AUREA ROSA ROJAS MEDINA INTENSIVISTA PEDIATRA

UTIP HOSPITAL SAN BARTOLOMÉ

El médico de Atención Primaria es el primer eslabón en la cadena de atención al niño enfermo.

Los centros de salud son el referente para los padres que buscan solución a los problemas de salud de sus niños: Urgencia y Emergencia.

El médico de Atención Primaria debe tener una formación completa y actualizada que incluya la identificación y atención inicial de las urgencias y emergencias pediátricas .

Los padres no tienen en cuenta los mismos criterios que utilizan los médicos para definir la urgencia o emergencia.

Desde el punto de vista sanitario, los conceptos de emergencia y de urgencia son similares, equiparándose la primera a la urgencia vital (grado mayor de urgencia).

Urgencia: es la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del paciente o sus familiares.

OMS : toda aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que obligatoriamente su atención no debe retrasarse más de seis horas.

La urgencia así definida tiene un evidente componente subjetivo que habrá de ser evaluado mediante una adecuada valoración profesional inicial que decidirá si se trata de una auténtica situación de urgencia objetiva, diferenciándose entre una urgencia no vital, de aquella situación con compromiso vital o emergencia.

Emergencia: es toda situación urgente en la que está en peligro la vida de la persona o la función de algún órgano.

Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria conduciría a la muerte en minutos y en el que la aplicación de la primera atención es de importancia primordial.

Concepto de “hora dorada” como la primera hora de un suceso en la que la mortalidad es elevada por la alta frecuencia de aparición de complicaciones mortales.

Es fundamental que se preste una atención integrada y consensuada a lo largo de todos los eslabones de la cadena asistencial al paciente pediátrico crítico por lo que la interrelación y el consenso del manejo de las emergencias pediátricas es muy importante.

Paro cardiorrespiratorio Obstrucción grave de vía aérea superior Distress respiratorio grave por otras causas Crisis hipoxémica Insuficiencia cardíaca severa Shock hipovolémico – Séptico – Cardiogénico –

Anafilaxia Convulsiones / status convulsivo Politraumatizado grave - Traumatismo

craneoencefálico Grave Casi ahogamiento Intoxicaciones Quemaduras

Activar el sistema de emergencia del centro y hacer una valoración rápida del paciente, especialmente de los signos de riesgo.

Si se precisa: iniciar el soporte vital básico e iniciar el soporte vital avanzado de acuerdo con los medios disponibles.

Efectuar el tratamiento específico de la emergencia.

Vigilar y mantener la seguridad del paciente crítico “in situ”, con los medios disponibles en el centro, si no es posible o no es conveniente su traslado al hospital de referencia.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

APARIENCIA

CIRCULACIÓN

RESPIRACIÓN

Signos de Alarma

Signos Vitales

Valores que alertan problemas serios en el niño

< 30 ó > 50

< 20 ó > 30

< 12 ó > 20

< 100 ó > 150

< 80 ó > 120

< 60 ó > 110

< 60 ó > 100

< 70 mmHg

< 80 - 90mmHg

Edad Frec. Resp Frec Cardiaca P.A.S.

RN 2 - 12 m 1- 2 a 2 - 6 a 6- 13 a 13 - 15 a

Verificar si hay signos de peligro

Evaluar los principales síntomas (tos, dif.

respiratoria

Evaluar otros problemas

Evaluar condición nutricional / vacunas

Clasificar los problemas encontrados e identificar el tratamiento

MANEJO EN EL HOGAR Tratamiento y

administración de líquidos

Aprender a buscar ayuda inmediatamente

Cita seguimiento y control

MANEJO EN NIVEL I Tratamiento de

infecciones locales Administración de

medicamentos Asesoramiento de

padres Seguimiento y control

del ITU.

REFERIR A HOSPITAL Tratamiento antes de

referenica. Asesoramiento a padres

Referencia del niño,

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE AIEPI PARA LOS SERVIOS AP

Tratamiento urgente en Hospital

Antes de referenica. Asesoramiento a padres

Referencia del niño,

PARO CARDIORESPIRATORIO

Esencialmente clínico

Pérdida brusca de conciencia.

Ausencia de pulsos centrales (carótida, braquial, femoral)

Apnea o respiración agónica.

Midriasis, cianosis pueden ayudar en el diagnóstico clínico, pero no deben tenerse en cuenta de forma aislada.

EDAD

< 1 Año

1 A 8 Años

> 8 Años

SEGURIDAD DE :

VICTIMA

RESCATISTA

CHEQUEO RESPUESTAS

CHEQUEO INJURIAS

LLAMADA TELEFONICA

Movilizar solo ante

suma necesidad

Verbal / Movimientos

Necesidad de Asistencia

Medica

Sistema de Emergencias Medicas

Retorno rapido

Rechequeo

Inicio RCP Posición de

Mantenimento V.A.

RCP BASICA Personal de Salud 1 año hasta adolescencia

Niño sin

respuesta

UN SOLO RESCATISTA 5 ciclos RCP

30 Comp: 2 Resp Activar SME

Dar AED

DOS RESCATISTAS

Rescatista 1 : RCP

Rescatista 2 : Llama SME

Descarga AED Sospecha de Trauma : Inmovilización de C.

Cervical

RCP

CHEQUEAR PULSO PROVEEDOR DE SALUD Buscar pulso :Max 10”.

No hay seguridad : Compresiones Torácicas

BRADICARDIA/HIPOPERFUSIÓN Compresiones

PARO CARDIACO INMINENTE GC en lactante y niño

depende grandemente de FC (I). No datos cientificos

que identifiquen FC a la cual se debe iniciar masaje.

Pulso 60 lpm sin respiración : Respiración de rescate,

sin compresion de torax : 12 – 20 rpm.

CHEQUEAR PULSO CADA 2 MINUTOS

Rescatista

No se le enseña a chequear pulso.

Inicia compresiones, luego de

respiraciones de rescate

COMPRESIONES DE TóRAX Comprimir ½ inferior de esternón

No comprimir el xifoides Recuperación en cada compresión

No despegar manos de tórax ( Indeterminada)

Caracteristicas de buena compresion: • Usar fuerza que permita deprimir 1/3 del torax AP. • Comprimir rápido : 100 cpm. • Liberar completamente el tórax / permitir recuperacion. • Minimizar interrupciones. • Lactante : rescatista circunstancial o unico debe comprimir torax con 2 dedo. (IIb) • Compresion de tórax circundando con las manos recomendada para proveedores de salud . (IIa)

Técnica preferida : Mejor perfusión coronaria. Fuerza de compresión mas consistente. Mayor presión sistolica y diastólica. En el niño : Técnica de 1 o 2 manos. No hay estudios que demuestren que técnica es mejor. Importante profundidad de compresion. Coordinacion Compresión - Respiración

APERTURA DE VÍA AÉREA

UN SOLO RESCATISTA Posición Fente Mentón

Elevación de mandíbula

no recomendado

por dificultad y riesgos

DOS RESCATISTAS

• No Trauma: Frente mentón

• Sospecha de trauma

espinal : Tracción mandibular

2% de victimas con trauma

tienen injuria espinal.

TCF con Glasgow < a 8:

Tripica riesgo.

Ventilación es prioridad

RCP

Si tracción mandibular

no abre vía aérea,

usar maniobra frente- menton.

CHEQUEAR RESPIRACION

Respiracion periódica

o jadeo agónico: no es respiración.

Posición de

Recuperación

NO RESPIRA JADEOS

RESPIRACION DE RESCATE

Posicion de Apertura

2 Respiraciones

PROVEEDOR DE SALUD y RESCATISTA CIRCUNSTANCIAL

Evaluar torax,

No excursiona : Mejorar sello, buscar rangos de posición

para optimizar apertura y mantener VA patente.

En lactante : Boca- Boca, Nariz o Boca-Nariz,

En niño: Boca- Boca.

Ventilación Bolsa Máscara

Efectiva como IET

Segura, por cortos periodos.

Requiere entrenamiento

Permanente.

Tamaño correcto

de máscara, apertura de V.A.,

sello, Proporcionar

ventilacion efectiva.

Atencion Extrahopsitalaria :

Ventilar y oxigenar con

bolsa – máscara.(IIa ).

Bolsas de Ventilación Autoinflables, 450 a 500 ml ( asegurar

volumen tidal y Ti)

Libera aire ambiental, aun con flujo de

10 l/m

Fi02 varia entre 30 a 80%, depende

de Vt y Flujo inspiratorio pico .

Reservorio-

Flujo de 10 a 15 l/m en bolsa pediátrica

y por lo menos 15 l/m en bolsa de

adultos.

PCR sin VA avanzada

30 compresiones (1) 15 compresiones (2)

Cada ventilacion 1 seg.

No demorar RCP:

•100 cpm sin pausa. •10 rpm. •Cambio cada 2 minutos (prevenir fatiga y deterioro en calidad y frecuencia de compresiones torácicas) Si hay ritmo de perfusión ( Pulso sin respiración) •12 a 20 rpm ( 1/ 3 a 5”)

Precauciones :

Evitar hiperventilacion .

Mantener Vt.

Cada respiracion 1”

Impide el retorno venoso

y disminuye GC, FSC y perfusión coronaria.

Atrapamiento de aire y barotrauma en casos de obstrucción de VA.

Incrementa riesgo de regurgitación y aspiración.

• Proporcionar el numero respiraciones recomendadas

por minuto. • Puede necesitar

dar presiones altas. •La válvula de liberación

de Presión permite alcanzar el Vt suficiente.

•Asegure que la bolsa permita usar presión que logre

una expansión visible del tórax.

El shock es una situación que se caracteriza por una incapacidad del sistema circulatorio para mantener una perfusión celular adecuada, lo que determina una reducción progresiva del aporte de oxigeno a los tejidos, que si no se corrige de inmediato, conducirá al fallo multiorgánico y a la muerte tisular.

Frecuencia

Cardiaca

Precarga Contractilidad Postcarga

Volumen de

Eyección

Gasto cardiaco Contenido de Oxigeno

Entrega de OxigenoDEMANDA

TISULAR

DE

OXÍGENO

SHOCK

SAT OXÍGENO, Hb, PaO2

Perfusión inadecuada

Early Goal-Directed Therapy of Pediatric

Septic Shock in the Emergency

Department

Division of Pediatric Critical Care and Pulmonary Medicine, Department of Pediatrics,

Georgetown University Hospital, and

Georgetown University School of Medicine, Washington DC, USA

SEPSIS PEDIÁTRICA SOSPECHA DE SEPSIS

¿Tiene el paciente 2 o mas signos de SIRS: Hipo/ Hipertermia, Llanto, taquicardia, taquipnea, rigidez de nuca, hipotensión ?

Obtener Hemograma, electrolitos, Perfil de coagulación, función Renal, hepática, lactato, hemocultivo, pulsoximetría

¿Hay evidencia de Disfunción orgánica, hipoperfusión tisular (hipotensión o Lactato mayor o igual a 4 mmol/L debido a infección ?

Hipoperfusión Tisular Hipotensión o Lactato

4 mmol/L

Resuscitación Sepsis +

Manejo Sepsis

Manejo de Sepsis

Atb amplio Espectro : 3 hr Control de glicemia

VM protectora

No signos de Hipoperfusió Tisular

SI

NO

SI

NO

La Sepsis es una de las patologías más importantes

en la edad pediátrica debido a su alta incidencia y mortalidad.

Una rápida identificación y un tratamiento precoz y adecuado pueden disminuir tanto la mortalidad como las secuelas.

El médico que toma contacto inicial con los niños con sepsis cumple un rol fundamental en la cadena de acciones : Emergencia - Cuidados Intensivos.

En el grupo pediátrico, se reconoce como una entidad

que adopta características propias : epidemiología, formas clínicas de presentación, patrones hemodinámicos y pronóstico.

Retos del médico en emergencia y salas de Hospitalización : Diagnóstico precoz (reconocimiento precoz de los niños en riesgo y de las formas de presentación ) - Tratamiento inicial enérgico.

“Ambos constituyen la única vía que

puede garantizar un pronóstico final

favorable”

Normalizar la frecuencia cardiaca.

Normalizar los pulsos distales y centrales.

Normalizar el llenado capilar (menor a 2 seg).

Normalizar la temperatura de la piel del tronco y extremidades.

Normalizar el sensorio.

Mejorar el flujo urinario (óptimo mayor a 1 ml/kg/h).

RESUSCITACIÓN DE SHOCK

SEÉPTICO PEDIÁTRICO HIPOPERFUSIÓN INDUCIDA

POR SEPSIS

Cuadro Clínico de SEPSIS +

HIPOPERFUSIÓN

Suplemento de O2

Si es necesario : IET +

Soporte Ventilación

Objetivo: SaO2 : 95% Obtener acceso IV en 5 minutos e

Iniciar resuscitación con

Fluidos (20 ml/ Kg)

Hipotensión/ Disfunción CV persistente

Post Fluidos 40cc/Kg

Insertar

CVC

Observación

en UCIP Shock refractario a Fluidos

Bolos Cristaloides o

Coloides PVC 8 mmHg

MINUTO “0”

MINUTO “5”

MINUTO “15 “ a “30”

RESUSCITACIÓN DE SHOCK

SÉPTICO PEDIÁTRICO HIPOPERFUSIÓN INDUCIDA

POR SEPSIS

Cuadro Clínico de SEPSIS +

HIPOPERFUSIÓN

Suplemento de O2

Si es necesario : IET +

Soporte Ventilación

Objetivo: SaO2 : 95% Obtener acceso IV en 5 minutos e

Iniciar resuscitación con

Fluidos (20 ml/ Kg)

Hipotensión/ Disfunción CV persistente

Post Fluidos 40cc/Kg

Insertar

CVC

Observación

en UCIP Shock refractario a Fluidos

Bolos Cristaloides o

Coloides PVC 8 mmHg

MINUTO “0” ABC

MONITOREO

EM

ER

GE

NC

IA

EN EMERGENCIA U

HOSPITALIZACIÓN (hasta estabilizar o trasladar a UCIP)

EM

ER

GE

NC

IA

EN EMERGENCIA U

HOSPITALIZACIÓN (hasta estabilizar o trasladar a UCIP)

EM

ER

GE

NC

IA

EN EMERGENCIA U

HOSPITALIZACIÓN

(hasta estabilizar o trasladar

a UCIP)

CUIDADOS

INTENSIVOS

PEDIÁTRICOS DAR HIDROCORTISONA SI HAY RIESGO DE ISR ABSOLUTA

PA NORMAL – SHOCK FRIO Svc menor 70%

PA BAJA, SHOCK FRIO Svc menor 70%

PA BAJA – SHOCK CALIENTE Svc moyor o igual 70%

EDAD MICROORGANISMO ANTIBIÓTICOS

Neonatos Enterobacterias, Estreptococo grupo B, Enterococo, Listeria monocytogenes

Ampicilina + Cefotaxima (sospecha meningitis) o Gentamicina + Vancomicina si infeccion nosocomial

Lactante menor de 3 meses

Enterobacterias, S. pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae, L. monocytogenes

Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina si se sospecha neumococo

3 meses a 5 años

N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, Estafilococo

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina si es portador de cateter o si se sospecha neumococo

5 años a más N. meningitidis, S. pneumoniae, estafilococo, estreptococo.

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si cateter o sospecha de neumococo)

Inmunodeprimido / Neutropenia Febril

S. epidermidis, S. aureus, gram negativos, hongos

Ceftazidima + Aminoglucosidos + Vancomicina (si cateter)

Se produce por un mecanismo inmunológico de hipersensibilidad hacia determinadas sustancias, siendo las causas mas frecuentemente implicadas los alimentos, picaduras de insectos, medicamentos, vacunas, parásitos, otros.

CLINICA Pueden afectarse varios sistemas: piel (eritema,

urticaria, angioedema), respiratorio (rinitis, disfonía, estridor, disnea, sibilancias), gastrointestinal (dolor abdominal, vómitos, diarrea), cardiovascular (taquicardia, palpitaciones, hipotensión, shock), neurológicos (convulsiones, desorientación, perdida de conciencia).

Hipotensión : decúbito supino con piernas elevadas.

Compromiso respiratorio: posición semisentada.

Asegurar la vía aérea.

Administrar oxigeno. (compromiso respiratorio o cardiovascular.

Acceso vascular : 2 vías venosas – Intraósea.

ADRENALINA: dosis a 0,01 mg/kg im/iv, se puede repetir cada 5-15 minutos. Se utiliza preferentemente la vía intramuscular, reservando la intravenosa en caso de paro cardiorrespiratorio o gran compromiso hemodinámico, la vía inhalada puede ser útil si hay edema de glotis.

4. LIQUIDOS: SSF a 20 cc/kg en 5-20 minutos y coloides (Albumina 5%: 10-20 cc/kg).

VASOPRESORES: dopamina (5-20 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min), noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min).

ANTIHISTAMINICOS: dexclorfeniramina (0,15-0,3 mg/kg/d en 3-4 dosis), ranitidina (0,75-1,5 mg/kg/d).

CORTICOIDES: metilprednisolona (1.2 mg/kg/d cada 6-8 horas), hidrocortisona (1-15 mg/kg/d en 4 dosis).

BRONCODILATADORES: salbutamol nebulizado (0,03 cc/kg, maximo 1cc) si hay broncoespasmo.

La fiebre es el principal motivo de consulta en

los servicios de Urgencias de Pediatría (más

frecuente cuanto menor es la edad del niño).

Aunque habitualmente es debida a

infecciones víricas poco importantes, en

ocasiones la fiebre puede ser reflejo de un

proceso infeccioso potencialmente grave.

Puede traducir EBPG (sepsis, meningitis bacteriana, neumonía, bacteriemia oculta, ITU, gastroenteritis aguda bacteriana (en < 3 m), celulitis e infecciones osteoarticulares.

Aproximadamente 20% de los niños menores de 3 años que se presentan con fiebre lo hacen sin foco aparente.

VALORACIÓN DEL LACTANTE MENOR DE 3 MESES YIOS (Young Infant Observation Scale)

Esfuerzo respiratorio Vigoroso 1 Taquipnea, retracción o quejido 2 Distres respiratorio (apnea, fallo respiratorio) 3 Perfusion periférica Rosado, extremidades calientes 1 Moteado extremidades frías 2 Pálido - ,shock 3 Afectividad Tranquilo y /o sonríe 1 Irritable consolable 2 Irritable no consolable 3

Puntuación en la escala mayor de 7 indica alto riesgo de infección

bacteriana grave.

LACTANTE MENOR DE 3 MESES

ESTADO GRAL ALTERADO O YIOS MAYOR DE 7

NORMALES

ALTERADAS INGRESO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

SI

INGRESO

MAYOR DE 1 MES SI CUMPLE CRITERIOS DE ROCHESTER :

AMBULATORIO. Si no los cumple : Hospitalización

•Hemograma.

•PCR.

•Tira reactiva de orina.

•Urocultivo.

•Hemocultivo (opcional en > 1 mes de bajo

riesgo).

•Valorar: Rx torax.

•Puncion lumbar (sobre todo en < 1 mes).

•Si diarrea: coprocultivo. MENOR DE 1 MES INGRESO PARA OBSERVACIÓN

NO

Criterios de bajo riesgo de Rochester:

Buen aspecto general Previamente sano: nacido a término. No antibioterapia neonatal ni está recibiendo antibióticos No hiperbilirrubinemia no explicada. No hospitalización previa. No enfermedad crónica. No evidencia de infección de piel, tejidos blandos, hueso ,articulaciones u oído. Valores de laboratorio Leucocitos: 5.000-15.000/mm3 Sedimento urinario: < 10 leucocitos/campo.

LACTANTE DE 1 – 3 MESES

1. Hemograma, PCR, hemocultivo 2. Orina S/A, urocultivo

3. Rx tórax, sólo si síntomas respiratorios

Criterios de bajo riesgo de Rochester

NO SI

Cefotaxima + Ampicilina Previo LCR, salvo ITU

Alta sin ATB, si condiciones aseguradas y revisión en 24

horas.

•Domicilio lejos del hospital •Imposibilidad de control pediátrico en 24 h •Angustia familiar •Malas condiciones sociofamiliares •Rechazo de alimentación •Enfermedad subyacente

INGRESO SIN ATB

Datos de Observación

1 punto 3 puntos 5 puntos

Lllanto Fuerte o no llora Gemido o llanto Debil

Reacción a los padres

Llora brevemente, después contento

Llora a intervalos Llanto continuo o no responde

Respuesta a Estímulos

Sonrisa o alerta Alerta o sonrisa leve. Rostro ansioso

Estado de Conciencia

Despierto Le cuesta despertar No se despierta

Coloración Rosada Extremidades pálidas o cianosis acra

Pálido, cianótico o moteado.

Hidratación de piel y mucosas

Piel y ojos normales, mucosas húmedas

Piel y ojos normales. Boca algo seca.

Piel pastosa, mucosas secas, ojos hundidos.

Menor o igual a 10: bajo riesgo IBG. Incidencia de IBG: 2,7%. - Puntuación entre 11-15: incidencia de IBG. 26%. - Puntuación mayor o igual a 16: alto riesgo de IBG. Incidencia: 92,3%.

LACTANTE DE 3 – 36 MESES

Temperatura > 39,5˚C

Vacunación antineumocócica ≥ 2 dosis

NO SI

Orina- Hgrama Hemocultivo

Orina si: Niñas < 24 meses Niños < 12 meses Alta Control en 24 h

•Alta •Tª > 39: •2-3 meses, considerar •hemograma y hemocultivo •Orina si: •Niñas < 24 meses •Niños < 12 meses •Valorar entorno social •Control en 24 h

Analítica+ tira reactiva N

SI NO

Analítica alterada Sospecha de ITU

Considerar Rx tórax, LCR, ingreso y tto. antibiótico empírico

Tto ITU Alta control 24 horas

Epidemia Gripal

SI NO

TVR Infuenza +

SI NO

Orina . Alta

DIFICULTAD RESPIRATORIA

La dificultad respiratoria es un síntoma frecuente en la infancia.

La etiología casi siempre se relaciona con patología del árbol

traqueobronquial o del area ORL, siendo la causa cardiaca menos

frecuente.

Puede ser un signo precoz de enfermedades graves como la

sepsis o las metabolopatias.

La primera causa de muerte en el niño es el paro respiratorio.

Por edades:

Recién nacidos: sepsis, bronquiolitis, rinitis, atragantamiento, cardiopatía congénita, Muerte súbita abortada, aspiración, causas perinatales.

Lactante (hasta los 2 años): bronquiolitis, SOB, laringitis, neumonía, ACE, cardiopatía congénita.

Niño: asma, laringitis, hipertrofia adenoidea, neumonía, aspiración de cuerpo extraño, apnea obstructiva del sueno.

Niño mayor-adolescente: asma, neumonía, ansiedad, neumotórax, deformidades de la caja torácica (PCI)

¿Estamos ante un caso urgente?

¿Cuál es el grado de severidad del caso?

¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?

¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?

Recomendaciones Guías clínicas

El Dx y evaluación de severidad debe basarse en la historia y el examen físico.

Valorar los factores de riesgo antes de tomar decisiones sobre el manejo

Pruebas complementarias: innecesarias

0 1 2

SATURACIÓN ≥ 94% 92-94% ≤ 92%

FR <50 50-60 >60

SIBILANCIAS Leves Toda espiración

Ins/Esp audibles

MUSCULATUIRA ACCESORIA

No o leve intercostal

Interc. mod. Supraest.

Intenso, aleteo, bamboleo

¿Pensaremos en bronquiolitis cuando sólo se auscultan crepitantes?

¿Es la fiebre un criterio para iniciar tto. antibiótico?

¿Usaríamos broncodilatadores a cualquier edad?

¿Broncodilatadores orales al inicio, inhalados ...?

¿Son útiles los corticoides... orales....inhalados?

¿Es preciso pedir Rx de tórax si apreciamos crepitantes?

¿Es útil el test rápido de VSR o el cultivo en exudado nasal o faringe

Los lactantes más pequeños pueden no tener sibilancias.

Fiebre elevada y Sat O2< 94%: asociación a infiltrado /atelectasia

Rx tórax: ◦ sospecha clínica neumonía

◦ hipoxemia mantenida (Sat O2 < 94%)

◦ evolución tórpida ( atelectasia)

Exudados: no necesario; no cambia la orientación Dx.

Broncodilatadores inhalados: controversia persiste.

Broncodilatadores orales: retirar arsenal terapeútico.

Los corticoides tienen algún papel en el tratamiento de la bronquiolitis ? No, No incluir corticoides en el manejo.

Consejos a familia

Informar padres **

Permeabilizar vía aérea superior

lavados nasales

Posición

Alimentación

Antitérmico si precisa

Diagnóstico y evolución posible

Signos de deterioro clínico ( volver a consultar)

Aumento FR

Aumento trabajo respiratorio

Apnea o cianosis

Intolerancia alimentación

Empeoramiento general

Condiciones ambientales idóneas

No fumar

Tª ambiente adecuada: 19º

Score moderado (4-5 puntos)

Score grave antes de traslado

Algoritmo-

Oxigenoterapia

Tratamiento nebulizado ( prueba)

Salbutamol (solución respirador)

L-Adrenalina ( 1: 1000; 1mg/1ml)

Revaluar

Alta domicilio: si Sat O2 >94% y score ≤3

Derivación hospitalaria

Salbutamol

> 6meses, sibilante recurrente, atopia, asma, Hª familiar sugerente

Dosis

◦ 2-4 puff en cámara espaciadora

◦ 0,03 ml/Kg (máx. 1ml); O2: 8l.

Adrenalina ( evidencia B)

Indicaciones: el resto y anteriores si la respuesta no es buena

Dosis : 1,5 mg diluido en suero salino hipertónico (3%) Cochrane-2008

Protocolo GVR

Suero hipertónico:

◦ Diluyendo una ampolla de ClNa 20% (10 ml) en 80ml de suero fisiológico al 0,9%

◦ Duración: 48 horas reconstituido

Adrenalina:

◦ efecto alfa: edema bronquial y VC arterial mucosa bronquial: calibre vía aérea

◦ efecto ß: VD lecho pulmonar Sat O2 transitoriamente

Salbutamol:

◦ escaso componente fibra muscular en < 6 meses

Siempre acompañado por médico

Valorar U. móvil

Con oxígeno

Valorar nebulización de adrenalina en el traslado

Antibióticos

Anticolinérgicos

Xantinas

Vitamina A

Hierbas médicas

Mucolíticos

Antitusivos

Antihistamínicos

Vasoconstrictores nasales

Atención Primaria

Sospecha de Intoxicación

Nivel de conciencia Identificar tóxico y cantidad

Estimación de toxicidad

Emergencia Actuación urgente Tranquilizar

ABC

Valorar la distancia al hospital Descontaminación

Medidas de soporte si precisa

Valorar el tipo de transporte al hospital

(ambulancia, coche, familiar)

No tratamiento Recomendaciones

futuras

HOSPITAL

Sospecha de intoxicación

Nivel de conciencia /Constantes

Alteraciones del nivel de conciencia o constantes

Nivel de conciencia y constantes normales

Síntomas y/o toxicidad potencial

De elección, carbón activado oral

Valorar P. laboratorio ¿Está indicada la

descontaminación?

En función del tóxico implicado, valorar

alta/ingreso y otros tratamientos

Estabilización Valorar UCIP

¿Está indicado el antídoto?

si

si no

no