UPDATE MANAGEMENT VERTIGO

โดย นายแพทย วิ�รั�ช สั�นตี�รัะสั�หฤช�ยโดย นายแพทย วิ�รั�ช สั�นตี�รัะสั�หฤช�ย ( ( แพทยผู้��เช��ยวิชาญด�าน ห� คอ จมู�ก แพทยผู้��เช��ยวิชาญด�าน ห� คอ จมู�ก ))

สัถาบั�นรัาชปรัะชาสัมูาสั�ยสัถาบั�นรัาชปรัะชาสัมูาสั�ย

UPDATE MANAGEMENT VERTIGO

Dizziness: มู$นงง ตี&'อ ลอยหวิ�วิๆ โคลงเคลง เสั�ยการัทรังตี�วิ หน�ามู&ดคล�ายจะเป*นลมูVertigo: หมู+น/เคล&�อนท�� / N/V ควิามูผู้�ดปกตี�ของอวิ�ยวิะการัทรังตี�วิในห�ช�'นใน (Semicircular canal)

รัะบับัการัรัะบับัการัทรังตี�วิทรังตี�วิ 1. อวั�ยวัะรั�บเสี�ยง(Cochlea) และเสี�นปรัะสีาทการั

ได้�ย�น(Auditory nerve)2. อวั�ยวัะรั�บการัทรังตั�วั(Semicircular canal and

Otolithic organ) และเสี�นปรัะสีาทการัทรังตั�วั(Vestibular nerve)

- ช่�วัยสีมด้�ลทรังตั�วัรั�างกาย - Semicircular canal :ห่�วังครั !งวังกลม 3 ห่�วัง ตั�"งฉากก�นรั�บการั

เคล$!อนไห่วัศี�รัษะในแกนห่ม�น - Otolithic organ รั�บการัเคล$!อนไห่วัศี�รัษะแนวัด้�!ง/รัาบ

EPIDEMIOLOGY

F:M =2:1F:M =2:1

23% of population23% of population

Incidence increase with ageIncidence increase with age

2% counsult physician2% counsult physician

สัาเหตี+ของอาการัเวิ�ยนสัาเหตี+ของอาการัเวิ�ยนศี�รัษะศี�รัษะ

Vestibular causeVestibular cause - peripheral- peripheral

- central- central

Nonvestibular causeNonvestibular cause - occular- occular - -

SomatosensorySomatosensory - Psychogenic- Psychogenic - Medical - Medical

diseasedisease

สัาเหสัาเหตี+ตี+

1.1.โรัคของห�โรัคของห�-- โรัคห�ช�'นในผู้�ดปกตี�โรัคห�ช�'นในผู้�ดปกตี�:Meniere’s :Meniere’s dz ,BPPVdz ,BPPV- Inflammation : Virus- Inflammation : Virus//BactBact- Trauma: vertigo - Trauma: vertigo //NN//V V //HLHL- Acoustic neuroma- Acoustic neuroma

:HL:HL//VertigoVertigo//TinnitusTinnitus2. Blood circulation2. Blood circulation3. Allergy3. Allergy4. Neuro4. Neuro

กล+1มูกล+1มูvestibvestibularular TypeType

เคล&�อนท�� /หมู+น/เวิ�ยน/โคลงเคลง/คล&�นไสั�อาเจ�ยนอาการัเป*นๆหายๆ

แบั1งเป*น 2สั1วิน1.Peripheral vestibular system (ห�ช�'นใน/เสั�นปรัะสัาททรังตี�วิ) :Sever vertigo ,HL,tinnitus มู�ช1วิงรัะยะเวิลาท��แน1นอน Second,minute,hour2. Central vestibular system:Dysphagia /Dysarthia

อาการัอาการั PeriphePeripheralral

CentralCentral

1. N/V1. N/V

2. 2. ImbalanImbalancece

3. HL3. HL

4. 4. NeuroNeuro

5.5. การัปรั�บัการัปรั�บัตี�วิรั1างกายตี�วิรั1างกาย

รั+นแรังรั+นแรังน�อยน�อยมูากมูาก

ไมู1พบัไมู1พบัเรั3วิเรั3วิ

ปานกลางปานกลางมูากมูากน�อยน�อย

พบับั1อยพบับั1อยช�าช�า

กล+1มูกล+1มูNon Non vestibular vestibular TypeType

Dizziness > VertigoDizziness > Vertigo- ตี&'อๆหวิ�วิๆลอยๆง+นงง ตี&'อๆหวิ�วิๆลอยๆง+นงง : : เป*นตีลอดเวิลา เป*นตีลอดเวิลา

หน�ามู&ด เป*นลมู ใจสั��น ปวิดห�วิ หน�ามู&ด เป*นลมู ใจสั��น ปวิดห�วิHx ; Hx ; HTHT

CardioCardio DiureticDiuretic NeuroNeuro DepressionDepression PsychogenicPsychogenic EyeEye

เวิ�ยนเวิ�ยนศี�รัษะศี�รัษะ

Vertigo Dizziness

Peripheral- Meniere’s dz - BPPV

Central- MS,VBI PsychogenicOrganic-

nonvestibular-Postural hypotension-Eye-ยาคลายเครั�ยด-Neuropathy-Multisensory dizziness

DiagnosisDiagnosis

HxHx PEPE Auditory function testsAuditory function tests Vestibular function testsVestibular function tests Laboratory Laboratory

tests:CBC,ESR,VDRL,Lipid Profiletests:CBC,ESR,VDRL,Lipid Profile Radiological examinationRadiological examination

Duration of VertigoDuration of Vertigo

SecondsSeconds BPPV,Position changesBPPV,Position changes

MinutesMinutes VBIVBI

HoursHours meniere’s meniere’s dz,Fluctuating, HL dz,Fluctuating, HL

Day/WksDay/WksVestibular neuronitis /tumor Vestibular neuronitis /tumor

การัซั�กปรัะวิ�ตี�การัซั�กปรัะวิ�ตี�1. Vertigo / Dizziness1. Vertigo / Dizziness

Vertigo-spindle/Vertigo-spindle/2. Pattern of Dizziness2. Pattern of Dizziness

Acute/temporaryAcute/temporary peripheralperipheralมูากกวิ1า มูากกวิ1า 1wk1wk CentralCentralวิ�นาท�วิ�นาท� BPPVBPPVนาท�นาท� Transient vascular ischemic attackTransient vascular ischemic attackนาท�นาท�-- ช��วิโมูงช��วิโมูง Meniere’s dzMeniere’s dzวิ�นวิ�น Vestibular neuronitis ,Vestibular neuronitis ,อ+ดตี�นของเสั�นอ+ดตี�นของเสั�น

เล&อดเล&อดPathology Pathology ตี1อตี1อVestibular nerve Vestibular nerve ,,ห�ช�'นในห�ช�'นใน

3.Precipitating factor3.Precipitating factor

BPPVBPPV การัเคล&�อนไหวิศี�รัษะในแนวิการัเคล&�อนไหวิศี�รัษะในแนวิด��งด��ง,,ก�มูเงยก�มูเงย,,ล�มูตี�วินอนล�มูตี�วินอน,,มูองท��สั�งมูองท��สั�งPerilymph fistula Perilymph fistula มู�การัมู�การัเปล��ยนแปลงควิามูด�นในห�ช�'นกลางเปล��ยนแปลงควิามูด�นในห�ช�'นกลาง//หล�งไอหล�งไอ จามู เบั1งจามู เบั1งTuliophenomenunTuliophenomenun เวิ�ยนศี�รัษะเมู&�อเวิ�ยนศี�รัษะเมู&�อได�รั�บัเสั�ยงด�งได�รั�บัเสั�ยงด�ง4.4.อาการัรั1วิมูทางห�อาการัรั1วิมูทางห�

ห�อ&'อ,Tinnitus Meniere’s dzSever vertigo/HL Labyninthitis

5.5.อาการัรั�วัมทางอาการัรั�วัมทาง Neuro CentralNeuro CentralDiplopia/ Dysphogia / Dysarthria/ Paresthesia/ Diplopia/ Dysphogia / Dysarthria/ Paresthesia/

ParesisParesis6.Hx 6.Hx ทางห�ทางห� COM, SurgeryCOM, Surgery7.Hx 7.Hx การัใช�ยาการัใช�ยา -- ยา ยา Hypertension,vasodilateHypertension,vasodilate Postural Postural

hypotensionhypotension - Tranquilizer- Tranquilizer - ATB- ATB

- Aminoglucoside - Aminoglucoside - quiuolone- quiuolone - Diuretic pustural hypotension- Diuretic pustural hypotension Hi dose Hi dose การัทรังตี�วิการัทรังตี�วิ / / การัได�ย�นการัได�ย�น - - ยาก�นช�กยาก�นช�ก : Cerebellum : Cerebellum

dysequilibriumdysequilibrium - Alcohol : Positional vertigo- Alcohol : Positional vertigo8.Hx 8.Hx เจ3บัป5วิยอ&�นๆเจ3บัป5วิยอ&�นๆ HI,URI,DM,HTHI,URI,DM,HT

Perilymphatic Perilymphatic FistulaFistula

Temporal BoneTemporal Bone FractureFracture

Systemic causes of vertigo

Drugs Hypotension Endocrine

Dysequifibration

Confusion

Hypotension

Presyncope

Syncope

Light headedness

Faintess

Cardiac arrhythmia

Hypoparathyroidism DM

Lethargy

Unsteadiness

Autonomic neuropathy with postural hypotension

Motion Sickness,sea Motion Sickness,sea sicknesssickness Vertigo / N/V สัาเหตี+ อวิ�ยวิะรั�บัการัทรังตี�วิในห�ช�'นใน (Labyrinth)ถ�ก

กรัะตี+�น

ข�อควิรัปฏิ�บั�ตี�1.น�!งท�าท�!สีบาย มองเห่(น ท�ศีน�ยภาพท�!สี�มพ�นธ์,ก�บการัเคล$!อนท�!

2.ไม�น�!งห่�นห่ล�งกล�บก�บท�ศีของรัถท�!วั�!ง เช่�น น�!งท�ายรัถ

3.ไม�อ�านห่น�งสี$อ

4.เล�!ยงอาห่ารั รัสีจั�ด้ น0"าห่อมฉ�นๆ อาห่ารัม�น

5.รั�บปรัะทานยาป2องก�นก�อนเด้�นทาง

Cause of VertigoCause of Vertigo

CauseCause MUNICH TORONTO CMU CU KKU MUNICH TORONTO CMU CU KKU

(1990)(1990) (2000) (1992) (2002) (2007) (2000) (1992) (2002) (2007)

N=2010 N=1006 N=452 N=738 N=835 N=2010 N=1006 N=452 N=738 N=835 %%

PeripheralPeripheral 39.7 64.7 57.6 69.1 79.4 39.7 64.7 57.6 69.1 79.4

CentralCentral 30.3 8.1 4.8 3.4 9.3 30.3 8.1 4.8 3.4 9.3

PsychogenicPsychogenic 18.3 9.0 0.2 2.6 2.3 18.3 9.0 0.2 2.6 2.3

UNK UNK 4.8 13.3 36.7 25.5 5.1 4.8 13.3 36.7 25.5 5.1

Cause of central Cause of central vertigovertigo

CVA 5%

Migrain-related vestibulopathy1.74%

VBI 1.2%

Meningioma0.4%

Vestibular epilepsy0.4%

Brain lesion 0.7%

Cause of Peripheral Cause of Peripheral vertigovertigo

KKU(%) KKU(%) CU(%)CU(%)

BPPVBPPV 29.7 29.7 4848Meniere’s dzMeniere’s dz 14 14 18.418.4Sudden hearing lossSudden hearing loss 4.8 4.8 1.61.6OtosyphillisOtosyphillis 4.4 4.4 4.54.5Vestibular neuronitisVestibular neuronitis 1.6 1.6 1.61.6OtotoxicityOtotoxicity 1.5 1.5 22Recurrent vestibulopathy 1.1Recurrent vestibulopathy 1.1 6.76.7Acoustic neuromaAcoustic neuroma 0.4 0.4 2.72.7

Principle for the use of antivertigo drugsPrinciple for the use of antivertigo drugs

Specific treatment when it’s Specific treatment when it’s possiblepossible

Use vestibular suppressants as Use vestibular suppressants as necessarynecessary

Specific Specific treatmenttreatment for for peripheral vestibular peripheral vestibular disordersdisorders Meniere’s dz Meniere’s dz Diuretics,Betahistine,Diuretics,Betahistine, Flunarizine,Flunarizine,

OtosyphilisOtosyphilis Pen,Doxy,Tetra,ErythoPen,Doxy,Tetra,Erytho

Viral NeurolobyrinthitisViral Neurolobyrinthitis Steroid,Antiviral agentSteroid,Antiviral agent

Bact labyrinthitisBact labyrinthitis ATBATB

AutoimmuneAutoimmuneSteroid,ImmunosuppresantsSteroid,Immunosuppresants

Specific drug for central Specific drug for central vestibular disordervestibular disorder

VBI VBI

Antiplalelet,Anticogulant,Fluna,PentoxfillineAntiplalelet,Anticogulant,Fluna,Pentoxfilline

Migrain Migrain

Benzodiazepine,TcA,FlunarizineBenzodiazepine,TcA,Flunarizine

Cerbral ischemia Cerbral ischemia

Vigodilstors, Anticogulant , Ergot Alkaloid Vigodilstors, Anticogulant , Ergot Alkaloid

ca antagonist,Gingobiloba(tanakan)ca antagonist,Gingobiloba(tanakan)

Antivertigenous drugsAntivertigenous drugs

SpecificSpecific SymptomaticSymptomatic

- Vestibular suppressants- Vestibular suppressants

- Vasodilators- Vasodilators

- Nootropic drugs- Nootropic drugs

Vestibular Vestibular suppressantssuppressants

Anticholinergic Anticholinergic - - ScopolamineScopolamine Anti HistamineAnti Histamine - -

PromethazinePromethazine Anti DopaminergicsAnti Dopaminergics - -

AmphetamineAmphetamine GABA –Agonists GABA –Agonists - - DiazepamDiazepam Calcium AntagonistsCalcium Antagonists - - cinnarizinecinnarizine

VasodilatorsVasodilators

Histamine DerivativesHistamine Derivatives - Betahistine - Betahistine dihydrochloride(gerc)dihydrochloride(gerc)

- Betahistine - Betahistine Mesylate(merislon)Mesylate(merislon)Non Histamine DerivativesNon Histamine Derivatives

- Nicotinic acid- Nicotinic acid- Xantinol - Xantinol

nicotinate(cumplamin)nicotinate(cumplamin)

Specific drug for other causes Specific drug for other causes of vertigo of vertigo

Alcoholic organic brain synAlcoholic organic brain syn Acetazolamide Acetazolamide

Anxiety neurosisAnxiety neurosis Benzodiazepine,TCABenzodiazepine,TCA

Panic disorderPanic disorder

Motion sicknessMotion sickness Dimenhydrinate, Dimenhydrinate,

Diazepam,ScopolamineDiazepam,Scopolamine

Antivertigo drug of acute Peripheral vestibular Antivertigo drug of acute Peripheral vestibular vertigovertigo

ผู้��ศี$กษาผู้��ศี$กษา ยาท��ใช�ยาท��ใช� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา

Mariletal Mariletal LZP 10mg IVLZP 10mg IV NSNS20002000 DM 50mg IV DM 50mg IV NS NS

Irring etal Irring etal DP 2.5mg IMDP 2.5mg IM NSNS20022002 DM 50mg IMDM 50mg IM

Schltz etalSchltz etal CZ 20mg+DM 40mgCZ 20mg+DM 40mg2004 2004

Strupp etalStrupp etal MPMP MP>VCMP>VC20042004 VC VC MP>PMP>P

MP+VCMP+VC VC-PVC-P PP

Antivertigo Drugs Antivertigo Drugs for chronic for chronic peripheral peripheral vestibular vertigovestibular vertigoผู้4�ศี กษาผู้4�ศี กษา ยาท�!ใช่� ยาท�!ใช่� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา

Fraysse BH Fraysse BH BH>FZ BH>FZ1991 FZ1991 FZ

SchremmerSchremmer CZ20+DM40 CZ20+DM40 CZ+DM>CZ50CZ+DM>CZ50

19991999 CZ20,50 DH100,BHCZ20,50 DH100,BH DM40,100DM40,100 CZ+DM~CZ20 CZ+DM~CZ20

CZ+DM~DM40CZ+DM~DM40

Antivertigo Drugs Antivertigo Drugs for central vertigofor central vertigo

สัาเหตี+สัาเหตี+ ผู้4�ศี กษาผู้4�ศี กษา ยาท�!ใช่� ยาท�!ใช่� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา

CerebralCerebral Hartman&Tsuda Hartman&Tsuda Pentoxyfilline Pentoxyfilline PF > CD PF > CD

IsdemiaIsdemia 1988 Codergocrine 1988 Codergocrine CessariniCessarini Gingobiloba Gingobiloba

GB~BH GB~BH 1998 Betahis1998 Betahis

Antivertigo drug for recurrent Peripheral vestibular vertigo

สัาเหตี+สัาเหตี+ ผู้��ศี$กษาผู้��ศี$กษา ยาท��ใช� ยาท��ใช� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา

RecurrentRecurrent Deering BH 8 Deering BH 8BH > CZBH > CZ

PeripheralPeripheral 1986 1986 CZ 25 CZ 25VestibularVestibular

MDMD NovotnyNovotny CZ20+DM40 CZ20+DM40 BH BH ≈≈ CZ+DMCZ+DM

2002 BH 122002 BH 12

MD,PPVMD,PPV Miractal BH 16 Miractal BH 16 BH > PBH > P

2003 Place 602003 Place 60 Alberta ctal BH48 Alberta ctal BH48

BH>FZ BH>FZ 2003 FZ102003 FZ10

Nootropic Nootropic Drugs Drugs Ergoline clerivativesErgoline clerivatives

- Nicer goline- Nicer goline Decrease blood viscocityDecrease blood viscocity

- Pentoxifylline- Pentoxifylline Increase cerebral oxygenationIncrease cerebral oxygenation

- Almitrine/ Ravbasine- Almitrine/ Ravbasine Free radical scavengerFree radical scavenger

- Gingobiloba- Gingobiloba

Benign paroxysmal positional vertigo

Most CommonMost Common

ล�กษณะล�กษณะเวั�ยนศี�รัษะเวั�ยนศี�รัษะSudden/Short duration/ vertigo Sudden/Short duration/ vertigo (N/V)(N/V)

ไม�ม�ห่4อ$"อ ไม�ม�ห่4อ$"อ // No SNHL No SNHL ห่รั$อ ห่รั$อ TimnitusTimnitus

รั4 �ตั�วัรั4 �ตั�วั / / ไม�ม�อาการัแขนขาอ�อนแรังไม�ม�อาการัแขนขาอ�อนแรังพบในพบในElderlyElderly//30-40 30-40 ป5ป5 / / ห่ญิ�งห่ญิ�ง > > ช่ายช่าย

Benign Paroxysmal Benign Paroxysmal Positional VertigoPositional Vertigo ( (BPPV)BPPV)

Pathology

CaCo3 ในSemicircular

canal

การัเคล$!อนไห่วัศี�รัษะท0าให่�Endolymphเคล$!อนไห่วั

การัเคล$!อนท�!ของ CaCo

3

กรัะตั��นอวั�ยวัะทรังตั�วั

Vertigo

PE.PE.IxIx Hallpike maneuver Rotatory Hallpike maneuver Rotatory nystagmusnystagmus

AudiogramAudiogramปกตั�ปกตั�

DDDDXX

Hx.Hx. เวั�ยนศี�รัษะขณะเปล�!ยนท�าเวั�ยนศี�รัษะขณะเปล�!ยนท�า

1.Advice + Supportive Rx1.Advice + Supportive Rx -- เล�!ยงท�าท�!กรัะตั��นให่�เก�ด้อาการัเล�!ยงท�าท�!กรัะตั��นให่�เก�ด้อาการั / / ก�จักรัรัมก�จักรัรัม

- Antivertigo- Antivertigo

2.Physical therapy2.Physical therapy - Canalith repositioning- Canalith repositioning therapy(Semont&Epley)therapy(Semont&Epley) - Brandt - Brandt และและDaroff Daroff ห่รั$อห่รั$อCawthorne Cawthorne

veatibular excrciseveatibular excrcise

3.Surgery (Singular neurectony)3.Surgery (Singular neurectony)

Principle of physical Principle of physical therapy for treatment oftherapy for treatment of BPPVBPPV

Principle of physical Principle of physical therapytherapy

Meniere’Meniere’s s diseasedisease

- - โรัคน0"าในห่4ช่�"นในผู้�ด้ปกตั�ห่รั$อไม�เท�าโรัคน0"าในห่4ช่�"นในผู้�ด้ปกตั�ห่รั$อไม�เท�าก�นก�น((endolynph)/2endolynph)/2ndnd common common

- 20-5020-50ป5 ป5 / / ช่าย ช่าย ≈≈ ห่ญิ�ง ห่ญิ�ง / / ผู้�ด้ปกตั�ของผู้�ด้ปกตั�ของห่4ห่4((22ข�างข�าง~15%)~15%)

อาการัอาการั- Vertigo / N/V / min hr- Vertigo / N/V / min hr

- HL- HL

- Tinnitus- Tinnitus

- Fullness- Fullness

Meniere’s diseaseMeniere’s disease

DiagnosisDiagnosis

HxPEIx. - Audiogram - Electronystagmography (ENG)

- Caloric test 50% - เสั�นปรัะสัาทการัได�ย�นและก�านสัมูองEvoke response

Audiometry (ERA) - CT / MRI

การัการัรั�กษารั�กษา

Diet Diet ลด้เกล$อ ลด้เกล$อ / / กาแฟกาแฟ

Medication Medication - Dimenhydrinate, scopolamine- Dimenhydrinate, scopolamine - Furosemide- Furosemide - Betahistine- Betahistine - Calcium channel blocker - Calcium channel blocker (Cinnarizine,Flunarizine)(Cinnarizine,Flunarizine)

SSxx1.Endolymphtic shunt 1.Endolymphtic shunt ห่รั$อห่รั$อ decompressiondecompression

--ควับค�มอาการัควับค�มอาการัvertigo vertigo ได้�ด้�พอก�บการัได้�ย�นได้�ด้�พอก�บการัได้�ย�น2.Gentamicin intratympanic injection2.Gentamicin intratympanic injection

-Vertigo +/ HL -Vertigo +/ HL ++3.Labyninthectomy (3.Labyninthectomy (ใช่�ในการัได้�ย�นของห่4ข�างน�"นใช่�ในการัได้�ย�นของห่4ข�างน�"น

เสี�ยเสี�ย))- Vertigo + / HL –- Vertigo + / HL –

4.4.ผู้�าตั�ด้เสี�นปรัะสีาทสีมองท�!ผู้�าตั�ด้เสี�นปรัะสีาทสีมองท�!88((Vestibular Vestibular neurectomy) neurectomy) ได้�ผู้ลด้�ในการัควับค�มอาการัและได้�ผู้ลด้�ในการัควับค�มอาการัและรั�กษาการัได้�ย�นไวั�ได้�รั�กษาการัได้�ย�นไวั�ได้�

ข�อเสี�ย ย��งยากข�อเสี�ย ย��งยาก

เล��ยงการัสั�บับั+หรั��/Alcohol นอนให�เตี3มูท��และสัมู8�าเสัมูอท+กวิ�น ก�นอาหารัให�ครับัหมูวิดหมู�1 ออกก8าล�งกาย เล��ยงภาวิะท��ท8าให�รั1างกายเหน&�อยอ1อน ลดควิามูเครั�ยด

Acoustic NeuromaAcoustic Neuroma

การัฝึ;กกายบัรั�หารั เพ&�อให�ปรั�บัตี�วิ รั�กษา อาการัเวิ�ยน / ทรังตี�วิ

ท1าท�� 1. ห�นศี�รัษะจากด�านหน$�งไปอ�กด�านหน$�งสัล�บัไปมูา(5-10ครั�'ง ) ช�า ---- เรั3วิท1าท�� 2. ก�มูศี�รัษะไปด�านหน�าแล�วิค1อยเงยข$'น จนตี�'งตีรัง แล�วิแหงนตี1อไปด�านหล�ง

1.การับัรั�หารัศี�รัษะ

2.การับัรั�หารัศี�รัษะรั1วิมูก�บัสัายตีา

ท1าท�� 1. มูองภาพท��ก8าแพงรัะยะ 3-4 ฟุ+ตีท1าท�� 2. ขณะมูองภาพท1าท��1 ให�ห�นศี�รัษะจาก

ซั�ายไปขวิา สัล�บัไปมูาโดยตีาย�งจ�องมูองภาพท1าท�� 3. ขณะมูองภาพท1าท��1.ให�ก�มูเงยศี�รัษะ

ข$'นลงขณะจ�อง มูองภาพ

3.การับัรั�หารัการัทรังตี�วิท1าย&น

ท1าท�� 1. ย&นตี�วิตีรัง เท�าช�ดกอดอกท1าท�� 2. ขณะอย�1ท1าท��1ห�นศี�รัษะ

ซั�ายขวิาสัล�บัไปมูาท1าท�� 3. ขณะอย�1ท1าท�� 1 ก�มูและ

เงยศี�รัษะข$'นลง

4.การับัรั�หารัการัทรังตี�วิท1าย&น

ท1าท�� ท1าท�� 1.1. เด�นตี1อเท�า สั�นเท�าหน�าช�ดปลายเท�าเด�นตี1อเท�า สั�นเท�าหน�าช�ดปลายเท�าหล�งเป*นเสั�นตีรังหล�งเป*นเสั�นตีรัง

ท1าท�� ท1าท�� 2.2. เมู&�อด�ข$'นหล�บัตีาเด�นตี1อเท�าเมู&�อด�ข$'นหล�บัตีาเด�นตี1อเท�า

ก�ฬาท��ช1วิยบั8าบั�ด เทนน�สั แบัดมู�นตี�น ป>งปอง ก�ฬาท��ช1วิยบั8าบั�ด เทนน�สั แบัดมู�นตี�น ป>งปอง กอลฟุ ท��อาศี�ยการัเคล&�อนไหวิศี�รัษะ ตีาและล8ากอลฟุ ท��อาศี�ยการัเคล&�อนไหวิศี�รัษะ ตีาและล8าตี�วิ เพ&�อปรั�บัรัะบับัการัทรังตี�วิตี�วิ เพ&�อปรั�บัรัะบับัการัทรังตี�วิ