update implementasi cob -...
TRANSCRIPT
Jakarta, 25 Juni 2015
UPDATE IMPLEMENTASI COB
BPJS KESEHATAN
AGENDA
I•REGULASI
II• SKEMA COB & IMPLEMENTASI
IV•PERUBAHAN SKEMA
2
UU NOMOR 40 TAHUN 2004
TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Pasal 23 ayat 4
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.
Penjelasan Pasal 23 ayat 4
Peserta yang menginginkan kelas yang lebihtinggi dari pada haknya (kelas standar), dapatmeningkatkan haknya dengan mengikutiasuransi kesehatan tambahan, ataumembayar sendiri selisih antara biaya yangdijamin oleh Badan Penyelenggara JaminanSosial dengan biaya yang harus dibayar akibatpeningkatan kelas perawatan.
www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400
Perpres No 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelasperawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkanhaknya dengan mengikuti asuransikesehatan tambahan, ataumembayar sendiri selisih antara biayayang dijamin oleh BPJS Kesehatandengan biaya yang harus dibayarakibat peningkatan kelas perawatan.
3
Perpres No 12 Tahun 2013tentang Jaminan Kesehatan
BAB VIKOORDINASI MANFAAT
Pasal 27
(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikutiprogram asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara programasuransi kesehatan tambahansebagaimana dimaksud pada ayat (1)dapat melakukan koordinasi dalammemberikan Manfaat untuk PesertaJaminan Kesehatan yang memiliki hakatas perlindungan program asuransikesehatan tambahan.
Perpres No 111 Tahun 2013
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, makamekanisme penjaminannya disepakatibersama antara BPJS Kesehatan denganpenyelenggara program asuransi kesehatantambahan atau badan penjamin lainnya.
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasimanfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjiankerjasama antara BOJS Kesehatan denganpenyelenggara program asuransi kesehatantambahan atau badan penjamin lainnya.
www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 4004
Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
e. …..
www.bpjs-kesehatan.go.id
Perpres No 111 Tahun 2013, Pasal 25
(021) 500 400
AGENDA
I•REGULASI
II• SKEMA COB & IMPLEMENTASI
IV•PERUBAHAN SKEMA
6
Program JKN / KIS
Perusahaan
AsuransiKomersial
Individu
Program JKN bagi Peserta JKN dan Peserta JKN yang mempunyai AKTmempunyai iuran yang sama sehingga manfaat sama, AKT menyesuaikandengan membuat variasi produk yang sejalan dengan JKN.
BAPEL/JPK TPA/ASO*
Satu Produk JKN / KIS vs RatusanJaminan Kesehatan Tambahan
www.bpjs-kesehatan.go.id
*TPA=Third Party AdministrationASO=Administration Service Only
7
JKN / KIS
PelkesTingkat
Pertama
PelkesTingkat
Lanjutan
Pelkes lain yang
ditetapkanmenteri
AsuransiKesehatan Tambahan
(AKT)Kenaikan
kelas, selisihalat bantu kesehatan, pelayanan
kesehatan lain yang tidak
dijamin
Konsep COB
www.bpjs-kesehatan.go.id
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
KEBIJAKAN COB
9
COB
Faskes
(1.754)
Non Faskes
(11)
Koordinasi Manfaat/COB BPJS Kesehatan
1. Kenaikan Kelas Rawat
2. Alat Bantu Kesehatan
3. Hal-hal yang tidak
dijamin
1. RS Tertentu2. RITL (sesuai & naik
kelas) dan UGD3. Sistem Berjenjang
PENAMBAHAN COB
10
Pertanyaan : Apa perbedaan Asuransi Kesehatan Tambahan yang
bekerjasama dan tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan?
www.bpjs-kesehatan.go.id
COB
PKS
Faskes
(1.771)
Non Faskes
(11)
Tidak PKS
Faskes
(1.771)
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
1 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR BELUM KERJASAMA
2 RS PREMIER BINTARO BELUM KERJASAMA
3 RS SILOAM KEBON JERUK BELUM KERJASAMA
4 RS MITRA KEMAYORAN BELUM KERJASAMA
5 RS MMC BELUM KERJASAMA
6 RS PONDOK INDAH BELUM KERJASAMA
7 RS PREMIER JATINEGARA BELUM KERJASAMA
8 RS PANTAI INDAH KAPUK BELUM KERJASAMA
9 RSU PURI CINERE BELUM KERJASAMA
10 RS "JIH" BELUM KERJASAMA
11 RS PREMIER SURABAYA BELUM KERJASAMA
12 RS SILOAM BALI PKS TMT 28 Desember 2014
13 RS SILOAM MAKASAR PKS TMT 7 Januari 2015
14 RS SILOAM MANADO PKS TMT 1 Oktober 2014
15 RS EKA HOSPITAL PEKAN BARU PKS TMT 1 Januari 2015
16 RS AWAL BROS (GLOBAL MEDIKA) TANGERANG PKS TMT 1 Januari 2014
17 RS SILOAM BALIKPAPAN PKS TMT 13 Oktober 2014
18 RS URIP SUMORHAJO LAMPUNG PKS TMT 16 Desember 2014
19 RSU SANTOSA HOSPITAL BANDUNG PKS TMT 1 Januari 2014
20 RS PERMATA BUNDA PKS TMT 1 Februari 2015
NO NON FASKES COB KETERANGAN
DAFTAR NON FASKES COB
12
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
DAFTAR ASURANSI KERJASAMA (52 AKT)
1 PT Asuransi Sinar Mas 1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
2 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 2 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri
3 PT Lippo General Insurance 3 PT Axa Financial Indonesia
4 PT Arthagraha General Insurance 4 PT Axa Mandiri Financial Service
5 PT Asuransi Astra Buana 5 PT Avrist Assurance
6 PT Asuransi Umum Mega 6 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
7 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 7 PT Asuransi Takaful Keluarga
8 PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia 8 PT Asuransi Jiwasraya (Persero)
9 PT Asuansi Multi Artha Guna Tbk 9 PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
10 PT Asuransi Central Asia 10 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
11 PT Bosowa Asuransi 11 PT AIA Financial
12 PT Asuransi Indrapura 12 PT Asuransi Jiwa Recapital
13 PT Asuransi Bintang Tbk 13 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
14 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 14 PT Astra Aviva Life
15 PT Asuransi Bangun Askrida 15 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
16 PT Asuransi Axa Indonesia 16 PT Equity Life Indonesia
17 PT Citra International Underwriters 17 PT Great Eastern Life Indonesia
18 PT Asuransi Reliance Indonesia 18 PT MNC Life Indonesia
19 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk 19 PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha
20 PT Asuransi Adira Dinamika 20 PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia
21 PT Pan Pacific Insurance 21 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
22 PT Asuransi Samsung Tugu 22 PT ACE Life Insurance
23 PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda 1967 23 PT Hanwa Life Insurance Indonesia
24 PT Victoria Insurance 24 PT Kresna Life
25 PT Asuransi Ramayana 25 PT BNI Life Insurance
26 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial
27 PT AJB Bumiputera 1912
AAUI AAJI
13
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
PESERTA COB sd MEI 2015
NO NAMA ASKOM JUMLAH JIWA
1 INHEALTH 24,212
2 RELIANCE 4,293
3 ALLIANZ 106
4 ADISARANA WANAARTHA 459
29,070 TOTAL
AGENDA
I•REGULASI
II• SKEMA COB & IMPLEMENTASI
IV•PERUBAHAN SKEMA
15
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
PERTEMUAN DENGAN APINDO (TINDAK
LANJUT MOU)
NO KATEGORI USULAN APINDO RESPON BPJS Kesehatan
a. RJTP Tidak Berlaku COB
b. RITP Tidak Berlaku COB
c. RJTL Tidak Berlaku COB
d. RITL diatas hak kelas peserta berlaku COB
e. Poli Eksekutif Berlaku COB Sepakat, menunggu regulasi yaitu pengaturan tentang
klinik rawat jalan eksekutif (Definisi, kriteria, penetapan
dll)
2 Pada Non Faskes COB Seluruh Rumah Sakit yang tidak bekerjasama
dapat menjadi Non Faskes COB
Sepakat melakukan penambahan 13 Rumah Sakit menjadi
Non Faskes COB berdasarkan usulan Asosiasi
3 Asal Rujukan Rujukan dari Non FKTP & FKRTL BPJS Kesehatan
dapat diakui sebagai proses rujukan berjenjang
untuk RITL Non Faskes COB
BPJS Kesehatan bersedia melakukan kerjasama Faskes
tingkat pertama yang bekerjasama Asuransi Kesehatan
Tambahan
Asuransi Kesehatan Tambahan Sepakat
BU Swakelola/Self Insured Melalui kerjasama Faskes BU menjadi Faskes BPJS
Kesehatan yang dapat digunakan Peserta dari BU tsb
5 Koordinasi Kepesertaan Pendaftaran BU menjadi Peserta BPJS Kesehatan
dapat melalui Asuransi Kesehatan Tambahan
Sepakat
1 Pada Faskes BPJS Kesehatan Sepakat
4 Kerjasama COB
1. Berdasarkan usulan dari asuransi2. Terlampir daftar RS yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebanyak
307 dengan rekapan sebagai berikut :
USULAN NON FASKES DARI ASURANSI
3. Dari total 307 usulan RS yang belum bekerjasama didapatkan sd bulan April2015 sebanyak 111 usulan tersebut sudah menjadi Faskes BPJS Kesehatan.
4. RS Type B yang belum bekerjasama 15 RS, dimana 2 (RS Premiere Jatinegaradan RS Puri Cinere) diantaranya merupakan Non Faskes COB.
5. Untuk memenuhi kebutuhan Top Up peserta COB maka kami menyepakati 13RS rujukan tipe B sesuai usulan untuk dapat di COB.
6. Penambahan RS tersebut selanjutnya akan dimasukkan ke dalam addendumperjanjian kerja sama koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan denganmasing-masing asuransi kesehatan tambahan.
A B C D
RS yang belum PKS 15 42 139 196
RS yang sudah PKS 5 16 55 35 111
T O T A L 5 31 97 174 307
UraianKelas RS
Jumlah
Rumah Sakit Type B usulan asosiasi adalah sebagai berikut :
USULAN NON FASKES TYPE B DARI AAJI
NO NAMA RS ALAMAT KOTAKELAS
RSKETERANGAN
1 RS Meilia Jl. Alternatif Cibubur KM 1 Jakarta Timur B Belum Bekerja Sama
2 RS Awal Bros Bekasi Jl. KH Noer Ali Kav 17-18 Kalimalang Bekasi B Belum Bekerja Sama
3 RS Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya, Pancoran Mas Depok B Belum Bekerja Sama
4 RS ST Antonius Jl. KHW. Hasyim No.249, Pontianak Pontianak B Belum Bekerja Sama
5 RS Santa Maria Jln. Ahmad Yani No. 68 Rt/Rw 001/001 Kel.Pulau Karam Kec. Sukajadi Pekanbaru B Belum Bekerja Sama
6 RS Catherine Booth Jl. Arief Rate No.15 Makassar Makasar B Belum Bekerja Sama
7 RS Columbia Asia Medan Jl. Listrik No.2A Medan. Medan B Belum Bekerja Sama
8 RS Ciputra Hospital JL. Citra Raya Boulevard Blok V 00/08 Sektor 3,4 Tangerang B Belum Bekerja Sama
9 RS Eka Hospital Central Business District, LOT IX BSD City, Tangerang Tangerang B Belum Bekerja Sama
10 RS JEC Menteng JL. Cik Ditiro No. 46, Jakarta Pusat Jakarta Pusat B Belum Bekerja Sama
11 RS Mata AINI JL. HR Rasuna Said Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama
12 RS Mayapada JL. Lebak Bulus 1 Kav. 29 Cilandak Barat, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama
13 RS Pusat Pertamina JL.Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama
SKEMA KEBIJAKAN COB TERBARU
SKEMA COB
BPJS
Kesehatan
Asuransi Kesehatan
Tambahan
a. Faskes BPJSK Standar + -
b. Non Faskes BPJSK Standar - +
a. Faskes BPJSK Standar + -
b. Non Faskes BPJSK Standar - +
Standar + -
Poli Eksekutif - +
Standar - +
Poli Eksekutif - +
Standar - +
Poli Eksekutif - +
Standar + -
Naik Kelas Perawatan + +
Standar (Sesuai Hak Kelas) + +
Naik Kelas Perawatan + +
Standar - +
Naik Kelas Perawatan - +
No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan
Penanggung Biaya
c. Non Faskes BPJSK
1
2
3
4
RJTP
RITP
RJTL
RITL
a. Faskes BPJSK
b. Non Faskes COB
c. Non Faskes BPJSK
a. Faskes BPJSK
b. Non Faskes COB
Rumah Sakit Non Faskes COB :
JUMLAH TOTAL NON FASKES COB
No Nama RS Kab/Kota
1 RS Mitra Keluarga Bekasi Bekasi
2 RSU Puri Cinere Depok
3 RS Siloam Kebon Jeruk Jakarta Barat
4 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat
5 RS Pondok Indah Jakarta Selatan
6 RS MMC Jakarta Selatan
7 RS Mitra Internasional Jakarta Timur
8 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara
9 RS JIH Sleman
10 RS Premier Surabaya Surabaya
11 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan
Penambahan Per 1 Juli 201512 RS Meilia Jakarta Timur
13 RS Awal Bros Bekasi Bekasi
14 RS Mitra Keluarga Depok Depok
15 RS ST Antonius Pontianak
16 RS Santa Maria Pekanbaru
17 RS Catherine Booth Makasar
18 RS Columbia Asia Medan Medan
19 RS Ciputra Hospital Tangerang
20 RS Eka Hospital Tangerang
21 RS JEC Menteng Jakarta Pusat
22 RS Mata AINI Jakarta Selatan
23 RS Mayapada Jakarta Selatan
24 RS Pusat Pertamina Jakarta Selatan
SKEMA PEMBAYARAN NON FASKES COB
a. Askom pembayar pertamab. BPJSK pembayar keduac. BPJSK membayar maksimal sesuai
tariff INA CBG type Cd. PKS Pelkes antara Askom dengan
Non Faskes COB
Alur : RS Askom BPJSK
PKS antara Askom dan Non Faskes COB (Bipartie)
BPJSK ASKOM
Non FaskesCOB
PKS
22
Untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berupa klinik /dokter praktek perorangan yangbekerjasama dengan asuransi kesehatan tambahan namun belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,maka :a. BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan klinik atau dokter keluarga yang sudah bekerjasama
dengan asuransi kesehatan tambahan sesuai dengan kriteria minimal dan memiliki kompetensi dokterlayanan primer.
b. Untuk menjaga mutu pelayanan, maka dimungkinkan bagi klinik / dokter praktek perorangan yangmenginginkan kerjasama tertutup (khusus bagi peserta tertentu) dimungkinkan dengan syarat :1. Jumlah dokter dan peserta terdaftar sudah maksimal ketentuan, atau2. Letak FKTP terlokalisir dan tidak dapat diakses peserta umum, atau3. Permintaan dari klinik/dokter praktek perorangan karena keterbatasan kemampuan dan sumber
daya sarana sehingga hanya dimungkinkan untuk badan usaha tertentu.
ASAL RUJUKKAN
RENCANA KERJA
NO KEGIATANRENCANA KERJA
MEI JUNI JULIIII IV I II III IV I II III IV
1 Surat Direktur Pelayanan kepadaDJSN kepada :a. Menteri Kesehatan RIb. Direktur Utama BPJS Kesehatanc. Kepala P2JK Kemenkes RId . Ketua Apindo
2 SE Direktur Pelayanan tentangKebijakan COB ditujukan kepada : a. BPJS Kesehatanb. Asuransi Kesehatan Tambahan
3 Pembuatan Kode Faskes COB (Bersurat ke Divre & KC)
4 Pembuatan Addendum PKS5 Cetak Addendum PKS (52 AKT)
6Proses Tanda Tangan AddendumPKS
TERIMA KASIH