urgencias respiratorias

URGENCIAS RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

Jose A. Gil. Unidad de Neumología y Alergia Pediátrica. HUSE

Objetivos •  Comparar las diferencias anatómicas y

fisiológicas entre la vía aérea del niño y del adulto

•  Describir los hallazgos clínicos, el diagnóstico y el

manejo de la obstrucción de la vía aérea superior y las enfermedades del pulmón en la infancia

Caso 1: “Ahogo”

•  La madre de un niño de 13 meses lo encuentra ahogándose, junto a un recipiente de cacahuetes que se encuentran derramados

•  El equipo asistencial encuentra al niño despierto; el trabajo respiratorio está aumentado con estridor audible, retracciones subcostales y coloración normal

Valoración inicial

•  Signos vitales: FC 160 lpm; FR 60 rpm; TA 88/56; Tª ax: 37.1ºC;

sat O2: 93%; Peso 11 kg

Valoración inicial

A estridor B taquipneico con retracciones subcostales

C normocoloreado, piel caliente y seca, pulso rápido pero fuerte y regular

D alerta, sin focalidad neurológica; Glasgow 15

E no hay signos evidentes de traumatismo

Pregunta clave

¿Cuál es tu impresión general acerca de este paciente?

Impresión general Dificultad respiratoria

•  Obstrucción vía aérea superior •  Broncoaspiración ¿Cuáles son tus prioridades en el manejo?

Prioridades de actuación

•  Posición confortable •  Monitorización

•  Oxigenoterapia

•  No se coloca acceso IV para evitar mayor agitación

•  Se contacta con especialistas

•  Rx de tórax normal

Primera impresión: Aspiración de cuerpo extraño (CE)

•  La historia de sofocación es el predictor más fiable de aspiración de CE

•  Otros signos y síntomas son: Vía respiratoria alta: estridor; fallo respiratorio o cardíaco Vías bajas: tos, sibilancias, retracciones o tiraje, disminución del murmullo vesicular, cianosis

Revisión: Aspiración de cuerpo extraño

Los alimentos son los CE más frecuentemente aspirados Los globos son los CE más frecuente relacionados con muerte por aspiración La mayoría se alojan en el árbol bronquial derecho

2/3 de los casos ocurren en niños de 1 a 2 años de edad

Revisión Aspiración de cuerpo extraño

Los CE pueden alojarse en la vía respiratoria alta o baja, o en el tercio superior del esófago Las diferencias entre la vía respiratoria del niño y del adulto marcan las diferencias en la evaluación y el manejo de la aspiración de un CE

Pruebas complementarias

•  Radiología -  En un 6-15% se encuentran CE radiopacos

-  Hallazgos si está localizado en vías respiratorias bajas:

•  Atrapamiento aéreo / hiperinsuflación (enfisema valvular)

•  Condensación pulmonar

Radiología (signos de sospecha)

Atrapamiento aéreo

Cuerpo extraño VISUALIZACIÓN

INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN

CUERPO EXTRAÑO INTRABRONQUIAL (CACAHUETE)

ATELECTASIA PERSISTENTE

Manejo

ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Si el paciente puede toser o hablar:

•  Colocarlo en posición confortable •  Administrar O2

•  Considerar Heliox

•  Prioridad para trasladarlo al quirófano para la extracción

Manejo

ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Si el paciente no puede toser o hablar:

•  El manejo depende de la edad (lactante-niño)

•  Las opciones se pueden dividir en Soporte vital básico o avanzado

5 golpes en la espalda / 5 compresiones tórax

(Soporte vital básico lactante)

5 golpes en la espalda / 5 compresiones abdominales (Heimlich)

(Soporte vital básico niño)

Laringoscopio y extracción con pinzas de Magyll

En casos de inconsciencia / PCR: masaje cardíaco

(Soporte vital avanzado)

Manejo

ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS

•  Heliox como medida temporal hasta la realización de broncoscopia en pacientes con distres respiratorio severo

•  Broncoscopia en quirófano

Evolución del caso

El paciente fue llevado a quirófano para realización de broncoscopia (B. Rígido), obteniéndose un cacahuete a

nivel subglótico

Caso 2: “tos perruna”

•  Un niño de 15 meses con antecedente de resfriado desde hace 48 horas presenta tos perruna

•  Su mirada nos delata sensación de inquietud

•  Presenta estridor, tiraje y cianosis en sus labios

Signos vitales: F.C. 180 lpm; FR 60 rpm; Tªax: 38.4º C; sat O2 91%

con oxigeno; peso 10 kg

Valoración inicial

A: estridor B: taquipnea y tiraje

C: ligera cianosis peribucal, en el resto del cuerpo la

coloración es normal, tiempo de recapilarización < 2”

D: alerta, GCS 15

E: No signos de traumatismo, no rash

Pregunta clave

¿Cuál es tu impresión general acerca de este paciente?

Impresión general

•  Distres respiratorio •  Obstrucción vía aérea superior •  Croup

¿Cuales son tus prioridades de manejo?

Prioridades de manejo

•  Colocar al paciente en situación confortable •  Monitorización cardiorrespiratoria •  O2 •  Administrar adrenalina nebulizada •  Administrar corticoides

Primera impresión: Croup

•  Síntomas prodrómicos que hacen sospechar una enfermedad de vías respiratorias altas

•  Fiebre poco elevada habitualmente (50%)

•  La tos perruna y el estridor son frecuentes (90%)

•  La afonía y el tiraje pueden estar presentes

Revisión: Croup o laringitis

Incidencia de 3-5 / 100 niños. Son frecuentes entre lo 6 meses y 6 años Existe un pico en el 2º año de vida Aparece al principio y al final del invierno La etiología viral es la más común (Parainfluenza)

Exámenes complementarios

•  Es un diagnóstico clínico •  Pruebas radiológicas o de laboratorio no son

necesarias de rutina

En la RX cervical se puede apreciar el signo de Steeple

Diagnóstico diferencial

•  Epiglotitis (rara) •  Traqueitis bacteriana

•  Absceso periamigdalar

•  Uvulitis

•  Absceso retrofaríngeo

•  Reacción alérgica

•  Aspiración de un cuerpo extraño

•  Neoplasia

Epiglotitis

Absceso retrofaringeo

Posibilidades terapéuticas: Croup

Oxigeno humidificado

•  Beneficio teórico aunque en la bibliografía no se ha encontrado evidencia científica

•  Ya no se recomiendan las tiendas de humedad

Posibilidades terapeúticas: Croup

Corticoides •  Rápida mejoría del score, disminuye el tiempo de

intubación endotraqueal y la estancia hospitalaria

•  Incluso en cuadros leves

•  No hay diferencias entre dexametasona (0.15 – 0.6 mg / kg, VO / IM.) y budesonida nebulizada (2 mg/2 ml)

Posibilidades terapéuticas: Croup

Adrenalina (sol. 1/1000):

•  iniciar si existe estridor en reposo: 0.5 ml/kg (máx. 5 ml)

•  asociar siempre corticoides

•  mantener en observación 2 horas antes de darles de alta por riesgo de respuesta paradójica

Evolución del caso

•  El niño de 15 meses recibió adrenalina inhalada y dexametasona oral

•  Se mantuvo en observación durante 2 horas •  En el momento del alta su frecuencia respiratoria era

de 40 respiraciones/minuto y su saturación de O2 del 97% a aire ambiente

Caso nº 3: ”sibilancias”

•  Un niño de 5 años es llevado a casa desde la escuela por una crisis aguda de asma

•  La profesora le ha administrado salbutamol inhalado,

según indicaciones recibidas por los padres

Evolución

•  La madre le sigue administrando salbutamol en domicilio, pero continúa con la misma sintomatología

•  Acude a urgencias. Se encuentra alerta, muestra un trabajo respiratorio aumentado con aleteo nasal, con tiraje y coloración cutánea normal

Valoración inicial

•  Signos vitales FC 130 lpm; FR 50 rpm; TA 120/80; Tª axilar 36.6ºC;

SatO2 87% a aire ambiente

Valoración inicial

A: no estridor ni sibilancias audibles B: taquipnea, pobre entrada de aire y disminución de

los ruidos respiratorios de forma generalizada

C: color normal, taquicardia, pulso fuerte y regular, no sudoración

D: alerta pero ansioso, Glasgow 15

E: no signos de traumatismo, no rash

Datos de la historia

S: respiración superficial A: alergia a los gatos

M: salbutamol y fluticasona

P: diagnosticado de asma persistente

L: última comida hace 3 horas

E: exposición a gatos

Pregunta clave

¿cuál es su impresión general sobre este paciente?

Impresión general

•  Dificultad respiratoria -  Obstrucción vías respiratorias inferiores -  Crisis asmática ¿cuáles son sus prioridades de manejo iniciales?

Manejo en urgencias

•  Posición confortable •  O2 y monitor cardiorrespiratorio •  Administrar salbutamol y bromuro de ipatropio MDI /

nebulizado •  Canalizar vía periférica y administrar 2 mg/kg de

metilprednisolona •  Sulfato de magnesio IV

Discusión: asma La genética y el entorno desempeñan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad

Factores asociados con riesgo elevado de asma:

-  Exposición a humo de tabaco

-  Entorno urbano

-  Obesidad

Factores asociados a gravedad

-  Progresión rápidad de los síntomas (<3 horas) -  Antecedentes de necesidad de Ventilación mecánica previa

Discusión: asma

Revisión: Caracterizado por la inflamación, obstrucción de la vía

respiratoria, aumento de la producción de moco y edema

de la vía respiratoria

Incidencia 5-10%

Motivo de visita frecuente a urgencias

Niños< 4 años tienen mayor riesgo

Signos y síntomas ASMA

•  Tos •  Sibilancias •  Roncus y secreciones abundantes •  Hipoxia •  Incremento de trabajo respiratorio

Datos exploratorios •  Posición •  FR •  Presencia de:

•  quejido •  aleteo nasal •  tiraje •  sibilancias •  roncus •  Estertores

•  Ventilación

Exámenes complementarios

•  Pulsioximetría •  Gases arteriales (raro)

•  Las RX de tórax no se recomiendan de forma rutinaria

Radiología tórax

Considerar realizarla si: •  fiebre elevada •  crepitantes unilaterales •  hay mala respuesta al

tratamiento •  Auscultación asimétrica

persistente

4 días después

1 mes después

NEUMOTORAX

ENFISEMA RETROFARÍNGEO

ASMA,neumomediastino y enfisema subcutáneo

NEUMOMEDIASTINO

Diagnóstico diferencial

•  Infecciones de vías respiratorias altas •  Bronquiolitis

•  Neumonía

•  Aspiración de CE

•  Otras: IC congestiva, anafilaxia, cetoacidosis diabética

Manejo Crisis Asmática Aguda

•  Leve. •  Beta-2 agonistas de acción rápida (MDI)


•  Moderado

•  Beta-2 agonistas de acción rápida (MDI /neb.)

•  Bromuro de Ipratropio (MDI / neb.): 2-3 dosis iniciales

•  Corticoides orales

•  Oxígeno si Sat O2 < 92%


•  Grave

•  Beta-2 + Ipratropio en nebulización continua

•  Vía IV. Corticoides. Sulfato de magnesio

•  O2

•  Considerar Heliox

Evolución del caso

•  El paciente recibió un total de 6 nebulizaciones de broncodilatadores + corticoides sistémicos + Sulfato de magnesio

•  En la revaloración el paciente sigue alerta, ha disminuido

el tiraje pero tiene taquipnea y la pulsioximetría sin oxigeno es de 90%

¿Cuales son sus prioridades de manejo ahora?

Evolución del caso

•  El paciente ingresa en la UCE para seguir tratamiento •  La RX de tórax mostró una atelectasia del LSD

Controversias

•  Sulfato de Magnesio IV: meta-análisis recomienda

su uso en crisis moderada-severa (NNT= 4)

•  Heliox: aún no hay datos suficientes que apoyen su uso rutinario

•  Beta-2 agonistas IV: valor limitado

Lactante varón de 11 meses trasladado en ambulancia del 061 desde el centro de salud por bronquiolitis

Caso nº 4: ”1er episodio”

Signos vitales: F.C. 180 lpm; FR 60 rpm; Tªax: 37.4º C; sat O2 89%

; peso 9 kg

Valoración inicial

A Evidencia de obstrucción B Distrés severo con retracciones supraesternales, subcostales e intercostales. AR: hipoven<lación bilateral. Subcrepitantes en ambos hemitórax. C Ligera palidez de cara, resto sonrosado. Buen relleno capilar. AC: rítmico D Decaído pero reacitvo

E No lesiones ni exantemas.

Valoración inicial

Escala HSJD Bronquioli2s 0 1 2 3

Sibilancias NO Espiratorias Inspiratorias + Espiratorias

Tiraje NO LEVE (Subcostal + Intercostal inferior)

MODERADO (+ Supraclavicular + Aleteo nasal)

MARCADO (+ Intercostal sup + Supraesternal)

Entrada de aire

Buena Regular Simétrica

Regular Asimétrica

Muy disminuida

Sat O2 Sin oxígeno Con oxígeno

>94%

91-94% >94% con FiO2<40%

<91% <94% con FiO2>40%

FiO2>40%

FR <3 m 3–12 m 1-2a

<40 <30 >30

40-59 30-49 30-39

60-70 50-60 40-50

>70 >60 >50

FC <1a 1-2 a

<130 <110

130-149 110-120

150-170 120-140

>170 >140

Leve = 0-5 Moderada = 6-10 Grave = 11-16

En la actualidad, no existe ningún medicamento que cure la bronquiolitis.

Los síntomas de la bronquiolitis pueden persistir hasta 2-4 semanas.

Aclaraciones importantes

COMPLICACIONES

•  Insuficiencia respiratoria •  Apneas •  Otitis media aguda •  Neumonía bacteriana •  Deshidratación •  Neumotórax

Tratamiento Bronquioli2s Leve NO necesita tratamiento broncodilatador

Sólo tratamiento de soporte:

•  Posición semiincorporada

•  Desobstrucción nasal: lavados nasales con SSFF + aspiración de secreciones (previo a tomas y si signos de obstrucción de vías altas)

•  Mantener adecuada hidratación y nutrición

•  Evitar factores que empeoran la sintomatología: inhalación pasiva de tabaco/irritantes

•  CONSEJOS

Tratamiento Bronquioli2s moderada I Tratamiento de prueba con Salbutamol:

•  Salbutamol nebulizado (1 dosis) (0.15 mg/Kg/dosis + Suero Salino Hipertónico (SSH) al 3%

•  Valorar respuesta: •  Si buena respuesta valorar administrar hasta 3 nebulizaciones •  Si buena respuesta mantenida y criterio de Alta: Salbutamol inhalado MDI con cámara espaciadora: 2-‐4 puffs cada 4 horas + tratamiento de soporte

•  Si no respuesta a tratamiento de prueba con Salbutamol: •  Tratamiento de prueba con Adrenalina

Tratamiento bronquioli2s Moderada II

•  Tratamiento de prueba con Adrenalina:

•  Adrenalina nebulizada (1-‐2 dosis cada 20 minutos) (0.25 ml/Kg/dosis) + 3 ml de SSH 3%

•  Dosis mínima 1 ml, dosis máxima 3 ml

•  Valorar respuesta: •  Si buena respuesta valorar administrar hasta 3 nebulizaciones

•  Si buena respuesta mantenida y criterio de Alta: Sólo tratamiento de soporte

Criterios de Alta

•  Sat O2 mantenida > 93% con aire ambiente

•  Valoración individualizada si Sat O2 93% considerando otros

parámetros (distrés, FR, alimentación)

•  No distrés importante

•  No taquipnea significa<va:

•  FR < 50 pm (< 12 meses), < 40 pm (> 12 meses)

•  Capacidad para alimentación suficiente

•  Posibilidad de control médico ambulatorio en 24-‐48 horas

Criterios de Ingreso

•  Niños de alto riesgo: •  < 6 semanas •  < 6 meses y prematuridad (< 32 semanas) •  Patología de base: broncodisplasia, FQ, neumopaha crónica que

precise oxígeno domiciliario, cardiopaha congénita (medicación /HTP /cianógena), apnea, enfermedad neuromuscular, inmunodeprimidos

•  Sat O2 < 93% a aire ambiente (valorar si Sat O2 93-‐94%) •  Distrés respiratorio importante •  Taquipnea significa<va •  Rechazo del alimento y/o deshidratación •  Apneas

A.  Oxigenoterapia, postura incorporada, monitorización, aspiración de secreciones, canalizar vía endovenosa, gasometría, nebulización de Adrenalina a 0.25 ml/Kg/dosis + 3 ml de SSH 3%.

B.  Nebulización de adrenalina, posteriormente canalización de vía y extracción de gasometría.

C.  Oxigenoterapia. Postura incorporada. Monitorización. Aspiración de secreciones. Canalización de vía y extracción gasometría y analítica. Nebulización de salbutamol.

D.  Aspiración de secreciones. Nebulización Adrenalina.

Evolución caso (conducta a seguir):

Tratamiento bronquiolits grave

•  Oxígenoterapia

•  Adrenalina nebulizada + SSH 3% •  Hospitalización

Criterios ingreso UCIP

•  Bronquioli<s grave que no mejora con O2. •  Cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con hipoven<lación marcada.

•  Sat O2<90% con FiO2 al 40%. •  pCO2>65mmHg. •  pH<7.2 de origen respiratorio o mixto. •  Bradicardia (<120 en <6m, <100 en 6-‐12m, <90 en 1-‐2 a). •  Pausas de apnea con bradicardia o desaturación. •  Alteración del nivel de conciencia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN BRONQUIOLITIS

•  Ingreso •  Fiebre > 39ºC •  Deterioro respiratorio brusco •  Valorarla:

•  Si auscultación asimétrica, hipoxemia, evolución tórpida

RX Tórax

•  Si ingreso

•  En casos dudosos en pacientes menores de 1 mes

Aspirado nasofaríngeo para inves<gación virus

•  Si distres respiratorio moderado-severo

•  Si bronquiolitis potencialmente grave (neonatos)

Gasometría capilar

•  < 1 mes y Tª > 38ºC •  Neumonía •  Afectación grave del estado general •  Valorarla:

•  Si fiebre de más de 3-5 días evolución

Analí<ca de sangre

•  0-3 meses + >38ºC: •  Tira Reactiva de orina/Sedimento de orina por bolsa: si sugestivo

de ITU proceder a Sedimento y Urocultivo por sondaje.

•  > 3 meses + 39ºC: •  Tira Reactiva de orina/Sedimento por bolsa: si sugestivo de ITU

proceder a Sedimento y Urocultivo por sondaje

Analí<ca de orina

CONCLUSIONES

•  Las urgencias respiratorias son muy frecuentes

•  Las prioridades de manejo incluyen la monitorización, situación en posición confortable, administración de O2 y la terapia específica de cada enfermedad con el objetivo de optimizar la oxigenación y la ventilación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Alta Baja

Cardíaca

Neurológica Neuromuscular

Hematológica Metabólica Miscelánea



Alta Baja

Cardíaca



Atresia coanas Laringitis Epiglotitis

Laringomalacia Anillo vascular



Alta Baja

Cardíaca


Hematológica Metabólica

Miscelánea

Asma Bronquiolitis

Neumonía Cuerpo extraño



Alta Baja

Cardíaca





Alta Baja

Cardíaca



ICC

Miocarditis

Otras cardiopatías



Alta Baja

Cardíaca


Hematológica Metabólica

Miscelánea

Anemia Intoxicación por CO

Intoxicación por cianuro Metahemoglobinemia

Cetoacidosis diabética Deshidratación Metabolopatías

Intoxicación AAS



Alta Baja

Cardíaca



Infecciosa Tumoral

Hemorrágica Parálisis diafragmática

E. Werdnig-Hoffman E. Duchenne

E. Guillain-Barré



Alta Baja

Cardíaca



Fiebre

Hipertiroidismo

Ansiedad

urgencias respiratorias

Health & Medicine