1. PREGUNTAS A RESOLVER 1. Que es una lesin por aplastamiento y un sndrome de aplastamiento? 2. Cul es el manejo intrahospitalario del sndrome de aplastamiento? 2. DEFINICIONES LESIN POR APLASTAMIENTO Una parte del cuerpo se somete a un alto grado de fuerza o presin, usualmente entre dos objetos pesados o inmviles. SNDROME COMPARTIMENTAL Aumento de la presin dentro de un espacio confinado que conduce a un compromiso microvascular y muerte celular como resultado de la hipoxia. SNDROME DE APLASTAMIENTO Manifestacin sistmica de la rabdomiolisis, posterior a la liberacin de la presin o aplastamiento del musculo esqueltico, resultante en shock, falla renal aguda y otros sntomas. 1. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 8. Bomb, Blast, and Crush Injuries 3. EPIDEMIOLOGA Predominio de extremidades Incidencia 2- 25% 30 - 50% rabdomilisis traumtica Dos escenarios Situaciones individuales Desastres 1. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 8. Bomb, Blast, and Crush Injuries 4. FISIOPATOLOGA 5. EFECTOS RENALES Lesin muscular Aumento del Ca extracelular Aumento de la lesin y muerte celular Acumulacin K, fosfato, mioglobina, CPK, y urato Haptoglobina se une mioglobina Capacidad saturada Mioglobina Daa el rin Dao de membranas celulares Deplecin de volumen Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 8. Bomb, Blast, and Crush Injuries 6. Traducido y modificado de: JMAJ 48(7): 341 - 352, 2005 7. Traducido y modificado de: JMAJ 48(7): 341 - 352, 2005 8. EFECTOS CARDIOVASCULARES Choque hipovolmico. Causa ms comn de muerte despus de la lesin por aplastamiento (66%). Inestabilidad cardaca Hiperpotasemia y la acidosis Arritmias y paro Segunda causa ms comn de muertes tempranas despus de la lesin por aplastamiento Hipocalcemia Estiramiento de la pared celular Afluencia de sodio y de calcio en la clula. Reperfusin Influjo de calcio en las clulas. 9. EFECTOS RESPIRATORIOS Fracturas costales, neumotrax, hemotrax, asfixia traumtica, contusin pulmonar. Pueden no ser evidentes Secundarias al trauma asociado. Varios das postextricacin. Neumona Liberacin de mediadores inflamatorios Traumatismo directo. SDRA Hipoxia, hipercapnia, taquicardia y petequias en el pecho / cuello 2-3 das despus Embolia grasa LEV Edema pulmonar 10. SNDROME DE REPERFUSIN Restauracin del flujo sanguneo. Exacerbacin de la disfuncin celular Activacin plaquetaria, complemento y quimiotcticos Respuesta inflamatoria Manifestaciones locales Sistmicas Hipotensin , hipovolemia, depresin miocrdica, hiperK y acidosis Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 8. Bomb, Blast, and Crush Injuries 11. MANIFESTACIONES CLNICAS 12. SNDROME COMPARTIMENTAL Las cinco P Pain: dolor fuera de proporcin con los hallazgos. Parestesia (anestesia). Estiramiento Pasivo de los msculos en el compartimento afectado. Presin palpable en el compartimento afectado. Pulso ausente, a menudo slo en las ltimas etapas. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 8. Bomb, Blast, and Crush Injuries 13. HIPOVOLEMIA Ausencia de la ingesta de lquidos Prdidas en curso Tercer espacio (SCA) Reperfusi n UpToDate 2014 - Crushrelated acute kidney injury (acute renal failure) - Raymond Vanholder, MD Mehmet S 14. ORINA HIPERPIGMENTADA Cilindros granulosos pigmentados Rojo, marrn o negro Mioglob ina Claro ATN TFG disminuida Administracin preventiva de LEV UpToDate 2014 - Crushrelated acute kidney injury (acute renal failure) - Raymond Vanholder, MD Mehmet S 15. INSUFICIENCIA RENAL Variable Leve aumento en la concentracin de creatinina AKI oligrica Gravedad de la lesin Presencia o ausencia de deplecin de volumen Comorbilidad UpToDate 2014 - Crushrelated acute kidney injury (acute renal failure) - Raymond Vanholder, MD Mehmet S 16. MANEJO PREVENTIVO 17. Traducido y modificado de: Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i60i67 doi: 10.1093/ndt/gfr729 18. Arch Intern Med. 1984;144(2):277. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(3):414. J Am Soc Nephrol. 2004;15(7):1862. 19. TERAPIA PREVENTIVA Menos eficaz despus 6 - 12 horas LEV y la tasa de reposicin ptima no claros. SSN en lugar de bicarbonato Disponibilidad Eficacia Soluciones con potasio estn contraindicadas UpToDate 2014 - Crushrelated acute kidney injury (acute renal failure) - Raymond Vanholder, MD Mehmet S 20. Traducido y modificado de: Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i60i67 doi: 10.1093/ndt/gfr729 21. BICARBONATO Generalidades Alcalinizar la orina (PH >6.5) Limitada por las circunstancias logsticas Riesgo de contaminacin y error en la preparacin Previene la precipitacin de hemoprotenas, pigmentos y del cido rico Esquemas SSN 1 Lt alternado con 1 Lt de SSN + 50 mEq NaHCO3 SSN 2 Lts alternado con 1 Lt de SSN+ 50 mEq NaHCO3 500 mL/hora por las primeras 24 horas 200 300 mEq de NaHCO3 por da pH arterial no > 7.5. UpToDate 2014 - Crushrelated acute kidney injury (acute renal failure) - Raymond Vanholder, MD Mehmet S Pocos estudios clnicos que avalen los resultados de estudios bioqumicos 22. MANITOL No hay consenso NUNCA EN OLIGOANURIA Dosis de prueba 60 ml de manitol al 20% IV de 3-5 min Aumento en la produccin de orina de 30 a 50 ml/hora Si no descontinuar 1 - 2 g/kg/da a una velocidad de 5 g/hora 50 ml de manitol al 20% por cada Lt de SSN Suspender si no se obtiene una diuresis de 200-300 ml/hora UpToDate 2014 - Crushrelated acute kidney injury (acute renal failure) - Raymond Vanholder, MD Mehmet S 23. Traducido y modificado de: J Trauma. 2004;56:1191 1196. UCI de trauma por 5 aos (enero 97 sep 02) BIC/MAN a criterio del tratante 2083 ingresos a UCI 382 (19%) pctes con CK mayor que 5.000 U/L desarrollaron de RF 143 de 1.701 (8%) pacientes con menos de CK 5.000 U / l (p