u.o. chirurgia dr. angelo schirru - asl2.liguria.it · chirurgia laparoscopica...
TRANSCRIPT
Il chirurgo le nuove tecnologie ed
il paziente
U.O. CHIRURGIADr. Angelo Schirru
Mai come in questo periodo la medicina ha esibito la sua potenza tecnologica.
Mai come ora ha mostrato una crisi profonda di credibilità da parte dei pazienti.
Dottore, mi opera con il laser?
Dottore, mi aspira i calcoli?
Dottore, mi fa solo 3 buchini in
anestesia locale?
Holografic MedicalElectronic Record
Negli ultimi anni abbiamo assistito a grandi cambiamenti culturali e comunicativi anche il
mondo della sanità grazie soprattutto a
Internet
un uomo senza memoria èun uomo senza futuro
1660 definizione dei chirurghi:
“Lacchè ripuliti, vera razza di perfidi briganti muniti di baffi e rasoi, una miserabile genia”
1743 Luigi XV: dichiarazione dei
“diritti dei chirurghi”
primo intervento in
anestesiaBoston:
Massachusetts General Hospital
ottobre 1846
1896: Halsted (Baltimora)
guanti di gomma
inventano strumenti che permettono di
arrestare le emorragie!
fine ‘800
Jules- Emile PeanEmil Theodor Kocher
fine ‘800
Roentgen scopre i raggi X, che permettono di
vedere “l’invisibile”
nasce la chirurgia moderna
fine ‘800
la chirurgia diventa una scienza
1954 rene (Boston)
1963 fegato (Denver)
Trapianti
1967 cuore (Città del Capo)
1978 ciclosporina
la tecnologia permette lasostituzione di organi
il tumultuoso
sviluppo tecnologico
anni ’70 – ‘80
permette sempre più spesso di
evitare interventi chirurgici sino ad allora inevitabili
Endoscopia diagnostica e operativa
anni ’70 – ‘80
Endoscopia diagnostica e operativa
Radiologia interventistica
anni ’70 – ‘80
Lyon
1987
1° intervento di colecistectomia
con 4 piccolissime incisioni
Lyon
1987
1° intervento di colecistectomia
con 4 piccolissime incisioni
Lyon
1987
1° intervento di colecistectomia
con 4 piccolissime incisioni
Lyon
Entusiasmo dei primi laparoscopisti
Apprezzamento crescente dei pazienti
1987
1° intervento di colecistectomia
con 4 piccolissime incisioni
Chirurgia Chirurgia tradizionaletradizionale
Chirurgia Chirurgia laparoscopicalaparoscopica
VideolaparochirurgiaVideolaparochirurgia: procedura chirurgica : procedura chirurgica effettuata a distanza…..effettuata a distanza…..
cmcm
dmdm
mm
kmkmdistanza chirurgodistanza chirurgo--pazientepaziente
Interventi eseguiti con il
MONITOR
netta riduzione del trauma chirurgico
riduzione del dolore postoperatorio
conservazione delle difese immunitarie
migliore risultato estetico
minore degenza ospedaliera
T.E.M.
netta riduzione del trauma chirurgico
netta riduzione del trauma chirurgico
T.E.M.
continui sviluppi della tecnologia chirurgica:
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery(N.O.T.E.S o chirurgia endoluminale).
Tecnica che evita le incisioni sul corpo del paziente e utilizza gli orifizi naturali come canale introduttivo
per l’intervento.
netta riduzione del trauma chirurgico
Utilizzo di Nuove forme di energia
high intensity focused ultrasonography
netta riduzione del trauma chirurgico
Tecnologia complessa?
Tecnologia complessa?
all’ospedale di Savona abbiamo
il Robot
perché il Robot ?
la chirurgia laparoscopica presenta alcuni limiti
Strumenti rigidi che non possono “articolare” all’interno dell’addome
Visione sul monitor bidimensionale
Posizione affaticante nei lunghi interventi
Sistemi robotici
Il robot non è una macchina, ma un sistema informatico munito di bracci meccanici
Robotic Endoscope Robotic Endoscope PositionerPositioner voicevoice--controlledcontrolled19941994
MIS console, MIS console, 20012001
TeleChirurgiarobotica
ZEUS robotic arms
AESOP 3000 SystemAESOP 3000 System
ZEUS ZEUS RoboticRobotic SurgicalSurgical SystemSystemHERMES ControlControl Center
SOCRATES SOCRATES Robotic Robotic
Telementoring Telementoring SystemSystem
Robot “Da Vinci”
Il chirurgo comanda a distanza
3/4 bracci meccanici che muovono
strumenti speciali(inseriti attraverso i trocar)
strumenti speciali con articolazione internaVisione
tridimensionale
La chirurgia laparoscopica robot-assistedrappresenta attualmente l'ultimo gradino nello sviluppo tecnologico applicato alla
chirurgia.
Il sistema robotico non sostituisce la figura del chirurgo (che rimane sempre l'operatore)
ma gli consente di eseguire interventi laparoscopici con maggiore accuratezza e
precisione
Chirurgia e Telechirurgia
• CHIRURGIA lavoro manuale[gr. kheirúrgía 'lavorazione (-úrgía) con la mano (kheír)']
• TELE - “da lontano”[gr. têle 'lontano']
TELECHIRURGIATELECHIRURGIA: procedura chirurgica : procedura chirurgica effettuata a distanza…?!effettuata a distanza…?!
Chirurgia Chirurgia tradizionaletradizionale
Chirurgia Chirurgia laparoscopicalaparoscopica
Chirurgia Chirurgia roboticarobotica
TELECHIRURGIATELECHIRURGIA
TELECHIRURGIA: procedura chirurgica TELECHIRURGIA: procedura chirurgica effettuata a distanza…effettuata a distanza…
… a lunga … a lunga distanzadistanza
cmcm
dmdm
mm
kmkmdistanza chirurgodistanza chirurgo--pazientepaziente
TELECHIRURGIALe origini
• Nasce nei laboratori dell'Esercito USA (Telemedicine and
Advanced Technology Research Center, TATRC) dall’esigenza di “telepresenza chirurgica” per l’assistenza a militari in missione
• Le prime applicazioni nel corso degli anni ’90 vengono sperimentate sui campi di battaglia e sulle navi della Marina statunitense: interventi in laparoscopia eseguiti da un robot comandato da un chirurgo che operava dall'ospedale militare di Landstuhl in Germania, a 4.000 km di distanza.
TELECHIRURGIA
Resa possibile dai progressi in ambito di:• Digitalizzazione e integrazione dati chirurgici• Telecomunicazioni latenza breve nella
trasmissione dell’immagine e nella risposta ai comandi • Video digitale alta qualità immagine 3D• Robot medicali affidabili e precisi
telechirurgia robottelechirurgia robot--assistitaassistita[remote robot[remote robot--assisted surgeryassisted surgery11]]
vvideo e computerideo e computer--assistitaassistita
1. 1. MarescauxMarescaux JJ, , LeroyLeroy J, Rubino F J, Rubino F etet Al.Al. -- Ann Surg. 2002 Apr;235(4):487Ann Surg. 2002 Apr;235(4):487--92.92.
TELEMENTORING
MidiriMidiri G. G. PapaspiropoulosPapaspiropoulos V, Coppola M V, Coppola M etet Al.Al.TelementoringTelementoring in in surgerysurgeryG G ChirChir. 2003; 24(10):382. 2003; 24(10):382--44
• Metodo sperimentale, interattivo, che permette a chirurghi in formazione di fruire dell’insegnamento pratico a distanza e del tutoraggio da parte di un chirurgo esperto
Utilizzato per applicazioni di:– Telemedicina– Teletriage– Telechirurgia
Il primo esperimento “civile”Milano-Pasadena
7 luglio 1993• Laboratorio di Telerobotica del
Politecnico di Milano (A. Rovetta)
• Jet Propulsion Laboratory della NASA, Pasadena, USA (P. Schenker)
• collegamento intercontinentale via satellite
• il chirurgo dagli USA dirige un intervento laparoscopico in remote control sul fegato di un maiale
1993
… e i successiviMILANO-MILANO
Policlinico-Politecnico • l'Urologo Enrico Pisani dell’Università di
Milano, dalla sede del Dipartimento di Robotica del Politecnico di Milano esegue una biopsia alla prostata
• il paziente è al Policlinico di Milano, a 5 km di distanza
• ATTREZZATURA: robot chirurgico realizzato dal Dipartimento di robotica del Politecnico di Milano
1995
BALTIMORA – ROMASettembre 1998 – Luglio 2001
• 17 interventi urologici in telechirurgia eseguiti al Policlinico Casilino di Roma
• chirurghi operanti da Baltimora a 9320 km– 14 interventi laparoscopici
(8 legature vasi spermatici, 2 biopsie renali retroperitoneali, 1 pieloplastica; 3 nefrectomie semplici)
– 3 nefrostomie percutanee
Chirurghi dell’Università "Tor Vergata" di Roma e del Johns Hopkins MedicalInstitution, Baltimora, USA
1998-2001
Bove P, Bove P, StoianoviciStoianovici D, D, MicaliMicali S S etet Al. Al. Is telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic aIs telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic and percutaneous procedures.nd percutaneous procedures.
J Endourol. 2003 Apr;17(3):137J Endourol. 2003 Apr;17(3):137--42.42.
BALTIMORA – ROMA• TRASMISSIONE: 4 linee ISDN• ROBOT:
– AESOP per l’orientamento del laparoscopio; – PAKY (URobotics Lab, John Hopkins University): arto meccanico
montato sul tavolo operatorio armato di ago per biopsia/nefrostomia
• LATENZA trasmissione immagine: < 1 secnessuna complicanza postoperatoria, ma in 7 casi la connessione telechirurgica viene sospesa:
– In 5: impossibilità di stabilire la connessione remota– In 2: necessità di conversione laparotomica (in 1: problemi di controllo
dell’avanzamento dell’ago durante accesso renale percutaneo da parte del robot PAKY)
Bove P, Bove P, StoianoviciStoianovici D, D, MicaliMicali S S etet Al. Al. Is telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic aIs telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic and percutaneous procedures.nd percutaneous procedures.
J Endourol. 2003 Apr;17(3):137J Endourol. 2003 Apr;17(3):137--42.42.
1998-2001
7 settembre 2001Operazione Lindbergh:
a New York, Jacques Marescaux manovra i comandi del Robot
a Strasburgo i bracci meccanici operano il paziente
ritardo: solo150 millisecondi
intervento praticamentein tempo reale
Operazione Lindbergh
Operazione LindberghNEW YORK (USA) – STRASBURGO (Francia),
7 Settembre 2001: donna di 68 aa sottoposta a Strasburgo a colecistectomia laparoscopica da chirurgo che opera da New York a ~7000 km di distanza
• Equipe chirurgica: IRCAD (Istituto Ricerca Cancro dell’Apparato Digerente) (Francia) EITS (European Institute of Telesurgery, Strasburgo) Prof. J. Marescaux Mount Sinai Medical Center, New York Dr. Michel Gagner
• TRASMISSIONI: linea in fibra ottica a banda larga, alta velocità trasmissione (10 megabits/sec) Telecom France LATENZA trasmissione immagine: in media 150 msec
• ROBOT: sistema per telechirurgia (ZEUS Robotic Surgical System & SOCRATES Tellecollaborative System, Computer Motion Inc.)
2001
Chirurgia robotica
dada VinciVinciTMTM Surgical SystemSurgical System
20002000
Rilevanza clinica
• Revisione della letteratura scientifica degli ultimi 10 anni su telechirurgia
e telementoring
• … non c’è evidenza di alcun vantaggio rispetto all’approccio
laparoscopico convenzionale.
• … vi sarà un sicuro ruolo del TELEMENTORING audio-visivo nel
futuro della formazione chirurgica; …
• il ruolo di TELEMANIPOLAZIONE e TELECHIRURGIA non è
ancora ben definito.
Rassweiler J, Frede T.Rassweiler J, Frede T.Robotics, telesurgery and telementoringRobotics, telesurgery and telementoring----their position in modern urological laparoscopy.their position in modern urological laparoscopy.
Arch Esp Urol. 2002 JulArch Esp Urol. 2002 Jul--Aug;55(6):610Aug;55(6):610--28. 28.
•• 4° braccio 4° braccio •• feedback tattile feedback tattile •• memoriamemoria
•• miniaturizzazioneminiaturizzazione
riorganizzareristandardizzare
soprattutto se:
• Blocco Operatorio centralizzato multisala
• Equipe non dedicata
Sala operatoria del futuro
informatizzata
Sala operatoria del futuro
informatizzata
dalla figura del chirurgo primo e unico “attore” in sala operatoria
In definitiva la tecnologia ha decisamente contribuito al passaggio
alla figura del chirurgo inserito in un indispensabile “gioco di squadra”
chirurghianestesisti
infermieri di reparto e di sala operatoria
personale tecnico
industria
PER ESSERE EFFICACE LA CHIRURGIA MODERNA AD ALTA TECNOLOGIA
NECESSITA DI UN COINVOLGIMENTO VERO
•endoscopisti•ecografisti•radiologi interventisti•informatici•bioingegneri•bioetici•radiobiologi
volontariato
medici di medicina generale
Rapporto medico - paziente
In questo contesto di sensazionale medicina
tecnologica bisogna instaurare il rapporto medico
paziente attraverso un modello comunicativo
(consensuale):
Bisogna ottenere dal paziente un’adesione (consenso informato) all’azione medica curativa e/o preventiva nei confronti della malattia attraverso un “patto medico” normato e condiviso.
Rapporto medico - paziente
La relazione si configura sempre più spesso anche su un modello difensivo (legale). Il malato deve essere “dissezionato in vivo”(con le tecnologie di bioimaging, accertamenti di
laboratorio sofisticati, indagini fisiologiche accurate)
per cercare tutto ciò che non va (o che potrebbe non andare)
Rapporto medico - paziente
•fornire spiegazioni chiare
•accertarsi sempre che il paziente e la sua famiglia abbiano compreso i messaggi
•discutere il piano di trattamento e le scelte di cura
Consenso informato
- Generale - Laparoscopico e sull’utilizzo delle nuove tecnologie
spiegare “bene” la tecnica laparoscopica:
non sono “solo” 3 buchini !
Non bisogna dare al paziente l’impressione che la laparoscopia egli interventi ad alta tecnologia
siano facili e senza rischi !
La moderna chirurgia è una
chirurgia di opzioni
Chirurgia tradizionaleChirurgia mininvasiva
Chirurgia mininvasiva roboticaInterventi endoscopici, radiologici ....
La scelta dipende dalla:
testa del chirurgo esperienza del chirurgo buon senso del chirurgo
Paziente
Unico Obiettivo:
garantire al paziente l’utilizzo più sicuro ed efficace della tecnologia
Tecnologia invadente?
NOse si ha l’obiettivo di
privilegiare il rapporto umano
con il paziente
Indispensabile privilegiare il Rapporto umano con il paziente
La Chirurgia, oggi più che mai, è una pratica ad alto contenuto tecnologico esercitata nobilmente dall’uomo a vantaggio dell’uomo
G. Cosmacini
Il futuro non è ciò a cui siamo abituati(Yogi Berra)
l’uso “umano” della tecnologia
in videolaparoscopia si eseguono
interventi chirurgici identiciai tradizionali interventi ad
addome aperto
Chirurgia videolaparoscopica
chirurgia ad alta e altissima tecnologia
chirurgia ad alta complessità organizzativa
della sala operatoria
Sala operatoria tradizionale
Il chirurgo operaguardando
il monitor
1991 – 1992
apprendimentoUniversità di Nizza
Prove
Simulazioni
Interventi di chirurgia sperimentale
ma la chirurgia laparoscopia presenta anche alcuni limiti
Strumenti rigidi che non possono “articolare” all’interno dell’addome
Visione sul monitor bidimensionale
Posizione affaticante nei lunghi interventi
Robot “Da Vinci”
Chirurgoseduto a distanza
dal paziente
comodamente“appoggiato”.
Robot
Visione a 3 dimensioni
Robot
Il chirurgo comandabracci meccanici
che muovono strumenti speciali
inseriti attraversoi trocar
Robot
3 bracci meccanici
strumenti speciali con articolazione internaVisione
tridimensionale
www.asl2.liguria.it
La moderna chirurgia è una
chirurgia di opzioni
PER ESSERE EFFICACE LA CHIRURGIA MODERNANECESSITA DI UN
COINVOLGIMENTO VERO
Chirurgia tradizionaleChirurgia mininvasiva
Chirurgia mininvasiva roboticaInterventi endoscopici, radiologici
PER ESSERE EFFICACE LA CHIRURGIA MODERNANECESSITA DI UN
COINVOLGIMENTO VERO
La scelta dipende dalla:
Testa del chirurgo Esperienza del chirurgo Buon senso del chirurgo
Paziente
esistono solo:
Buoni Interventi chirurgiciCattivi Interventi chirurgici
Unico Obiettivo:
garantire al paziente l’intervento più sicuro ed efficace
PER ESSERE EFFICACE LA CHIRURGIA MODERNANECESSITA DI UN
COINVOLGIMENTO VERO
Tecnologia invadente?
No!
Tecnologia invadente?
Indispensabile privilegiare il
Rapporto umanocon il paziente
I progressi attuali saranno veramente tali se non impediranno al chirurgo di mantenere l’equilibrio e il rispetto dei principi etici fondamentali.
Indispensabile privilegiare il Rapporto umano con il paziente
La Chirurgia, oggi più che mai, è una pratica ad alto contenuto tecnologico esercitata nobilmente dall’uomo a vantaggio dell’uomo
Indispensabile privilegiare il Rapporto umano con il paziente
Il futuro deve essere preparato per Il futuro deve essere preparato per non esserne travoltinon esserne travolti
Argomenticome si è arrivati al RobotConsenso informato alle nuove tecnologie. Consenso specifico?Utilizzo delle Linee Guida
Studi randomizzatiFast track
Informazione adeguata a paziente, parenti e Medico di M. Gen.Carta della qualità in chirurgiaManuale di procedura per infermieriUtilizzo della tecnologia per apprendimento di medici e infermieriFuturo: sala operatoria del futuro ecc. (Congr. SICE da IMG 1627 a IMG 1700)Information technologyInformation age (non futuro ma presente)Sistemi integratiPiattaforma ergonomica, Penelope (Robotic scrub nurse), Laprotech?,Nuove forme di chirurgia (endovascolare, intragastrica, endoluminale, endobronchiale)Nuove forme di energia (high intensity focused ultrasonography)Biomimetic micro robotVector (capsula endoscopica)Sala operatoria “ideale”Tecnologia se usata bene è grande vantaggio per la sicurezza
Il futuro non è ciò a cui siamo abituati(Yogi Berra)
Una tecnologia rappresenta un avanzamento reale quando i più la vedono come qualcosa di magicoArthur C. Clarke
Tecnologia
PassatoCrescita Lineare
FuturoCrescita Esponenziale
La filosofia robotica
Era industriale
Era informatica
Laparoscopia(meccanica)
Robotica(elettronica)