UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TRIESTE UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA INTERATENEO IN

TECNICHE DELLA PREVENZIONE NELL’A MBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO

TESI DI LAUREA

Analisi e caratterizzazione degli infortuni sul lavoro oggetto di indagine da parte della SOCPSAL dell’A.S.S. n°4 “Medio Friuli”

nel decennio 2000-2009

Laureanda Relatore Laura Girotto Dott.ssa Giovanna Cornelio Correlatore Dott. Dino Toscani

Anno Accademico 2009-2010

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INDICE

Capitolo 1: INTRODUZIONE………….……………………………………………...2

1.1 Dati nazionali…………….…………………………….…………..6

1.2 Iter a seguito di infortunio sul lavoro …....………………………7

1.2.1 Denuncia di infortunio……………………………..……………7

1.2.2 Tre strumenti di avvio delle indagini………………...……….10

1.2.3 Inchiesta infortuni………………………………………..…….13

Capitolo 2: SCOPO DELLA TESI …………………………………….….……...…15

Capitolo 3: MATERIALI E METODI ……………………………………….……….16

Capitolo 4: ANALISI DEI DATI ……………………………………………………..22

4.1 Una panoramica del fenomeno infortunistico……….……......25

4.2 L’analisi degli infortuni per luogo di accadimento…………....34

4.2.1 Il cantiere edile.…………………………………...….….…….36

4.2.2 La lavorazione del legno…………………………….………..42

4.2.3 La metalmeccanica..…………………………………….........46

4.2.4 La metallurgia…………………………………………….........50

4.2.5 L’industria alimentare……………………………………........55

4.2.6 Le altre attività industriali..………………………………........58

4.2.7 Le aziende agricole……………………………………...........60

4.2.8 Le sedi commerciali...…………………………………...........64

4.2.9 Gli ospedali ed i luoghi di assistenza…....….…...................68

4.2.10 I servizi terziari…...............................................................71

4.2.11 I luoghi privati………………...……………………..………..72

4..2.12 Gli infortuni sulla strada....................................................74

Capitolo 5: CONCLUSIONI………………………………………………..………..75

BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………..………….80

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1. INTRODUZIONE

Il fenomeno infortunistico viaggia di pari passo con lo sviluppo industriale ed è

un effetto “collaterale” che da sempre si manifesta nella realtà di tutti i giorni.

Lo sviluppo di tecnologie, di processi lavorativi e l’evoluzione delle norme sulla

sicurezza ha comportato una progressiva diminuzione degli infortuni sul lavoro

nel tempo senza però arrivare a dimensioni marginali del fenomeno.

Nel D.P.R. 1124 del 30 giugno 1965 art. 2 comma 1 si definisce infortunio sul

lavoro “ogni evento avvenuto per causa violenta in occasione di lavoro, da cui

sia derivata la morte o un’inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale,

ovvero un’inabilità temporanea assoluta che l’astensione dal lavoro per più di

tre giorni”

Dalla definizione appena illustrata si possono individuare le parole chiave che

caratterizzano l’infortunio sul lavoro:

� causa violenta ovvero ogni fatto esterno che agisca rapidamente sulla

persona e costituisca pertanto, un nesso di causa ed effetto con la

lesione; può essere considerata come ogni “aggressione”, improvvisa ed

inattesa, che dall'esterno danneggi l'integrità psico-fisica del lavoratore

compresa l'azione dovuta da microrganismi ad es. l'infezione virale

contratta in ospedale, uno sforzo che provochi una lesione muscolare, un

evento che provochi un trauma psicofisico e etc.;

� occasione di lavoro intesa come le condizioni, comprese quelle

ambientali, in cui si svolge l’attività produttiva con i relativi rischi di danno

al lavoratore che possono derivare dallo stesso comparto produttivo e/o

da fattori e situazioni proprie del lavoratore ed in qual modo da qualsiasi

situazione ricollegabile allo svolgimento dell’attività lavorativa in modo

diretto ed indiretto; il concetto di “occasione di lavoro” va oltre ai concetti

identificati in espressioni come “causato dal lavoro” o “accaduto sul luogo

di lavoro” o “durante l'orario di lavoro” in quanto permette di dare una

copertura assicurativa più ampia tutelando tutti quegli infortuni accaduti

per motivo di lavoro ovvero per “finalità lavorativa” (es. infortunio in

itinere, etc.);

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� inabilità definita come una limitazione o una perdita della capacità

lavorativa del soggetto assicurato che si distingue in conseguenze

permanenti e temporanee, assolute e parziali; temporanee qualora

l'inabilità a svolgere i proprio compiti lavorativi comporti un periodo di

astensione al lavoro determinato e superiore a 3 giorni, e permanenti

qualora ci sia una perdita della capacità lavorativa in maniera assoluta o

parziale per tutta la vita. Con il Decreto Legislativo n.38 del 23 febbraio

del 2000 la definizione di inabilità viene superata con l'introduzione del

danno biologico ovvero il danno relativo all'integrità psicofisica del

soggetto infortunato suscettibile di valutazione medica.

La definizione assicurativa di infortunio sul lavoro comprende una vasta

casistica di eventi, ma non è rappresentativa di una visione completa dell’intero

fenomeno infortunistico.

Non rispondono infatti alla definizione gli infortuni che comportano un periodo di

astensione dal lavoro inferiore ai tre giorni oppure gli incidenti sul lavoro che

non hanno causato danni alle persone, ma solo danni materiali. Questi eventi

rappresentano comunque un campanello d'allarme indicativo di situazioni

lavorative in cui la gestione ed il controllo dei rischi possono non essere

adeguate e si rivelano quindi come punti di partenza per l'individuazione di

misure di prevenzione efficaci.

A ciò si aggiunga che sfuggono alla definizione assicurativa di infortunio sul

lavoro, e non sono quindi considerati né ai fini statistici come strumento di

promozione di iniziative di prevenzione, gli infortuni avvenuti nel settore del

lavoro a domicilio e del lavoro nero nonché gli infortuni che, pur provocati dal

mancato rispetto di regole e misure di prevenzione sul lavoro, coinvolgono

soggetti non assicurati. Si pensi ad esempio agli infortuni di cui sono vittime

soggetti che, a vario titolo, si possono trovare in un luogo di lavoro come la

massaia nel supermercato o il committente in cantiere.

Se ne può concludere che le analisi statistiche svolte dall' INAIL, anche se

comprendono un'ampia serie di dati, non sono rappresentative dell’intero

fenomeno infortunistico.

Di contro, esse contemplano anche un ampio numero di eventi che, pur rilevanti

in un ottica prevenzionistica, non rientrano nel campo di applicazione della

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sicurezza nei luoghi di lavoro, ma attengono piuttosto ad altri settori, quali ad

esempio la prevenzione degli infortuni stradali. Il peso di tali eventi è

confermato dal fatto che circa la metà degli infortuni mortali sul lavoro sono

conseguenza di incidenti stradali.

L'INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul lavoro) è

l’ente pubblico non economico sottoposto a vigilanza del Ministero del Lavoro

che gestisce l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le

malattie professionali. L’Istituto Assicuratore si pone come obiettivo non solo

quello di assicurare i lavoratori che svolgono attività a rischio, ma anche e

soprattutto di ridurre il fenomeno infortunistico e di garantire il reinserimento

degli infortunati negli ambienti di lavoro.

Nel tempo si è ampliata la frazione della popolazione lavorativa soggetta ad

assicurazione obbligatoria, che non riguarda più solo i lavoratori dipendenti ma

un’ampia serie di figure. Grazie alla Legge n .493 del 3 dicembre del 1999 e al

Decreto Legislativo n.38 del 23 febbraio del 2000 è stato introdotto l'obbligo di

assicurazione a tutte quelle figure che svolgono lavori con finalità di cura della

propria famiglia e dell'ambiente in cui vivono, ai lavoratori dell'area dirigenziale,

ai lavoratori parasubordinati ed ai sportivi professionali.

L'infortunio sul lavoro, oltre ad avere una valenza assicurativa e sociosanitaria,

ha una grande rilevanza sotto il punto di vista economico.

La ripercussione economica dell’infortunio sull'azienda si traduce in costi diretti,

quali ad esempio l’integrazione della retribuzione del soggetto infortunato

durante il periodo di assenza dal lavoro o l'aumento del premio assicurativo

INAIL, ed in costi indiretti come l'aumento del carico amministrativo, la mancata

produttività, il minor rendimento dovute alla perdita di tempo per attività legate

al soccorso e alle indagini, la momentanea perdita di forza lavoro ed i possibili

costi relativi a procedimenti giudiziari ed azioni risarcitorie intentate

dall’infortunato stesso o dall’istituto assicuratore, nei casi in cui sia prevista la

possibilità di esercitare azioni di rivalsa.

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Anche per la società l’infortunio rappresenta un onere sanitario e sociale che

grava sull’intero sistema del paese dal quale può derivare un disagio

economico di diverse parti.

Si pensi poi alle ripercussioni drammatiche dell’infortunio sull’infortunato stesso,

che subisce le lesioni a livello fisico e psichico con conseguenze che possono

arrivare alla morte o postumi gravemente invalidanti, e sulla sua famiglia.

La prevenzione degli infortuni sul lavoro - oltre che rappresentare un dovere dal

punto di vista etico, in quanto tesa a salvaguardare il fondamentale diritto alla

salute – ha anche una valenza economica orientata a migliorare l’efficienza

dell’intero sistema produttivo

Uno strumento utile per raggiungere questo scopo è l'inchiesta infortuni in

quanto partendo dall'evento accaduto e ricostruendo la dinamica e le cause del

fatto è possibile individuare quali fattori sono causalmente collegati all'infortunio

ed individuare quali sono le misure di prevenzione idonee a contrastarli.

L'inchiesta infortuni è composta da una serie di attività – la raccolta e l'esame di

rilievi obiettivi e di informazioni testimoniali - volte ad identificare la dinamica, le

cause e le circostanze in cui è avvenuto l'evento e, di conseguenza, anche a

ricostruire le possibili responsabilità di terze persone.

Queste attività trovano inizio nel momento in cui l'Autorità Giudiziaria, a

conoscenza di una notizia di infortunio, delega le apposite strutture dei

Dipartimenti di Prevenzione, in cui operano i Tecnici della Prevenzione in

possesso della qualifica di Ufficiali di Polizia Giudiziaria, affinché svolgano le

opportune indagini al fine dell’applicazione della legge penale.

Le stesse strutture (UOPSAL o SOCPSAL, secondo le modalità organizzative

adottate nella Regione Friuli Venezia Giulia), nell’ambito degli adempimento cui

è tenuta la Polizia Giudiziaria ai sensi dell’art.55 del Codice di Procedura

Penale, attiveranno gli accertamenti di propria iniziativa nel caso in cui vengano

loro segnalate delle circostanze e dei fatti che possono presentare i caratteri del

reato perseguibile d’ufficio.

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1.1 DATI NAZIONALI

I dati recentemente pubblicati dall’ INAIL relativamente all’anno 2009 mostrano,

rispetto all’anno precedente, un calo degli infortuni sul lavoro del 9,7%. Nel

2009 sono stati infatti denunciati, tra infortuni in occasione di lavoro ed infortuni

in itinere, circa 790.000 casi, 85.000 in meno rispetto al 2008. Stesso

andamento hanno avuto gli infortuni mortali che nel 2009 sono stati 1050 contro

i 1120 dell’anno precedente con una flessione del 6.3%.

Secondo l’ INAIL, questo trend positivo è, almeno in parte, da attribuire

all’attività di prevenzione e al miglioramento dei livelli di sicurezza, un processo

in atto all’interno del nostro paese ormai da molti anni, anche se il recente

risultato pare essere condizionato soprattutto dall’impatto della crisi economica

internazionale sul comparto manifatturiero, in termini di riduzione dei posti di

lavoro dovuti alla cessazione o al ridimensionamento delle aziende e una

minore richiesta di produzione di lavoro. I settori che hanno subito

maggiormente gli effetti della crisi sono quello dell'industria e dell'edilizia,

responsabili del maggior numero di infortuni, in maniera minore ne ha risentito

il settore dei servizi e ancora meno il settore pubblico.

Un aspetto indiretto e di difficile documentazione, riferito soprattutto agli

infortuni di minore entità, riguarda una minore segnalazione degli eventi

infortunistici in quanto il lavoratore che si trova in una situazione lavorativa

percepita come precaria tende a non dare seguito ad eventi minori o a

qualificarli in modo diverso (ad esempio come infortuni sportivi o domestici).

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1.2 ITER A SEGUITO DI INFORTUNIO SUL LAVORO

1.2.1 DENUNCIA DI INFORTUNIO SUL LAVORO

In seguito all’infortunio sul lavoro occorso a dipendenti prestatori d’opera in

occasione di lavoro il datore di lavoro o chi per lui delegato, deve procedere alla

denuncia di infortunio presso l’ INAIL. Copia della denuncia deve essere

trasmessa all’Autorità Locale di Pubblica Sicurezza competente per il territorio

in cui si è verificato l’infortunio (Commissariato, Questura o, qualora manchino

tali uffici, al Sindaco).

L’obbligo vige per gli infortuni diagnosticati guaribili in più di tre giorni.

La denuncia deve essere presentata entro 48 ore dal momento in cui il datore di

lavoro ha avuto notizia dell’evento.

Nei casi in cui l’infortunio abbia cagionato la morte o nel caso in cui vi sia

pericolo di morte per l’infortunato la denuncia di infortunio deve essere fatta

entro 24 ore dall’evento per via telegrafica o equivalente.

Gli infortuni per i quali è stata pronosticata, nel certificato medico, una inabilità

temporanea non superiore a 3 giorni non devono essere denunciati, ma

dovranno comunque essere annotati nel registro degli infortuni dell’azienda o,

quando il Decreto Legislativo n.81 del 9 aprile del 2008 troverà piena

attuazione, comunicati all’INAIL con modulistica apposita.

La denuncia di infortunio deve essere corredata da certificato medico e deve

indicare (art. 53 D.P.R. 1124/65):

� le generalità del lavoratore infortunato;

� le generalità del datore di lavoro;

� il giorno, l’ora e il luogo in cui è avvenuto l’evento;

� le cause e le circostanze dell’accaduto;

� eventuali carenze di misure di igiene e di prevenzione;

� la natura e la precisa sede anatomica della lesione;

� il rapporto con le cause denunciate ed eventuali alterazioni preesistenti;

� le ore lavorative e il salario percepito dal lavoratore nei quindici giorni

prima dell’evento.

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Qualora il datore di lavoro non ottemperi o ritardi all’obbligo di denuncia di

infortunio sarà soggetto ad una sanzione pecuniaria.

Nel caso in cui l’Autorità di Pubblica Sicurezza riceva denuncia di infortunio

mortale o con pericolo di morte, o comunque con prognosi superiore a 30

giorni, deve inviare copia della denuncia alla Direzione Provinciale del Lavoro -

Settore Ispezione – che in tempi brevi, in ogni caso entro quattro giorni,

dovrebbe procedere ad un’inchiesta al fine di accertare le cause e le

circostanze dell’infortunio, l’eventuale collegamento dell’evento alla violazione

di norme in materia di sicurezza sul lavoro e le possibili responsabilità di terze

persone.

Allo stesso tempo anche la Magistratura - informata dell’evento dall’Autorità di

Pubblica Sicurezza, dal referto medico o da altre fonti che verranno illustrate nel

paragrafo seguente - può attivare un’inchiesta sull’evento, al fine di verificare

l’eventuale applicabilità delle norme in materia di prevenzione infortuni ed il loro

rispetto ed individuare eventuali responsabilità, affidandola il più delle volte ai

Servizi territoriali dei Dipartimenti di Prevenzione che si occupano di sicurezza e

salute nei luoghi di lavoro (SOCPSAL).

A loro volta, tali Servizi possono, di iniziativa, svolgere accertamenti sugli

infortuni di cui abbiano notizia, dandone notizia al Pubblico Ministero.

L’attività di indagine viene svolta principalmente dai Tecnici della Prevenzione

che operano all’interno delle SOCPSAL con qualifica di Ufficiali Polizia

Giudiziaria.

L’esito degli accertamenti viene trasmesso al Pubblico Ministero, che mantiene

la direzione delle indagini e che, in base ai loro risultati, valuta la necessità di

ulteriori approfondimenti ovvero le modalità di applicazione della legge penale

in relazione ai casi specifici.

Sebbene i tecnici della prevenzione svolgano principalmente attività di natura

amministrativa, nell’ambito delle loro funzioni e competenze sono chiamati

spesso a svolgere i compiti di polizia giudiziaria, per l'accertamento e la

repressione di violazioni di norme di natura penale di cui vengano a

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conoscenza nell’ambito non solo dell’attività ispettiva e di vigilanza, ma anche

durante l’esercizio delle attività amministrative ed autorizzativa di competenza,

durante le quali possono ricevere denunce o querele, segnalazioni da parte

della Pubblica amministrazione e/o Organi di controllo quali NAS, Comune,

Procura, etc.

In quanto Ufficiali di Polizia Giudiziaria, i tecnici della prevenzione svolgono, nei

contesti sopra descritti funzioni che sono proprie della Polizia Giudiziaria in

ottemperanza a quanto stabilito dal Codice di Procedura Penale e

precisamente:

� acquisiscono le notizie di reato;

� compiono, anche di propria iniziativa, tutti gli atti di indagine necessari

alla ricostruzione del fatto, all’individuazione del colpevole, alla

conservazione delle fonti di prova (es. verbalizzazione della

denuncia/querela, identificazione ed elezione del domicilio, sequestro,

etc.) e comunque alla applicazione della legge penale;

� svolgono le attività ad essi delegate dal Pubblico Ministero alle cui

direttive devono attenersi.

Tra le attività caratteristiche, che possono essere svolte di iniziativa o su

espressa delega del magistrato, merita qui ricordare la ricezione di denunce e

querele, gli accertamenti urgenti, i sequestri, l’assunzione di sommarie

informazioni, le ispezioni locali, le perquisizioni, gli interrogatori. Si tratta di

attività finalizzate alla raccolta di elementi probatori, ma anche a prevenire le

conseguenze delle situazioni irregolari, o comunque attività necessarie o utili

per la ricostruzione dei fatti, per l’individuazione di responsabilità penalmente

rilevanti o comunque per l’applicazione delle leggi penali poste a tutela di

importanti interessi collettivi quali, nel nostro caso, la sicurezza e l’igiene del

lavoro, la tutela della salute collettiva, ma anche il corretto esercizio dell’attività

d’impresa.

Nei casi in cui vengano svolte attività per le quali siano richieste competenze

specifiche la Polizia Giudiziaria può avvalersi di persone idonee che assumono

la qualifica di ausiliari di polizia giudiziaria.

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1.2.2 TRE STRUMENTI DI AVVIO DELLE INDAGINI

Diverse sono le figure che intervengono a seguito di infortunio sul lavoro e

hanno l’obbligo di comunicare tale evento all’Autorità Giudiziaria che di

conseguenza avvia un’inchiesta.

I tre strumenti utili per la comunicazione della notizia di reato, in base alla figura

professionale riconosciuta, sono i seguenti:

• Denuncia di reato (art.331, 333 c.p.p.)

La denuncia di reato è la comunicazione con la quale un pubblico ufficiale, un

incaricato di pubblico servizio o un soggetto privato porta a conoscenza del

Pubblico Ministero e della Polizia Giudiziaria, direttamente o indirettamente, un

fatto accaduto costituente reato perseguibile d’ufficio. Questa informazione

obbliga il Pubblico Ministero e la Polizia giudiziaria ad avviare le indagini

preliminari di rispettiva competenza.

La denuncia da parte di privati è facoltativa, fatta eccezione per alcune ipotesi

(art 364 c.p.), mentre invece il pubblico ufficiale e l’incaricato di un pubblico

servizio sono sempre obbligati ad informare per iscritto il Pubblico Ministero

direttamente o tramite la Polizia Giudiziaria, dei fatti che possono presentare i

caratteri del reato perseguibile d’ufficio di cui abbiano notizia a causa o

nell’esercizio delle loro funzioni (art.331 c.p.p.). Nel caso degli ufficiali e degli

agenti di polizia giudiziaria l’obbligo di riferire al Pubblico Ministero è più

articolato e stringente (art. 347 c.p.p.) in quanto la comunicazione della notizia

di reato deve aver luogo senza ritardo, corredata da indicazione degli elementi

o essenziali del fatto, di tutte le attività compiute, delle fonti di prova e dalla

relativa documentazione.

Il pubblico ufficiale e l’incaricato di pubblico servizio sono puniti in caso di

omissione di denuncia (art. 361 e 362 c.p.), la pena è aggravata per gli ufficiali

e gli agenti di polizia giudiziaria

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• Referto (art. 334 c.p.p.)

Il referto è l’atto col quale l’esercente di una professione sanitaria riferisce

all’Autorità Giudiziaria o ad altra Autorità che abbia l’obbligo di riferire a

quest’ultima di avere prestato la propria assistenza od opera in casi che

possono presentare i caratteri di un delitto perseguibile d’ufficio. Se tale figura

obbligata a redigere il referto omette o ritarda di riferirne all’Autorità Giudiziaria

è punito con una sanzione pecuniaria. Tale disposizione non si applica quando

il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale (art. 365 c.p.).

Il referto deve essere fatto pervenire entro 48 ore, o immediatamente se il

ritardo può essere causa di pericolo, al Pubblico Ministero o ad un Ufficiale di

Polizia Giudiziaria.

L’obbligo di referto grava su chi, esercitando una professione sanitaria, presti la

propria assistenza od opera in caso di decesso per infortunio sul lavoro o anche

in caso di lesioni personali gravi o gravissime (una lesione che comporta

l’incapacità di ottemperare alle proprie occupazioni per oltre 40 giorni o

l’indebolimento permanente o la perdita di un senso o di un organo o una

malattia certamente o probabilmente insanabile) conseguenti ad un infortunio

sul lavoro.

Nella pratica l’obbligo riguarda principalmente il personale medico dei Servizi di

pronto soccorso o altro personale medico che presti la propria opera in favore

dell’infortunato. Anche in caso di prosecuzione o chiusura dell’infortunio.

• Querela (art. 336 c.p.p.)

La querela è un diritto mediante il quale il pubblico cittadino ha la possibilità di

richiedere all’Autorità giudiziaria di avviare una procedura per promuovere

l’azione penale per fatti lesivi lieve riguardanti la sfera personale del soggetto

(es. diffamazione, ingiuria, ecc.) o per fatti, anche gravi, lesivi di beni

strettamente personali.

La presentazione della querela deve avvenire entro 3 mesi dal giorno del fatto o

dal giorno in cui la persona offesa ne ha avuto conoscenza, scaduto il termine

tale diritto decade.

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Questo atto è facoltativo, dà la possibilità alla persona offesa di manifestare o

meno la volontà di procedere in ordine ad un fatto previsto dalla legge come

reato.

Può succedere che la segnalazione di infortunio arrivi direttamente alla

SOCPSAL, la quale – espressi una serie di accertamenti e verifiche preliminari

al fine di valutare se le indagini ricadano nell’ambito specifico di competenza o

meno o se vi siano elementi che portino da subito ad escludere eventuali

responsabilità di natura penale – può:

� dare avvio ad una inchiesta di iniziativa, in ottemperanza ai disposti

dell’art.55 del Codice di Procedura Penale, nel caso in cui gli elementi

inizialmente raccolti evidenzino la possibile violazione di norme e la

conseguente necessità di approfondimenti al fine di individuare (o

escludere) responsabilità, acquisire eventuali fonti di prova con gli

strumenti di indagine a disposizione, riferendo comunque alla Procura

alle cui disposizioni si atterrà nel proseguo degli accertamenti;

� non procedere ad ulteriori accertamenti laddove non vi siano elementi

che lascino individuare violazioni in materia di sicurezza sul lavoro o

possibili responsabilità penali, informando comunque l’Autorità

Giudiziaria del risultato dei primi accertamenti e delle determinazioni

assunte;

� informare l’Autorità Giudiziaria, trasmettendo la documentazione relativa

all’attività svolta, laddove i primi accertamenti facciano emergere la

competenza di altre strutture nella valutazione dei fatti segnalati (è

questo il caso di infortuni occorsi per violazione delle norme di

circolazione stradale ovvero situazioni riguardanti episodi di violenza

privata);

� archiviare direttamente la segnalazione quando i fatti descritti non

lascino intravedere reati, violazioni o situazioni di pericolo.

Gli elementi che determinano l’attivazione o meno di un indagine su un

infortunio sul lavoro sono diversi e non sempre univoci: in alcuni casi come ad

esempio in caso di morte e di lesioni personali colpose (prognosi superiore a 40

giorni) sono la conseguenza di un atto dovuto (referto, denuncia). In altri casi vi

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può essere una valutazione discrezionale da parte di chi interviene nel

riconoscere o meno i caratteri di un delitto, nel valutare più o meno

correttamente una prognosi, nel valutare, preliminarmente, la sussistenza o

meno di condizioni di irregolarità, nello stabilire o meno se vi sia necessità di

accertamenti specifici o nello stabilire se i primi accertamenti condotti dalle

forze dell’ordine siano sufficienti per fornire un esaustivo inquadramento di

quanto accaduto.

1.2.3 INCHIESTA INFORTUNI

Come accennato precedentemente, l’Autorità Giudiziaria è il punto centrale per

l’avvio delle indagini di infortunio delegate al personale dell’ A.S.S. di

competenza - in particolare al personale della SOCPSAL (Struttura Operativa

Complessa Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro)- al quale sono

attribuite le funzioni di Polizia Giudiziaria.

Tutte le attività svolte dal personale competente per ricostruire la dinamica dei

fatti, individuare le cause e le circostanze in cui è avvenuto il fatto e le possibili

violazione riscontrate compongono l'inchiesta infortuni.

L'inchiesta infortuni è uno strumento che, in base ai soggetti chiamati a

svolgere le attività, può essere utilizzati per finalità e scopi diversi. Se queste

attività sono condotte dall'imprenditore nell'ambito di un Sistema Aziendale di

Gestione della Sicurezza avranno come scopo la valutazione della prevedibilità

dell'evento e l'individuazione delle necessarie misure correttive da intraprendere

ed invece se sono svolte da personale con fini assicurativi o per l'esercizio di

una azione penale avranno come obiettivo la ricostruzione di specifiche

responsabilità.

Tramite le conoscenze derivate dalle inchieste infortuni è possibile affrontare

una discussione critica degli eventi, delle loro dinamiche di accadimento e della

definizione di comportamenti idonei per evitare il ripetersi dell'evento e,

coinvolgere oltre al personale che svolge le indagini tutte le strutture nazionali o

regionali che lavorano nell'ambito della prevenzione, sicurezza ed igiene nei

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luoghi di lavoro come ad esempio INAIL, ISPESL, Direzione Provinciale del

Lavoro, etc.

Il personale della SOCPSAL oltre a svolgere attività di indagine delegate dell'

Autorità Giudiziaria, svolge compiti e funzioni che istituzionalmente gli fanno

capo in merito ad attività di prevenzione e vigilanza in materia di sicurezza e

salute nei luoghi di lavoro.

La vigente normativa - Decreto Legislativo n.81 del 9 aprile del 2008 integrato

con il Decreto Legislativo n.106 del 3 agosto del 2009 – attribuisce alle aziende

sanitarie locali le attività di vigilanza in materia di sicurezza e salute nei luoghi di

lavoro ed inoltre in ottemperanza degli art 20 e 21 della riforma sanitaria, il

compito di individuare, accertare e controllare i fattori nocivi nei luoghi di lavoro

ovvero i compiti in materia di sicurezza e tutela della salute dei lavoratori.

Inoltre il Decreto Legislativo n.758 del 19 dicembre del 1994 attribuisce al

personale ispettivo incaricato di tali funzioni – nelle vesti di ufficiale di polizia

giudiziaria - il potere/dovere di impartire apposite prescrizioni al fine di eliminare

le violazioni riscontrare in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro e di

verificare l'adempimento alle prescrizioni impartite. Questo decreto, che ha

modificato il precedente sistema sanzionatorio in materia di sicurezza ed igiene

nei luoghi di lavoro, ha introdotto la possibilità di estinguere le contravvenzioni

in materia di sicurezza ed igiene del lavoro adempiendo alle prescrizioni

impartite dall’organo di vigilanza in materia per eliminare le situazioni di pericolo

connesse con le violazioni accertate e pagando, una volta adempiuto alle

prescrizioni, una somma di denaro in sede amministrativa.

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2. SCOPO DELLA TESI

Gli infortuni sul lavoro sono un fenomeno di grande dimensione e dal punto di

vista sanitario comportano conseguenze notevoli sulla salute e sull'integrità

psicofisica del lavoratore. Questi eventi possono determinare diverse

conseguenze, ad esempio malattie, invalidità ed in alcuni casi morti

potenzialmente evitabili, in quanto spesso dovute a situazioni che avrebbero

potuto essere evitate se si fossero adottate le misure di prevenzione

necessarie.

Prendendo atto di quanto detto, questa problematica merita di essere

affrontata, anche tramite la ricerca ed l'analisi relativa delle dinamiche degli

infortuni sul lavoro accaduti, con lo scopo di individuare le misure e le azioni

idonee a contrastare le cause dell'evento infortunistico.

Alla luce di quanto detto si sono analizzate tutte le inchieste infortuni condotte

dalla Struttura Operativa Complessa di Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti

di Lavoro (SOCPSAL) presso l' Azienda per i Servizi Sanitari n.4 del Medio

Friuli allo scopo di mettere in evidenza elementi utili per individuare le misure di

prevenzione più efficaci.

I dati raccolti si riferiscono agli infortuni occorsi nel territorio dell’ASS n.4 “Medio

Friuli” nel decennio 2000-2009, relativamente ai quali, nell’ambito delle attività

istituzionali della Struttura Operativa Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di

Lavoro (SOCPSAL), sono stati svolti accertamenti ed indagini di Polizia

Giudiziaria su delega della Magistratura o anche di iniziativa, in seguito alle

segnalazioni pervenute. Gli accertamenti sono stati svolti da parte dei Tecnici di

Prevenzione che operano nell’ambito della struttura citata.

Il fenomeno descritto ed analizzato non è un campione statistico e l’analisi che

si vuole condurre non vuole pervenire a conclusioni generali sulla base di dati

campionari. Il fenomeno descritto è una parte ben individuata del fenomeno nel

suo complesso, relativamente alla quale però sono disponibili dati di dettaglio e

un livello di approfondimento delle dinamiche degli eventi tali da aiutare a

meglio comprendere alcuni aspetti del fenomeno infortunistico e ad individuare

alcune possibili strategie di prevenzione.

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L'obiettivo principale è quello di poter analizzare gli infortuni ed individuare i

fattori causali, o meglio, le categorie di fattori causali che li hanno determinati (o

contribuito a determinare) e che di conseguenza meritano di essere messi in

evidenza per poter essere contrastati mediante le misure di prevenzione che le

indagini stesse indicano espressamente o lasciano intravvedere.

Per raggiungere tale scopo sono stati raccolti i dati ed i risultati delle inchieste

infortuni svolte e concluse.

3. MATERIALI E METODI

Sono state prese in considerazione le inchieste infortuni delegate dall' Autorità

Giudiziaria nel decennio 2000-2009 nella provincia di Udine.

Si tratta di inchieste delegate dall’Autorità Giudiziaria (la maggior parte) o svolte

di iniziativa in seguito a segnalazioni (referto, denuncia, esposto, richiesta di

accertamenti) fatte pervenire direttamente all’A.S.S. in quanto Organo di

Vigilanza.

Come primo passo è stato raccolto il materiale (fascicoli ed incartamenti)

relativo ad ogni singolo infortunio relativo alle 1637 inchieste che hanno

interessato 1654 lavoratori.

In una seconda fase è stato elaborato un modello per la caratterizzazione di

ogni singolo infortunio ed una griglia per la raccolta e l'archiviazione dei dati ai

fini della consultazione ed elaborazione in un secondo momento.

Per soddisfare tali esigenze all'interno della SOCPSAL è stato realizzato un

database informatico in ambiente Microsoft Access. Questo database è

utilizzato per la raccolta, l'archiviazione, la consultazione ed l'elaborazione dei

dati relativi alle inchieste. Grazie a questo modello è stato possibile in un

secondo momento svolgere un'analisi rapida, flessibile ed efficace di una

notevole quantità di dati.

17

Il database si articola in tre tabelle principali le quali sono correlate tra loro e

con altre tabelle accessorie.

Le tre tabelle principali riguardano:

� tabella “PRATICHE” dove vengono riportati tutti i dati relativi al fascicolo,

all'evento ed alla relativa pratica;

� tabella “INFORTUNATO” dove vengono riportati tutti i dati relativi

all'infortunato e le conseguenze fisiche patite;

� tabella “DITTE” dove sono indicati i dati relativi della ditta di

appartenenza dell'infortunato.

Le informazioni all'interno del database possono essere riportate in forma

estesa (es. la descrizione in breve della dinamica di accadimenti, etc.) oppure

tramite l'utilizzo di testi codificati (es. codice prevenibilità, etc.) oppure tramite i

flags (es. i fattori causali, l'individuazione di responsabilità di terze persone,

etc.), in questo modo l'inserimento dei dati risulta agevolato e facilita le

operazioni di raggruppamento dei vari dati e le operazioni di ricerca ed

elaborazione.

Ogni singola inchiesta viene individuata tramite il numero di fascicolo assegnato

dalla Procura e un codice interno assegnato all'interno del Dipartimento, che

viene utilizzato per individuare univocamente la pratica e la relativa

documentazione cartacea e per la sua archiviazione.

I due codici indicizzano in modo univoco ogni singola pratica, ne consentono

l’individuazione nell’archivio cartaceo del dipartimento, danno il riferimento ai

registri degli archivi della Procura e fungono da campi chiave nel database per

il collegamento delle varie tabelle e maschere utilizzate per l’acquisizione e la

consultazione dei dati relativi agli infortuni.

Completando le voci relative alla maschera “PRATICHE” è possibile

caratterizzare il singolo evento infortunistico in relazione alle modalità di

accadimento, ai fattori causali e/o concausali che lo hanno determinato e di

conseguenza le possibili misure di prevenibilità.

18

Un altro dato utile è rappresentato dall'indicazione del luogo di accadimento del

fatto in quanto sono sempre più frequenti gli infortuni fuori dalla sede aziendale

di appartenenza soprattutto a causa della frequente terzializzazione di molte

lavorazioni, dell'impiego di lavoratori distaccati o interinali (dipendenti quindi di

società di somministrazione di lavoro) o anche dell’impiego di lavoratori

dipendenti di società di servizi, che di fatto svolgono, sotto tale etichetta,

attività di fornitura o intermediazione di manodopera.

Altre informazioni sono le tempistiche di segnalazione e di inizio indagini

rispetto alla data di infortunio, influenzate dalle modalità di attivazione, e il

tempo impiegato per l'inchiesta ovvero il tempo necessario per raccogliere tutte

le informazioni relative all'evento e giungere ad un'annotazione conclusiva.

Altri campi sono stati dedicati alla possibile individuazione di responsabilità di

terze persone e del possibile nesso causale tra l’infortunio e la violazione di

norme in materia di sicurezza del lavoro o ancora all’individuazione, nel corso

degli accertamenti, di violazioni in materia di igiene e sicurezza sul lavoro, siano

esse in nesso causale o meno con l’infortunio.

Un apposito flag è dedicato agli infortuni per caduta dall’alto, la cui importanza

è purtroppo nota, rappresentando una delle prime cause di infortuni mortali o

gravi e, di contro, uno dei fattori di rischio meglio prevenibili e più

dettagliatamente affrontati dalle norme di legge.

In figura n.1 viene riportata la maschera di acquisizione dei dati degli infortuni

appena descritti relativo ad ogni singola inchiesta.

19

Fig. n.1: maschera di acquisizione dei dati relativi ad ogni inchiesta.

Nella maschera “INFORTUNATO” oltre ai dati relativi alla identificazione della

pratica necessari per il collegamento con le altre maschere ed i dati personali

di ogni soggetto coinvolto, sono riportati le informazioni relative alla specifica

mansione, al tipo di rapporto di lavoro ed il ruolo aziendale, l'anzianità lavorativa

nella ditta e nella specifica mansione, la natura e la sede delle lesioni riportate e

le conseguenze derivate in termini di inabilità permanente e/o temporanea.

Il superamento dei 40 giorni di inabilità temporanea e la presenza di lesioni

permanenti, quali conseguenze dell’infortuni, sono individuate da appositi flags.

Esse infatti, oltre a rappresentare un indice di gravità delle conseguenze

dell’infortunio, costituiscono uno gli elementi da cui deriva la procedibilità

d’ufficio del reato di lesioni personali colpose qualora queste dipendano dal

mancato rispetto di norme in materia di prevenzione degli infortuni sul lavoro.

Sebbene una voce specifica sia dedicata alla inabilità temporanea conseguente

all’infortunio, essa non viene sempre compilata in quanto molto sovente accade

che l’indagine si concluda prima che si possano avere notizie definitive sulla

durata dell’inabilità

Altre voci apposite sono state utilizzate per individuare gli infortunati che non

sono qualificabili come lavoratori. Accade infatti che le inchieste infortuni

riguardino eventi che, pur accaduti in luoghi di lavoro o durante attività

20

lavorative, in senso lato, non sono riconducibili alla definizione assicurativa di

infortunio sul lavoro. In questi casi l’inchiesta si pone come primo obiettivo

quello di stabilire l’ambito normativo che disciplina l’attività in corso al momento

dell’evento e solo in seconda battuta di valutare il rispetto o meno delle norme

in questione: sono casi ad esempio in cui vittima dell’infortunio può essere un

lavoratore “irregolare” (in nero) o un soggetto che svolgeva una prestazione per

motivi di amicizia o di vicinato (ad es. il pensionato che pota gli alberi della

vicina) o ancora soggetti che pur non essendo lavoratori sono comunque

tutelati dalle norme di sicurezza sul lavoro (ad es. il committente che si infortuna

in cantiere, il cliente che si infortuna nel supermercato o lo studente che si

infortuna nei corridoi della scuola).

Fig. 2: maschera di acquisizione dei dati relativi ad ogni infortunato.

Inoltre per completare i dati relativi all’evento infortunistico vengono riportate le

informazioni relative alla ditta di appartenenza dell’infortunato.

21

Fig. 3: maschera di acquisizione dei dati relativi alla ditta di appartenenza di ogni

infortunato.

I dati inseriti nel database sono stati estrapolati dalle notizie di reato, dalle

annotazione della Polizia Giudiziaria e dagli atti connessi all'evento e trasmessi

all'Autorità Giudiziaria rimanendo fedeli ai risultati raggiunti dal personale di

vigilanza che ha svolto gli accertamenti.

Per la elaborazione il database è stato interrogato con apposite query ed i dati

esportati in fogli di calcolo Excel per la costruzione di grafici e tabelle.

Ad esempio si possono analizzare le conseguenze degli infortuni dopo averli

raccolti e selezionati in base al comparto di appartenenza, al luogo di

accadimento dell'evento oppure per la dinamica dell'infortunio.

Grazie alla possibilità di esaminare i dati sotto diversi punti di vista è possibile

evidenziare diversi aspetti del fenomeno infortunistico, dai fatti scontati a quelli

inattesi, da quelli che appaiono in maniera rilevante a quelli sporadici.

L’analisi e la raccolta dei dati con le modalità descritte consente sia di

consultare i dati relativi ad uno specifico evento, potendo accedere anche ad

alcune informazioni di dettaglio che il database consente di registrare in forma

estesa, mediante l’uso di campi “memo” o recuperando con rapidità i dati

dall’archivio cartaceo, ma anche di guardare al fenomeno nel suo complesso, o

limitare l’analisi solo a segmenti specifici di esso, sempre con la finalità di

disegnare possibili soluzioni o strategie di prevenzione riferite a casi o a gruppi

di casi che presentano caratteristiche simili.

22

4. ANALISI DATI

Nel periodo 2000-2009 il personale della SOCPSAL dell' A.S.S. n. 4 del Medio

Friuli ha svolto 1637 inchieste relative ad infortuni avvenuti nel territorio di

competenza dell’azienda sanitaria, con 1654 infortunati.

Nella tabella seguente sono riportati il numero di inchieste per infortunio sul

lavoro occorsi nel territorio dell’A.S.S. n. 4 nel periodo preso in esame.

ANNO NUMERO INCHIESTE PER INFORTUNI SUL LAVORO

2000 209

2001 180

2002 107

2003 174

2004 207

2005 171

2006 188

2007 176

2008 129

2009 96

TOTALE 1637

Tab.1: numero di inchieste condotte dalla SOCPSAL di Udine dal 2000-2009.

Come è stato detto nei capitoli precedenti la segnalazione di infortunio sul

lavoro all' Autorità Giudiziaria può essere fatta da diversi soggetti.

Nella tabella n.2 sono riportate le fonti di segnalazione che hanno dato inizio

alle inchieste infortuni relative a 1637 eventi.

23

SEGNALATO DA NUMERO PERCENTUALE

A.S.S.* 123 7%

Carabinieri 600 37%

Comune 94 6%

Direzione provinciale del lavoro 30 2%

INAIL 134 8%

Medico (di base, curante, specialista) 212 13%

Ospedale 88 5%

Polizia di Stato 266 16%

Procura 59 4%

Infortunato 19 1%

Altro (Vigili del fuoco, ditta, avvocato, ecc.) 12 1%

Totale 1637

Tab. 2: le fonti delle segnalazioni relative a 1637 inchieste.

* In questa voce sono comprese le segnalazioni che provengono da strutture

sanitarie pubbliche diverse dagli ospedali (Ass, Asl, Ulss, Spisal)

Tra il momento dell'evento infortunistico e la comunicazione al Pubblico

Ministero può intercorrere un periodo di tempo più o meno lungo, da qualche

giorno a qualche mese.

L'evento infortunistico è comunicato nell'immediato qualora sia segnalato dalla

Polizia di Stato, Carabinieri, 118, etc. se intervengono nelle prime fasi

dell'infortunio. A distanza di tempo sono disponibili altre notizie/denunce di

infortunio le quali sono trasmesse dai soggetti già citati o da altri quali ad

esempio la Procura della Repubblica, Medici di base o specialisti, medici

competenti o anche dallo stesso infortunato.

La tempestività di comunicazione della notizia di infortunio gioca un ruolo molto

importante per la ricostruzione della dinamica e delle circostanze in cui si è

verificato il fatto, per l'individuazione dei fattori causali o concausali che lo

hanno determinato e per la possibilità di individuare una responsabilità di terze

persone ed il nesso causale tra l'infortunio ed eventuali violazioni riscontrate.

Per questo motivo tutte le attività di accertamento come l'esame dei luoghi di

lavoro, delle attrezzature, delle macchine, la raccolta delle informazioni

24

testimoniali e tutti quegli accertamenti atti a chiarire l'evento se sono svolti nel

più breve tempo possibile permettono una ricostruzione migliore e più

attendibile dei fatti accaduti.

Come si nota del grafico n.1 nei 264 casi nei quali le indagini sono state

effettuate nell'immediatezza dell'evento ovvero quegli interventi in pronta

disponibilità, in oltre il 50% dei casi (136) è stata riscontrata una specifica

violazione in materia di sicurezza invece nei 1373 casi in cui le indagini sono

state delegate a distanza di tempo solo nel 23% dei casi (314) è stata

individuata una violazione.

136

314

128

1059

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Interventi in reperibilità(n=264)

Altre indagini delegate(n=1373)

individuate violazioni non individuata violazione

Grafico n.1: violazioni riscontrate negli interventi in reperibilità ed in altre indagini

delegate.

25

4.1 UNA PANORAMICA DEL FENOMENO INFORTUNISTICO

Come già detto i dati presi in esame per descrivere il fenomeno infortunistico

nella provincia di Udine sono relativi alle 1637 inchieste infortuni svolte dalla

SOCPSAL nel decennio 2000-2009. Questi eventi hanno coinvolto 1654

infortunati che di seguito caratterizzeremo in base al settore ed al comparto di

appartenenze della ditta ed in base alle conseguenze subite.

Inizialmente i dati relativi agli infortuni sono stati suddivisi in quattro grandi

categorie corrispondenti ai vari settore di appartenenze delle ditte.

Le quattro categorie principali con i corrispettivi casi di infortunio sono:

� agricoltura con 64 casi di infortunio;

� commercio con 81 casi di infortunio;

� industria/edilizia con 1128 casi di infortunio;

� servizi con 338 casi di infortunio.

Agricoltura; 64

Commercio; 81Servizi; 338

Altro; 43

Industria; 1128

Grafico n.2: numero di lavoratori infortunati suddivisi per settore di appartenenza.

Sono raggruppati sotto la voce “Altro” gli eventi accaduti nei luoghi di lavoro che

non sempre coinvolgono lavoratori, in alcuni casi hanno interessato soggetti

estranei all' attività lavorativa per i quali non si riconosce un rapporto di lavoro

subordinato o autonomo come ad es. committenti, passanti, studenti, etc.

oppure soggetti per i quali non è stato possibile dimostrare, pur ipotizzandolo,

un rapporto di lavoro irregolare.

26

Come si nota dal grafico n.2 il maggior numero di casi di infortunio (1128 casi) è

di pertinenza del settore dell’industria comprendendo il 68% dei casi. Seguono il

settore dei servizi (20%), del commercio (5%) e dell'agricoltura (4%).

Suddividendo i casi di infortunio relativi al settore industriale nei vari comparti si

evince che la metalmeccanica (341) e l’edilizia (311) rappresentano i due

comparti con il maggior numero di casi di infortunio e rappresentano da soli il

59% degli eventi accaduti nel settore industriale.

Di seguito vengono sintetizzati i dati relativi ai casi di infortunio in base al

settore e al comparto di appartenenza delle ditte.

INFORTUNATI SETTORI

Totali per settore Maschi Femmine

Agricoltura 64 55 9 Commercio 81 60 21

Edilizia 311 311 0 Lavorazione legno 183 142 41

Metallurgia 81 81 0 Metalmeccanica 341 329 12 Installazione/manutenzione impianti industriali, termoidraulici, elettrici 87 85 2 Industria alimentare 48 38 10

Industria

Altre attività industriali* 77 65 12 Servizi** 338 215 123

Altro 43 38 5

Totale 1654 1419 235

(*)In questa sezione sono comprese quelle industrie non citate precedentemente che hanno un

numero di infortuni minore rispetto agli altri comparti e di conseguenza sono state raggruppate

per poter svolgere l’analisi, es. cartiera, industria chimica, cartiera, conceria, etc.

(**)In questa sezione sono compresi quei servizi appartenenti al settore terziario, ad es. servizi

di autotrasporto, sanità, giardinaggio, ferrovie, scuole, comunità, smaltimento rifiuti, poste, etc.

Tab. n.3: numero di lavoratori infortunati suddivisi per comparto di appartenenza delle

ditte.

In seguito sono stati presi in considerazione gli infortuni occorsi presso le sedi

dell’azienda di appartenenza del lavoratore (59%) ovvero quegli infortuni

occorsi durante il lavoro in “trasferta” (41%).

27

SETTORI In sede Fuori sede

Agricoltura 55 9 Commercio 62 19

Edilizia 75 236

Lavorazione legno 172 11

Metallurgia 81 0

Metalmeccanica 227 113 Installazione/manutenzione impianti industriali, termoidraulici, elettrici 17 70

Industria alimentare 38 5

Industria

Altro attività industriali 76 7 Servizi 148 190

Altro 21 22

Totale 972 682

Tab. n.4: suddivisione degli eventi infortunistici accaduti in sede o al di fuori della sede

di appartenenza del lavoratore.

Il dato sembra dare enfasi all’importanza, dal punto di vista della sicurezza, dei

lavori in appalto e delle forme di terzializzazione di alcune operazioni, così

come anche il crescente ruolo di forme di intermediazione di manodopera

mascherate da prestazione di servizi e l’importanza di fattori di rischio che

insorgono in seguito all’interferenza tra lavorazioni svolte in appalto presso la

sede operativa di datori di lavoro committenti.

Per quanto riguarda i 49 casi di infortunio mortale il settore che registra il

maggior numero di eventi è il settore industriale con 36 casi (73%). Segue il

settore dei servizi con 4 casi ed il settore dell'agricoltura con 3 casi.

Meritano di attenzione i 6 casi di infortunio mortale occorsi a soggetti estranei

ovvero quei soggetti che non hanno alcun rapporto di lavoro che giustifichi la

loro presenza nel luogo di lavoro oppure quei lavoratori per i quali si presume

un rapporto di lavoro irregolare.

28

Industria; 36; 74%

Agricoltura; 3; 6%Altro; 6; 12%

Servizi; 4; 8%

Grafico n.3: numero di infortuni mortali suddivisi per settore di appartenenza del

lavoratore.

Successivamente verranno suddivisi i 36 casi di infortunio mortale relativi al

settore dell’industria nei vari comparti di appartenenza delle ditte.

Altre attività industriali; 3

Installazioni; 5

Metalmeccanica; 7

Metallurgia; 3 Lavorazione legno; 4

Edilizia; 14

Grafico n.4: numero di infortuni mortali suddivisi per comparto industriale.

29

Per poter misurare la gravità delle conseguenze derivate dall'evento

infortunistico possiamo utilizzare due dati:

- i casi che hanno determinato un'inabilità temporanea superiore a 40 giorni

definiti come gravi dal Codice Penale;

- i casi che hanno riportato lesioni permanenti.

I casi nei quali l'inabilità è stata superiore a 40 giorni sono stati 1143 ovvero il

69% dei casi totale ed i casi che hanno riportato lesioni permanenti sono stati

270 ovvero il 16% dei casi totali, va precisato tuttavia che il dato è

verosimilmente sottostimato, spesso l’inchiesta si conclude prima della

definizione dell’infortunio da parte dell’INAIL e dell’eventuale riconoscimento di

una inabilità permanente non immediatamente riconoscibile.

I dati sono illustrati nei grafici seguenti.

Agricoltura; 46; 4%Altro; 24; 2%

Servizi; 238; 21%Commercio; 56; 5%

Industria; 779; 68%

Grafico n.5: numero di casi di infortunio con inabilità superiore a 40 giorni suddivisi per

settore.

30

Agricoltura; 6; 2%Altro; 4; 1% Commercio; 7; 3%

Servizi; 33; 12%

Industria; 220; 82%

Grafico n.6: numero di casi di infortunio con inabilità permanente suddivisi per settore.

Considerando l’elevato numero di eventi osservati nel settore industriale, sono

stati analizzati i dati dividendoli nei vari comparti che di seguito riporteremo

nelle tabelle.

INFORTUNI > 40 GIORNI SETTORI

Totali per settore Maschi Femmine

Agricoltura 46 41 5 Commercio 56 41 15

Edilizia 208 208 0

Lavorazione legno 121 92 29 Metallurgia 62 62 0 Metalmeccanica 237 227 10 Installazione/manutenzione impianti industriali, termoidraulici, elettrici 59 58 1 Industria alimentare 39 29 10

Industria

Altre attività industriali 53 48 5 Servizi 238 144 94

Altro 24 20 4

Totale 1143 970 173

Tab. n.5: numero di casi con inabilità superiore a 40 giorni suddivisi per comparto di

appartenenza delle ditte.

31

INABILITA' PERMANENTE SETTORI

Totali per settore Maschi Femmine

Agricoltura 6 6 0 Commercio 7 6 1

Edilizia 44 44 0

Lavorazione legno 66 55 11 Metallurgia 20 20 0

Metalmeccanica 70 63 7 Installazione/manutenzione impianti industriali, termoidraulici, elettrici 5 5 0

Industria alimentare 8 5 3

Industria

Altre attività industriali 7 6 1 Servizi 33 26 7

Altro 4 4 0

Totale 270 240 30

Tab. n.6: numero di casi con inabilità permanente suddivisi per comparto di

appartenenza delle ditte.

Si è effettuata un'analisi anche per quando riguarda la provenienze geografica

dei lavoratori infortunati. Circa il 78% dei lavoratori infortunati è di origine

italiana ed il restante 22% sono stranieri. La suddivisione per provenienza

geografica è illustrata qui di seguito, il numero di lavoratori provenienti da paesi

dell’Unione europea è aumentato dopo l’allargamento dell’Unione nel 2004 e

nel 2007 .

Altre regioni ; 299; 18%

F.V.G. ; 986; 60%

Europei extracomunitari;

131; 8%Extraeuropei ; 188;

11%

Unione europea ; 50; 3%

Grafico n.7: suddivisione degli infortunati in base alla provenienza geografica.

32

827

254

46

117

175159

454 14 13

F.V.G. Altre regioni Unione europea Europeiextracomunitari

Extraeuropei

Maschi Femmine

Grafico n.8: suddivisione degli infortunati in base alla provenienza geografica e al

sesso.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Regione Friuli Venezia Giulia 143 126 69 102 114 87 107 109 74 55

Altre regioni italiane 41 36 19 26 41 37 39 26 24 10

Paesi dell'Unione Europea 2 3 2 6 7 2 4 9 6 9

Paesi Europea Extracomunitari 21 11 10 15 11 22 11 11 11 8

Paesi Extracomunitari 8 6 8 26 35 26 28 23 14 14

Totale 215 182 108 175 208 174 189 178 129 96

Tab. n.7: suddivisione degli infortunato per provenienze geografica e per anno di

accadimento dell’infortunio.

33

In ultima analisi, per quanto riguarda il fenomeno infortunistico in generale, è

stato preso in considerazione il ruolo aziendale dei lavoratori. Sono stati riportati

anche i lavoratori cosiddetti “in nero” che verranno indicati nella tabella come

lavoratori “irregolari”. E’ interessante osservare che tra gli infortunati molti (oltre

il 10%) sono lavoratori autonomi o datori di lavoro, soggetti cioè direttamente

destinatari degli obblighi di legge a tutela della loro stessa salute.

RUOLO AZIENDALE

Lavoratore autonomo 89

Lavoratore subordinato 1309

Collaboratore famigliare 22

Datore di lavoro, titolare di impresa o contitolare 97

Lavoratore interinale presso utilizzatore 20

Lavoratore irregolare 20

Lavoratore socio cooperativa 52

Lavoratore socio società 8

Altro (estraneo, privato, studente, sconosciuto) 37

Totale 1654

Tab. n.8: suddivisione degli infortunati per ruolo aziendale.

34

4.2 L’ANALISI DEGLI INFORTUNI PER LUOGO DI ACCADIM ENTO

Nelle successive pagine andremo ad analizzare i casi di infortunio

suddividendoli per luogo di accadimento. Questo tipo di analisi che si distacca

dalla classica analisi per comparto e permette di mettere in evidenza le

caratteristiche intrinseche del luogo di accadimento in riferimento alla dinamica

dell’evento.

Il luogo di accadimento dell’evento infortunistico è caratterizzato da situazione,

attrezzature, lavoratori e da rischi correlabili con il soggetto coinvolto attraverso

la dinamica di accadimento dell’evento.

Sviluppando questo tipo di analisi è possibile correlare al luogo ed ai suoi fattori

di rischio quegli eventi infortunistici, ad es. il lavoratore in “trasferta”, che non

sarebbero descritti in ugual modo nell’analisi per comparto. Basterebbe pensare

a quegli eventi accaduti a lavoratori impiantisti impegnati in lavori presso

aziende metalmeccaniche oppure ai lavoratori del comparto dei trasporti

infortunatisi durante operazioni di carico/scarico in acciaieria o ancora ai

dipendenti di società di servizi occupati nell’utilizzo di macchine in aziende della

lavorazione del legno.

Con l’ausilio del database è stato possibile caratterizzare gli eventi infortunistici

per luogo di accadimento. Per ogni caso di infortunio sono state raccolte le

informazioni relative al comparto di appartenenza del lavoratore, alla dinamica

di accadimento del fatto, alla sede e alla gravità della lesione ed infine la

prevedibilità dell’evento e l’individuazione di responsabilità.

Questa raccolta dati è stata possibile grazie all’utilizzo di testi codificati che

hanno permesso di raggruppare i dati simili e individuare le attrezzature, le

situazione ed i comportamenti che caratterizzano la dinamica stessa. Grazie ai

risultati ottenuti si è potuto individuare gli interventi da effettuare in materia di

sicurezza nei luoghi di lavoro in relazione all’ambiente considerato.

Di seguito sono rappresentati i dati relativi ai 1654 casi di infortunio suddivisi

per il luogo di accadimento.

35

Lavorazione legno; 204; 12%

Cantieri edili; 342; 22%

Sedi commerciali; 100; 6%

Aziende agricole; 80; 5%Sede stradale; 50; 3%

Metalmeccaniche; 339; 20%

Metallurgie; 138; 8%

Industrie alimentari; 57; 3%

Altre attività industriali; 111; 7%

Ospedali e luoghi di assistenza; 50; 3%

Privati; 55; 3%

Servizi ; 128; 8%

Grafico n.9: suddivisione dei casi di infortunio in base al luogo di accadimento.

Nel grafico sono stati indicati i casi di infortunio accaduti presso ambienti privati

(casa) che, anche se hanno coinvolto soggetti non tenuti all’assicurazione

obbligatoria e quindi non censiti dall’INAIL, sono comunque importanti ai fini

dell’attività di prevenzione.

La voce “sede stradale” raccoglie anche, ma non solo, infortuni sui quali è stata

avviata un inchiesta che ha portato a svelare la loro natura di infortuni stradali,

in itinere oppure no, impropriamente segnalati alla SOCPSAL.

36

4.2.1 IL CANTIERE EDILE

Sono stati esaminati 342 casi di infortunio presso i cantieri edili di cui 15 mortali.

I soggetti coinvolti sono per quasi la totalità maschi ad eccezione di un caso in

cui è stata coinvolta una signora che transitava lungo il marciapiede a lato del

cantiere.

Il 72% degli infortunati (246) sono di origine italiana e il restante 28% (96) sono

stranieri.

Infortunati

� 262 (77%) lavoratori edili di cui 7 lavoratori irregolari e 9 lavoratori del

comparto di produzione di manufatti per edilizia, impegnati in cantiere in

operazioni di montaggio o di fornitura;

� 56 (16%) lavoratori appartenenti ad altri comparti industriali e così divisi:

- 31 lavoratori impiantisti/manutentori;

- 15 lavoratori metalmeccanici;

- 3 lavoratori del legno;

- 2 lavoratori metallurgici;

- 1 lavoratore dell’industria alimentare;

- 1 lavoratore di altri comparti;

- 3 lavoratori del commercio di cui 1 lavoratore irregolare.

� 14 (4%) lavoratori appartenenti al settore dei servizi di cui 2

autotrasportatori;

� 8 (2,4%) soggetti estranei, soggetti cioè la cui presenza in cantiere non è

giustificata o giustificabile da un rapporto di lavoro o da un contratto

d’opera (passanti, committenti, bambini).

Per altri 2 infortunati non è stato possibile chiarire a quale titolo fossero

presenti in cantiere, è presumibile per essi, ma non dimostrata, una

prestazione lavorativa irregolare. Un lavoratore dichiaratosi autonomo

non è risultato iscritto alla camera di commercio, all’INAIL e all’INPS pur

essendo titolare di partita IVA, la sua posizione è verosimilmente una

posizione lavorativa irregolare, sia pure in un rapporto di contratto

d’opera. Per un altro soggetto non può essere escluso un rapporto di

37

lavoro a nero, senza tuttavia che si siano raccolti elementi probatori al

proposito.

Il coinvolgimento di lavoratori estranei nel settore delle costruzioni trova

principalmente due spiegazioni, la prima riguarda il coinvolgimento in cantiere di

lavoratori di altri comparti o settori (lattonieri, serramentisti, impiantisti), la

seconda riguarda infortuni occorsi presso cantieri attivati presso laboratori o

attività industriali con coinvolgimento di lavoratori dipendenti delle ditte

committenti, talvolta insieme al personale del cantiere.

autotrasporto; 2 estranei; 10

servizi; 12

edilizia; 262

altre industrie; 10

installazioni ; 31

metalmeccanica; 15

Grafico n.10: il settore di appartenenza degli infortunati presso il cantiere edile.

La dinamica di infortunio

Come si può immaginare, la dinamica di infortunio più comune presso i cantieri

edili è riconducibile prevalentemente al rischio di caduta dall’alto che

comprende da solo quasi il 50% dei casi (169) ed i due terzi dei casi mortali.

La metà circa dei restanti casi (81) riguarda infortuni occorsi durante l’utilizzo di

attrezzature (sega circolare, smerigliatrice, etc.) o macchinari da cantiere (gru,

etc.), in particolare durante le fasi di montaggio, smontaggio, di armatura della

struttura, ect.. Seguono gli eventi accaduti durante le attività connesse alla

lavorazione del materiale (44 di cui 3 casi mortali). Meno rappresentate, ma

38

importanti, le cadute in piano principalmente per perdita di equilibrio o per

inciampo su materiali o attrezzi posti a terra (23) o durante la movimentazione

di materiale con apparecchi di sollevamento, es. gru (6).

169

81

43

23

6

20

caduta dall'alto

utilizzo diattrezzature/macchine

lavorazione dimateriale

caduta in piano

movimentazione dimateriale

altro

Grafico n.11: le dinamiche di infortunio presso il cantiere edile.

Merita di essere annotato il rischio di franamento nelle attività di scavo a

sezione ristretta. La mancata adozione di sistemi di sbadacchiatura è stata

responsabile di un infortunio mortale per seppellimento del lavoratore edile

impegnato sul fondo di uno scavo.

posti sopraelevati; 39

mezzi/camion; 13

altro; 3scavo/fossa; 6

scala; 60

coperture; 24ponteggio; 24

Grafico n.12: le tipologie di caduta dall’alto.

39

Come si nota dal grafico n.12 il maggior numero di casi di caduta dall’alto si

verificano durate l’utilizzo di scale (60 casi di cui 43 riguardanti la scala a pioli e

17 la scala fissa), durante il lavoro o il passaggio in coperture non pedonabili

(24) o durante l’utilizzo di ponteggi per i lavori in quota (24) che insieme

assommano al 64% dei casi.

Seguono gli eventi occorsi durante le attività lavorative in quota (39) con

l’ausilio di attrezzatura (trabattello, ponte su cavalletti, etc.), la salita e la

discesa da mezzi quali camion, gru, etc. (13) e le cadute in scavi o fosse

presenti nel luogo di lavoro (6).

La sede e la gravità della lesione

Nei 15 casi mortali le persone coinvolte appartengono a diversi comparti:

� 11 lavoratori edili di cui 8 italiani e 3 stranieri;

� 2 lavoratori metalmeccanici di cui 1 italiano e 1 straniero;

� 1 lavoratore impiantista italiano;

� 1 ragazzo che ha subito un infortunio mortale per caduta e

schiacciamento da parte di una struttura non ancorata al suolo mentre

giocava all’interno di un cantiere non recintato, in una fase di

sospensione dei lavori.

Le principali cause di questi decessi sono dovuti a traumi cranici e a

traumatismi multipli per caduta dall’alto (10 casi) o per investimento da parte di

materiale (3) o per seppellimento in scavo da materiale (1).

In 41 dei restanti 327 casi l’infortunio ha provocato un’inabilità permanente,

prevalentemente come conseguenza di lesioni agli arti.

Sono molto frequenti le lesioni alla colonna vertebrale con 28 casi di cui 20 con

inabilità superiore a 40 giorni e i traumatismi multipli con 28 casi di cui 21 con

inabilità superiore a 40 giorni. Si tratta di infortuni dovuti principalmente a

caduta dall’alto.

40

Altre sedi del corpo spesso colpite da lesioni di tipo traumatico sono:

� gli arti superiori in 99 casi di cui 72 casi con inabilità superiore a 40

giorni, sono infortuni dovuti all’impiego di attrezzature manuali;

� gli arti inferiore in 80 casi di cui 62 casi con inabilità superiore a 40 giorni;

� la testa in 57 casi di cui 30 casi con inabilità superiore a 40 giorni;

� il tronco in 35 casi di cui 19 casi con inabilità superiore a 40 giorni;

� il volto e gli occhi in 14 casi di cui 9 con inabilità superiore a 40 giorni.

Nel totale i casi che hanno avuta un’inabilità superiore a 40 giorni sono stati 233

su 327 ovvero il 71%.

La prevenibilità e l’individuazione della responsab ilità

Nel 72% dei casi (245 su 342) le inchieste hanno portato a riconoscere specifici

fattori o carenze ai quali è stato possibile ricondurre causalmente gli eventi e,

conseguentemente, ad individuare misure ed accorgimenti che avrebbero

consentito di prevenire quanto accaduto.

Come nella maggior parte dei casi analizzati il fattore che gioca un grande ruolo

determinando il 43% dei casi (105 di cui 6 mortali), è il fattore comportamentale,

cioè l’adozione di comportamenti, da parte dell’infortunato e/o di altre persone,

genericamente imprudenti o negligenti ovvero il mancato rispetto di regole o

procedure attinenti alla mansione svolta ed in alcuni casi tale carenza è dovuta

da una mancata o inadeguata attività di formazione.

Negli altri casi i fattori riconosciuti sono la mancanza o l’inadeguatezza di

misure tecniche (30 di cui 3 casi mortali), di procedure (17), di attrezzature e/o

di macchine non ha norma (24 di cui 3 casi mortali), di DPI non idonei all’attività

svolta (14) e di misure organizzative carenti all’interno del luogo di lavoro (5).

In 1 casi accaduto presso un cantiere stradale è stato riconosciuto come fattore

causale dell’evento il mancato rispetto del codice della strada.

41

In 49 casi l’evento non è stato causato da un unico fattore ma da una

combinazione di fattori quali l’assenze o l’inadeguatezze di procedure, di

organizzazione, di attrezzature e/o di misure tecniche.

In 114 casi di infortunio di cui 7 casi mortali, è stato possibile individuare

elementi probatori per sostenere l’ipotesi di una responsabilità di terze persone

e di un nesso causale tra l’evento e la violazione di specifiche norme in materia

di prevenzione degli infortuni sul lavoro.

42

4.2.2 LA LAVORAZIONE DEL LEGNO

Sono stati analizzati 204 casi di infortunio presso aziende per la lavorazione del

legno e la produzione di manufatti e semilavorati e la lavorazione degli scarti. Il

comparto è ben rappresentato nel territorio dell’ASS n.4 dove predomina, per

radicata tradizione, l’industria della sedia.

Si tratta di una lavorazione che, al contrario dell’industria del mobile, si

caratterizza per limitate possibilità di automazione e comporta un significativo

intervento di manodopera.

I soggetti coinvolti sono 161 maschi e 43 femmine di cui 149 italiani e 55

stranieri.

Infortunati

� 176 (86%) lavoratori, uno dei quali irregolare, appartenenti al comparto

dell’industria del legno;

� 28 (14%) lavoratori appartenenti ad altri comparti e così suddivisi:

- 1 lavoratore metalmeccanico;

- 1 lavoratore edile;

- 1 lavoratore di un altro comparto;

- 6 lavoratori del servizio autotrasporto;

- 19 lavoratori dei servizi vari.

Il coinvolgimento di un numero cospicuo di lavoratori appartenenti al comparto

dei Servizi riflette la prassi consolidata presso le aziende del comparto legno di

affidare alcune lavorazioni a cooperative o ditte che si occupano di fornitura di

servizi vari.

In alcuni casi dietro i contratti di fornitura di servizi si celano situazioni di

intermediazione di manodopera: la ditta fornitrice si limita a fornire

all’utilizzatore, dietro compenso, la sola prestazione del proprio lavoratore.

Esistono delle vere e proprie task forces costituite da piccoli gruppi di lavoratori

che si spostano da un committente inserendosi all’altro per svolgere attività a

prevalente contenuto manuale (carteggiatori, montatori).

43

lavorazione legno; 176

altre industrie; 3

autotrasporto; 6servizi; 19

Grafico n.13: il settore di appartenenza degli infortunati presso la lavorazione del legno.

La dinamica di infortunio

Il grafico n.14 dà testimonianza della particolare importanza dell’intervento

manuale nelle attività del comparto. Le principali dinamiche di infortunio che

comprendono il 61% dei casi sono infatti legate all’utilizzo di macchine ed

attrezzature adibite alla lavorazione del legno (fresa, pressa, sega circolare,

etc.) .

Seguono gli eventi accaduti durante le attività connesse alle lavorazioni (33) e

in particolare (12) durante la movimentazione del materiale (nell’industria del

legno non è diffuso l’utilizzo di mezzi di sollevamento, la movimentazione

avviene prevalentemente con mezzi semoventi, carrelli e rulliere) e, in numero

minore, la caduta dall’alto (12) da mezzi, scala a pioli o da attrezzature inidonea

per salire in quota.

44

124

33

12

12

9

14

utilizzo dimacchine/attrezzature

lavorazione di materiale

movimentazione dimateriale

caduta dall'alto

caduta in piano

altro

Grafico n.14: le dinamiche di infortunio presso la lavorazione del legno.

Una frazione marginale, ma meritevole di nota, è costituita dagli infortuni

causati da incendi o da esplosioni all’interno della zona produttiva dovute alla

formazione di atmosfere esplosive prodotte da polveri di legno o da vapori di

solvente (5 casi).

La sede e la gravità della lesione

I 4 casi mortali riguardano tutti lavoratori italiani appartenenti al comparto della

lavorazione del legno. Questi infortuni mortali sono da attribuirsi a traumatismi

multipli in seguito alla caduta all’interno di un impianto di raccolta e macinazione

del truciolo, alle ustioni riportate in seguito ad esplosione in 2 casi e per asfissia

dovuta al seppellimento da materiale (truciolo e segatura) in 1 caso.

Nei restanti 200 in 73 casi di infortunio è stata riconosciuta un’inabilità

permanente - 65 casi riguardanti amputazione di dita - in conseguenza di lesioni

agli arti

La sede della lesione più frequente sono gli arti superiori in 151 casi di cui 133

hanno riguardato lesioni alle mani e alle dita.

45

Nei restanti 49 casi le sede della lesioni sono le seguenti:

� gli arti inferiori in 22 casi di cui 15 con inabilità superiore a 40 giorni;

� la testa e gli occhi in 10 casi di cui 5 con inabilità superiore a 40 giorni

� il tronco e la colonna in 14 casi di cui 6 con inabilità superiore a 40 giorni;

� traumatismi multipli in 7 casi di cui 2 con inabilità superiore a 40 giorni.

La prevenibilità e l’individuazione della responsab ilità

In tutti i casi mortali le inchieste hanno portato a riconoscere specifici fattori ai

quali ricondurre causalmente gli eventi, individuando anche responsabilità

multiple con coinvolgimento di fornitori e consulenti e la mancanza di piani

organizzativi e tecnici a governo di determinate lavorazioni.

Il fattore più frequente (56 casi), individuato e ricondotto causalmente agli

eventi, è quello comportamentale ovvero l’adozione di comportamenti

genericamente imprudenti o negligenti dello stesso infortunato e/o di altre

persone ovvero una mancanza di rispetto di regole comportamentali o di

procedure, eventualmente riconducibili ad una inadeguata o assenza di

formazione.

In altri 85 casi si sono riconosciuti diversi fattori riconducibili all’evento, i quali

sono la mancanza di procedure e/o misure tecniche e la scarsa organizzazione

nel lavoro, l’utilizzo di macchine non ha norma o presentavano modificazione

dei dispositivi di sicurezza, l’inadeguatezza dell’attrezzature utilizzate e

l’adozione di DPI non adatti per la specifica lavorazione.

In 67 casi di infortunio e nei 4 casi di infortunio mortale sono stati individuati

elementi probatori per sostenere l’ipotesi di una responsabilità di terze persone

e di un nesso causale tra l’evento e la violazione di specifiche norme in materia

di prevenzione degli infortuni sul lavoro.

46

4.2.3 LA METALMECCANICA

Sono stati esaminati 339 casi accaduti presso le aziende metalmeccaniche, di

cui due casi mortali.

I soggetti coinvolti sono 323 maschi e 16 femmine di cui 255 italiani e 84

stranieri.

Infortunati

� 286 (84%) lavoratori appartenenti al comparto della metalmeccanica di

cui 2 lavoratori coinvolti in infortunio mortale;

� 31 (9%) appartenenti a comparti diversi e così suddivisi:

- 5 lavoratori del commercio;

- 2 lavoratori edili;

- 1 lavoratore del comparto di produzione di manufatti edili;

- 3 lavoratori metallurgici;

- 14 lavoratori impiantisti/manutentori di cui 1 lavoratore irregolare;

- 6 lavoratori di altri comparti industriali;

� 22 (7%) lavoratori appartenenti al settore dei servizi di cui 4 lavoratori del

servizio autotrasporto.

servizi; 18

altre industrie; 17

autotrasporto; 4

installazioni; 14

metalmeccanica; 286

Grafico n.15: il settore di appartenenza degli infortunati presso la metalmeccanica.

47

La dinamica di infortunio

Si nota dal grafico n.16 che un numero elevato di eventi avvengono durante il

lavoro con macchine operatrici o attrezzi quali pressa, rulliera, smerigliatrice,

flex, etc. (108) che rappresentano il 32% dei casi.

Seguono gli eventi occorsi durante le attività connesse alla lavorazione del

materiale (98) o durante la movimentazione dello stesso con apparecchi di

sollevamento o con mezzi semoventi o carrelli (64) ed insieme comprendono il

48% dei casi.

Successivamente la caduta dall’alto (32) durante l’uso di scale,

attrezzature/macchine improvvisate per sollevare i lavoratori, durante la salita o

la discesa dai camion o per sfondamento durante il lavoro o il passaggio su

coperture non pedonabili o per aperture della pavimentazione presenti nel

luoghi di lavoro.

Con un numero minore seguono gli eventi accaduti durante il lavoro per

scivolamento nel piano o per inciampo in ostacoli presenti a terra.(17).

32

17

108

98

64

20

caduta dall'alto

caduta in piano

utilizzoattrezzi/macchine

lavorazione dimateriale

movimentazione dimateriale

altro

Grafico n.16: le dinamiche di infortunio presso la metalmeccanica.

48

La sede e la gravità della lesione

Nei due casi di infortunio mortale sono stati coinvolti due lavoratori appartenenti

al comparto della metalmeccanica, entrambi italiani. In entrambi i casi il

decesso è stato provocato da gravi traumi cranici dovuti in un caso a caduta da

scala a pioli con impatto sul pavimento in cemento e nell’altro alla proiezione di

un grosso frammento metallico staccatosi durante la movimentazione di grossi

pezzi con il carroponte.

Nei restanti 337 casi di infortunio in 63 è stata riconosciuta un’inabilità

permanente data dalle conseguenze delle lesioni comprendendo il 19% dei casi

totali.

La sede della lesione maggiormente colpita è stata la mano e/o le dita (125)

che rappresenta il 37% dei casi totali di cui 96 con inabilità superiore a 40

giorni.

Le altre sedi del corpo colpite da trauma sono le seguenti:

� gli arti inferiori in 92 casi di cui 72 con inabilità superiore a 40 giorni;

� gli arti superiori in 41 casi di cui 28 con inabilità superiore a 40 giorni;

� il tronco e la colonna in 33 casi di cui 17 con inabilità superiore a 40

giorni;

� il volto e gli occhi in 22 casi di cui 11 con inabilità superiore a 40 giorni;

� la testa in 24 caso di cui 5 con inabilità superiore a 40 giorni;

� traumatismi multipli in 2 casi entrambi con inabilità superiore a 40 giorni.

La prevenibilità e l’individuazione della responsab ilità

In 248 casi di infortunio (73%) grazie alle inchieste svolte è stato possibile

individuare i fattori o le mancanze riconducibili causalmente all’evento occorso

e di conseguenze è stato possibile individuare le misure e gli accorgimenti per

prevenire l’evento accaduto.

49

Tra i fattori individuati prevale (126) l’elemento comportamentale ovvero

l’adozione di comportamenti genericamente imprudenti o negligenti, in alcuni

casi imputabili ad una mancata o inadeguata attività di formazione, ed in qual

modo al mancato rispetto di regole comportamentali o procedurali ben definite e

conosciute.

Altri fattori riconosciuti in diversi eventi sono la mancanza o l’inadeguatezza di

procedure (10) o misure tecniche (20) ed in altri casi non è da attribuirsi ad un

unico fattore ma un’assieme di carenze procedurali e/o tecniche e/o

organizzative (21), alcune volte combinate con un’inadeguata formazione del

lavoratore (14).

In altri casi (57) la causa dell’evento è stata attribuita all’adozione di

attrezzature e/o macchine non idonee alla lavorazione svolta o all’adozione di

DPI non adeguati o ad una scarsa manutenzione del luogo di lavoro e/o delle

attrezzature e macchine utilizzate.

In 95 casi tramite le inchieste svolte è stato possibile individuare elementi

probatori per sostenere l’ipotesi di una responsabilità di terze persone e di un

nesso causale tra l’evento e la violazione di specifiche disposizioni in materia di

prevenzione degli infortuni sul lavoro.

50

4.2.4 LA METALLURGIA

Sono stati esaminati 138 casi di infortunio presso le aziende metallurgiche, di

cui ben 10 casi mortali.

I soggetti coinvolti sono per quasi la totalità maschi, ad eccezione di 1 femmina,

di cui 41 di nazionalità straniera.

Infortunati

� 75 (55%) lavoratori appartenenti al comparto della metallurgia;

� 42 (30%) lavoratori appartenenti ad altri comparti lavorativi e così

suddivisi:

- 1 lavoratore del commercio;

- 1 lavoratore del comparto di produzione di manufatti edili;

- 28 lavoratori metalmeccanici;

- 12 lavoratori impiantisti/manutentori;

� 21 (15%) lavoratori appartenenti al settore dei servizi di cui 7 lavoratori

del servizio autotrasporto.

L’elevata rappresentanza di infortuni occorsi a lavoratori metalmeccanici, ad

impiantisti, manutentori ed a lavoratori del settore dei servizi è testimonianza di

un contesto lavorativo in cui coesistono, in parallelo, diverse attività di

manutenzione, carpenteria, movimentazione, sovente affidate a ditte terze i cui

lavoratori interagiscono ed interferiscono con gli impianti, i mezzi, i trasporti

delle aziende ospiti. E’ testimonianza, altresì, del frequente ricorso, per alcune

attività tra le quali spicca l’attività di movimentazione dei prodotti e dei

semilavorati, a mezzo gru o tramite carri e mezzi semoventi, a ditte fornitrici di

servizi che, di fatto, mettono a disposizione manodopera dei propri dipendenti.

Nel settore è frequente altresì, la diretta partecipazione degli autotrasportatori

(padroncini o dipendenti di ditte di autotrasporto) alle operazioni di carico e

scarico degli automezzi, operazioni particolarmente rischiose sia per quanto

riguarda il rischio di caduta che per quanto riguarda i rischi da urto o

schiacciamento.

51

servizi; 14

autotrasporto; 7

metalmeccanica; 28

installazioni; 12

altre industrie; 2

metallurgia; 75

Grafico n.17: il settore di appartenenza degli infortunati presso la metallurgia.

La dinamica di infortunio

Osservando il grafico n.18 si nota che la dinamica di infortunio che ricorre nella

metà dei casi analizzati (di cui 2 casi mortali) è legata alle attività connesse alla

lavorazione del materiale (44) o durante le attività di spostamento del materiale

con mezzi di sollevamento (es. gru) o mezzi semoventi (26).

Seguono gli evento (33 di cui 4 casi mortali) occorsi durante l’utilizzo di attrezzi

(smerigliatrice, carroponte, etc.) o di macchine (forni, etc.), la caduta dall’alto

(17 di cui 2 casi mortali) principalmente durante l’uso di scale o durante la salita

o la discesa dai mezzi o durante il lavoro su coperture non pedonabili.

Anche la caduta in piano per scivolamento o per perdita di equilibrio occupa

una piccola parte delle dinamiche totali.

52

17

11

33

26

44

7

caduta dall'alto

caduta in piano

utilizzoattrezzi/macchine

movimentazione dimateriale

lavorazione dimateriale

altro

Grafico n.18: le dinamiche di infortunio presso la metallurgia.

Inoltre una piccola frazione di casi occorsi durante le attività di lavorazione del

materiale (7 su 44 casi) riguardano l’investimento di materiale caldo presente

nella lavorazione dell’attività metallurgica.

Merita di nota (2 casi mortali nella categoria “altro”) i casi occorsi durante la

manutenzione di forni utilizzati per la lavorazione del materiale.

La sede e la gravità della lesione

I 10 casi di infortunio mortale riguardano 8 lavoratori italiani e 2 lavoratori

stranieri appartenenti a diversi comparti e così suddivisi:

� 3 lavoratori metallurgici che operavano all’interno della propria sede;

� 3 lavoratori metalmeccanici di cui 2 operavano al di fuori della propria

sede aziendale più un lavoratore irregolare;

� 2 installatori/manutentori di impianti, entrambi operavano fuori dalla

propria sede aziendale;

� 2 lavoratori del settore dei servizi di cui 1 appartenente ai servizi di

autotrasporto ed 1 appartenente ai servizi vari ed entrambi lavoravano al

di fuori della propria sede aziendale.

53

Questi infortunio sono dovuti per la maggior parte dei casi a traumatismi multipli

(8) dovuti a cadute dall’alto, schiacciamento o investimento da parte di

materiale o mezzi. L’utilizzo di gas inerti è stato causa di un duplice infortunio

mortale per asfissia.

Nei restanti 128 casi di infortunio in 30 casi (23%) ci sono stati postumi

permanenti conseguenti alle lesioni subite.

Le sedi della lesione più frequenti riguardano gli arti inferiore (44) e le mani e/o

le dita (40) comprendendo il 66% dei casi e di cui 62 casi hanno comportato

un’inabilità superiore a 40 giorni.

Seguono in proporzione le seguenti sedi di lesione:

� il tronco e la colonna in 16 casi di cui 14 con inabilità superiore a 40

giorni;

� gli arti superiori (escluse mani e dita) in 13 casi di cui 9 con inabilità

superiore a 40 giorni;

� il volto e gli occhi in 9 casi di cui 6 con inabilità superiore a 40 giorni;

� traumatismi multipli in 2 casi entrambi con inabilità superiore a 40 giorni;

� la testa in 3 casi con inabilità superiore a 40 giorni.

� intossicazione acuta in 1 caso.

La prevenibilità e l’individuazione della responsab ilità

Nei 10 casi di infortunio mortale è stato possibile, tramite le indagini, individuare

i fattori o le mancanze riconducibili causalmente agli eventi individuando misure

di accorgimento al fine di evitare ulteriori eventi simili.

I fattori riscontrati sono l’assenza di misure tecniche e/o procedurali (5), la

scarsa organizzazione (2) e il comportamento scorretto imputabile in alcuni casi

ad una attività di formazione assente o inadeguata (3).

In altri 98 (71%) sono stati individuati gli elementi scatenanti dell’evento e di

conseguenze le relative misure da intraprendere per evitare l’infortunio.

54

Il fattore responsabile di una vasta serie di casi di infortunio (54 casi) è il

comportamento imprudente o negligente adottato dai lavoratori ovvero il

mancato rispetto delle regole comportamentali o procedurali ben definite ed in

alcuni casi imputabile ad una inadeguata attività di formazione.

Nei restanti casi i fattori e/o le mancanze individuate sono riconducibili a

carenze procedurali (11), misure tecniche assenti (8), scarsa organizzazione

nel luogo di lavoro (4) o da una serie di combinazioni di questi fattori (19).

Inoltre in altri casi sono stati individuati fattori legati all’utilizzo e alla

manutenzione di attrezzature e/o di impianti, non sempre a norma (8) o

all’adozione di DPI non adatti alle attività svolte (2) o all’attuazione di

segnaletiche adeguate al rischio presente (1).

In 44 casi le inchieste hanno portato ad individuare degli elementi probatori per

sostenere l’ipotesi di una responsabilità di terze persone e di un nesso causale

tra l’evento e la violazione di specifiche norme in materia di prevenzione degli

infortuni sul lavoro.

55

4.2.5 L’ INDUSTRIA ALIMENTARE

Sono stati analizzati 57 casi di infortunio accaduti presso le industrie alimentari,

comparto ben rappresentato nel territorio di competenza dell’A.S.S. n. 4.

I casi riguardano 36 maschi e 21 femmine di cui 45 italiani e 12 stranieri.

Infortunati

� 35 lavoratore dell’industria alimentare;

� 22 lavorati non appartenenti al comparto alimentare, e così suddivisi:

- 1 lavoratore edile;

- 1 lavoratore metalmeccanico;

- 19 lavoratori dei servizi vari;

- 1 soggetto estraneo, soggetto la cui presenza sul luogo dell’evento

non è giustificata o giustificabile da un rapporto di lavoro o da un

contratto d’opera.

L’elevato numero di lavoratori appartenenti a ditte del settore dei servizi

documenta il frequente ricorso, nell’industria alimentare, a forme di

terzializzazione di alcune operazioni, all’interno dei cicli produttivi, caratterizzate

da forte incidenza dei costi di manodopera o da forti oscillazioni produttive.

estranei; 1

servizi; 19

altre industrie; 2

industria alimentare; 35

Grafico n.19: il settore di appartenenza degli infortunati presso l’industria alimentare.

56

La dinamica di infortunio

Come si nota dal grafico n.20 le dinamiche di infortunio che ricorrono con

maggior frequenza sono riconducibili a rischi legati (21 casi su 57) all’utilizzo di

macchine (impastatrice, rulliera, mescolatori, etc.) o all’utilizzo di attrezzi

(coltelli, cesoie, etc.).

Seguono le dinamiche occorse durante le attività connesse alla lavorazione del

materiale alimentare (13) e gli eventi legati al rischio di caduta dall’alto (9).

Le cadute più comuni riguardano l’uso di scale, la salita e la discesa da mezzi o

durante il lavoro in coperture non pedonabili.

Seguono le cadute in piano (7) per scivolamento o per inciampo in materiali o

attrezzi posti a terra.

9

7

21

13

7

caduta dall'alto

caduta in piano

utilizzo dimacchine/attrezzi

attività connesse allalavorazione

altro

Grafico n.20: le dinamiche di infortunio presso l’industria alimentare.

La sede e la gravità della lesione

La sede della lesione più frequente tra i 57 infortuni sono gli arti superiori in 26

casi di cui 25 con inabilità superiore a 40 giorni.

In proporzione seguono le lesioni agli arti inferiori con 13 casi di cui 9 con

inabilità superiore a 40 giorni, alla colonna e al tronco in 9 casi di cui 8 con

inabilità superiore a 40 gironi, alla testa ed al volto in 8 casi di cui 1 con inabilità

superiore a 40 giorni e 1 caso di politrauma multiplo con inabilità superiore a 40

giorni.

57

In 10 casi (17%) è stata riconosciuta un’inabilità permanente in seguito alle

lesioni riportate.

La prevenibilità e l’individuazione della responsab ilità

In 39 casi di infortunio (68%) grazie alle inchieste è stato possibile individuare i

specifici fattori o carenze ai quali ricondurre causalmente gli eventi e di

conseguenza individuare le misure e gli accorgimenti per consentire di

prevenire quanto accaduto.

L’elemento che prevale (18 casi) è il fattori comportamentale ovvero l’adozione

di comportamenti negligenti o imprudenti ed il mancato rispetto di regole ben

definite – in alcuni casi da attribuirsi alla mancata formazione dei lavoratori.

I restanti casi sono stati spiegati con l’assenza o l’inadeguatezza di misure

tecniche, procedurali e/o organizzative, l’adozione di DPI inadeguati all’attività

lavorativa o la scarsa manutenzione dei luoghi di lavoro.

In 16 casi grazie alle inchieste è stato possibile individuare elementi probatori

per sostenere un’ipotesi di una responsabilità di terze persone e di un nesso

causale tra l’evento e la violazione di specifiche disposizione in materia di

prevenzione degli infortuni sul lavoro.

58

4.2.6 LE ALTRE ATTIVITA’ INDUSTRIALI

Per poter completare l’analisi relativa ai 1654 casi di infortunio sono state

raggruppate le industrie con un numero eventi minore rispetto a quelli trattati

precedentemente negli altri comparti.

In questa categoria sono comprese diverse tipologie di industrie, ad es.

l’industria chimica, plastica, conceria, cartiera, etc.

Il numero di eventi trattati sono 111 di cui 6 casi di infortunio mortale.

I soggetti coinvolti sono 88 italiani e 23 stranieri di cui 98 maschi e 13 femmine.

I 6 casi di infortunio mortale riguardano soggetti di diversi comparti industriali

che di seguito andremo a descrivere:

� 2 lavoratori dell’industria pirotecnica coinvolti nell’esplosione dell’edificio

in cui veniva svolta la fabbricazione di materiale pirotecnico; le cause

dell’vento non sono state determinate con certezza, ma l’ipotesi più

verosimile porta a ritenenre che l’evento sia stato determinato

dall’innesco, provocato da una scarica elettrostatica, di una piccola nube

di polveri esplosive venutasi a formare sul banco di lavoro durante la

miscelazione di polveri di alluminio e bicromato di potassio ;

� 1 lavoratore appartenete al comparto della produzione di manufatti per

edilizia schiacciato da un elemento di una macchina durante la fase di

attrezzaggio per il cambio lavorazione;

� 1 lavoratore impiantista la causa della cui morte non è chiara, non si

possono escludere cause naturali;

� 1 lavoratore appartenente all’attività estrattiva il quale lavorava presso

una cava quando veniva schiacciato tra il nastro trasportatore e la

tramoggia durante operazioni di ingrassaggio svolte a macchine in

movimento;

� 1 espertissimo sommozzatore che, impegnato solitamente in piattaforme

oceaniche, durante le ferie è morto annegato, probabilmente per difetti

nella preparazione dell’attrezzatura utilizzata, mentre aiutava un amico di

vecchia data impegnato in lavori di manutenzione di impianti subacquei

in un porto fluviale.

59

Nei restanti casi la dinamica di infortunio più rilevante (39 casi) si è verificata

durante il lavoro con macchine o attrezzature per schiacciamento o contatto del

lavoratore con esse.

Nel 63% dei casi (70) le lesioni subite hanno comportato un’inabilità superiore a

40 giorni e nel 17% (19) sono stati riconosciuti postumi permanenti conseguenti

alle lesioni.

In 37 è stato possibile accertare violazioni in materia di prevenzione degli

infortuni sul lavoro individuando le responsabilità di terze persone e di un nesso

causale tra l’evento e la violazione.

60

4.2.7 LE AZIENDE AGRICOLE

Sono stati analizzati 80 casi di infortunio avvenuti presso aziende agricole.

I soggetti infortunati sono 71 maschi e 9 femmine di cui 68 italiani e 12 stranieri.

Infortunati

� 62 (77%) lavoratori, uno dei quali irregolare, dipendenti di aziende

agricole familiari (51 soggetti) e di aziende agricole industriale (11

soggetti);

� 18 (23%) non appartengono ad aziende agricole, e possono essere così

suddivisi:

- 3 lavoratori del settore commercio;

- 3 lavoratori edili, uno dei quali irregolare;

- 1 lavoratore metalmeccanico;

- 1 lavoratore impiantista/manutentore;

- 1 lavoratore dell’industria alimentare;

- 2 lavoratore del servizio autotrasporto;

- 3 lavoratori dei servizi vari;

- 4 soggetti estranei, soggetti cioè dichiarati come parenti o conoscenti,

la cui presenza sul luogo dell’evento non è giustificata o giustificabile

da un rapporto di lavoro o da un contratto d’opera. Per uno di essi

non può essere escluso un rapporto di lavoro irregolare.

installazionI; 1

altre industrie; 5

servizi; 5 estranei; 4

edilizia; 3

agricoltura; 62

Grafico n.21: il settore di appartenenza degli infortunati presso le aziende agricole.

61

La dinamica di infortunio

Osservando il grafico n.22 si risconta che le dinamiche di infortunio che

ricorrono con maggiore frequenza sono riconducibili a rischi di caduta dall’alto

(28 casi di cui 2 mortali) o all’utilizzo di mezzi agricoli semoventi (19 casi di cui 4

mortali, per ribaltamento o investimento) che insieme comprendono il 50% degli

eventi.

Tra le cadute prevalgono quelle durante l’uso della scala a pioli, il lavoro o il

passaggio su coperture non pedonabili, la salita e la discesa dai mezzi agricoli.

Segue la caduta in piano (15) per scivolamento o per perdita di equilibrio e un

numero minore di eventi (11) occorsi durante l’utilizzo di attrezzature portatili

(motosega, decespugliatore etc.) o durante attività di movimentazione di

materiale (4).

23

19

15

11

4

2

6

caduta dall'alto

lavoro con mezziagricoli

caduta in piano

utillizzo di attrezzi

movimentazione dimateriale

animali

altro

Grafico n.22: le dinamiche di infortunio presso le aziende agricole.

Una frazione marginale, ma meritevole di nota, è costituita dagli infortuni dovuti

ad aggressione da parte di animali.

62

La sede e la gravità della lesione

I 6 casi mortali riguardano varie figure:

� 3 lavoratori di aziende agricole di cui 1 straniero;

� 3 lavoratori che operavano in trasferta, fuori dalla sede delle aziende di

appartenenza: 1 installatore di impianti (straniero), 1 lavoratore edile e 1

addetto a servizi di giardinaggio.

Questi infortuni mortali sono dovuti a traumatismi multipli per ribaltamento o

investimento da parte di macchine agricole semoventi (4 casi) o per cadute

dall’alto (2 casi).

In 9 dei restanti 75 casi di infortunio è stata riconosciuta un’inabilità

permanente, in conseguenza di lesioni agli arti.

Sono frequenti i traumatismi multipli (7 casi di cui 6 con inabilità superiore a

40giorni).

Le altre sedi del corpo soggette a lesioni di tipo traumatico sono:

� gli arti inferiori in 28 casi, di cui 21 con inabilità superiore a 40 giorni;

� gli arti superiori in 21 casi di cui 14 con inabilità superiori a 40 giorni;

� il tronco e la colonna in 9 casi con inabilità superiore a 40 giorni;

� la testa e gli occhi in 7 casi di cui 6 con inabilità superiore a 40 giorni.

La prevenibilità e l’individuazione della responsab ilità

In 48 casi (60%) le inchieste hanno portato a riconoscere specifici fattori o

carenze ai quali ricondurre causalmente gli eventi e, conseguentemente, ad

individuare misure ed accorgimenti che avrebbero consentito di prevenire

quanto accaduto.

Tra i fattori individuati prevale (21 casi) l’elemento comportamentale, l’adozione

cioè, da parte dello stesso infortunato e/o di altre persone, di comportamenti

genericamente imprudenti o negligenti – eventualmente imputabili ad una

63

inadeguata formazione - ovvero il mancato rispetto di regole comportamentali o

procedurali ben definite e conosciute.

I restanti casi sono spiegati dall’assenza o inadeguatezza di misure tecniche,

dall’utilizzo di attrezzature inidonee o non correttamente mantenute, in assenza

di misure procedurali e/o organizzative, ovvero dell’utilizzo di DPI, atte a

mitigare i rischi corrispondenti.

In 11 casi le inchieste hanno consentito di individuare elementi probatori per

sostenere l’ipotesi di una responsabilità di terze persone e di un nesso causale

tra l’evento e la violazione di specifiche disposizioni in materia di prevenzione

degli infortuni sul lavoro.

64

4.2.8 LE SEDI COMMERCIALI

Sono stati analizzati 100 casi di infortunio avvenuti presso attività commerciali.

I soggetti infortunati sono 72 maschi e 28 femmine di cui 90 italiani e 10

stranieri.

Infortunati

� 56 (56%) lavoratori nel commercio;

� 21 (21%) appartenenti a diversi comparti industriali, e possono essere

così suddivisi:

- 4 lavoratori edili;

- 6 lavoratori impiantisti/manutentori;

- 9 lavoratori dell’industria alimentare;

- 2 lavoratori appartenenti ad altri comparti industriali;

� 18 (18%) appartenenti al settore dei servizi di cui 8 lavoratori del servizio

di autotrasporto;

� 5 (5%) soggetti “estranei”, clienti delle strutture commerciali coinvolti

tuttavia in eventi la cui causa può, almeno in prima istanza, essere

ricondotta al mancato rispetto di regole di sicurezza nei luoghi di lavoro.

estranei; 5

edilizia; 4

installazioni; 6

altre industrie; 11

autotrasporto; 8

servizi ; 10

commercio ; 56

Grafico n.23: il settore di appartenenza degli infortunati presso le sedi commerciali.

65

La dinamica di infortunio

Osservando il grafico n.24 si nota che la metà degli infortuni si è verificato per

caduta con le cadute dall’alto responsabili di circa 1/3 degli infortuni presi in

esame. Prevalgono le cadute durante l’uso della scala a pioli, durante le

operazioni di carico e scarico della merce dai mezzi ed il lavoro su coperture

non pedonabili. Meritano una particolare menzione gli infortuni occorsi per

caduta da postazioni di lavoro sopraelevate realizzate con mezzi di fortuna o le

cadute dai mezzi di sollevamento merci utilizzati impropriamente o anche

adattati per sollevare le persone.

33

19

18

14

7

9

caduta dall'alto

utilizzo di attrezzatura

caduta in piano

movimentazione dimateriale

lavoro con automezzi

altro

Grafico n.24: le dinamiche di infortunio presso le sedi commerciali.

Gli infortuni occorsi durante l’utilizzo di attrezzature di lavoro manuali (coltello,

sega circolare, etc.) o di macchine operatrici (impastatrice, imbustatrice,etc.)

sono complessivamente 19 .

In numero minore seguono eventi accaduti nella manovre di spostamento di

materiali o durante il carico e lo scarico delle merci (14) e durante il lavoro con

automezzi (7).

66

La sede e la gravità della lesione

Nei 100 casi di infortunio esaminati in 11 è stata riconosciuta un’inabilità

permanente, in conseguenza di lesioni agli arti.

Sono frequenti le ferite e le fratture agli arti superiori (44 casi di cui 32 con

inabilità superiore a 40 giorni).

Seguono le altre sede del corpo soggette a lesioni di tipo traumatico:

� gli arti inferiori in 11 casi di cui 25 con inabilità superiore a 40 giorni;

� la colonna vertebrale ed il tronco in 15 casi di cui 11 con inabilità

superiore a 40 giorni;

� la testa ed il volto in 9 casi di cui 2 con inabilità superiore a 40 giorni;

� politrauma multipli in 2 casi.

La prevenibilità e l’individuazione di responsabili tà

In 72 casi di infortunio le indagini hanno portato a riconoscere specifici fattori o

carenze ai quali ricondurre causalmente gli eventi e, conseguentemente, ad

individuare misure ed accorgimenti che avrebbero consentito di prevenire

l’infortunio.

Il fattore più frequente individuato (37 casi) è quello comportamentale,

l’adozione cioè di comportamenti genericamente imprudenti o negligenti da

parte dello stesso infortunato e/o da altre persone – eventualmente imputabili

ad una inadeguata formazione - ovvero il mancato rispetto di regole

comportamentali o procedurali ben definite e conosciute.

Altri comuni fattori individuati (26 casi) sono l’assenza o l’inadeguatezza di

procedure e/o misure tecniche in stretta relazione con una scarsa

organizzazione. Seguono altri fattori come la manutenzione dei luoghi di lavoro,

elemento importante in questo contesto in quanto il luogo di lavoro è condiviso

con l’utenza e l’utilizzo di attrezzature inidonee.

67

In 21 casi le inchieste hanno consentito di individuare elementi probatori per

sostenere l’ipotesi di una responsabilità di terze persone e di un nesso casuale

tra l’evento e la violazione di specifiche disposizioni in materia di prevenzione

degli infortuni sul lavoro.

68

4.2.9 GLI OSPEDALI ED I LUOGHI DI ASSISTENZA

Sono stati esaminati 50 casi di infortunio avvenuti in ospedali e in luoghi di

assistenza alle persone (es. case di riposo, ecc.).

I soggetti infortunati sono 14 maschi e 36 femmine di cui 43 italiani e 7 stranieri.

Infortunati

� 44 lavoratori del settore della sanità ed assistenza;

� 6 lavoratori appartenenti ad altri comparti.

La dinamica di infortunio

Nella maggior parte dei casi accaduti presso ospedali o luoghi di assistenza

riguardano eventi occorsi durante l’attività di assistenza a persone, non sempre

autosufficienti o in grado di deambulare autonomamente, in seguito ad azioni di

sollevamento del paziente o di movimenti bruschi (20). Anche le cadute in piano

per perdita di equilibrio o per scivolamento durante le attività con i pazienti (13)

sono numerose.

Seguono con un numero minore di casi (6) occorsi per la caduta di materiale da

scaffali o per l’urto lungo i corridoi o presso i luoghi di carico e scarico della

merce con altre attrezzature, letto, carrello, etc. (6).

Sono presenti anche gli infortuni legati al rischio di caduta dall’alto durante l’uso

di scale a pioli o durante il lavoro in zone di ristrutturazione o durante l’utilizzo di

attrezzature improvvisate per portare in quota i lavoratori.

69

7

13

20

6

3

caduta dall'alto

caduta in piano

sforzo

movimentazione dimateriale

altro

Grafico n.25: le dinamiche di infortunio presso gli ospedali ed i luoghi di assistenza.

La sede e la gravità della lesione

Le sedi delle lesione più frequente riguardano gli arti superiori ed il cingolo

scapolare in 20 casi di cui 16 con inabilità superiore a 40 gironi, gli arti inferiori

in 14 casi di cui 9 con inabilità superiore a 40 giorni e la colonna in 12 casi con

inabilità superiore a 40 gironi.

Altre sedi del corpo interessate da lesioni di tipo traumatico sono il tronco (2

casi di cui 1 con inabilità superiore a 40 giorni), gli occhi (1 caso con inabilità

superiore a 40 gironi) ed un presunto barotrauma all’orecchio (1 caso con

inabilità superiore a 40 giorni) conseguente ad una fuga di gas compresso.

Solo in un caso è stata riconosciuta un’inabilità permanente in conseguenza

delle lesioni riportate.

La prevenibilità e l’individuazione della responsab ilità

In 26 casi (50%) le inchieste hanno riportato a riconoscere specifici fattori o

carenze ai quali ricondurre causalmente gli eventi e di conseguenza le misure

ed accorgimenti che avrebbero consentito di prevenire quanto accaduto.

70

I fattori o le carenze principali individuati sono state l’adozione di comportamenti

imprudenti o negligenti o il mancato rispetto di regole ben definite da parte del

lavoratore (11 casi), la mancanza di procedure e/o la scarsa organizzazione (5

casi), l’assenza o l’inadeguatezza di misure tecniche (5 casi) o l’utilizzo di

attrezzature inadeguate per l’attività lavorativa (3 casi).

In 4 casi le inchieste hanno consentito di individuare elementi probatori per

sostenere l’ipotesi di una responsabilità di terze persone e di un nesso causale

tra l’evento e la violazione di specifiche disposizioni in materia di prevenzione

degli infortuni sul lavoro.

71

4.2.10 I SERVIZI TERZIARI

In questa sezione sono stati raggruppati tutti gli infortuni occorsi presso attività

di servizi terziari come ad es. attività di smaltimento rifiuti, scuole, comunità,

ferrovie, ristorazione, etc. ad esclusione dei servizi di sanità e assistenza che

sono stati trattati nel paragrafo precedente.

Sono stati esaminati 128 casi di infortunio presso servizi di cui 1 caso mortale. I

soggetti coinvolti sono 83 maschi e 45 femmine di cui 112 italiani e 16 stranieri.

L’unico caso di infortunio mortale riguarda un lavoratore appartenente alle forze

dell’ordine rimasto folgorato per contatto con i cavi di alimentazione TE di una

linea ferroviaria durante un controllo in stazione sul materiale trasportato su

carri ferroviari provenienti dall’estero, verosimilmente durante la ricerca di

immigrati clandestini.

In questo settore la dinamica dell’evento che ha causato il maggior numero di

casi di infortunio riguarda la caduta dall’alto in 32 casi (25%) principalmente da

scala a pioli, che si è confermata l’attrezzatura più rischiosa anche nel settore

dei servizi.

Nel 72% dei casi (92) l’inabilità temporanea è stata superiore a 40 giorni e nel

7% dei casi (9) le lesioni hanno comportato postumi permanenti.

In 27 casi è stato possibile accertare contravvenzioni in riferimento alle norme

di prevenzione infortuni ed individuare la responsabilità di terze persone ed un

nesso causale tra l’evento e la violazione.

In questo ambito merita di nota la presenza di agenzie e di cooperative le quali

dovrebbero svolgere servizi mirati come pulizie, facchinaggio, etc. ma in realtà

si creano situazione di intermediazione di manodopera che non permettono al

lavoratore di specializzarsi in un determinato lavoro e di ricevere la specifica

formazione, promuovendo situazione a rischi di infortunio (68 casi di infortunio

presso industrie o servizi fruitori del servizio di manodopera).

72

4.2.11 I LUOGHI PRIVATI

Alcuni casi di infortunio sul lavoro giunti all’ A.S.S. riguardano eventi accaduti

presso ambienti privati ovvero case, spazi aperti, etc. e nei quali sono coinvolti

lavoratori di diversi comparti aziendali o soggetti estranei ovvero soggetti

identificati come vicini, parenti o lavoratori autonomi o lavoratori irregolari

qualora non abbiano alcun contratto di lavoro che giustifichi la loro presenza nel

luogo di lavoro.

I casi esaminati riguardano 55 soggetti, 51 maschi e 4 femmine di cui 50 italiani

e 5 stranieri.

Questi casi pongono spesso il problema di stabilire in quale contesto lavorativo

si sia verificato l’infortunio e quale siano le norme ad esso applicabili, non è

infatti sempre facile stabilire se una prestazione sia resa in virtù di rapporti e

vincoli di amicizia o parentela o quando invece si configuri come lavoro

subordinato o prestazione di lavoro autonomo irregolare.

Di seguito nel grafico vengono riportati i comparti di appartenenza dei lavoratori

coinvolti negli eventi infortunistici. In 3 casi di infortunio i soggetti coinvolti sono

stati identificati come lavoratori irregolari.

servizi; 16

estranei; 13

altre industrie; 8 installazioni; 8

edilizia; 7

irregolari; 3

Grafico n.26: il settore di appartenenza degli infortunati presso gli ambienti privati.

73

Nei 55 casi di infortunio 4 casi sono risultati mortali nei quali sono stati coinvolti

soggetti privati. Le dinamiche di accadimento riguardano la caduta dall’alto in 3

casi (utilizzo della scala a pioli, lavoro in copertura, potatura degli alberi) e

l’investimento da parte di un mezzo agricolo in 1 caso. In tutti i casi i soggetti

hanno riportato traumatismi multipli.

In 34 casi su 55 (64%) le lesioni subite hanno comportato un’inabilità superiori a

40 giorni e in solo 3 casi è stata riconosciuta un’inabilità permanente.

In 6 casi è stata individuata una contravvenzione con il riconoscimento di

responsabilità di terze persone e di un nesso causale tra l’evento e la

violazione.

74

4.2.12 GLI INFORTUNI SULLA STRADA

Alcune segnalazioni che giungono alla Procura o alla SOCPSAL non sempre

riportano informazioni complete e chiare utili per effettuare una corretta

valutazione del caso e di conseguenza poter individuare la struttura competente

a svolgere le indagini.

A fronte di queste segnalazioni incomplete o carenti di informazioni la

SOCPSAL avvia un’inchiesta per accertare le dinamiche e le circostanze in cui

si è verificato il fatto. Gli accertamenti molto spesso portano a conoscenza di

infortuni in itinere o incidenti stradali che di conseguenza saranno comunicati

alle strutture competente per la sicurezza stradale che svolgeranno tutte le

attività necessarie.

Nei 1654 casi di infortunio per i quali è stata avviata un’inchiesta in 50 casi

l’infortunio si è verificato sulla strada, in alcuni casi l’infortunio è conseguenza di

un incidente stradale, sia esso o meno in itinere (24 casi), in altri casi la sede

stradale si manifesta come luogo di lavoro con le sue peculiarità e le sue

dinamiche, in particolare per quanto riguarda gli infortuni che si verificano per

caduta durante la salita/discesa dalla cabina o dal piano di carico degli

automezzi e gli infortuni che colpiscono gli addetti alla raccolta dei rifiuti o alla

spazzatura delle strade.

75

5. CONCLUSIONI Grazie a questo lavoro è stato possibile analizzare una parte ben definita del

fenomeno infortunistico nel suo complesso.

I dati raccolti hanno permesso di inquadrare e descrivere determinate realtà

lavorative dalle quali è possibile dedurre azioni/misure mirate a prevenire gli

infortuni sul lavoro.

Questi risultati sono parziali e limitati alla realtà locale presa in considerazione e

non possono essere rappresentativi dell’andamento del fenomeno infortunistico

a livello nazionale o regionale, tuttavia mettono in evidenza alcuni elementi ed

aspetti del fenomeno, già accennati nei capitoli precedenti, che si ritengono

siano meritevoli di nota e che si intendono qui richiamare.

� Si evidenzia che solo una parte degli infortuni sul lavoro gravi o mortali,

accaduti presso il territorio competente, sono oggetto di inchieste da parte

della SOCPSAL la quale svolge attività di vigilanza, ma anche di

promozione e stimolo, in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro.

Questa situazione in parte è dovuta al fatto che molti infortuni sul lavoro con

conseguenze gravi o mortali sono causati da incidenti stradali ovvero

infortuni in itinere i quali sono, per quanto riguarda le indagini, di

competenza di altre strutture con funzioni di sicurezza stradale.

Inoltre in alcune situazioni, per una serie di circostanze, la segnalazione

dell’infortunio all’Autorità Giudiziaria da parte di soggetti obbligati viene

omessa.

� La tempestività dell’intervento sul luogo dell’infortunio gioco un ruolo molto

importate per la ricostruzione delle dinamiche, delle circostanze in cui si è

verificato l’evento e per i fattori che lo hanno causato agevolando la

possibilità di individuare la responsabilità di terze persone e di un nesso

causale tra l’evento e la violazione riscontrata in materia di sicurezza nei

luoghi di lavoro. L’intervento immediato permette di raccogliere informazioni

ed effettuare accertamenti tecnici più attendibili sullo stato dei luoghi e delle

cose relative all’infortunio prima che vengano alterate o modificate e di

acquisire informazioni dalle persone presenti al momento dell’evento e/o

76

dallo stesso infortunato ed atti per poi confrontarli ed estrapolare elementi

che a distanza di tempo dall’evento risultano difficili da ottenere.

� Per poter rendere l’attività di prevenzione e sicurezza degli infortuni sul

lavoro più omogenea ed equilibrata, è in atto uno sforzo da parte del

personale incaricato delle funzioni di vigilanza, per uniformare i criteri di

valutazione degli eventi e le modalità di svolgimento delle operazioni delle

inchieste infortuni. Questo comporta, oltre che una doverosa uniformità di

trattamento nei confronti dei soggetti controllati, anche omogeneità e

completezza nella raccolta dati e di conseguenza è possibile elaborare e

trattare in forma collettiva, ricavando utili informazioni sul fenomeno

infortunistico in generale o su alcuni specifici suoi aspetti.

� Un punto critico è rappresentato dalle modalità di segnalazione di infortunio

che, se corredate da informazioni chiare e precise dell’evento,

consentirebbero una valutazione preliminare per discriminare i casi

meritevoli di approfondimento ed analisi e quelli la cui valutazione esorbita

dalle competenze dei servizi territoriali di medicina del lavoro riguardando

più propriamente altre strutture ed organi di controllo. Ciò permetterebbe un

più efficace impiego delle risorse a disposizione e tempi di intervento più

rapidi.

Il database creato dai tecnici della SOCPSAL in ambiente Microsoft Access è

risultato uno strumento molto utile per la raccolta e l’elaborazione dei dati

relativi agli infortuni sul lavoro. E’ possibile raccogliere in modo sistematico

informazioni chiare ed essenziali dando la possibilità di descrivere in forma

estesa ogni singolo evento, ma anche di sintetizzarlo mediante l’utilizzo di testi

predefiniti e l’utilizzo di flags, favorendo così la trattabilità dei dati in forma

collettiva. Questo modo di raccogliere i dati si differenzia dalle modalità di

archiviazione e codificazione dei dati statistici dell’INAIL, rispetto alle quali si

presenta meno complessa, completa ed articolata, presentando tuttavia il

pregio di una migliore qualità dei dati in ingresso e di una più agevole

trattazione, grazie anche al fatto che il database, proprio perché costruito in

casa, presenta una migliore flessibilità ed adattabilità.

77

Per quanto riguarda l’analisi svolta si ritiene opportuno evidenziare i seguenti

punti.

� Le cadute in genere si confermano al primo posto come causa di infortunio

sul luogo di lavoro contando 519 casi su 1654 infortuni (31% del totale degli

eventi). In particolar modo sono interessate le cadute dall’alto in 372 casi

ovvero il 23% degli infortuni totali. Ancor più rilevante la percentuale degli

infortuni mortali per caduta dall’alto (19 eventi su 49 pari a circa il 40%).

Grande la rilevanza di tale dinamica anche se riferita agli infortuni gravi o

con postumi permanenti.

Tra le diverse dinamiche di caduta dall’alto spiccano le cadute durante

l’utilizzo di scala a pioli (6 casi di infortunio mortale), che si conferma

un’attrezzatura alquanto rischiosa che, per la sua ubiquitarietà e semplicità

spesso conduce a sottostimare i rischi connessi con il suo impiego.

Una ricorrente modalità di infortunio per caduta riguarda le cadute durante la

salita o, più spesso, la discesa dalle cabine dei mezzi di trasporto o dai loro

piani di carico, così come le cadute dovute all’utilizzo di attrezzature

improprie per raggiungere postazioni sopraelevate.

Particolare attenzione poi dovrebbe essere riservata ai lavori su coperture

non portanti o non pedonabili, che sono frequentemente causa di gravi

infortuni per caduta dall’alto.

� In molti contesti lavorativi, soprattutto nei comparti della lavorazione del

legno e della metalmeccanica, il lavoratore si interfaccia con attrezzature e

macchine operatrici dalle quali si creano delle situazioni a rischio di

infortunio. In principal luogo gli infortuni sono derivati dalla mancanza di

procedure e di modalità di utilizzo e da comportamento non accorti del

lavoratore. E’ difficile stabilire, soprattutto a distanza di tempo dall’evento,

quanto questi comportamenti siano spontaneamente adottati, quanto invece

siano conseguenza di costrittività lavorative imposte da fattori esterni al

lavoratore o quanto siano il frutto di un contesto lavorativo disattento alle

tematiche della sicurezza e quindi non adeguatamente regolamentato.

78

� Alcune situazioni a rischio si verificano in seguito alla disattivazione,

manomissione o rimozione di dispositivi di sicurezza, al fine di aumentare la

velocità e la produttività delle fasi di lavoro. Non sempre la responsabilità di

questi interventi deve essere ricondotta ad iniziative del singolo lavoratore o

a sue negligenze, anzi, spesso si tratta di situazioni tramandate, tollerate o

addirittura sommessamente incentivate.

� Altre dinamiche di infortunio presenti in quasi tutti i contesti lavorativi, anche

se prevalgono nell’industria metalmeccanica e nell’industria metallurgica

riguardano le attività di movimentazione del materiale tramite apparecchi di

sollevamenti o altri mezzi semoventi e non quali ad esempio es. carrelli,

attrezzature di movimentazione continua o rulliere. Le cause più comuni

sono derivate da modalità di imbraco non corrette e/o dall’adozione di

procedure di lavoro che espongono i lavoratori a rischio di infortunio in caso

di incidente.

� Si è riscontato che nella maggior parte dei casi di infortunio il fattore causale

o concausale è il comportamento adottato dei lavoratori che appare spesso

negligente, imprudente o non rispettoso delle procedure di lavoro definite

creando così delle situazioni di rischio che si concretizzano in eventi dannosi

durante le operazioni di lavoro (503 casi su 1654 pari al 30% circa).

In alcuni casi il fattore comportamentale ovvero l’adozione di comportamenti

inadeguati può essere l’unico elemento riconosciuto come causa dell’evento

invece in altri casi è combinati con altri fattori i quali possono riguardare

aspetti procedurali, organizzativi e/o tecnici. Talvolta i comportamenti

adottati dal lavoratore sono descritti come non rispettosi delle disposizioni

impartite o di procedure ben definite e conosciute in relazione alla mansione

svolta. Queste situazioni nascono da un approccio errato del lavoratore nei

confronti delle problematiche di sicurezza nei luoghi di lavoro in quanto non

è consapevole che la sicurezza è concepita in primo luogo da

comportamento responsabili ed attenti in quanto possono avere

ripercussioni su di sé e sugli altri.

E’ tuttavia difficile, e spesso impossibile, anche ai fini del riconoscimento di

eventuali profili di responsabilità sostenibili poi in sede processuale,

79

comprendere, ma ancor di più documentare, quanto questi comportamenti

vadano ascritti al lavoratore e quanto invece siano il frutto di un approccio ai

temi della sicurezza, in ambito aziendale, non adeguato e non rispondente

ai principi della prevenzione, quanto siano figli di valutazioni carenti, di

scelte progettuali non condivisibili, di una pianificazione del lavoro frettolosa

poco attenta ai temi della sicurezza, di una informazione insufficiente o di

una formazione inadeguata.

Considerazioni e convincimenti in tal senso entrano nel bagaglio culturale ed

esperienziale degli operatori, ma difficilmente riescono a tradursi in

provvedimenti che hanno come presupposto il riconoscimento di una

responsabilità che deve essere sostenibile e dimostrabile in sede

processuale. Questo si rivela il principale limite dell’azione di vigilanza e

della sua efficacia in termini di prevenzione nell’ambito delle inchieste

infortuni.

Le considerazioni appena fatte mettono in luce l’attività di formazione ed

informazione dei lavoratori in materia di sicurezza e salute che rappresenta

un punto importante in materia di prevenzione degli infortuni sul lavoro.

Questi interventi formativi devono essere mirati ed efficaci per far fronte alle

problematiche lavorative, tenendo in considerazione le diverse provenienze

geografiche dei destinatari in quanto è risaputa la presenza di lavoratori di

origine straniera. Tuttavia da un punto di vista formale la formazione risulta

facilmente verificabile, tramite gli attestati di partecipazione dei lavoratori,

ma è difficilmente valutabile sotto il punto di vista della sua qualità e della

concreta efficacia degli interventi effettuati.

In conclusione si ritiene che lo studio condotto mostri come l'inchiesta infortuni

non può e non deve essere considerata solo come uno strumento di

repressione che punta ad individuare specifiche violazioni o responsabilità da

punire, ma anche e soprattutto come lo strumento di approfondimento che, nel

ricercare cause e responsabilità, punta a individuare misure e strategie perché

quanto è successo non debba verificarsi nuovamente nello stesso o in altro,

simile, contesto lavorativo.

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BIBLIOGRAFIA

� Decreto del Presidente della Repubblica 1124 del 30 giugno 1965 “Testo

unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul

lavoro e le malattie professionali” (G.U. n. 257 del 13 ottobre 1965).

� Definizione dei termini sindacali e del lavoro – Edil Coop 2002.

� X Rapporto del Comitato misto dell’Ufficio internazionale del lavoro e

dell’Organizzazione mondiale della sanità, n. 777/89.

� Ispesl, Rapporto nazionale 2006 “Indagine integrata per l’approfondimento

dei casi di infortunio mortale”.

� Decreto Legislativo n. 38 del 23 febbraio 2000 “Disposizioni in materia di

assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali” (G.U. n.

50 del 1 marzo 2000).

� www.inail.it – informazione relative alla “Sicurezza sul lavoro”.

� Rapporto annuale Inail 2009 - “Nel 2009 infortuni sul lavoro in calo del 10%”.

� Dipartimento di Prevenzione dell’ Azienda per i Servizi Sanitari n.4 “Medio

Friuli” Unità Operativa Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro – “Il

fenomeno infortunistico dall’ analisi alla prevenzione “ dicembre 2002.

� Riforma sanitaria n. 833 del 23 dicembre 1978 “Istituzione del servizio

sanitario nazionale” (G.U. n. 360 del 28 dicembre 1978).

� Codice di Procedura Penale art. 55, 331, 333, 334, 336; 347.

� Codice Penale art. 361-362, 364-365.

� Decreto Legislativo n. 81 del 9 aprile 2008 “Disposizione in materia di tutela

della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” (G.U. 101 del 30 aprile

2008).

� Decreto Legislativo n. 106 del 3 agosto 2009 “Disposizione integrative e

correttive del Decreto Legislativo n. 81 del 9 aprile 2008 in materia di tutela

della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” (G.U: n. 180 del 5 agosto

2009).

� Decreto Legislativo n. 758 del 19 dicembre del 1994 “Modificazioni alla

disciplina sanzionatoria in materia di lavoro (G.U. n. 21 del 26 gennaio 1995).

� www.sanita.fvg.it – Informazioni relative alla tutela della salute dei lavoratori e

all’ inchieste infortuni sul lavoro.

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Ringraziamenti

A termine di questo lavoro desidero ringraziare la Dott.ssa Giovanna Cornelio

per il supporto dato durante lo sviluppo e la revisione della tesi e in particolar

modo ringrazio il Dott. Dino Toscani per la disponibilità e per l’aiuto fornito fin

dall’inizio, per la sua competenza e costanza durante la stesura della tesi.