urgences stomatologie aer 13 11 13
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URGENCES STOMATOLOGIQUES
Dr Agnes Elle-Renault FMC LE Bailleul 13 11 2013
Le Squelette facial
Massif facial inférieur = mandibule
Massif facial moyen = étage maxillo-naso-zygomatique
Massif facial supérieur = étage orbito-frontal
Le Squelette Facial
L’articulé dentaire
- l'arcade dentaire supérieure déborde légèrement l'arcade inférieure,
- les dents supérieures recouvrent légèrement l'arcade inférieure dans la partie antérieure (1 à 2 mm).
- la taille de l'incisive centrale supérieure, plus large que l'inférieure entraîne une intercuspidation d'une dent d'une arcade avec 2 dents de l'arcade opposée.
L’articulé dentaire
Différents stades de la denture
Innervation de la face
Innervation motrice Muscles peauciers VII
Muscles masticateurs V
Muscle élévateur de la paupière III
Innervation sensitive V
Douleur Buccale
• Majoritairement d’origine dentaire • Siège, type, intensité, circonstances
d’apparition, signes d’accompagnement, retentissement sur la vie courante
• Examen clinique stéréotypé exo et endobuccal Palpation
Douleur dentaire
• Pulpite douleur vive,pulsatile, violente (cs dentiste).
• Desmodontite Douleur vive parfois accompagnée d’une voussure vestibulaire (à drainer).
• Abcès cellulite signes généraux ++, œdème hyperthermie trismus, adénopathie.
• Autres douleurs alvéolite post extraction, accident d’évolution de la dent de sagesse, douleur induite par ttt ortho.
• Intérêt du PANORAMIQUE
Algie de la face - Névralgie du Trijumeau
• Femme – 50 ans • Douleur paroxystique, fulgurante en éclair à type
de décharge électrique durant qq sec et se répétant en salve espacées d’intervalle indolore
• Spontané ou déclenchée par le froid, la parole la mastication ou après stimulation d’une trigger zone
• A rapprocher névralgie du glossopharyngien, douleur de la base de langue irradiant vers l’oreille et le pharynx déclenchée par la toux, le baillement ou la déglutition
Algie de la face - Névralgie du Trijumeau
• Souvent conflit vaisseau -Nerf • Intérêt de L’IRM recherche boucle
vasculaire • Traitement: Carbamazepine
Algie de la face- Algie vasculaire
• Homme –25,30 ans • Douleur latéralisée,fronto-orbitaire ou
temporale,durant 15 à 180mn,pulsatile accompagnée de troubles vaso-moteurs (larmoiement, irritation conjonctivale,congestion nasale,rhinorrhée, rougeur de la face,sudation, ptosis, myosis, œdème palpébral).
• Apparition brutale durant 1h, périodique pendant 1 ou 2 mois puis disparition pour réapparaître qq mois plus tard.
Algie de la face- Algie vasculaire
• Traitement de la crise – Sumatriptan en sous cutané – Oxygénothérapie
• Traitement de fond – Ergotamine – Lithium – ß Bloquants
Douleur de l’ATM
• Douleur aigüe de l’ATM – Arthrite aigüe: s. inflammatoires locaux, LOB – Fracture – Luxation uni ou bilatérale (sujet âgé, édentation
postérieure) • Douleur chronique
– Liée à un dysfonctionnement ancien
Limitation de l’ouverture buccale
• Signe objectif d’examen : soit temporaire soit permanent
• Lorsque celle-ci est temporaire on parle de TRISMUS ( accident d’évolution DDS, phlegmon de l’amygdale, Tétanos….)
• Si permanente = constriction permanente des mâchoires ( ankylose, maladie rhumatismale, origine extra-osseuse…)
SADAM • Syndrome algodystrophique de l’ATM • LOB • Conséquence d’une perturbation de
l’articulé dentaire • Le traitement est essentiellement
occlusodontique (ré-équilibration occlusal, port de gouttières
• En l’absence de résultats : investigations plus poussées (IRM….)
Sinusite d’origine dentaire
• Rapports étroits entre 2ème PM, 1ère et 2ème molaires et le sinus maxillaire
• En général sinusites chroniques le plus souvent, unilatérale, mouchage fétide
• Soit apparition après extraction (CBS,CE intasinusien), soit après nécrose de la dent responsable
Traitement de la sinusite chronique
• 2 versants : traitement de la cause dentaire, le plus souvent extraction
• Traitement de la sinusite : antibiotiques et si insuffisant intervention chirurgicale (méatotomie)
Lithiases salivaires
• Favorisées par la stase salivaire ou l’infection (ce sont des lithiases d’organe)
• Lithiase sous-maxillaire est de loin la plus fréquente (9/10)
• Manifestations cliniques de ces lithiases : – Mécaniques (hernie, colique salivaire) – Inflammatoire ou infectieuse (pér-iwhartonite,
sous-maxillite, parotidite…)
Diagnostic positif
• Douleurs augmentant au moment des repas • Unilatéral • Mise en évidence du calcul sous-maxillaire
repose le plus souvent sur des clichés occlusaux (examen radiologique de 1ère intention)
• Pour la parotide, la mise en évidence de calculs nécessite en gl le recours à la sialographie
Traitement • Exérèse simple du calcul si il est canalaire • Ne met pas à l’abri des récidives • Si intraglandulaire(s), sous maxillectomie
par voie cutanée si souffrance glandulaire après avoir refroidi la poussée
• Dans le cas de la parotide : calculs intraglandulaires ++, peuvent amener à une parotidectomie (avec conservation du faciale)
Traumatologie
• Examen de la face • Inspection
– Lésion du revêtement, corps étranger – Œdème – Hémorragie – Déformation
• Palpation des reliefs osseux • Examen sensibilité et motricité • Examen oculaire
Imagerie
• Denture: panoramique • Mandibule: panoramique (défilé et face
basse) • Etage moyen : blondeau, hirtz voire TDM • Lésions complexes et/ou compliquées :
TDM
Fracture mandibule
• Fracture du condyle – Choc sur le menton, plaie – Douleur spontanée et à la mobilisation – Tuméfaction préauriculaire, otorragie – Trouble de l’articulé dentaire avec contact
molaire prématuré. • Radio: panoramique dentaire, face basse
Fracture mandibule
Fracture du condyle-classification
1. Fr. capitale 2. Fr. sous-capitale 3. Fr. sous-cond. Haute 4. Fr. sous-cond. Basse
Fracture du condyle
Fracture de la mandibule
• Fracture de la portion dentée – Clinique
• Douleur, stomatorragie, impotence fonctionnelle • Modification de l’articulé • Mobilité osseuse anormale avec plaie gingivale • Rechercher un trouble de la sensibilité du V3
– Radio panoramique – Evolution
• Trouble sensitif • Complication infectieuse, cal vicieux , retard de consolidation
Fracture mandibule
• Fracture trifocale de la mandibule avec perte de hauteur
Fracture de la portion dentée
Fracture de la mandibule
• Fracture de la région angulaire – Œdème, trismus – Panoramique dentaire – Problème de la DDS, anesthésie du V3
• Si pas de déplacement, traitement orthopédique, alimentation liquide
• Si déplacement, réduction chirurgicale, contention
Fracture de la région angulaire
Fracture de l’étage moyen • Fracture occluso-faciale ou fractures de
Lefort – Séparent à hauteur variable le plan palatin et la
base du crâne créant un trouble occlusal.
Fracture de l’étage moyen
Fracture de Lefort I
• Détache le plateau palato-dentaire du reste du massif facial
• Clinique: – Mobilité de l’ens du maxillaire, ecchymose en
fer à cheval au fond du vestibule, béance antérieure par bascule en bas et en arrière
• Radio TDM en coupes axiale et coronale
Fracture de Lefort I
Fracture de Lefort II
• Enfoncement de la région nasale dans la partie moyenne de la face entre les orbites
• Clinique : ecchymose palpébrale en lunette, mobilité dans leur ensemble de la pyr. nasale et du maxillaire, béance antérieure
• Radio: TDM
Fracture de Lefort III
• C’est la vrai disjonction crânio-faciale • Rarement isolée • Clinique: enfoncement de la face avec
œdème et ecchymose donnant faciès lunaire, peu mobile, béance antérieure, epistaxis, rhinorrhée, stomatorragie.
Fracture panfaciale
Fractures latéro-faciales
• Clinique: – Effacement de la pommette, hémorragie sous-
conjonctivale, – A la palpation, décalage sur le rebord orbitaire,
rupture du cintre maxillo-zygomatique – Rechercher l’hypoesthésie du V2 – Examen de la mobilité oculaire
• Radio blondeau , hirtz hyper axial
Fractures latéro-faciales
Fractures latéro-faciale
Fractures latéro-faciale
• Fracture de l’arcade zygomatique – Déformation uniquement sur l’arcade, trismus
• Fracture du plancher de l’orbite – Diplopie verticale avec blocage de l’élévation – Enophtalmie – TDM systématique et cs ophtalmo pour AV,
FO et Lancaster (possibilité de diplopie neurogène par contusion des nerfs oculo-moteurs)
Fracture du plancher de l’orbite
Fractures centro-faciales
• Fracture du nez – Intérêt de l’examen clinique, rechercher
l’hématome de cloison. • Fracture du CNEMFO ou nez dépassé
– Clinique : epistaxis, obstruction nasale, télécanthus, élargissement avec recul de la pyramide nasale entre les orbites
– TDM ++ Attention à la brèche méningée
Fracture du nez
Fracture du CNEMFO
Traumatologie des parties molles
• Contusions de la face – Douleur, œdème parfois ecchymose au point
d’impact sans lésion osseuse sous-jacente – Peut donner un aspest figé au visage – Evolution favorable
Traumatologie des parties molles
• Plaies des parties molles – Plaies endobuccales – Plaies des orifices naturels: repérage et
réparation de tous les plans – Plaies cutanées : recherche atteinte des
éléments nobles (canal salivaire, nerf facial vaisseaux faciaux
Plaies des parties molles
Plaies
Traumatologie des parties molles
• Morsure de chien – Importance du recueil des information sur mordeur et
mordu – Mordeur: chien connu ou non, statut vaccinal,
surveillance vétérinaire. Ne jamais le tuer – C’est une urgence médico-chirurgicale – Sous anesthésie générale, explorer tout le trajet, laver+
++, parer, drainer espace mort et suture plan par plan. Si perte de substance réparation différée
Traumatologie des parties molles
• Morsure de chien – Risque rabique contacter le centre anti-rabique – Risque tétanique – Infection par germes aérobies et anaérobies
• Augmentin • Cyclines si risque de contamination par pasteurella
multocida
Traumatologie des parties molles
• Dermabrasion – Doivent faire l’objet parage soigneux par
brossage • Corps étrangers
– Doivent être systématiquement recherchés éclats de verre, corps étrangers végétaux)
Traumatologie dentaire
• Choc direct sur la dent • Contusion dentaire
– Douleur dentaire post-traumatique spontanée, provoquée ou exacerbée par la morsure, le froid sans anomalie clinique ou radiologique
– Tester la vitalité dentaire. Souvent sidération post traumatique
Traumatismes dentaires
• Fractures dentaires – Fracture de la couronne avec ou sans exposition
pulpaire – Fracture radiculaire
• Intérêt de la radiographie rétro-alvéolaire++ • Souvent du ressort du dentiste
Fracture dentaire
Ingression dentaire
• Forme particulière de l’enfant
• Laisser évoluer
Traumatismes dentaires
• Luxation alvéolo-dentaire – Subluxation: dent mobile ou pas, douloureuse,
légèrement sortie de son alvéole avec saignement au collet de la dent
Radio confirme le diagnostic avec élargissement du lig alvéolo-dentaire
Réduction et contention
Subluxation dentaire
Traumatismes dentaires
• Luxation dentaire la dent est complètement expulsée de son alvéole. Intérêt à la réimplanter le plus vite possible.
conserver la dent dans un milieu humide (salive, sérum physio,lait)
Pronostic moyen
Traumatismes dentaires
• Fracture alvéolo-dentaire – Entraîne une mobilité de plusieurs dents – Réduction et contention
Contention des dents traumatisées
Pronostic des dents traumatisées
• Difficile à établir d’emblée • Complications
– Infectieuses – Troubles de l’éruption
• Importance du certificat descriptif détaillé et rappelant les réserves
Hemorragie post extraction
• Prise d’anti coagulants? TP/INR -TCA –NFS • Révision alvéolaire :
• Enlever le caillot après anesthésie locale, • Mettre surgicel ou cellulose oxydée, • Point d’hémostase gingival, • Compression avec compresse imbibée d’Exacyl (Acide
tranexamique) pendant 10 mn à renouveller jusqu’à arrêt du saignement.
• Hospitalisation