional10,
urografía intravenosa11 o la ecografía12.
La tomografía computarizada es mucho más sensible que las técnicas convencionales en la
detección de cálculos, especialmente pequeños, poco opacos o radiolucentes, puesto que
todos los cálculos (menos los de matriz pura) son más densos que cualquier otra lesión en los
sistemas colectores, con excepción del colesteatoma y de la infrecuente neoplasia urotelial
calcificada.
Los cálculos puros de ácido úrico y de cistina presentan valores de atenuación en la tomografía
computarizada de entre 400-700 unidades Hounsfield y los que contienen calcio de entre
900-1.700 unidades Hounsfield13.
En la práctica no se utilizan, sin embargo, los valores de atenuación para la caracterización
de los cálculos, puesto que suelen componerse de más de un mineral.
La tomografía computarizada tiene la gran ventaja de poder detectar tanto patologías
genitourinarias sin calcificación como anomalías no genitourinarias, que pueden ser la
causa de los síntomas14. Entre ellas, apendicitis, obstrucción intestinal, diverticulitis, torsión
o hemorragia de una masa, colecistitis, pielonefritis, invaginación intestinal, disección o
rotura aneurismática de aorta. Por estos motivos, la tomografía computarizada sin contraste
ha suplantado recientemente a la urografía intravenosa como el estudio de elección en la
evaluación de pacientes con dolor agudo en flanco y sospecha de cálculo ureteral3,14.
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El signo directo de urolitiasis es la detección de un foco homogéneo de alta densidad en el
riñón o uréter5 (Figura 14). Un signo de confi rmación común15 es el engrosamiento en forma
de anillo del borde del tejido blando alrededor del cálculo en 1-2 mm como resultado del
edema de la pared ureteral. Una de las difi cultades más frecuentes consiste en distinguir un
cálculo de un fl ebolito, especialmente en la porción inferior de la pelvis si el uréter no está
dilatado. Varios signos ayudan a la distinción. Los fl ebolitos son siempre lisos y redondos,
mientras que los cálculos son, a menudo, angulosos y pueden tener bordes difusos. Los
fl ebolitos rara vez presentan el signo del anillo del tejido blando y sí pueden presentar una
extensión de tejido blando con apariencia de cola de cometa. A diferencia de los cálculos, los
fl ebolitos suelen presentar una transparencia central y permanecen en la misma posición que
en los estudios previos.
Figura 14. Tomografía computarizada abdominal sin contraste i.v. demostrando un pequeño foco homogéneo de alta densidad en un cáliz del riñon derecho, compatible con una típica imagen de litiasis.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
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Los signos indirectos de obstrucción ureteral son muy importantes cuando se emplea la
tomografía computarizada en la detección de litiasis ureteral. Estos signos incluyen la
hidronefrosis unilateral, el hidroureter unilateral, apariencia perirrenal o periureteral en hebra,
nefromegalia unilateral o la pérdida de la apariencia blanca de las pirámides en el lado de la
obstrucción. La detección de estos signos indirectos hace que la probabilidad de presencia
de un cálculo ureteral sea del 99%16, pero su ausencia no permite descartar la presencia de
un cálculo.
La tomografía computarizada es una técnica muy precisa en la detección, localización y
determinación del tamaño de los cálculos ureterales.
Estos hallazgos, junto con la sinto-
matología que presenta el paciente,
son los determinantes del tratamien-
to a seguir en pacientes con litiasis
ureteral5. La expulsión espontánea
de cálculos grandes (>4 mm) lo-
calizados en el uréter proximal es
poco probable y pueden requerir
una pequeña intervención como la
cateterización ureteral (Figura 15).
Por otro lado, la presencia de dolor
refractario, vómitos con deshidra-
tación o fiebre puede influenciar la
decisión de un tratamiento agresivo
frente al conservador.
Figura 15. Tomografía computarizada abdominal sin contraste i.v.. En el interior de ambos uréteres se observan catéteres “doble jota”. En el lado izquierdo se visualiza otra imagen redondeada, hiperdensa y homogénea, en contacto con el catéter, que corresponde a una litiasis ureteral (flecha).
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La evaluación óptima de las calcifi caciones renales suele requerir la obtención de imágenes
sin y con contraste, ya que los cálculos alojados en los túbulos colectores pueden resultar
oscurecidos por el contraste y también porque el diagnóstico de los tumores renales
calcifi cados depende más de la presencia o ausencia de un realce de la lesión que de la
presencia o ausencia de calcifi cación17. En la nefrolitiasis los cálculos se ubican sólo en los
túbulos colectores, mientras que la nefrocalcinosis da lugar a calcifi caciones en las regiones
medulares o en la corteza renal.
En pacientes con anomalías congénitas de la estructura o posición renal y en aquellos con
cambios postquirúrgicos que hayan alterado la posición renal, la tomografía computarizada es
útil en la determinación de la distancia desde la piel al riñón o al cálculo. Estos factores pueden
sugerir que una técnica o abordaje sea preferible a otra y puede prevenir complicaciones3.
La tomografía computarizada es también muy útil en los periodos previos y posteriores al
tratamiento, cuando se sospechan complicaciones de la litiasis urinaria, como obstrucción
del sistema colector, extravasación urinaria, sangrado renal o perirrenal o formación de
abscesos3.
Resonancia magnética
Los recientes avances tecnológicos permiten obtener imágenes urográfi cas por resonancia
magnética gracias a las secuencias altamente potenciadas en T2 (capaces de obtenerse
rápidamente con técnicas como el RARE y el HASTE), pero también podemos adquirir
secuencias urográfi cas por resonancia magnética de forma similar a la urografía intravenosa
convencional, adquiriendo imágenes en la fase excretora tras la administración de gadolinio,
que realza la vía urinaria en secuencias potenciadas en T118.
En pacientes con insufi ciencia renal o alergia a contrastes yodados (en los que la urografía
intravenosa está contraindicada) y en el paciente pediátrico o durante el embarazo (en los
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que la exposición a radiaciones ionizantes no son deseables), la urografía por resonancia
magnética puede ser útil en la detección de presencia de hidronefrosis, del nivel de la
obstrucción y de su probable causa intrínseca o extrínseca, aportando, además, información
sobre el estado del parénquima renal.
El principio de esta técnica está basado en la adquisición de imágenes altamente potenciadas
en T2, lo que genera una baja intensidad de señal de aquellos órganos sólidos y de los fluidos
móviles, permitiendo que el fluido estático se realce con una elevada intensidad de señal, lo
que afecta al fluido cerebroespinal, humor acuoso del ojo, al fluido intestinal, a los conductos
hepatobiliopancreáticos, a los quistes y al sistema excretor del aparato urinario.
Este realce del fluido estático del aparato urinario en la resonancia magnética, es el que
permite el estudio de la vía sin emplear necesariamente gadolinio, ofreciendo una imagen
similar a la de la urografía intravenosa18.
Las principales limitaciones de la urografía por resonancia magnética son: el tiempo
prolongado de imagen, la sensibilidad al movimiento y la baja resolución espacial en relación
con la tomografía computarizada y la radiografía19.
La detección de litiasis en el aparato urinario por resonancia magnética es limitada. En la vía
urinaria, al quedar rodeados por el fluido estático o por el gadolinio, los cálculos se aprecian
como defectos de señal de contorno bien definido. Los trombos y los tumores presentan
defectos de repleción similares, pero se distinguen de los cálculos, porque los trombos
presentan elementos de alta intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1 y los
tumores se realzan tras la administración de medio de contraste intravenoso19. Los cálculos
intraparenquimatosos, los cálculos situados en cálices no dilatados y los pequeños cálculos
ureterales son muy difíciles de detectar por resonancia magnética20,21. La administración de
diuréticos mejora la sensibilidad para la detección de cálculos ureterales22. En la detección de
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hidronefrosis y del nivel de la obstrucción, la resonancia magnética muestra una sensibilidad
superior a la de la urografía intravenosa en casos de insufi ciencia renal, pero la urografía
intravenosa es superior, de forma general, en la determinación de la causa obstructiva20. Los
hallazgos por resonancia magnética en la ureterohidronefrosis incluyen: el aumento del fl uido
perirrenal en la imágenes potenciadas en T2, dilatación ureteral proximal al cálculo y defectos
de repleción en las imágenes potenciadas en T2.
El nivel de la obstrucción ureteral se puede determinar sin necesidad de radiografías
diferidas.
Mientras que el retraso de la excreción de medio de contraste en la urografía intravenosa
proporciona una estimación de la duración y severidad de la obstrucción, la urografía por
resonancia magnética puede estimarla por la presencia de orina y edema periureteral, que
como con la tomografía computarizada, son hallazgos indicadores de obstrucción ureteral
aguda23.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
26
BIBLIOGRAFÍA1. ThurstonW,WilsonSR.Litiasisycalcificacionesdeltractourinario.En“Diagnósticopor
ecografía” de Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ed Marbán Libros SL Madrid 2004. 352-356.
2. DyerRB,ChenMY,ZagoriaRJ.Abnormalcalcificationsintheurinarytract.RadioGraphics.1998; 18:1405-1424.
3. Banner MP. Imaging of calculus disease. En “Syllabus: A Categorical Course inGenitourinary Radiology”. RSNA 1994; 79-84.
4. Izquierdo F,De la Torre P. Semiología general del aparato urinario. Calcificaciones,uropatíaobstructiva.Cóliconefrítico.Litotricia.En“Pedrosa.DiagnósticoporlaImagen.Génitourinario”. Ed Marban Libros SL. Madrid. 2009; 49-96.
5. ZagoriaRJ.An introductiontoradiologicmethods.En“TheRequisites.GenitourinaryRadiology. Mosby Inc. 2004, 2nd Edition; 6-12.
6. HinmanF.Directionalgrowthofrenalcalculi.J.Urol.1979;121:700.
7. MiddletonWD,KurtzAB,HertzbergBS.Riñón.En“Ecografía”Ed.MarbánLibrosSL.Madrid 2007; 133-136.
8. DamaniN,WilsonSR.Non-gynecologicApplicationsofTransvaginalUS.Radiographics.1999; 19:179-200.
9. SmithRC,RosenfieldAT,ChoeKAetal.Acuteflankpain:comparisonofnon-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology. 1995; 194:789-794.
10. LevineJA,NeitlichJ,VergaMetal.Ureteralcalculiinpatientswithflankpain:correlationofplainradiographywithunenhancedhelicalCT.Radiology1997;204:27-31.
MÓDULO 2 UroUro gengenArtículos
27
11. ChenMY,ZagoriaRJ.Cannoncontrasthelicalcomputedtomographyreplaceintravenousurographyfoevaluationofpatientswithacuteurinarytractcolic?J.Emerg.Med.1999;17:299-303.
12. FowlerKA,LockenJA,DuchesneJHetal.USfordetectingrenalcalculiwithnonenhancedCT as a reference standard. Radiology. 2002; 222:109-113.
13. MostafaviMR,ErnstRD,SaltzmanB.Accuratedeterminationofchemicalcompositionof urinary calculi by spiral computerized tomography. J. Urol. 1998; 159:735.
14. LockhartME,SmithJK,KenneyPJ.Riñónyuréter.En“BodyTCconcorrelaciónRM”de Lee JK, Sagel SS et al. Ed. Marbán. Madrid. 2007; 1242-1246.
15. Belville JS, Morgentaler A, Loughlin KR et al. Spontaneous perinephric and subcapsular renal hemorrhage: evaluation with CT, US, and angiography. Radiology 1989;172:733-738.
16. SmithRC,VergaM,DalrympleN.etal.Acuteureteralobstruction:valueofsecondarysigns of helical unenhanced CT. Am. J. Roentgenol. 1996; 167:1109-1113.
17. IsraelGM,BosniakMA.Calcificationincysticrenalmases:isitimportantindiagnosis?Radiology. 2003; 226:47-52.
18. Ramos de Campo M et al. Uso de la urografía por resonancia magnética en el estudio del aparato urinario frente a la urografía convencional. Actas Urol. Esp. 2007; 31:253-261.
19. Leyendecker JR, Barnes CE, Zagoria RJ. MR Urography: Techniques and ClinicalApplications. Radiographics. 2008; 28:23-48.
20. Roy C, Saussine C, Guth S et al. MR urography in the evaluation of urinary tract obstruction. Abdom. Imaging. 1998; 23;27.
LITIASIS DEL TRACTO URINARIO EN IMÁGENES
28
21. O’MalleyME,SotoJA,YucelEKetal.MRurography:Evaluationofa3Dfastspin-echotechniqueinpatientswithhydronephrosis.Am.J.Roentgenl.1997;168:387.
22. SudahM,VanninenR,PartanenKetal.MRurographyinevaluationofacuteflankpain:T2-weightedsequencesandgadolinium-enhancedthree-dimensionalFLASHcomparedwithurography.Am.J.Roentgenol.2001;176:105-112.
23. JaraJ,BarishMA,YucelEKetal.MRhydrography:Theoryandpracticeofstaticfluidimaging. Am. J. Roentgenol. 1998;170:873.
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