urat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin

3

Click here to load reader

Upload: aries-rismayadi

Post on 16-Jul-2016

27 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

surat

TRANSCRIPT

Page 1: Urat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd

NIP : 19650208 199403 1 004

Jabatan : Kabid Dikmen

Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Ciamis

Selaku atasan dari:

Nama : Drs. AGUS SULAEMAN

NIP : 196508082007011013

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMK Muhammadiyah 1 Banjarsari

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman

pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman

disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Usulan Nominatif Pegawai

Negeri Sipil yang akan dipindahkan/dialihtugaskan ke lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa

Barat.

Banjarsari, 26 Oktober 2015Yang membuat pernyataan

Kabid Dikmen

Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd NIP. 19650208 199403 1 004

Materai6000

Page 2: Urat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd

NIP : 19650208 199403 1 004

Jabatan : Kabid Dikmen

Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Ciamis

Selaku atasan dari:

Nama : Dra. Nurwahyuni

NIP : 196307032007012003

Jabatan : GURU

Unit Kerja : SMK Muhammadiyah 1 Banjarsari

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman

pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman

disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Usulan Nominatif Pegawai

Negeri Sipil yang akan dipindahkan/dialihtugaskan ke lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa

Barat.

Banjarsari, 26 Oktober 2015Yang membuat pernyataan

Kabid Dikmen

Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd NIP. 19650208 199403 1 004

Materai6000