urat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
DESCRIPTION
suratTRANSCRIPT
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd
NIP : 19650208 199403 1 004
Jabatan : Kabid Dikmen
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Ciamis
Selaku atasan dari:
Nama : Drs. AGUS SULAEMAN
NIP : 196508082007011013
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Muhammadiyah 1 Banjarsari
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman
disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Usulan Nominatif Pegawai
Negeri Sipil yang akan dipindahkan/dialihtugaskan ke lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Barat.
Banjarsari, 26 Oktober 2015Yang membuat pernyataan
Kabid Dikmen
Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd NIP. 19650208 199403 1 004
Materai6000
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd
NIP : 19650208 199403 1 004
Jabatan : Kabid Dikmen
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Ciamis
Selaku atasan dari:
Nama : Dra. Nurwahyuni
NIP : 196307032007012003
Jabatan : GURU
Unit Kerja : SMK Muhammadiyah 1 Banjarsari
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman
disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Usulan Nominatif Pegawai
Negeri Sipil yang akan dipindahkan/dialihtugaskan ke lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Barat.
Banjarsari, 26 Oktober 2015Yang membuat pernyataan
Kabid Dikmen
Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd NIP. 19650208 199403 1 004
Materai6000