"Urgency" ve ”Emergency"

Prof. Dr. Mevlüt KOÇSağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Hastanesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Conflict of Interest

• Yok

Hipertansif emergency

Hipertansif kriz Akselere hipertansiyon

Eski tanımlamalar…..

Akut ve ciddi KB artışı

Sistolik KB > 180 mmHg

ve/veya

Diastolik KB > 120 mmHg

Malign hipertansiyon

Hipertansif urgency

Hipertansif ensefolapati

Mancia G, EHJ 2013, Rodriguez MA, Cardiol Rev 2010Psedo-hipertansiyonPerioperatif -hipertansiyon

Hipertansif aciller

Tanımlar: Akut Ciddi Kan Basıncı Artışı

Veya Hipertansif Kriz (ACC 2017)

• SBP (>180 mmHg) veya

• DBP (>120 mmHg)

• Organ hasarı olabilir veya olmayabilir

• Acil başvurularının %5

• Esansiyel HT hastalarının %1-2

Mancia G, EHJ 2013, Rodriguez MA, Cardiol Rev 2010, 2017 ACC HT Guidelines JACC 2017

Hipertansif emergency

Yeni tanımlamalar…..

Akut ciddi KB artışı

Sistolik KB > 180 mmHg

ve/veya

Diastolik KB > 120 mmHg

Hipertansif urgency

UYARI: Hipertansif emergency ve urgency kılavuzlar ve tıp eğitiminde en sık kullanılan sınıflandırma olmuştur. Tedavi ile uyumlu bir sınıflamadır. Hasta ICD tanı kodu I 10 vb uyumsuzluklar olabilir

ACC bu yokBelirgin KB yükselmesi

Tanımlar

Akut Ciddi Kan Basıncı Artışı

Emergency Urgency

Target organ damage Target organ damage

Yaşamı tehdit eden Fiziksel stresEgzersizAnksiyete

Hipertansif Emergency (%1)

Malign HT Akselere HT

Siddetli HT

Böbrek yetersizliği (RF)

Papilödemi olan retinopati

Üremi

Akselere ölüm

Retina ve böbrekte fibrinoid arteriolar nekroz

Retinopati+papilödemi, RF yok

Şiddetli HT + ≥3 organ tutulumu

Kan basıncında ani artış

Hedef organ hasarı

Papilödemi şart değil

(1914 Vollhard&Fahr) (1921 Keith&Wagner, 2015 Cremer)

Mancia G et al, ESH/ESC Guidelines, EHJ 2013 Lane DA et al, Am J Hypertens 2009; 22:1199-1204

Hipertansif Urgensy

• Urgency durumunu ayırmak gerek

• Hastaneye yatış gerek yok

• IV anti-hipertansif tedaviye gerek yok

Hipertansif Emergency Prevalansı ve Prognozu

Shah M, Am J Hypertension 2017Tedavi edilmezse mortalitesi %79

Hipertansif Emergency Prevalansı ve Prognozu

Shah M, Am J Hypertension 2017

Patofizyolojisi

Hedef organ hasarı

SistemikVasokonstriktör

artışı

Endotel hasarı

LokalVasokonstriktör

artışı

Otoregülasyonfonksiyon kaybı

Sirkülasyonda vasokonstriktör

Ani olarak SVR artışı

Ani olarak KB artışı

Risk faktörleri

• Kadın cinsiyet

• Obezite

• Koroner arter hastalığı

• Somatoform hastalıklar

• Çok sayıda anti-hipertansif kullanımı

• İlaca uyumsuz (adherence ve penetrance olmama)

Saguner AM et al. Am J Hypertens. 2010 Jul; 23(7):775-80

Klinik Başvuru

• Akut pulmoner ödem / kalp yetersizliği (%30)

• Miyokard iskemisi (Mİ veya UAP) (%25)

• İskemik (%20) veya Hemorajik (%15) inme

• Aort diseksiyonu

• Sempatik kriz, ekplampsi ve preeklapsi

• Malign HT, hipertansif ensefolapati ve ABY

JC Hypertens Res. 2011; 34:367-71.Cardiovasc Med. 2015;16:372-2

Klinik Semptom

• Baş ağrısı (%22)

• Epistaksis (%17)

• Baygınlık hissi (%20)

• Ajitasyon (%10)

• Göğüs ağrısı (%9)

• Nefes darlığı (%9)

Zampaglione B, Hypertension 1996

• Nefes darlığı (%41.1 – 34.3)

• Göğüs ağrısı (%37.2 – 41.2)

• Nörolojik defisit (%27.2)

• Baş ağrısı (%42)

Vilela-Martin JF et al. JC Hypertens Res. 2011

Klinik Değerlendirme

• KB ölçümü her iki kol

• KVS muayenesi (Konjesyon, Pulmoner ödem, MI)

• Nörolojik değerlendirme (Bilinç, Görsel alan, Odaklanma)

• Fundoskopi değerlendirmesi (Yeni hemoraji, Eksuda, Papil ödemi)

Labaratuvar Değerlendirme

• Üre

• Kreatinin

• Elektrolit

• Glukoz

• Kan sayımı

• Troponin, BNP

• Koağülasyon profili

• İdrar analizi

Görüntüleme

• Göğüs radyografisi

Kardiyak büyüme

Ödem

Geniş mediastinum

• EKG

Aritmi, LVH

• Beyin CT-MRI veya Aort CT (klinik şüphe)

• Ekokardiyografi

LVH, Diseksiyon fleb ve LA büyüme

ESC/ESH HT Kılavuzu ne söylüyor ?

2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

• 6.15. Malignant hypertension

• 6.16. Hipertensive emergencieas and urgencies

Hiçbirşey !

ESC/ESH HT Kılavuzu

Düşük sıklığı nedeniyle bu alanda yeni ajanlar kullanılarak iyi bir kontrollü

çalışma yapılmamıştır. Mevcut tedavi intravenöz infüzyonla

uygulanabilen ve titre edilebilen ajanlara dayalıdır ve bu nedenle aşırı

hipertansiyonun ve sonraki iskemik organ hasarının önlenmesi için hızlı

ancak kademeli olarak etki gösterebilir. Labetalol, sodyum nitroprussit,

nikardipin, nitratlar ve furosemid en yaygın kullanılan intravenöz ajanlar

arasında olmakla birlikte bu şiddetli hastalık bulunan kişilerde tedavi

hekim tarafından bireyselleştirilmelidir.

2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

Hipertansif krizlerin tedavisi ilişkili organ hasarının tipine bağlı olup akut

inme tedavisinde hiç sağlamamak veya son derece dikkatli KB düşüşü

sağlamak gerekirken, (bkz. Bölüm 6.10) akut pulmoner ödem ve aortik

diseksiyonda hızlı ve agresif KB düşüşü hedeflenmelidir. Diğer çoğu

vakada ilk saatte <%25 KB düşüşü amaçlanarak hızlı ancak kısmi bir KB

düşüşü sağlanması ve daha sonra dikkatli şekilde tedaviye devam

edilmesi önerilir.

2013 ESH/ESC HT Kılavuzu

Tedavi – Genel Prensipler

• Emergency

Hasta yatırılır

IV tedavi

Dakika – saat içinde düşüş

• Urgency

Hasta yatırılmaz

Oral tedavi

KB düşüşü gün veya 24-48 saat

Tedavi HedefleriESC/ESH ve JNC-7 Önerileri

1 saat içinde MAP %20-25 düşür

İlk 1 saat içinde SKB maximum %25 düşür (ACC 2017)

2 – 6 saat hedef 160/100 mmHg

Daha ileri KB normalizasyonu 24-48 içinde

IV titre edilebilen medikal tedavi

Devamlı monitorizasyon (İntra arteriyal yol )

MAP= 1/3 SBP + 2/3 DBPChobanian AV, et al. JNC7. Hypertension. 2003 Dec; 42(6):1206-1252

İnmeAort diseksiyonu

Akciğer ödemiAcil trombolitik tedavi alacaklar

HARİÇ

1 saat içinde MAP %20-25 düşür

2 – 6 saat hedef 160/100 mmHg

Hangi ilaçlar kullanılır ?

• Beta blokerler

• ACE inhibitörü/ARBs

• Kalsiyum kanal blokerleri

• Vasodilatörler

• Diüretikler

HT emergensi tedavisinde farklı ajanların etkinliği ile ilgili büyük çalışma yok

İlaç tercihi klinik prezentasyon ve hedef organ tutulumuna göre

Vasodilatörler

Adrenerjik İnhibitörler

Klonidin

Santral etkili α2 agonistSSS sempatik outflow azaltırPlazma norepinefrin düzeyini azaltır ve hipotansif etki yapar

Hipertansif ensefalopatide kullanılmaz

İskemik/Hemorajik İnme (Reperfüzyon yok)

• KB bağımsız olarak İNME ilk haftasında KB düşürücü tedavi yok

• Ancak klinik karar ile çok yüksek SKB tedavi verilebilir

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–357, Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219

ACC 2017

Spontan ve akut ( ilk 6 saat) IKH

SKB 150 – 220 mmHg SKB > 220 mmHg

SKB < 140 mmHgSınıf III ve kontrendike

SKB düşürücü tedaviSıkı takip ileSınıf IIa

İskemik İnme (Reperfüzyon var)

• Reperfüzyon yapılma endikasyonu var

• KB > 185/110 mmHg ise KB düşürülmeli (üstün ilaç yok)

• Labetolol

• Nicardipin

• Hidralazin veya enalaprilat

• Halen KB >185/110 mmHg ise reperfüzyon yok

Acute Ischemic Stroke AHA/ASA Guidelines Stroke 2013; 44; 870-947

Akut İskemik İnme (İlk 72 saat)

>220⁄110 mmHg< 185⁄110 mmHgTrombolitik önce

Sınıf I

IV trombolitik endikasyonu (ilk 4.5 saat)

Evet Hayır

≤ 220⁄110 mmHg

< 180⁄105 mmHgİlk 24 saat

Sınıf I

48 – 72 saat anti-HT ilaç

yokSınıf III

İlk 24 saat %15 düşüş

Sınıf IIb

Sempatik kriz

• Feokrostoma

• Kokain, ampetamin, sempatomimetrik, MAO inhibitörleri

• İlk 1 saatte KB < 140 mmHg

• Tedavi

Katekolamin salgılayan tümör labetolol

Tek başına beta bloker verme

Nitroglycerin, fenoldopam, nikardipin

Kokakin ve ampetamin alanlarda Benzodiyazepin

Akut kalp yetersizliği

•Tedavi prensibi

– Kan basıncının hızlı düşürülmesi gerekir

– Yan etkilerden kaçınmak için SKB < 120 mmHg olmamalı

•İlaçlar

– Nitroglycerin (1 tercih) venodilator ve arteriolar dilator yüksek doz

– IV loop diuretics (1 tercih) (furosemide)

– Oksijen/ Non-invaziv ventilation

– Morphine vasodilatör ve preload ile sempatik yük azaltır

Hipertansif kriz ve pulmoner ödem ile gelen hastalardafurosemid ve plesebo

Holzer-Richling N, Eur J Clin Invest 2011

• Diyastolik KY bağlı pulmoner ödem

• Anti PVR artışı var

• Bilinen volum yükü olmayan hastalar

• Rutin oksijen, morfin ve IV anti-hipertansif

• Bir grup PLESEBO vs 80 mg iv FURIOSEMİD

Akut Koroner Sendrom

• Tedavi prensibi

– KB hedef: 3-4 saat içinde bazal KB %25 düşüş

– Amaç iş yükü azaltıp, koroner perfüzyonu devam ettirmek

• İlaçlar

– Nitroglycerin,,

– Sodium nitroprusside

– Labetalol, metoprolol, esmolol, nicardipine

– Kokain bağlı ACS beta-blocker kaçın

– non-DHP CCB, benzodiyazepin

Hipertensif ensefolopati

• Tedavi prensibi

– KB hedef: 3-4 saat içinde bazal KB %25 düşüşin

– İntrakranial KB düşüşü hedeflenir

• Drugs:

– Labetalol

– Esmolol

– Nicardipine

Akut böbrek yetersizliği

• Tedavi prensibi

– KB hedef: 2-3 saat içinde bazal KB %25 düşüş

– Amaç intra-renal basıncı düşürmek

• ilaçlar

– Sodium nitroprusside

– Fenoldopam ve nicardipine

– ACE-inhibitors, ARB ve diuretik kullanma

Pre-eklepsi /Eklempsi

• Tedavi prensibi İlk 1 saatte KB < 140 mmHg

• – Pre-eklempsi ve eklemsi doğum ile biter

– Mortalite ve morbidite gestasyonel yaş ile ilgilidir

– Erken dönem gestasyon olanlarda gebeliğin devamı prognoz korur

– KB > 170/110mmHg ciddi HT olup ivedi tedavi gerektirir

Yavaş ve devamlı KB düşüşü olmalı

IV ve oral ilaç kullanılabilir

– En önemli tercih ünitenin protokolü

– Labetolol, nifedipin, diazoxid kullan (Hidralazin yan etki verilmez)

– Çok nadir sodyum nitropurisid (fetal siyanid tox.) veya NTG

Vaka Sunumu

• 72 yaş, kadın

• Bıçak batar tarzda, yırtıcı nitelikte, sırt ağrısı

• KB = 200/120 mmHg

• EKG: LBBB, sinüs ve hız 96/dk

Vaka Sunumu

• 2 yıldır HT tedavisi

• Sigara

• Tip II DM

• Evre III DKD

• 2004 CABG olmuş

İlk tanı ve Tedavi Zamanı

Tedavi Hedefleri

• Kalp hızını düşür ve shear stress azalt (Hedef <60/dk)

Beta-bloker (metoprolol, esmolol ve labetolol)

BB kontrendike ise diltiazem ve verapamil

• İlk 1 saat SKB < 100-120 mmHg (end-organ yeterli)

• Ağrıdan hastayı kurtar (Morfin veya fentanil)

• Halen >120 mmHg ise sodyum-nitropurissid

• Renal ve serebral perfüzyonu koru (> 30ml/saat idrar)

Tedavi Hedefleri: Ekstremite iskemisi, rüptür, cerrahi….

Kodoma K, Circulation 2008

< 60atım/dk

> 60atım/dk

ÖZET

1 saat içinde MAP= %20-25 düşürün2-6 saat hedef KB= 160/100 mmHg

Hipertansif Emergency

Hipertansif urgency

Semptom ve belirtiler Çok sık Minimal KB akut artışı Evet EvetAkut hedef organ hasarı Evet HayırIV medikal tedavi ihtiyacı Evet Hayır

Hastaneye yatış Evet Gerekli değil

TEŞEKKÜRLER

CLUE: A randomized comparative effectiveness trial of IV nicardipine versus labetolol use in the emergency

department

Peacock WF, Crit Care 2011

Peacock WF, Crit Care 2011

30 dk hedef KB ulaşma belirleyen parametreler

Peacock WF, Crit Care 2011