URGENCIAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICASPSIQUIÁTRICAS

Urgencias psiquiátricas

• Corresponden entre el 3% y 12% de las consultas en el servicio de urgencia.

• Son consultas por cualquier desorden emocional y que requieren de una intervención rápida.

• Por lo general son atendidas por médicos no psiquiatras en unidades de emergencia.

Definición• Una urgencia psiquiátrica es cualquier

perturbación del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervención terapéutica especializada e inmediata.

Trastornos más frecuentes en Urgencia

• Trastornos ansiosos: -Trastorno de adaptación del estado de ánimo ansioso

(o trastorno reactivo) -Trastorno de angustia generalizada -Trastorno de pánico -Trastorno por estrés traumático.• Paciente agitado o violento• Psicosis agudas• Trastornos por somatización: hipocondría• Intento de suicidio: manipulador, genuino

Evaluación del paciente psiquiatrico en Urgencia• Incluye: la anamnesis, examen mental,

físico y neurológico, y en algunos casos, pruebas de laboratorio.

• Permite evaluar el estado psicológico, las situaciones psicosociales desencadenantes y los aspectos biológicos.

TRASTORNOS ANSIOSOS

• El paciente con estado de angustia generalmente consulta por alguna manifestación somática, como dolor al pecho o disnea.

• Pueden transformarse en usuarios frecuentes, y volver a consultar una y otra vez, ya que creen padecer de alguna enfermedad somática.

• La angustia puede formar parte de distintos cuadros clínicos y tener diferentes formas de presentación.

• Puede manifestarse de forma crónica, con períodos de agudización o como un cuadro agudo.

Sintomas generales

• Expectación ansiosa: sensación de que algo malo va a ocurrir.

• Tensión motora: temblor, contracturas, fácil fatigabilidad.

Sintomas generales• Sintomas de hiperactividad vegetativa:• Dificultad respiratoria o sensación de ahogo.• Palpitaciones y taquicardia.• Sudoración, manos frías y húmedas.• Boca seca, mareos.• Náuseas, diarrea o dolor abdominal.• Micción frecuente.• Sensación de “nudo en la garganta”

Cuadros clínicos más frecuentes• Trastorno de adaptación con estado de

ánimo ansioso o trastorno reactivo.• Trastorno de angustia generalizada.• Trastorno de pánico.• Trastorno por estrés traumático.

Manejo de urgencia

• Anamnesis.• Descartar posibles causas médicas,

relizando un diagnóstico diferencial (hipertiroidismo, intox. con psicotrópicos, enf. coronaria, etc)

• Tratamiento: orientado a reducir rápidamente el nivel de ansiedad, con médidas no farmacológicas y farmacológicas.

Tratamiento• No farmacológico:• Contención emocional y seguridad.• Técnicas de relajación.

Tratamiento

• Farmacológico:• Administrar medicamentos ansiolíticos

como:• Benzodiazepinas: Lorazepam vía EV o

Alprazolam VO• Neurolépticos: Clorpromazina.• Derivación a Psiquiatría.

PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

• La atención a un paciente agitado es una situación difícil, que genera temor e incertidumbre, asociado a rabia en el equipo de salud.

• La familia, por su parte, está atemorizada y presiona para una rápida hospitalización.

• Todo lo anterior genera un desbarajuste y hace difícil proceder eficientemente, causando un ambiente confuso y agitado, que agrava la situación.

• La evaluación de un paciente violento debe ser realizada en una sala preparada, dentro de lo posible, que sea pequeña, con camilla fija y libre de objetos que puedan ser usados como armas.

• Debe estar tener fácil acceso a la puerta y contar con un timbre de llamada.

• En la evaluación se debe incluir un tercero, puede ser un familiar o el acompañante del paciente, sólo cuando éste ejerce un efecto tranquilizador en el paciente.

• Indicadores de violencia inminente:• El hablar amenazante.• La hiperactividad manifestada en el

caminar de un lado a otro.• La elevada tensión muscular.• El golpeteo de muebles.• La conducta de amenaza.

• Tener en cuenta que tienen mayor riesgo de conducta violenta los pacientes:

• De sexo masculino.• Jóvenes.• De medios socioeconómicos bajas.• Escasa escolaridad.• Marginados socialmente.

Tratamiento

• La intervención verbal debe intentar persuadir al paciente, para que permita que se le administre un tranquilizante.

• No agredir al paciente ni verbal ni físicamente, evitar insultos o amenazas y actitudes de provocación.

• Contención física, cuando el paciente ha agredido o muestra violencia inminente.

Tratamiento

• Farmacológico:• Neurolépticos sedantes: Clorpromazina o

Haloperidol vía IM.• Complementar con Benzodiazepinas:

Lorazepam o Diazepam vía EV o IM, dependiendo del grado de violencia del paciente.

• Una vez controlada la emergencia tiene que ser evaluado por un especialista, para determinar el origen del trastorno y dar tratamiento definitivo para mantener bajo control.

PSICOSIS AGUDA• Síndrome clínico que puede ser causado por

distintos trastornos.• Sus etiologías específica son :• Los trastornos psiquiátricos mayores, como la

esquizofrenia o la psicosis afectiva en su fase maníaca.

• Las psicosis inducidas por drogas.• Enfermedades médicas que pueden imitar

trastornos psiquiátricos mayores.

• Son urgencias que requieren intervención médica urgente.

• El paciente no tiene conciencia de su enfermedad y la alteración del juicio puede ocasionar conducta violentas e incluso, suicidio.

• El paciente es traído por familiares o por la policía, por su conducta desajustada.

Signos y síntomas

• Se desarrollan rápidamente, en días o semanas, e incluyen:

• Alt. del pensamiento: ideas delirantes, persecutorias o místicas.

• Alt. de sensopercepciones: alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas y olfativas.

Signos y síntomas

• Alt. conductuales: inquietud psicomotora, insomnio, inapetencia, negación a comer por ideas delirantes de ser envenenado o conductas extravagantes o agresivas.

Diagnóstico

• El médico debe realizar un diagnóstico diferencial de distintas patologías:

• Psicosis breve reactiva (leve)• Esquizofrenia• Trastorno maníaco• Psicosis tóxico-orgánicas o psicosis

endógenas.

Tratamiento• Se basa en reconocer la etiología del

trastorno y tratarlo de acuerdo a ello.

TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN

• En los servicios de urgencia, a menudo consultan pacientes por quejas somáticas, sin que se pesquise en ellos una causa médica o fisiológica.

• La dificultad en el manejo, reside en la probabilidad de un diagnóstico erróneo, omitiendo un cuadro orgánico potencialmente grave.

• Por esto, toda queja somática, aunque impresione como “funcional”, debe ser explorada cuidadosamente.

• En estos pacientes debe descartarse:

• Presencia de trastornos angustiosos• Trastornos depresivos• Psicosis• Una enfermedad orgánica.

TRASTORNO CONVERSIVO

• Se caracteriza por pérdida de la función motora, sensorial o sensitiva de un órgano o sector del cuerpo, sin la lesión orgánica correspondiente, que explique el síntoma.

• Generalmente imita trastornos neurológicos, como parálisis, ceguera, convulsiones, alt. de la marcha, afonía, parestesias, disfagias, etc.

• A menudo, la instalación es brusca y se relaciona con un conflicto específico o una crisis emocional.

• Es más frecuente en mujeres.• Muchas veces hay antecedentes de

síntomas conversivos previos.• A veces s e acompaña de conducta

histriónica, con exacerbación del síntoma, al sentirse observado.

Tratamiento

• Reducción del síntoma, se basa en la sugestión, se pueden usar placebos.

• Si hay signos de descontrol emocional, se puede usar benzodiazepinas VO, para disminuir la ansiedad.

• Realizar intervención en crisis.• Manejo familiar.

TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN

• Se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos sin hallazgo orgánico que los explique, ligados a factores psicológicos, bajo control inconciente y de especial predominio en mujeres.

• Tienen historia de policonsultantes en distintos servicios y por distintas sintomatologías.

• Las quejas somáticas pueden abarcar distintos aparatos y sistemas, como el gastrointestinal, cardiovascular, respiratorio, reumatológico, genitourinario, algias de diverso tipo, etc.

• El manejo en el servicio de urgencia consiste en establecer el diagnóstico, explicar al paciente que su síntoma no significa enfermedad física y remitirlo a un médico de cabecera o a un consultorio periférico.

HIPOCONDRÍA

• Los pacientes interpretan erróneamente las sensaciones corporales como síntomas de enfermedad.

• Por intenso temor a padecer enfermedades, sufren de ansiedad y a menudo, solicitan exámenes que les aseguren no tener una enfermedad determinada.

• Los pacientes tienen miedo exagerado a la muerte.

• Se presenta con igual frecuencia en hombres que en mujeres.

• Es un trastorno crónico.• Acuden al SUrg. buscando la seguridad del

exámen médico y de no estar gravemente enfermos.

• Lo más efectivo es que el médico examine al paciente y le dé explicaciones precisas de que se encuentra en buenas condiciones.

• Puede ser útil el uso de ansiolíticos.• Hay que derivar a un médico tratante, para

prevenir sucesivas consultas al Servicio de Urgencia.

INTENTO DE SUICIDIO

• El intento de autoeliminación, es una de las situaciones más críticas en la psiquiatría de urgencia.

• El manejo de estos pacientes se complica, por los sentimientos de rechazo que a menudo producen en el equipo de salud, sobre todo aquellos pacientes con múltiples intentos suicidas.

Factores de riesgo• Edad: los intentos son ´más frecuentes en

jóvenes, pero los suicidios son más frecuentes en la tercera edad.

• Sexo: mujeres intentan 3 veces más que los hombres, pero los hombres lo consuman 2 a 3 veces más que las mujeres.

Factores de riesgo

• Factores sociales: más frecuentes en solteros, viudos y separados. Más frecuente en la ciudad.

• Presencia de patología psiquiátrica asociada.

• Intentos y amenazas previos.• Historia familiar.• Enfermedades médicas terminales.

Clasificación• Existen dos tipos de intento de suicidio:

• Intento de suicidio manipulador

• Intento de suicidio genuino

Tratamiento• Va a depender de distintas situaciones

clínicas:• Paciente sobreviviente de un intento

suicida.• Paciente que consulta por ideas suicidas.• Paciente que niega tales ideas, pero que la

familia revela un alto potencial suicida.

• Se envía al paciente a su casa, con control ambulatorio con psiquiatra:

• Bajo riesgo suicida• Intento de suicidio manipulador• Contención familiar o persona responsable• Bajo riesgo médico, por medio suicida de

nula letalidad.

• Ingreso a un hospital general:• Paciente médicamente inestable, por medio

suicida de alta letalidad. Debe solicitarse una evaluación por psiquiatra.

• Paciente con alto riesgo suicida e imposibilidad de ingreso a un servicio de psiquiatría.

• Ingreso a un servicio de psiquiatría:• Una vez estabilizado el paciente desde el

punto de vista médico.• Alto riesgo suicida.• Intenso deseo de morir.• Pacientes con depresión mayor o

esquizofrenia.

• El tratamiento de los intentos de suicidios, también va a depender del daño que intentaron ocasionarse:

• Corte de venas

• Intoxicación medicamentosa

• Intento de estrangulación, etc.

• Resolviendo estos problemas, luego debe ser derivado a un psiquiatra.

FIN