urgencias de pediatría. hospital de cruces. bizkaia · ante un niño con un cuadro psicótico es...

INTRODUCCIÓNAunque las urgencias psiquiátricas verdaderas

son poco usuales, un número significativo de niñosconsultan en los servicios de urgencias pediátricos porpresentar síntomas o signos atribuibles a patología dela esfera psicológica. El servicio de urgencias es ellugar donde se inicia la valoración de muchos de estostrastornos y el pediatra de urgencias debe tener habi-lidades en el diagnóstico de problemas psiquiátricos,conocimientos de cómo intervenir en las crisis y tenerplanificadas las decisiones de derivación, alta u hos-pitalización de estos pacientes. Estas situaciones gene-ran en el pediatra de urgencia gran preocupación pordiferentes motivos:– Desafío diagnóstico, descartar patología orgáni-

ca.– En ocasiones gran aparatosidad de los síntomas,

que empuja a tomar decisiones rápidas.– Angustia familiar que complica la actitud ante el

paciente.– Situaciones que exigen una dedicación de tiem-

po importante que interfiere con el resto del tra-bajo de la unidad.La mayor parte de estos cuadros son fácilmente

identificables y de escasa relevancia, pero no hay queolvidar que es preciso reconocer los síntomas de algu-nas enfermedades, como la depresión, que son poten-cialmente letales. Existe una urgencia psiquiátrica ver-dadera (UP) cuando se presenta una situación en lacual los pacientes se han vuelto peligrosos para sí mis-mos o para otros, o en la que los problemas han lle-gado a un punto en el que los pacientes, o bien los sis-temas de apoyo (es decir, la familia, la escuela), seencuentran abrumados y buscan servicios adiciona-les. Casi 2/3 partes de la verdaderas UP son secunda-

rias a intentos de autolisis, depresión grave y conduc-ta dañina para otros. Otras UP incluyen manía, psico-sis y abuso de drogas. Al tratar una UP verdadera, sedebe verificar la seguridad del enfermo y del perso-nal que lo atiende, por lo que muchas veces será nece-saria la inmovilización física y/o farmacológica delpaciente. También será preciso inicialmente descar-tar enfermedades orgánicas que amenazan la vida yque se pueden presentar como una UP, como TCE,hipoglucemia, etc.

Valoración inicialUn niño con una UP se puede presentar agitado

y agresivo o apático y desconectado con los demás,o pasar de un estado a otro en un instante. El niñoagitado se muestra típicamente ansioso, enfadado ysin respuesta al ofrecimiento de ayuda y puede lan-zar amenazas a la familia o al personal que lo atien-de. Algunos pueden mostrarse desorientados y conpérdida de contacto con la realidad y los más peque-ños pueden estar fuera de control, corriendo por lasala de exploración o presentando fuertes rabietas,llorando o intentando golpear a los padres y perso-nal sanitario. Por estos motivos, el pediatra de urgen-cias debe ser muy consciente de sus propias respues-tas ante el niño agitado; los sentimientos de enfadoy frustración en el médico pueden ser contraprodu-centes y un reflejo de la cantidad de estrés que el niñoestá soportando. En ocasiones el niño se ha mostra-do agitado y agresivo en casa y sin embargo cuan-do llega a urgencias está aparentemente tranquilo.Por otro lado el niño que se aisla, está inapropiada-mente quieto y no intenta desarrollar relación algu-na con el médico que lo examina y en ocasiones tam-poco con la familia.

Urgencias psiquiátricasJavier Benito Fernández

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bizkaia

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La evaluación del paciente psiquiátrico pediátri-co se basa fundamentalmente en la historia y explora-ción física. En muchas ocasiones se deberá recabarinformación de los padres, cuidadores, profesores ydel propio paciente. Debe entrevistarse a los niñosseparados de sus padres, especialmente si se sospechaabuso de drogas y en el caso de adolescentes. La valo-ración inicial del paciente con una UP debe recoger:– Datos del paciente (edad, sexo, ocupación...).– Motivo de consulta principal.– Historia de la enfermedad actual (cómo se pre-

sentó el problema, tiempo de evolución, factoresdesencadenantes, episodios previos, tratamien-tos anteriores y actuales).

– Antecedentes psiquiátricos.– Antecedentes médicos.– Medicamentos (neurolépticos, tranquilizantes,

corticoides, antiepilépticos, antidepresivos).– Problemas neurológicos (retraso mental, autis-

mo, etc.) .– Circunstancias sociales (ambiente familiar, escue-

la, maltrato o negligencia, uso de alcohol y dro-gas, ambiente social).

– Antecedentes psiquiátricos familiares.– Examen mental:

- Apariencia general y conducta.- Nivel de conciencia.- Estado de ánimo.- Afecto.- Análisis del pensamiento (alucinaciones, deli-

rio, suicida, homicida, paranoia) .- Memoria, concentración, control de impulsos,

juicio, percepción.– Pruebas diagnósticas (bioquímica, toxicología,

TAC, EEG, PL).

Tratamiento inicialEl tratamiento inicial, independientemente de la

causa que haya provocado la UP, es tratar las conduc-tas fuera de control. Se debe ubicar al niño en un áreatranquila, lo más aislada posible y en la aproximaciónal paciente se deben utilizar expresiones de apoyo yentendimiento de lo que le sucede, evitando palabraso gestos de ira o frustración que pueden exacerbarel cuadro. Si con el apoyo psicológico no se consigueque el paciente recupere algo de autocontrol y resul-

ta peligroso, habrá que utilizar técnicas de inmovili-zación física (correas, sábanas), siguiendo los siguien-tes pasos:– Se necesita un mínimo de cuatro personas.– Mantener las manos lejos de la boca del niño para

evitar ser mordidos.– Explicar al paciente lo que va a suceder si éste no

parece entender.– Hay que revisar con frecuencia la comodidad y

seguridad del paciente inmovilizado.– A medida que el paciente se tranquiliza se va reti-

rando cada vez una zona inmovilizada.Muchas veces, con la inmovilización física y el

apoyo psicológico, el paciente puede sentir que recu-pera algo de control y calmarse; si no es así será pre-ciso utilizar fármacos, una vez descartado un cuadroorgánico que contraindique la sedación o la depresiónrespiratoria. El fármaco más utilizado es el halope-ridol, (0,5 a 3 mg oral o i.m.). Una vez garantizada laseguridad del paciente, se continuará con el proce-dimiento diagnóstico y terapéutico, si es posible conla participación del psiquiatra. Son indicaciones dehospitalización:– Intento de suicidio.– Conducta homicida.– Incapacidad de la familia para cuidar al niño.– Maltrato físico o abuso sexual.– Fracaso del tratamiento ambulatorio.– Estabilización o ajuste de la medicación.

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICODIFERENCIAL

Una gran variedad de problemas médicos y psi-quiátricos pueden provocar que un niño presente agi-tación o aislamiento del medio (Tabla I).

Para un mejor entendimiento de las posibilidadesdiagnósticas de un niño que se presenta en urgen-cias con un posible problema psiquiátrico, trataremoslos siguientes apartados:– Urgencias Psiquiátricas verdaderas.– Otros problemas de la esfera psiquiátrica.– Enfermedades orgánicas que pueden manifestar-

se con síntomas psiquiátricos.– Enfermedades psiquiátricas que se manifiestan

con síntomas de enfermedad orgánica.– Efectos de los fármacos psicotrópicos.

246 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

URGENCIAS PSIQUIÁTRICASVERDADERASPsicosis

Un niño psicótico puede acudir a urgencias agi-tado o todo lo contrario, preocupado y aislado delmedio. El término psicosis se refiere a un estado men-tal en el cuál acontecen importantes trastornos del pen-samiento, relación y percepción de la realidad. El niñopsicótico no se expresa bien, tiene dificultades pararesponder preguntas y se puede mostrar extremada-mente suspicaz y hostil. La psicosis puede derivar de

una causa física o psiquiátrica. Las causas psiquiátri-cas de psicosis en niños incluyen el autismo, la esqui-zofrenia y el trastorno maníaco depresivo. Las causasfísicas u orgánicas son trastornos médicos y una into-xicación con una sustancia exógena. El pediatra deurgencias debe ser capaz de determinar la causa de lapsicosis ya que esto predetermina el tipo de tratamien-to. En la Tabla II se muestran las diferentes caracte-rísticas de la psicosis de origen orgánico de la de cau-sa psiquiátrica.

Existen numerosos problemas médicos que pue-den manifestarse con un cuadro de psicosis (Tabla III).Muchos de estos problemas pueden estar ya diagnos-ticados y tratados y ser la psicosis una nueva mani-festación de la enfermedad o un síntoma de su des-compensación, por este motivo es básico interrogarsobre los antecedentes médicos del niño. En otras oca-siones la enfermedad es aguda, como el Síndrome deReye o una lesión cerebral, pudiendo evolucionar rápi-damente a la insconsciencia y la muerte si no son diag-nosticadas.

Muchos fármacos y drogas de abuso pueden pro-vocar cuadros de psicosis que se manifiestan con agi-tación o aislamiento (Tabla IV). En el momento de obte-ner la historia una pista importante es el inicio bruscode trastornos del pensamiento acompañado de alucina-ciones visuales. También una historia de abuso de dro-gas o de posibilidad de acceso a sustancias tóxicas pue-den ayudar en el diagnóstico. Algunos tóxicos como elalcohol, sedantes, antidepresivos, anticolinérgicos ymetales pesados pueden provocar, si la ingesta y absor-ción han sido importantes, la muerte y por eso son pre-cisos un diagnóstico y tratamiento tempranos.

247Urgencias psiquiátricas

TABLA I. Diagnóstico diferencial de los cuadrosde agitación y aislamiento del medio en el niño

1. Psicosis, provocada por:– Enfermedad médica– Ingestión o abuso de una sustancia tóxica– Problemas de desarrollo tipo autismo– Esquizofrenia del tipo adulto– Enfermedad maniaco depresiva

2. Depresión3. Trastornos de la conducta4. Reacciones de ajuste de la infancia y

adolescencia5. Síndrome de déficit de atención6. Enfermedad médica en ausencia de psicosis

(ej. tirotoxicosis, epilepsia del lóbulotemporal)

7. Trastorno sensorial: ceguera y sordera8. Problema severo de comunicación como la

afasia

TABLA II. Características diferenciales de la psicosis de origen orgánico o psiquiátrico

Característica a evaluar Psicosis orgánica Psicosis psiquiátricaInicio Agudo GradualSignos autonómicos patológicos Pueden estar presentes AusentesSignos vitales Pueden ser anormales NormalesOrientación Alterada IntactaMemoria reciente Alterada IntactaHabilidad intelectual Puede estar alterada IntactaAlucinaciones Visuales Auditivas

Ante un niño con un cuadro psicótico es impe-rativo evaluar la posibilidad de conducta suicida uhomicida por parte del paciente, además de su con-dición física y habilidad de mantener sus cuidadospersonales. Estos niños precisan una evaluación neu-rológica y psiquiátrica completa y su hospitaliza-ción. En los casos de agitación puede utilizarse unagente antipsicótico como el haloperidol, evitandoel uso de benzodiacepinas que podrían exacerbarel cuadro.

Haloperidol– Niños 3-12 años: 0,05-0,15 mg/kg/día (2 dosis,

vía oral) (1 gota= 0,1 mg).– Niños > 12 años: 1-15 mg/día (2 dosis, vía oral).– Si hay gran agitación: 1-5 mg/dosis cada 1- 8horas

i.m. o i.v. lento (1 ampolla= 5 mg) .

DepresiónTambién los niños que son llevados a urgencias

por presentar un estado de agitación o aislamiento, pue-den estar gravemente deprimidos. Estos pacientes sue-len estar orientados, tener un pensamiento coherente ydiferenciar la realidad de la fantasía. El niño con depre-sión puede tener una historia previa de una tempora-da con disminución del rendimiento escolar, separa-ción de las actividades habituales con los demás y tris-teza extrema. En muchas ocasiones se puede identifi-car un desencadenante, con frecuencia la separación delos padres o la muerte de algún familiar muy cercano.Si se identifica un cuadro de depresión como causade la conducta alterada del niño, el pediatra de urgen-cias debe investigar la presencia de ideas de suicidio.

OTROS PROBLEMAS DE LA ESFERAPSIQUIÁTRICA

Otros problemas psiquiátricos como los trastor-nos de la conducta con grave alteración del compor-tamiento, las reacciones de ajuste con interrupción de


TABLA III. Enfermedades y lesiones que puedenprovocar psicosis

1. Lesiones del SNC– Tumor– Absceso cerebral– Hemorragia cerebral– Meningitis o encefalitis– Epilepsia del lóbulo temporal– Trauma craneal

2. Hipoxia cerebral– Insuficiencia pulmonar– Anemia grave– Fallo cardiaco– Intoxicación monóxido de carbono

3. Problemas endocrino-metabólicos– Alteración de los electrolitos– Hipoglucemia– Hipocalcemia– Enfermedad tiroidea– Enfermedad adrenal– Uremia– Fallo hepático– Diabetes mellitus– Porfiria– Síndrome de Reye

4. Enfermedades sistémicas– Lupus E.D.– Poliarteritis nodosa

5. Infecciones– Malaria– Fiebre tifoidea– Endocarditis bacteriana subaguda– VIH e infecciones

TABLA IV. Sustancias que pueden provocarun cuadro de psicosis

– Alcohol– Barbitúricos– Fenotiacinas– Anfetaminas– Alucinógenos (LSD, mescalina...)– Marihuana– Fenciclidina– Compuestos anticolinérgicos– Metales pesados– Cocaína– Corticoides– Reserpina– Opioides

los mecanismos compensatorios normales (ej. estréspostraumático) y los trastornos por déficit de atenciónpueden condicionar que el niño sea llevado a urgen-cias con un cuadro de agitación o retraimiento. La pri-mera misión del pediatra de urgencias será explorarla presencia de ideas o intentos de suicidio u homici-dio y posteriormente decidir las alternativas de trata-miento o referencia del paciente.

Otros trastornos psiquiátricos que pueden presen-tarse como una urgencia verdadera son las alteracionesdel apetito, anorexia nerviosa y bulimia, que pueden con-sultar con trastornos metabólicos importantes que gene-ran alteraciones hemodinámicas y arritmias cardíacas.En estos casos, es preciso un estudio completo de labo-ratorio (hemograma, electrólitos, glucosa, calcio, mag-nesio, albúmina y función renal) y el rápido tratamien-to de los desequilibrios encontrados. También es preci-sa en estos casos la hospitalización de los pacientes.

ENFERMEDADES ORGÁNICAS QUEPUEDEN MANIFESTARSE CON SÍNTOMASPSIQUIÁTRICOS

Cuando el pediatra se enfrenta con un niño quepresenta un comportamiento anormal o un cambio enel carácter, debe establecer si el origen de estos sín-tomas es psiquiátrico u orgánico. Diferenciar entre undelirio de origen orgánico y un cuadro psicótico en laedad pediátrica es, en ocasiones, muy difícil. Es pre-ciso conocer las diferencias entre ambos (Tabla V).El delirio es a menudo infra-diagnosticado en losniños, sobre todo en los casos leves, asociando loscambios de comportamiento a simulación o trastor-nos psicopatológicos.

Una vez que se ha establecido la sospecha diag-nóstica de delirio, es preciso buscar su etiología. Lascausas más frecuentes de este cuadro son:– La ingesta de drogas de abuso.– Neurofármacos: anticolinérgicos, anticonvulsi-

vantes, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos ybenzodiacepinas.

– Otros fármacos: trimetropim-sulfametoxazol,metoclopramida, levodopa, ciprofloxacino, tobra-micina, loperamida, ganciclovir, ketamina, inter-ferón alfa, etc.

– Enfermedades orgánicas: encefalitis, síndromede Guillain-Barré, lupus, tumor SNC, enferme-dad de Wilson, síndrome de Tourette, panence-falitis esclerosante subaguda, deficiencias vita-mínicas (complejo B).La causa más frecuente, en nuestro medio, es la

ingesta de alcohol y neurofármacos.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS QUE SEMANIFIESTAN CON SÍNTOMAS DEENFERMEDAD ORGÁNICA

Dentro de este apartado podemos distinguir tressituaciones fundamentales:

Trastornos con manifestaciones somáticasIncluyen varios trastornos que cursan con gran

preocupación por el aspecto físico, síntomas físicoso enfermedad, en presencia de una buena salud yausencia de hallazgos físicos patológicos. Se presen-tan con igual frecuencia en ambos sexos, salvo lostrastornos de conversión que son casi exclusivos delas niñas. Estos trastornos incluyen:


TABLA V. Diferencias entre delirio y psicosis

Delirio PsicosisDéficit de atención y concentración Bien orientados y sin problemas de concentración,

atención o memoria

Curso intermitente Sin períodos de lucidez

Alteraciones cambiantes de la percepción, Alucinaciones muy sistematizadas y complejassobre todo alucinaciones visuales

EEG puede estar alterado EEG normal

– Somatizaciones. Gran fijación en sus síntomassin preocupación por la posibilidad de enferme-dad subyacente. Las quejas más frecuentes sonla cefalea, astenia, dolor muscular y dolor abdo-minal.

– Trastornos de conversión. Se quejan de síntomasagudos, muchas veces neurológicos, que no tie-nen explicación fisiopatológica o son incongruen-tes. Las quejas más frecuentes son: vómitos, dia-rrea, retención urinaria, síncope, globo histérico,parálisis de una extremidad, movimientos invo-luntarios, tics, blefaroespasmo, tortícolis, caídas,debilidad, afonía, anestesia, ceguera, visión entúnel, sordera, etc.

– Alteraciones de la percepción del dolor. Dolorintenso que interrumpe sus actividades sin obje-tivar causa que lo produzca. A menudo represen-ta un síntoma de depresión o ansiedad. En oca-siones la familia es sobreprotectora e hipocondrí-aca. En ocasiones es una manifestación de unasituación de abuso. El diagnóstico se establece:- Por la ausencia de hallazgos físicos de enfer-

medad.- Fluctuación de los síntomas con evolución

paralela en el nivel de sus actividades.- Existencia de un acontecimiento estresante des-

encadenante.- Varias visitas al hospital por síntomas vagos y

pobremente descritos.- Labilidad emocional.

HipocondríaGran preocupación por una terrible enfermedad

sin fijación en sus síntomas.– Percepción alterada del cuerpo. Defecto imagi-

nario en su apariencia física. Aunque existenpocos estudios en niños, los síndromes que cur-san con molestias físicas recurrentes, que requie-ren visitas repetidas en urgencias, no son raros.El tratamiento de estos niños sin problemas orgá-nicos es difícil. Supone cierto alivio tener unaconversación larga y relajada con el niño, dejan-do que nos transmita sus miedos y preocupacio-nes. Es importante intentar tranquilizar a la fami-lia y al paciente, incidiendo en la ausencia dehallazgos patológicos en las exploraciones reali-

zadas. En muchas ocasiones mantener al niñounas horas en observación hospitalaria evita lapráctica de estudios innecesarios y consigue lareversión de los síntomas. En definitiva, la claveen la actitud ante estos pacientes incluye:- Asegurarnos que el paciente no tiene una enfer-

medad orgánica.- Evitar intervenciones médicas innecesarias.- Contactar lo antes posible con psiquiatría.- Tener en mente la posibilidad de una situación

de abuso.– Enfermedad simulada. Se caracteriza por la pre-

sencia de síntomas físicos y psicológicos pro-vocados o fingidos intencionadamente con el finde adoptar el papel de enfermo crónico. En gene-ral se busca una ganancia específica. Es una situa-ción difícil de diagnosticar y de incidencia des-conocida en la infancia. Es algo más común enla adolescencia; en ocasiones, en relación conel consumo de drogas. Pueden simular amnesia,retraso mental, secuelas postraumáticas, etc.

Munchausen por poderesEl cuidador simula o produce enfermedades en

el niño con el propósito de incrementar el contactocon los servicios médicos. Es la forma de abuso enniños que conlleva tasas más altas de morbilidad ymortalidad, siendo un trastorno raro y difícil de diag-nosticar. Es más frecuente en los niños menores de5 años y los hermanos están sometidos al mismo ries-go. Las manifestaciones más frecuentes de este tras-torno son: convulsiones, apnea, cianosis, vómitos, dia-rrea y hematuria. El diagnóstico se establece basán-dose en lo siguiente:– Los padres insisten en que su hijo tiene un pro-

blema orgánico a pesar de todos los estudios nega-tivos.

– Curso clínico atípico, con hallazgos inconsisten-tes y datos de laboratorio extraños.

– El cuidador tiene una relación previa, hostil oamistosa, con el hospital (consultas por dolenciasaparentemente ficticias en urgencias).

– El cuidador pasa mucho tiempo acompañando alniño en el hospital pero, sin embargo, muestrapoca preocupación por la presunta gravedad dela enfermedad.


– Si la separación forzosa (ingreso en UCIP) delniño y el cuidador conlleva un rápido alivio delos síntomas.Ante la sospecha de Munchausen por poderes

el paciente debe ser hospitalizado. La filmación porvídeo puede ayudar en el diagnóstico de esta situa-ción. Este diagnóstico, salvo casos flagrantes, no debeser realizado en urgencias ya que exige un grado altode certeza y, en general, un tiempo prudencial para

estar seguros de que los síntomas presentados son atri-buibles a esta entidad.

EFECTOS DE LOS FÁRMACOSPSICOTRÓPICOS

Es preciso conocer los efectos secundarios de losfármacos psicotropos porque pueden ser potencial-mente graves y motivo de consulta en urgencias (TablaVI).


TABLA VI. Efectos de los fármacos psicotrópicos

Fármaco Efecto secundarioAntipsicóticos convencionales Sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos (boca seca,(fenotiacinas, butirofenonas) visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento), toxicidad cardíaca,

convulsiones, extrapiramidalismo.

Antidepresivos tricíclicos Sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, toxicidad cardíaca, convulsiones.

Inhibidores selectivos de la Agitación, hiperactividad neuromuscular, insomnio, pérdida de peso, recaptación de la serotonina (Prozac®) cefalea, náuseas y diarrea.

Inhibidores de la MAO Hipotensión postural, agitación, insomnio.

Litio Náuseas, vómitos, diarrea, poliuria, síndrome nefrótico, toxicidad cardíaca, hipercalcemia, etc.

Carbamacepina Neurológicos (sedación, ataxia, disartria, diplopía, confusión, etc.), trastornos de la conducción cardíaca, hepatitis, discrasias sanguíneas, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson.

Valproato Náuseas, vómitos, diarrea, trombopenia, elevación de transaminasas, sedación, ataxia, hepatitis, eritema multiforme, pancreatitis.

Estimulantes (metilfenidato, Anorexia, insomnio, cefalea, mareo, irritabilidad, depresión,dextroanfetamina) hepatotoxicidad.


No medicaciónOtras investigaciones

Agitación/Aislamiento

Historia y exploración detalladas. Evaluación del estado mental

Consultapsiquiátrica y

hospitalización

Sí No

Consultapsiquiátrica

¿Cuadro psicótico?

Inicio crónico Inicio agudo

AutismoEsquizofreniaEnf. maniaco-

depresiva

¿Conducta suicidau homicida?

Apoyo socialadecuado/Buena

respuesta afenotiacinas

Sí No

No

IntoxicacionesLesiones del SNCHipoxia cerebral

Trastornosmetabólicos

Enf. del colágenoInfecciones

¿Presencia deenfermedad médica?

Sí No

TirotoxicosisEpilepsia

lóbulo temporalCegueraSorderaAfasia

DepresiónTrastorno de la

conductaReacción de ajuste

Trastorno dedéficit de atención

¿Conducta suicida u homicida?

Sí No

Conducta psiquiátricay hospitalización

Apoyo social y/ofamiliar adecuado

Sí No

Seguimientopsiquiátricoambulatorio

Conducta psiquiátricay hospitalización;

valorar hospitalización

Sí

FIGURA 1. Esquema de actuación.

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