urgente chirurgicale - curs

of 402 /402

Click here to load reader

Author: andreea-ioana

Post on 07-Dec-2014

154 views

Category:

Documents


14 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Colaboratori: Aurelian IVACU Horaiu UNA Bogdan OBAD

Tehnoredactare computerizat, grafic i coperta: Dr. Bogdan OBAD

1

NICOLAE OBADA

URGENE CHIRURGICALE Curs pentru studeni

MUNTENIA&LEDA CONSTANA 2002

2

MUNTENIA &LEDA Str. Patriei nr. 10A Tel/Fax: 041 -55.08.91 Mobil: 093/521 880 I.S.B.N.: 973-8304-34-2 I.S.B.N.: 973-8082-98-6 Tipa" ll executat la Tipografia Muntenia Str. Celulozei nr. 6 Constanta Tel.: 041 -63.27.42-TeL/Fax: 041 -63.55.21

3

V

JPRI

Prefa CAPITOLUL I. Politraumiitismele.............................................. /.;. Definiie............................................................................. 1.2. Etiologie............................................................................ 1.3. Mecanism........................................................................... 1.4. Fiziopatologie.................................................................... 1.4.1. ocul politraumatizatului - noiuni de sintez............. T.4.1.1. Senine clinice................................................... 1.4.1.2. Evaluarea pacientului....................................... 1.4.1.3. Principii de tratament....................................... 1.5. Forme anatomoclinice ale politraumatismului................. 1.6. Evaluarea problemelor n asistena medical de urgen preliminar............................................................................... 1.6.1. Traumatismul - fazele n care evoluia este spre exitus 1.6.2. Lanul supravieuirii................................................... /. 7. Politraumatismul - strategie specific............................... 1.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor de circulaie . 1.7.2. Caracteristici lezionale n raport cu tipul de accidentare................................................................... 1.8. Politraumatismul si terenul (caracteristici individuale) 1.8.1. Politraumatismul femeii gravide................................. 1.8.2. Politraumatismele la copil........................................... 18.3. Politraumatizatul vrstnic........................................... 1-9. Strategia primar.............................................................. 1.9.1. Obiectivele strategiei primare..................................... 1.9.2. Resuscitarea................................................................ 1.9.2.1. Probleme privind meninerea funciilor vitale ... 1.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie............. 1.9.2.3. Cnd considerm c resuscitarea poate fi abandonat din motive de ineficient................ 1.9.3. Conduita la locul accidentului - ABC......................... 1.9.3.1. Diagnosticul primar (la locul accidentului)....... 1.9.3.2. Bilanul lezional............................................... 1.9.3.3. Elemente de gravitate........................................ 1.9.3.4. Msuri terapeutice complementare...................

11 13 13 13 14 17 20 23 24 25 26 27 27 28 28 29 30 31 31 32 33 33 33 38 38 39 40 40 41 41 43 43

4

VI 1.9.3.5. Politraumutismul femeii gravide....................... 1.9.4. Triajul victimelor....................................................... 1.9.5. Transportul................................................................. 1.10. Strategia secundar........................................................ 1.10.1. Conduita - principii generale.................................... 1.10.2. Factori principali de gravitate................................... 1.10.3. Principiile de tratament i atitudinea practic............ 1.10.4. Ordinea imperativ a leziunilor ce necesit rezolvare 1.10.5. Politraumatismul femeii gravide............................... 1.11. Politrautnatismul - evaluri pe sisteme de scor.............. 1.11.1. Criteriile de INPUT i OUTPUT.............................. LI 1.1.1. A.l.S. (The Abreviated Injury Scalej (1969).. LI 1.1.2.1.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)............ Lll.1.3. G.C.S. (Glasgow Coma Scale)....................... LI 1.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.)........................ L I I . 1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+l.S.S.)........ 1.12. Politrautnatizatul infantil................................................ 1.12.1. Strategia primar (la locul accidentului)................... 1.12.2. Strategia secundar.................................................. 44 44 45 46 46 49 51 54 54 55 56 56 56 57 57 58 59 60 67

CAPITOLUL TI. Traumatismele cranio-cerebrale....................... 70 11.1........................................................................................... Fizio patologia traumatismelor cranio-cerebrale.............................. 70 11.2........................................................................................... Morf opatologia traumatismelor cranio-cerebrale............................ 71 11.3........................................................................................... Mana gementul traumatizatului cranio-cerebral la locul accidentului.............................................................................. 74 11.4. Atitudinea terapeutic n cazul unui pacient traumatizat craniocerebral la nivel de spital........................... 76 11.4.1. Tr atamentul pacientului traumatizat cranio-cerebral.. 78 11.4.2...................................................................................Semn e clinice ale complicaiilor leziunilor intracraniene.............................................................. 80 11.4.3...................................................................................Trata mentul de urgent al complicaiilor leziunilor intracraniene posttraumatice...................................... 80. CAPITOLUL III. Traumatismele vertebro-medulare................. 81 ///./. Mecanism de producere................................................. 81 111.2......................................................................................... Noiu ni de stabilitate......................................................................... 81 111.3......................................................................................... Exam enul clinic................................................................................ 81 ///. 4, Anatomia patologic a leziunilor medulare................... 83 111.5. Sindroamele neurologice posttraumatice........................ 83 111.5.1..................................................................................ocul spinal .................................................................................83 111.5.2.................................................................................Sindr omul de leziune medular complet...................................... 84 111.5.3.................................................................................Sindr omul de leziune medular incomplet................................... 845

VII ///. 6. Complicaiile imediate ale traumatismelor vertebromedulare................................................................................... 85 ///. 7. Conduita n asistena primar....................................... 85 111.8........................................................................................ Trata mentul leziunilor asociate....................................................... 86 111.9........................................................................................ Princi pii de tratament iniial n etapa secundar............................. 86 CAPITOLUL IV. Traumatismele toracopulmonare.................. IV. 1. Clasificarea traumatismelor toracice............................. IV.2. Fiziopatologia traumatismelor toracopulmonare........... IV.3. Elemente de anatomie patologica................................... IV. 4. Asistena primar........................................................... IV.4.1. Evaluare-ABC....................................................... IV.4.2. Examinarea traumatizatului...................................... IV.4.3. Conduita.................................................................. IV.5. Asistena traumatizatului toracic n etapa secundar (leziunile parietale, endotoracice i mediastinale).................... IV.5.1. Scopul tratamentului................................................ IV.5.2. Elemente clinice i terapeutice.................................. IV.5.2.1. Fracturi costale............................................. IV.5.2.2. Voletul costal................................................. IV.5.2.3. Pneumotoraxu.............................................. IV.5.2.4. Hemotoraxul posttraumatic............................ IV.5.2.5. Toracele flasc................................................ IV.5.2.6. Contuzia i dilacerarea pulmonar................. IV.5.2.7. Traumatisme majore ale cii respiratorii........ IV.5.2.8. Traumatismele cardiace nchise (prin contuzie)....................................................... IV.5.2.9. Tamponada cardiac.................................... IV.5.2.10. Ruptura aortei toracice............................... IV.5.2.11. Ruptura diat'ragmului.................................. IV.5.2.12. Traumatismul esofagian.............................. CAPITOLUL V. Traumatismele abdominale............................. V.L Clasificarea traumatismelor abdominale......................... V.2. Caracteristicile factorilor etiologici................................. V.3. Factori protectori............................................................. V.4. Mecanismul de aciune al agenilor traumatici............... V.5. Evaluarea pacientului traumatizat n urgen, la locul accidentului.............................................................................. V.6. Evaluarea la spital a pacientului..................................... V.7. Tablouri clinice posibile la un pacient cu traumatism abdominal................................................................................. 87 87 89 90 91 92 92 94 95 95 96 96 96 97 99 100 101 101 101 102 103 103 104 105 105 106 106 107 107 108 112

6

VIII V.7.1. Sindromul de hemoragie intern................................. V.7.2. Sindromul de iritaie peritoneal................................ V.8. Tratament......................................................................... V.8.1. Tratamentul organelor lezate...................................... CAPITOLUL VI. Traumatismele aparatului urinar.................. VI. 1. Leziunile traumatice ale rinichilor................................. VI. 1.1. Mecanism de producere........................................... VI. 1.2. Diagnostic................................................................ VI. 1.3. Principii de tratament............................................... VI.2. Leziunile traumatice ale vezicii urinare......................... VI.2.1. Mecanism de producere........................................... Vl.2.2. Diagnostic................................................................ VI.2.3. Principii de tratament............................................... VL3. Leziunile traumatice ale uretrei.................................... VI.3.1. Mecanism de producere........................................... VI.3.2. Diagnostic................................................................ VI.3.3. Principii de tratament............................................... CAPITOLUL VII. Traumatismele osteo-articulare................... VII. 1. Aspecte anatomo-patologice.......................................... VIL 2. Elemente de edopatogenie a complicaiilor locale imediate.................................................................................... VIU. Simptomatologia fracturilor diafizare.......................... VII.4. Clasificarea fracturilor................................................. VIL 5. Complicaiile fracturare............................................... VII.6. Tratamentul fracturilor................................................ VIL 7, Evaluarea gravitii fracturilor deschise....................... VII.8. Sindromul de strivire (crush syndrom). Sindromul de compresiune prelungita a membrelor...................................... VII.8.1. Fiziopatologie........................................................ VIL8.2. Studiul clinic.......................................................... VIL8.3. Diagnosticul........................................................... VIL8.4. Bilanul lezional...................................................... VII.8.5. Elemente de gravitate.............................................. VII.8.6. Etiologie................................................................. VII.8.7. Conduita primara.................................................... VII.8.8. Conduita secundara (la spital)................................. CAPITOLUL VIII. Arsurile....................................................... VIIL1. Generaliti.................................................................. VIII. 1.1. Etiologie................................................................A7TTT 1 1 TJ,___K . * : _ _______..:____1_____

112 113 115 116 118 118 118 118 119 119 119 119 119 119 119 120 120 121 121 122 125 126 129 129 130 131 131 132 133 133 133 134 134 135 137 137 137 -

7

IX VIII. 1.3. Factorii de gravitate............................................... VIII. 1.4. Clasificarea in funcie de suprafaa arsa................ VIII. 1.5. Grade anatomo-patologice..................................... VIII. 1.6. Indice de gravitate................................................. VIII.2. Elemente fiziopatologice (secvene)............................. VIII.3. Evaluare....................................................................... VUIA. Diagnostic.................................................................... VIII.5. Principii de tratament................................................. CAPITOLUL IX. Abdomenul acut chirurgical netraumatic .... IXJ. Introducere..................................................................... IX.2. Durerea........................................................................... IX.2.1. Aspecte fiziopatologice ale durerii............................ IX.3. Vrsturile...................................................................... IX. 4. Rigiditatea peretelui abdominal...................................... IX.5. Modificrile tranzitului intestinal................................. IX.6. Examenul obiectiv.......................................................... IX. 7. Metodologia diagnosticului........................................... IX.8. Examenul paraclinic la abdomenului acut netraumatic IX. 9. Afeciunile digestive....................................................... IX.9.1. Apendicita acut...................................................... IX.9.2 Ulcerul gastro-duodenal perforat............................... IX.9.3. Pancreatita acut..................................................... IX.9.4. Ocluzia intestinal................................................... IX.9.5. Colecistica acut...................................................... IX.9.6. Sindromul dureros anal............................................. IX.I0. Abdomen acut prin leziuni vasculare........................... IX. 10.1. Tromboza sau embolia arterei mezenterice............. IX. 10.2. Ischemie intestinal non-ocluziv........................... IX.10.3. Tromboza venei mezenterice.................................. IX. 10.4. Anevrismul disecant de aort.................................. IX. 10.5. Anevrismul abdominal fisurat sau rupt................... IX. 10.6. Hemoragia digestiv superioar............................. IX.10.7. Hemoragiile digestive inferioare............................. CAPITOLUL X. Afeciunile vasculare...................................... 137 137 138 138 138 139 140 140 144 144 144 147 148 149 150 150 152 157 165 165 170 174 184 192 194 195 195 196 196 197 198 200 204

XL Plgile vasculare..........................................................X.2. Ischemia acut periferic netraumatic.......................... X.3. Tromboflebita...................................................................

207

207 208 211

Bibliografie........................,...........................................................

214

8

9

]I

PREFA

Urgenele chirurgicale", care fac subiectul acestei cri, reprezint n esen o provocare pentru fiecare medic, n ncercarea de a-i evalua ntr-o sintez rapid, logic i mai ales eficient, volumul de cunotine medicale n raport cu o suferin uman mare. Evoluia nefavorabil cu deteriorarea vital rapid, uneori cu final tragic, pot fi incluse pe parcursul unei ore sau mai multor ore care devin de aur" dac a existat o strategie adecvat supravieuirii dup un traumatism major sau cnd o intervenie chirurgical este efectuat naintea instalrii complicaiilor. Cartea a fost conceput pe baza programei analitice a studenilor din ultimul an al Facultii de Medicin General, dar se poate adresa i medicilor rezideni i tineri specialiti din specialitile: Urgene medico-chirurgicale, Chirurgie general, Traumatologie-Ortopedie, etc. n primele opt capitole sunt tratate urgenele chirurgicale posttraumatice ncepnd cu o sintez a politraumatismelor, urmnd apoi tratarea traumatismelor pe aparate i sisteme. Aceast parte se axeaz n primul rnd pe asistena primar (prespitaliceasc) i pe asistena secundar, la camera de resuscitare i triaj a spitalului sugernd, de principiu, tratamentul de specialitate. Ultimele dou capitole cuprind urgenele chirurgicale netraumatice i afeciunile vasculare, analiznd metodologia diagnosticului precoce, insistnd asupra simptomatologiei de debut n valoare absolut, ct i n corelaie clinic i paraclinic ce susine diagnosticul i indicaiile terapeutice adecvate n urgen. Tematica aleas i modul de abordare modern ar putea contribui la modelarea tinerilor medici sub raportul promptitudinii i clarviziunii n decizii, atunci cnd se vor afla n condiiile de stress" profesional generate de urgenele de asisten medical.

Autorul

10

1 1

URGENE CHIRURGICALE

13

CAPITOLUL I. Politraumatismele

!

Conceptul de politraumatism a fost precizat, ncepnd cu Ficat, Espagno i Campan i continund cu Trillat i Patel, la Congresul francez de Chirugie din 1971. Politraumatismele definesc cazuri n care se asociaz dou sau mai multe leziuni traumatice interesnd mai multe regiuni ale corpului i organe interne (craniene, toracice, abdominale), antrennd repercursiuni respiratorii sau circulatorii, punnd n pericol prognosticul vital imediat sau n zilele urmtoare. Politraumatizatul se difereniaz de polifracturat sau de cei cu plgi multiple, dei i acetia pot deveni un politraumatizat prin deteriorarea ulterioar a funciilor vitale. Victimele acestor leziuni traumatice complexe prezint, sub aspect fiziopatologic, o sintez a corelaiilor patogenice ale aparatelor i sistemelor implicate. Dup unele statistici europene (Mutschler, 1996) n deceniile 5-6 ale secolului trecut mortalitatea prin politraumatisme depea cifra de 60%, cauzele fiind starea de oc i insuficiena renal. n prezent, cifrele au sczut situndu-se ntre 20% i 14%. Politraumatismele au rmas pe al patrulea loc drept cauz a mortalitii pentru toate grupele de vrst dup maladiile cardiace, tumoralc i cerebro-vasculare i prima cauz de mortalitate pentru vrstele sub 50 ani.

/.2, EttelogieVrsta medie a pacientului politraumatizat (P) este de 34 ani, 80% avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% dintre accidente avnd loc seara sau noaptea, iar 1/3 la sfritul sptmnii. Cauzele accidentelor sunt diverse: - circulaia rutier - automobiliti, motocicliti, cicliti, cruai sau pietoni; - accidente de tren. tramvai; - accidente de munc - cderile de la nlime; - striviri; - catastrofe naturale - cutremure, inundaii;

12

14 - circumstane de rzboi;

NICOLAI OBAD

Fig.l Frecvena localizrilor lc/ionalc n traumatismele de circulaie Originea politraumatismelor. - agresiuni mecanice - cderi ale omului pe un obstacol - loviri prin corp contondent - zdrobiri, amputaii traumatice - sindrom de compartiment. - agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom) - efect vibratoriu (blast sindrom) - decompresiune (n aer sau n ap). Factori lezionali asociai - chimici - termici - termonucleari.

n momentul unei coliziuni, factorii care acioneaz sunt complexi, dar n mod special sunt de ordin mecanic i cinetic. Viteza vehicolului reprezint elementul care condiioneaz impactul. n coliziuni (deceleraie bnisc) energia se absoarbe prin deformarea vehicolului i a ocupanilor acestuia prin creterea in greutate a corpului i a organelor interne. Exemple de greutate dinamic: - la 100 km/h cu oprire prin impact ficatul cntrete 47 kg; creierul 42 kg; rinichiul 8 kg; sngele 34 kg.

13

URGENTE CHIRURGICALE

15

- la 60 km/h, un om de 70 kg va dezvolta n urma unui impact c greutate dinamic de 1768 kg. Mecanismul leziunilor poate fi: - impact direct; - impact indirect (caracteristic leziunilor de coloan vertebrale prin liiperextensie, hiperflexie cu leziun medulare spinale i leziunilor viscerale, prir proiecia lor n cavitile ce le adpostesc). Leziunile ocupanilor unui autovehicul se caracterizeaz prin: - sindromul tabloului de bord leziuni caracteristice: * fractur de rotul. * fractur supracondilian de femur. * fractur de col femural * luxaie fractur coxo-femural.

Fig. 2 Sindromul ta boul ui de bord; schema producerii leziunilor osoase

sindromul volanului leziuni caracteristice: * traumatism toracopulmonar acut, * traumatism toracoabdominal acut.

16

NICOLAEOBAD

Fig. 3 Sindromul volanului; contuzie toraco-abdominal

- sindromul de proiecie nainte leziuni caracteristice: * traumatism craniotacial acut. - sindromul de expulzie din vehicul leziuni caracteristice: * traumatism craniocerebral, * traumatism cranio vertebral, * asocieri lezionale multiple (fracturi ale membrelor, leziuni viscerale toracice, abdominale, striviri de pri moi). Leziunile dominante rezultate prin accidentarea ciclitilor i motociclitilor sunt tramatismul cranioencefalic, fracturile deschise ale membrelor inferioare i fractura de clavicul. Pietonul accidentat prezint n mod obinuit asocierea a dou leziuni: fractura deschis de gamb (lovire prin bara de protecie a mainii) i traumatismul cranioencefalic (prin protecie la distan). In formele grave, decesul imediat este frecvent legat de ruptura cordului sau a istmului aortic.

URGENE CHIRURGICALE

17

FRECVENA LEZIUNILOR DOMINANTE: LEZIUNI AXIALE 5S% CRANIU RAHJS 45% TORAX7% 3A2IN4% ABDOMEN 1%

GRAVITATEA LEZIUNILOR (N ORDINE DESCRESCAND)

Structuri mediane

Membre

LEZIUNI ALE MEMBRELOR 42% M. INFERIOARE 26% M. SUPERIOARE 14%

Fig. 4 Frecvena leziunilor dominante

ocul traumatic sau/i hipovolemic domin ca importan i frecven particularitile clinice i metabolice ale politraumatizatului (P). P trebuie considerat a fi n faza de oc potenial i va fi tratat fr a se atepta confirmarea strii de oc ce se poate instala n absena unui tratamemnt preventiv sau cnd leziunile au depit posibilitile terapeutice. Asocierile lezionale reprezint caracteristica principal a P, interferena lor punnd n joc viaa accidentatului prin 3 moduri de asociere: 1. efect de adiie (sumaie) - leziunile nu sunt mortale luate izolat, dar pot deveni prin nsumarea efectelor lor fr un tratament specific (ex. ocul volemic ireversibil prin asocierea fracturii complexe de bazin i femur); 2. efect de sustragere - n condiiile n care diagnosticul lezional sau supravegherea clinic sunt dificile, datorit altor leziuni (ex. bolnav n com cu leziuni intraabdominale) sau o peritonit poate fi mascat printr-o atingere medular traumatic; 3. efect de potenialjzare (amplificare) - leziunile se pot agrava reciproc printr-un cerc vicios. Un exemplu edificator l reprezint asocierea traumatic cranio-toracic, cnd leziunile

encealice produse prin creterea presiunii intracraniene (edem, hematom) sunt responsabile de apariia unei hiperventilaii i a vrsturilor ce pot agrava leziunile toraco-pulmonare prin inhalaie cu aspiraie i mobilizarea fracturilor costale i, n consecin, agravarea hemo i/sau a pneumotoraxului. Hipoxemia rezultat, va agrava, prin cerc vicios, edemul cerebral cu diminuarea oxigenrii cerebrale. Viaa P este sub incidena deteriorrii funciilor vitale i. n primul rnd, detresei respiratorii i circulatorii. a) Detresa respiratorie Reprezint consecina unui defect de oxigenare sanguin de origine multipl. - atingere nervoas - central - tulburri de contient; - atingere bulbar; periferic - leziuni medulare; - origine faringian - obstrucie prin limb, lichide, corpi strini; - origine laringian - corpi strini, edem, fracturi; - origine traheo-bronic - corpi strini, inhalare de lichide, solide, hemoptizie masiv, rupturi traheale sau bronice; - perete toracic - fracturi costale, volet, plgi penetrante; - pleur - hemotorax, pneumotorax; - pulmon - edera contuzie, atelectazie; - perturbri n circulaia pulmonar -embolie gazoas, grsoas; - origine diafragmatic - rupturi diafragmatice, ascensionare diafragmatic. P este supus unei ameninri constante privind detresa respiratorie imediat i pe tot parcursul evoluiei, leziunile asociate i antecedentele personale patologice fiind factori de interferen. Simptomatologia clinic este polimorfa i se traduce prin: 1. Sindrom de hipoventilaie - prin cauze diferite asociate, cum ar fi atingere central asociat cu medicaie depresoare administrat anterior accidentului sau depresie respiratorie posttraumatic plus obstrucie i leziuni parietale toracice. 2. Sindrom de hiperveniilaie - prin lezarea centrilor respiratori n asociere cu tulburri alveolo-capilare ce amelioreaz hipoxemia, persistnd edemul i staza pulmonar pe fondul creterii activitii metabolice consumatoare de oxigen. Diagnosticul de insuficien respiratorie acut se stabilete pe urmtoarele constante clinice reprezentate de: - frecven respiratorie > 30 resp./min - cianoz

- gazometrie PO2 < 70mmHg Constantele modificate se vor raporta la antecedentele i vrsta accidentatului. b) Detresa circulatorie Principala cauz este reprezentat de diminuarea ntoarcerii venoase, respectiv hipoxemia indus prin urmtoarele circumstane: - hemoragia intern sau extern, - pneumotorax, - tamponad, - creterea presiunii intraabdominale, - atingere cardiac, - leziuni medulare, - tulburri metabolice (hipoxie, acidoz, hipotermie) Se vor lua n considerare antecedentele accidentatului reprezentate de insuficienta cardiac, coronarian, hipertensiunea arterial. Insuficiena circulatorie este, n ultim instan, o suferin celular i tisular, iniial reversibil, apoi ireversibil, avnd ca principal cauz hipovolemia, tradus clinic prin: - extremiti reci, cianotice, marmorate, - puls rapid, greu perceptibil, - tensiune arterial sczut, - oligurie. Tulburrile neurologice survin la o pierdere superioar cifrei de 40% din masa sanguin; la peste 50% survine de regul oprirea circulatorie. n detresa circulatorie sunt implicai i ali factori: - ioni de K i radicali acizi eliberai din esuturile strivite - coagularea intravascular diseminat (CID) - mioglobinemia i leziunile renale secundare - MDF (myocardial depressant factor) cu rol n suprimarea funciei cardiace - durerea - hipotermia - leziunile sistemului nervos simpatic c) Funcia renal este interesat n politraumatisme ridicnd mortalitatea la 45% i chiar 85%. Cauzele pot f - prerenale - funcionale, reversibile - renale - organice - necroza tubular acut reversibil

necroza cortical acut ireversibil Condiiile patogenice ale insuficenei renale acute sunt reprezentate de: - hipovolemie cu colaps hemoragie - hipoxie - stare septic - crush syndrome - embolie grsoas - contuzia renal - hematom retroperitoneal -CID - transfuzii masive sau incompatibilitate sanguin d) Funcia hepatic - ficatul de oc este secundar tulburrilor hemodinamice i rezorbtiei microbiene sau al drogurilor anestezice; clinic se caracterizeaz prin icter. e) Tulburrile digestive - ulceraii gastro-intestinale ("ulcer de stress") - hemoragii digestive i agravarea leziunilor hepatice i renale f) Tulburri de hemostaz - diluia factorilor de coagulare - coagulopatia de consum - creterea fibrinolizei g) Reactivitate endocrin i perturbri hidroelectrolitice cu tendin la retenie hidrosodat. h) Deficit de termoreglare - hipotermie iniial (