urgencias en pediatría

Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014

CASOS CLIacuteNICOS EN URGENCIAS

iquestPediatras o Sherlock Holmes

laquohellipelemental querido Watsonhellipraquo

Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido

◻ Lactante de 10 meses que acude a Urgencias por tos y mucosidad abundante de 5 diacuteas de evolucioacuten sin fiebre

◻ Es valorada por su pediatra que inicia tratamiento antibioacutetico con amoxicilina por posible faringoamigdalitis aguda

◻ A las 48 horas se cambia el antibioacutetico a cefixima por aparicioacuten de fiebre

◻ 24 horas antes de acudir a nuestro Hospital comienza con estridor inspiratorio y dificultad respiratoria por lo que se pauta dexametasona con diagnoacutestico de laringitis aguda

◻ Acude a nuestro Hospital por empeoramiento de los siacutentomas rechazo de la ingesta y decaimiento progresivos


EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA

◻ Peso 9400 T 365ordmC Sat 98 FC 152 lpm FR 35 rpm◻ Aceptable estado general Normocoloreada bien hidratada◻ Tiraje subclavicular marcado cuello en hiperextensioacuten◻ Estridor inspiratorio◻ AC normal AP buena ventilacioacuten no crepitantes ni

sibilancias◻ Faringe hipereacutemica con mucosidad muy abundante◻ Neuroloacutegico normal


iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente

Trasladarla a una UCIP por la posibilidad de una epiglotitis aguda

Continuar con el tratamiento pautado cefixima y dexametasona

Realizar pruebas complementarias

Administrar nebulizacioacuten de budesonida yo adrenalina


EVOLUCIOacuteN EN URGENCIAS◻ Se administran aerosoles de budesonida y posteriormente de

adrenalina sin clara mejoriacutea◻ Hace una toma de pecho se queda maacutes tranquila◻ Se realizan pruebas complementarias◻ Anaacutelisis de sangre

Leucocitos 20420 75N 20LC1 Met1 Gasometriacutea venosa ph 742 pCO2 32 HCO3 20 Glucosa 160 mgdl resto normal PCR 7780 mgL

◻ Tras resultado de analiacutetica se realiza radiografiacutea de toacuterax para descartar neumoniacutea




EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre

◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria

◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas

◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa


Supragloacuteticas Infragloacuteticas

InfecciosasEpiglotitis

Absceso retrofariacutengeo periamigalino

Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana

No infecciosasCuerpo extrantildeo

NeoplasiaAngioedema hereditario

Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia

CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR

Infecciosas

No infecciosas


◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente

◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten


◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos

PUNTOS CLAVE

◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes

Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente

◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten

◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos

◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses



◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No

exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con

normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos



Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal

Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos

Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica

Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC


ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES

bull TCEbull Malos tratos

bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores

bull Hidrocefalia

bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico

errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos

bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico

CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA


ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94

VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina

43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal

ANAacuteLISIS DE ORINA

Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo





bull Hidrocefalia

bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis

bull Intoxicaciones depresores del SNC

bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico





A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora

Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil

Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide

Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica

Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural


SE REINTERROGA A LOS PADRES

Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento

con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg

La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna

Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas

wwwe-lactanciaorg


helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas

hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses


DE ORIGEN HEPAacuteTICO

bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip

CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS


DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO

AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip

AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones

imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina



PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5

Ecografiacutea abdominal normal


EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS

GOT GPT

Diacutea 1 625 564

Diacutea 2 560 418

Diacutea 3 468 438

Diacutea 10 306 363

Diacutea 40 50 29



bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda

bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip



Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa

latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea

Pediaacutetrica

Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65


◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes

PUNTOS CLAVE

◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre

◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos

Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura

◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres

◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal

Mordeduras de serpiente

Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea

Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras

Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla

CULEBRAS (Colubridae)

VIacuteBORAS (Viperidae)

Diferencia entre culebra y viacutebora



bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)

bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)

bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)


bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )

bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)

Serpientes venenosas en Espantildea


Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos


Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria


Viacutebora ibeacuterica noroeste


Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste


Culebra de cogulla mitad sur



iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente

Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico

Succionar la herida y aplicar un torniquete

Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico

Darle de alta con antibioacutetico oral



Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico




Efecto del veneno

neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis

anafilaxia


Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos

(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)

Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos

Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura

Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten

Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok


Manejo terapeacuteutico

Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)

Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida

Lavado de la herida siguiendo medidas generales

NO vendaje compresivo succioacuten del veneno

Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III

VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes







Observacioacuten 4h

Hospitalizacioacuten al menos 24h

VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)

MORDEDURAS manejo terapeacuteutico

Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular

Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos

Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales

Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados

Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)

Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar

AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA

perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones

AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO

Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis

TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv

CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)

Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias

reptiles aves P aeruginosa


+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis

(imiv)

GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)


Profilaxis antitetaacutenica

Dosis previas de toxoide tetaacutenico

HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA

RESTO(contaminada con suciedad heces

salivapunzantes desgarros avulsiones)

Toxoide tetaacutenico

GGAT250 U im


GGAT250 U im

menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute

3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute

maacutes antildeos de la uacuteltima dosis

NOSoacutelo si 5 oacute


NO



iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago

No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras

Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos

Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica

Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid

Profilaxis antirraacutebica

Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos

Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no

iacutentegra

Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992

Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria

Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)

Mortalidad 100


Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)

bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960

915 885 180 915 885 949




GRACIAS


◻ Lactante de 10 meses que acude a Urgencias por tos y mucosidad abundante de 5 diacuteas de evolucioacuten sin fiebre

◻ Es valorada por su pediatra que inicia tratamiento antibioacutetico con amoxicilina por posible faringoamigdalitis aguda

◻ A las 48 horas se cambia el antibioacutetico a cefixima por aparicioacuten de fiebre

◻ 24 horas antes de acudir a nuestro Hospital comienza con estridor inspiratorio y dificultad respiratoria por lo que se pauta dexametasona con diagnoacutestico de laringitis aguda

◻ Acude a nuestro Hospital por empeoramiento de los siacutentomas rechazo de la ingesta y decaimiento progresivos
































Infecciosas

No infecciosas






PUNTOS CLAVE





















bull Hidrocefalia















bull Hidrocefalia



















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GOT GPT

Diacutea 1 625 564

Diacutea 2 560 418

Diacutea 3 468 438

Diacutea 10 306 363

Diacutea 40 50 29









Pediaacutetrica




PUNTOS CLAVE













































Efecto del veneno


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Observacioacuten 4h




















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NO











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Infecciosas

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PUNTOS CLAVE





















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Observacioacuten 4h




















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GRACIAS


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urgencias en pediatría

Health & Medicine