urgente in stomatologie - afectiuni cardio-vasculare

8/14/2019 URGENTE in stomatologie - afectiuni cardio-vasculare

1/8

CURS 2

Pacientul cu afeciuni cardio-vasculare

Pacientul cardio-vascular, datorit bolii sale, este foarte nelinitit, stresat cnd seprezint n cabinetul stomatologic !stfel, medicul dentist trebuie s-i risipeasc neliniteaprintr-o atitudine optimist

Complica"iile cardio-vasculare ce pot apare, depind de tipul tratamentuluistomatologic, de natura i gravitatea bolii cardiace #eama acestor pacien"i fa" deinterven"iile dentare mai laborioase este e$plicabil deoarece ei asociaz stresul stomatologiccu riscul cardiac

%edicul dentist trebuie s fac o anamnez minu"ioas pentru a afla afec"iunea decare sufer pacientul i tratamentul pe care l urmeaz &evit'nd astfel diferite interac"iunimedicamentoase( )a fel, eventualele accidente ce pot apare n timpul tratamentuluistomatologic vor putea fi corect diagnosticate i tratate cunosc'nd afec"iunea cardio-vascular

a pacientului*in fericire urgen"ele ma+ore apar, iar acest lucru poate lua prin surprindere medicul

dentist *e aceea este bine ca n fiecare cabinet s e$iste tensiometru, stetoscop i medica"iede urgen", acestea put'nd salva via"a pacientului n situa"ii critice

Uneori manevrele stomatologice dureroase pot agrava diferite boli & insuficien"acardiac global, cardiopatia iscemic, pericardita, afec"iunile tromboembolice, #! etc(,astfel anestezia efecuat acestor pacien"i trebuie s fie profund &de bun calitate(

Aterosclerozaeste o afec"iune plurietiologic vascular i reprezint cauza cea maiimportant pentru bolile coronariene, cerebro-vasculare i vasculare periferice

!fec"iunea const ntr-o acumulare anormal de lipide o$idate &colesterol(, macrofagicare fagociteaz aceste lipide, miocite transformate i alte elemente celulare n regiuneasubintimal a arterelor !ceste acumulri determin formarea plcilor aterosclerotice, carengusteaz lumenul vascular, produc'nd tulburri n aportul vascular al regiunilor distale,rezult'nd iscemie Plcile se pot fibroza, calcifica, ulcera i devin zone pentru formarea detrombi care vor obstrua complet vasul produc'nd infarct &necroz( distal de acetia Pe de alt

parte, se pot desprinde fragmente din tromb, produc'nd embolii care cauzeaz infarcte ndiferite alte zone ale organismului

%odificrile aterosclerotice sub"iaz peretele arterial i duce la apari"ia anevrismelorce se pot rupe produc'nd emoragii)a nivelul vaselor cerebrale ateroscleroza produce atacuri iscemice tranzitorii i.sau

emoragii cerebrale)a nivelul e$tremit"ilor se produc ocluzii vasculare periferice, care se manifest prin

crampe musculare i claudica"ie intermitentCea mai important modificare vascular produs de ateroscleroz este la nivelul

coronarelor %a+oritatea persoanelor peste /0 de ani au modificri moderate de aterosclerozcoronarian dar sunt asimptomatice *up o perioad variabil aceste modificri pot devenimanifeste sub form de angin pectoral, infarct miocardic acut, aritmii, insuficien" cardiacsau moarte subit

1


2/8

Pentru medicul dentist este important de tiut c pacien"ii peste /0 de ani i careprezint anumi"i factori de risc pot avea complica"ii n timpul tratamentului stomatologic!ceti factori de risc sunt #!, fumatul, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, diabetulzaarat Pentru al"i factori de risc nu s-a demonstrat legtura cu ateroscleroza &stresul, tipulconstitu"ional, sedentarismul, obezitatea, mostenirea genetic, starea postmenopauz,

contraceptivele orale(

Pacien"ii asimptomatici, dar cu multipli factori de risc trebuie investiga"i i trata"icardiologic nainte de nceperea tratamentului dentar !stfel, pacien"ii cu factori de risc, darcare nu au fost investiga"i medical recent pot fi supui interven"iilor de tipul 3-34 cu protocolnormal 3nterven"iile de tip 4-43 se pot efectua numai cu acordul medicului internist

Proceduri Protocol#ipul 3#ipul 33#ipul 333#ipul 34

5ormal5ormal5ormal5ormal

#ipul 4#ipul 43

5umai cu acordul mediculuiinernist, dup investga"ii ieventual tratament cardiologic

Angina pectoraleste forma simptomatic a cardiopatiei iscemice Se produce

datorit unei diferen"e dintre necesarul de o$igen al miocardului i posibilitatea de furnizare aacestuia de ctre vasele coronariene6oala se produce datorit obstruc"iei cu plci de aterom a coronarelor, a unei

capacit"i sczute de transport a o$igenului & n anemii( sau printr-o perfuzie inadecvat acoronarelor &ipotensiune arterial( !ceste cauze pot fi izolate sau se pot combina

!ngina pectoral se manifest clinic printr-o durere precordial sau retrosternaldifuz, asociat cu senzaie de presiune toracic &ca o gear(, ce iradiaz n bra"ul,antebra"ul, umrul stg, interscapulo-vertebral, mandibul etc *e regul, criza dureroasdureaz 7-/ minute, dup care dispare dac se ndeprteaz factorul declanator &stresemo"ional sau efort fizic(

*ac angina pectoral se complic cu infarct miocardic durerea este mult mai severca durat i intensitate

8ste foarte important evitarea factorilor ce pot declana criza de angin !namnezaacestor pacien"i trebuie s eviden"ieze frecven"a zilnic a crizelor dureroase, legtura acestoracu stresul i activitatea fizic, i tratamentul urmat &de elec"ie se folosete 9 tb 5itroglicerinsublingual de c'te ori este necesar(

Stabilirea severit"ii crizei dureroase de angin pectoral este important ndesfurarea tratamentului dentar !stfel, pacien"ii cu angin se grupeaz n 7 categorii nfunc"ie de severitatea bolii

90


3/8

!ngina uoar&stabil(

!ngina moderat !ngina sever&instabil(

:recven"a crizelor P'n la 9.lun P'n la 9.spt Crize zilnice%odificarea

frecven"ei crizelor

nu ; uoar cretere a

frecven"ei fa" deanii trecu"i

Creterea frecven"ei

crizelor n ultimele mg care vor fi folosite n cazul unei crize anginoase

Pacienii cu angin stabil? forma uoar ? tolereaz toate interven"iile

necirurgicale &tip 3, 33, 333(, cu protocol obinuit )a tipul 333 cu lefuiri multiple i la tipul 34se folosete premedica"ie cu *iazepam &pt scderea an$iet"ii(

La cei cu angin moderatse efectueaz interven"iile de tipul 3 i 33 cu protocolobinuit, iar pentru interven"iile de tip 333 i 34 se administreaz profilactic sublingual 9 tb

5itroglicerin sau nitra"i retard &isosorbid mononitrat, isosorbid dinitrat(, cu 9-2 ore naintede interven"ie, la care se poate aduga premedica"ie cu *iazepam

Pentrupacienii cu angin severse efectueaz tipul 3 de interven"ii cu protocolobinuit =naintea altor tratamente trebuie cerut consultul i acceptul medicului cardiologcurant #ipu 33 necesit profila$ie cu 5itroglicerin sau nitra"i i premedica"ie cu *iazepam

=ncep'nd cu tipul 333, interven"iile se fac n condi"ii de spitalizare !cestor pacien"i li seefectueaz numai interven"ii de urgen", alte tratamente stomatologice se am'n p'n lastabilizarea bolii

*ac sunt necesare interven"ii cirurgicale ce provoac durere &preparare de cavit"iale unor carii profunde la din"i vitali, lefuiri de bonturi la din"i vitali( este obligatorieanestezia local profund

Ciar dac e$ist controverse n ceea ce privete folosirea anestezicelor locale cuadrenalin la aceti pacien"i, beneficiul reprezentat de anestezia local profund este maiimportant dec't riscurile *oza admis de adrenalin este de 0,02-0,0> mg la fiecare 70 deminute

99


4/8

:orme clinice deangin

Proceduri Protocol

!ngina stabil&uoar(

#ipul 3, 33, 333#ipul 333, 34

#ipul 4, 43

Protocol obinuitProtocol obinuit @ scderea an$iet"ii cu*iazepam

Se efectueaz n condi"ii de spitalizaredup consult cardiologic

!ngina moderat #ipul 3, 33#ipul 333, 34

#ipul 4, 43

Protocol obinuitProfilactic se administreaz 9 tb

5itroglicerin sl &sau nitra"i retard( @premedica"ie cu *iazepamSe efectueaz n condi"ii de spitalizaredup consult cardiologic

!ngina sever&instabil(

#ipul 3#ipul 33

#ipul 333, 34

#ipul 4, 43

Protocol obinuitProfilactic se administreaz 9 tb

5itroglicerin sl &sau nitra"i retard( @premedica"ie cu *iazepam;rice inteven"ie se efectueaz n condi"iide spitalizare dup consult cardiologicSe temporizeaz p'n la stabilizare

Infarctul miocardic acuteste o afec"iune relativ frecvent la pacien"ii peste >0 de ani&cca 90 A(, astfel c, un numr semnificativ de pacien"i ce se prezint la cabinetulstomatologic au avut un infarct n antecedente

3nfarctul miocardic se datorete unor leziuni iscemice prelungite soldate cu necrozemiocardice Cauza infarctului este acutizarea unei afec"iuni aterosclerotice coronarienecronice, produc'ndu-se ruptura i migrarea distal a unei plci de aterom ce va produceobstruc"ie coronarian Consecin"a acestei obstruc"ii este absen"a irigrii unei zonemiocardice care va deveni iscemic, nefunc"ional, n scurt timp necroz'ndu-se

Clinic, pacientul prezint durere retrosternal sau precordial sever, ce poate iradia lanivelul bra"ului stg sau mandibulei de aceeai parte *urerea se asociaz cu dispnee, gre"uri,vrsturi &fenomene vegetative( *urerea este asemntoare celei din angin, dar este multmai sever &ca intensitate i durat(

*iagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, dar trebuie confirmat cu a+utorule$aminrilor 8CB i de laborator &CP-total, CP-%6, mioglobina, transaminaze, )*,

troponina C(Complica"iile infarctului depind de e$tensia zonei necrozate, incluz'nd- aritmiile &tulburri de ritm(- tulburri de conducere- pericardita- complica"ii mecanice &rupturi de valv, de sept(- insuficien" cardiac

Pacien"ii cu leziuni mici se recupereaz complet &sau aproape complet(, pe c'nd celorcu leziuni necrotice miocardice e$tinse le poate fi pus via"a n pericol

Pacientul cu infarct miocardic acut necesit internare i tratament de urgen" ntr-unserviciu specializat

92


5/8

*ac fenomenele dureroase apar n cabinetul stomatologic se va administrabublingual 9 tb 5itroglicerin, D tb !spirin dizolvat n ap i o$igen p'n la sosireaambulan"ei &care trebuie solicitat de urgen"(

=n spital, n primele 92 ore de la debutul infarctului, se ncepe terapia trombolitic,antialgic, anticoagulant, beta-blocant, adaptat fiecrui caz Pacientul trebuie monitorizat

ntr-un serviciu de terapie intensiv coronarian, cresc'nd astfel ansele lui de supravie"uire ide depistare a complica"iilor

=n primele < luni ansele reinfarctrii sunt mult mai mari dec't n urmtoareaperioad *up cca 9 an acest risc scade substan"ial

!bordarea din punct de vedere stomatologic al pacientului cu infarct miocardic nantecedente, depinde de severitatea acestuia i de perioada de timp ce a trecut de la acesteveniment cardiologic

Pacientul cu antecedente recente (sub 6 luni) de infarct miocardic acut, frcomplicaii,poate suporta interven"ii de tipul 3-34 de scurt durat !lte tipuri de interven"ii

se am'n p'n dup ce trec cele < luni critice de le infarct, rezolv'ndu-se numai acuzeleurgente &durerea( #ratamentul stomatologic al acestor pacien"i se face cu acordul mediculuicurant cardiolog

Reducerea stresului, monitorizarea atent a bolnavului, comunicarea adecvat medic-pacient, anestezie c't mai eficient &profund(, sunt esen"iale pentru succesul tratamentuluiacestor pacien"i Se pot folosi anestezice locale cu adrenalin n concentra"ie de 9.200000 ?9.900000, dar numai doza minim necesar

Pacientul cu infarct miocardic recent complicat sau cu recuperare dificil, poatebeneficia n primele < luni de interven"ii de tipul 3 cu protocol normal =n cazul interven"iilorde tip 33 se cere acordul cardiologului ;rice alt interven"ie se am'n peste< luni, pentru ca

pacientul s fie stabil cardiac*ac sunt absolut necesare e$trac"ii dentare se cere acordul cardiologului i se

folosesc metode de reducere a stresului, interven"ia fiind fcut n condi"ii de spitalizare, cumonitorizare continu

Pacienii care au avut infarct miocardic cu 6-12 luni n urmbeneficiaz deinterven"ii de tipul 3 cu protocol normal, interven"ii de tipul 33, 333, 34 cu acordulcardiologului i protocol de reducere a stresului 3nterven"iile de lung durat trebuie divizaten mai multe edin"e mai scurte, la care se adaug tenici de sedare

3nterven"iile de tipul 4-43 este mai n"elept s se temporizeze p'n la stabilizarea

cardiac &dup 92 luni de la infarct(Pacienii care au avut infarct miocardic cu mai mult de 12 lunin urm tolereaz

mai bine interven"iile dentare, dar trebuie s "inem seama c au totui o boal coronarian,ciar dac este stabil 3nterven"iile de tipul 3 se pot desfura cu protocol normal )a cele detipul 33, 333, 34 se folosesc tenici de sedare i minimalizare a stresului #ipul 4 i 43 seefectueaz numai dup consultul i acordul medicului cardiolog, n condi"ii de spitalizare

*oza ma$im de vasoconstrictor admis pentru a fi folosit cu anestezicul la acetipacien"i este de 002-00>mg

:olosirea 5itroglicerinei se face la indica"ia cardiologului

97


6/8

*ac sunt necesare interven"ii cirurgicale, pacientul trebuie cestionat cu privire lamedica"ia folosit, deoarece tratamentul anticoagulant poate pune serioase problemeemoragice

#impul trecutde la infarct

Proceduri Protocol

%ai pu"in de< luni

#ipul 3#ipul 33

#ipul 333 - 34

Protocol normal!m'nare dac este posibil, consult medical,scderea stresului @ tenici de sedare

5umai tratamente absolut necesare, n condi"iide spitalizare


7/8

*iagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, ale acuzelor pacientului, radiografiatoracic, 8CB, analize de laborator i ecografia cardiac - care diferen"iaz formele cliniceinsuficien" cardiac &sistolic de diastolic(

#ratamentul acestor pacien"i se face cu diuretice, nitra"i, vasodilatatoare, inibitori aienzimei de conversie a angitensinei, inotrope &*igo$in(, beta-blocante, antiaritmice,

anticoagulante

Pacien"ii cu insuficien" cardiac compensat &cu tratament medicamentos( pot fitrata"i stomatologic n cabinet n condi"ii de siguran" Se folosesc protocoale de reducere aan$iet"ii i administrare de o$igen Pacien"ii cu ortopnee sunt trata"i ez'nd

)e cei cu insuficien" cardiac decompensat se am'n tratamentele dentare p'n lacompensarea afec"iunii cardiace *ac totui necesit interven"ii de urgen" acestea se fac ncondi"ii de spitalizare

=n func"ie de severitatea bolii cardiace, pacien"ii cu insuficien" cardiac se grupeazn pacien"i cu risc sczut, moderat i crescut, iar tratamentele dentare se adapteaz acestui

riscPacienii cu risc scutsunt cei cu semne reduse de ic n antecedente, asimptomatici

sub tratament medicamentos !manmeza trebuie s eviden"ieze tratamentul pe care lurmeaz &diuretice @ digitalic(, data ultimului consult cardiologic i dac #!, pulsul i ritmulcardiac sunt stabile *ac pacientul prezint suplimentar infarct miocardic recent, angin

pectoral, #! persistent va fi plasat ntr-o grup cu risc crescut )a fel, dac acest pacientprezint i afec"iuni valvulare cardiace, ipertiroidism sau anemie sever, tratamenteledentare se vor efectua conform acestor afec"iuni

3nterven"iile stomatologice de tipul 3, 33, 333, 34 se pot efectua cu protocol normal, iarcele de tipul 4 i 43 dup consult cardiologic i cu protocol de sedare preoperator

Pacienii cu risc moderatau semne de ic intermitente n ciuda tratamentului 8i suntasimptomatici n repaus, dar prezint dispnee de efort i urmeaz tratament diuretic asociat cu*igo$in i inibitor de enzim de conversie !namneza va fi amnun"it pentru a decelaeventuale aritmii sau semne de to$icitate digitalic &gre"uri, vrsturi, tulburri de vedere,

palpita"ii(3nterven"iile stomatologice, ciar i cele de tipul 3, 33, 333, 34 se fac numai dup

consultul i cu avizul cardiologului &care va controla efectele medica"iei i nivelul potasiului(3nterven"iile de tipul 4 i 43 se efectueaz n condi"ii de spitalizare, dup sedarea

pacien"ilor i folosind anestezice locale cu doze mici de adrenalin

Pacienii cu risc crescutau semne de insuficien" cardiac n ciuda tratamentuluiefectuat &:urosemid, *igo$in, vasodilatatoare( 8i au frecvent dispnee, ortopnee, dispneeparo$istic nocturn, edeme periferice, taipnee, cianoz periferic &buze pat ungial( !cetipacien"i au de regul i alte afec"iuni asociate !, 3% recent, aritmii, tulburri deconducere, afec"iuni valvulare cardiace(

3nterven"iile stomatologice de tipul 3, 33, 333, 34 la aceti pacien"i se efectueaz dupconsult cardiologic i necesit minimalizarea stresului, protocol de sedare, folosireaanestezicelor fr adrenalin

3nterven"iile de tip 4 i 43 se am'n p'n la stabilizarea pacientului *ac totui suntnecesare, acestea se efectueaz n condi"ii de spitalizare, cu plan de tratament minim &serezolv numai urgen"ele dentare(

9/


8/8

Categoriade risc

Proceduri Protocol

Sczut #ipul 3, 33, 333, 34#ipul 4, 43

Protocol normalConsult cardiologic @ protocol de sedare

preoperator

%oderat #ipul 3, 33, 333, 34

#ipul 4, 43

Cosultul i acordul cardiologului &supravegereapotasemiei(Condi"ii de spitalizare @ protocol de sedare

Crescut #ipul 3, 33, 333, 34

#ipul 4, 43

Consult cardiologic, minimalizarea stresului,protocol de sedare, anestezic fr adrenalinSpitalizare, plan minim de tratament

9

urgente in stomatologie - afectiuni cardio-vasculare

Documents