E se non fosse asma?

Fabio Midulla

UOC Pediatria d’Emergenza

Dipartimento di Pediatria

Giorgia 8 anni

Giunge alla nostra osservazione per la presenza dall’età

di 12 mesi di episodi mensili di sibili, alcune volte di

croup, tosse, dispnea e febbre che sono sempre

migliorati con la terapia broncodilatatrice per via

aerosolica e cortisonica per via sistemica.

Di recente riferisce episodi di dispnea durante

l’esercizio fisico e tosse persistente che non migliora

con terapia broncodilatatrice e cortisonica per via

inalatoria e per via sistemica

Caso 1

A. Familiare: negativa per atopia e fibrosi cistica

A. Fisiologica: negativa

A. Patologica: negativa per polmonite, otiti ricorrenti,

sinusiti e eczema

Esame Obiettivo. Peso 75°C, Altezza 95°C. FR 20/min

SaO2 98% in aria. Presenza di una tosse non produttiva

con timbro metallico senza segni di distress respiatorio.

Sibili espiratori erano presenti sulla regione del lobo

medio e lobo inferiore di sn. Non segni di clubbing.

Visita cardiologica: negativa, ma non fa ecocardio

I sibili

Rumori musicali continui e ad alta frequenza legati alla vibrazione dei bronchi ostruiti per il passaggio di un flusso d’aria turbolento.

Sibili polifonici funzionali: asma

Sibili infiammatori: bronchiolite

Sibilo monofonico espiratorio e inspiratorio ostruzione fissa: malformazione congenita, corpo estraneo etc.

Sono tipici dei bambini perchè hanno delle caratteristiche anatomiche e funzionali dell’apparato respiratorio che li predispongono.

Sibili: epidemiologia

25-30% dei bambini ha un episodio di sibili.

A 3 anni il 40% dei bambini ha avuto un episodio di sibili.

A 6 anni il 50% dei bambini ha avuto almeno un episodio di sibili

La maggior parte dei bambini con sibili ricorrenti una b.asmatica o l’asma, ma spesso bisogna pensare ad una diagnosi differenziale.

Messaggi chiave da tenere sempre in considerazione

L’asma è la causa principale di sibili ricorrenti nei

bambini < 5 anni di età!

Le cause principali di asma nei bambini più piccoli

sono: l’asma, l’allergia, il GER, l’ infezioni e l’ apnee

ostruttive!

La risposta al broncodilatatore può aiutare nella

diagnosi differenziale tra asma ed altre cause!

Una radiografia del torace andrebbe sempre fatta nei

bambini con sibili ricorrenti o con un singolo episodio di

sibili inspiegabili e che non risponde ai

broncodilatatori!

Am Fam Physician 2008; 77(8):1109-1114

Cause di sibili nei lattanti e nei bambini

Frequenti Rare

Allergie Bronchiolite obliterante

Asma Anomalie vascolari congenite

GER Insufficienza cardiaca

Infezioni Fibrosi cistica

Bronchiolite Immunodeficienze

Bronchite Masse mediastiniche

Polmonite virale Discinesia ciliare primitiva

ARI Anomalie tracheo-bronchiali

Sindrome apnee ostruttive Tumori

Non comuni Disfunzione delle corde vocali

Displasia broncopolmonare

Aspirazione corpo estraneo

Anamnesi in un bambino con sibili ricorrenti

Domande Indicazioni Che età aveva il bambino Distinguere tra cause congenite o no

quando ha iniziato a fischiare?

L’episodio di sibili è iniziato Aspirazione corpo estraneo

Improvvisamente?

Gli episodi di sibili hanno un Episodici: asma

andamento particolare? Persistenti: congenite o genetiche

Il sibilo è associato alla tosse? GERD, apnee del sonno, asma

Il sibilo è associato alla GERD, aspirazione

alimentazione?

Il sibilo è associato a FC, immunodeficienze

infezioni respiratorie

multiple?

Anamnesi in un bambino con sibili ricorrenti

Domande Indicazioni

Il sibilo è associato ad una Allergie: primavera e autunno

stagione particolare Croup: autunno e inverno

hBoV, hMpV, RV: dicembre- aprile

VRS: autunno a primavera

Il sibilo cambia con Tracheomalacia, anelli vascolari

la posizione del corpo

Esiste in famiglia una Infezioni, asma

storia positiva per sibili?

Am Fam Physician 2008; 77(8):1109-1114

Segni e sintomi Diagnosi Esami

Associato all’ alimentazione, GER pH metria 24 h

tosse e vomito Esofagogramma

Associato alla posizione Tracheomalacia Ecocardio, PFR

del capo Anomalie grossi RX Torace

vasi Broncoscopia

Angiografia

TAC e RMN

Associato a rantoli Polmonite virale RX torace

e febbre Eco polmonare

Diagnosi differenziale in base ai segni clinici e ai sintomi

Segni e sintomi Diagnosi Esami

Andamento episodico, Asma Prove allergiche

tosse, risposta ai PFR e tentativo con

broncodilatatori Broncodilatatore

Soffi cardiaci, Cardiopatia Angiografia

Cardiomegalia e cianosi RX torace

senza distress respiratorio Ecocardio

Aumentano con la flessione A. vascolari Angiografia

del collo e migliorano con Esofagogramma

l’estensione Ecocardio, FB

FB e RMN

Diagnosi differenziale in base ai segni clinici e ai sintomi

Segni e sintomi Diagnosi Esami

Infezioni respiratorie CF o deficit Test sudore

ricorrenti. Scarso immunologico Test ciliare

accrescimento. Immunoglobuline

Andamento stagionale Infezioni RX torace

rientramenti virali

Stridore con salivazione Epiglottite RX laterale del

abbondante collo

Comparsa improvvisa Corpo estraneo Broncoscopia

di sibili e tosse

Diagnosi differenziale in base ai segni clinici e ai sintomi

C.F 18 mesi

A. Patologica: frequenti episodi di bronchite asmatica che

hanno sempre risposto alla terapia broncodilatatrice.

In terapia antitubercolare per TBC primaria

Viene alla nostra attenzione per un episodio caratterizzato

da sibili espiratori diffusi. FR: 50/min, SaO2 93% in aria.

Non migliora con terapia salbuatmolo per via areosolica e

sterodi per os……..

Casi 2

F. F 14 anni

Dopo la lezione di ginnastica la ragazza presenta un

episodio di dispnea intensa.

Viene chiamato il 118 è gli viene somministrato

cortisone per via endovenosa e terapia aerosolica

con salbutamolo

In PS sibilo inspiratorio espiratori udibili a distanza,

rientramenti al giugolo. Emogas: pH 7.4, CO2 30

mmHg, PO2 100 mmHg; SaO2 98%

Caso 3

ME 4 anni

A. familiare e fisiologica negative

Aprile 2012 inizia ad avere tosse

Aprile 2012 ingestione e remozione di una piccola

batteria dall’esofago

Terapia per asma con broncodilatatori e cortisonici

per via inalatoria per almeno 12 mesi

A. Patologica negativa e per aspirazione di un corpo

estraneo

Esame obiettivo: negativo

Caso 4

D.O. 18 mesi

A. Familiare: parto gemellare. Negativa

A. patologica: negativa

E. Obiettivo: Condizioni generali discrete. Distress

respiratorio. Sibili espiratori bilaterali e rantoli diffusi.

SaO2 <89%.GB 10.300 (Neu 60%, L 30%), PCR neg

Dopo terapia broncodilatatrice per via aerosolica

miglioramento dei sibili e dei rientramenti, ma

persiste tachipnea e SaO2 < 89%

Lavaggio nasale positivo per Rinovirus

Caso 5

Conclusioni

In un bambino con sibili ricorrenti la bronchite

asmatica è la diagnosi principale.

Importanza dell’anamnesi e dell’ esame obiettvo.

Valutare sempre la risposta al broncodilatatore.

Eseguire un RX toarce in un bambino con sibili

ricorrenti o se ha un episodio che non risposnde

alla terapia

Il pneumologo: ….non tutto quello che fischia è

asma e tutto quello che è asma fischia!