universitÀ degli studi di palermo facoltÀ di medicina e chirurgia cattedra di chirurgia plastica e...
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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMOUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMOFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVACATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVADIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLADIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLA
LembiLembi
Prof.ssa Adriana Cordova 2010/2011
LEMBI LEMBI
Uno o più tessuti, trasferiti da una Uno o più tessuti, trasferiti da una regione donatrice ad una ricevente, regione donatrice ad una ricevente, che possiedono una vascolarizzazione che possiedono una vascolarizzazione propria. La vascolarizzazione propria. La vascolarizzazione proviene dal peduncolo. proviene dal peduncolo.
INDICAZIONIINDICAZIONI
✔✔Riparare perdite di sostanza Riparare perdite di sostanza complessecomplesse
Esposizione di strutture nobili Esposizione di strutture nobili (vasi, nervi)(vasi, nervi)
Esposizione osseaEsposizione osseaEsigenze esteticheEsigenze estetiche
Schema atomico di classificazione sec. Tolhurst:
Costituenti tessutali: cute, fascia, muscolo, cartilagine, osso, fascio cutanei,
muscolo cutanei
peduncolo
Vascolarizzazione:
assiale, random
Preparazione : delazione, espansione
Destinazione: locali, a distanza
Forma e movimento
Modificato da Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps: The atomic system. Plast. Reconstr. Surg. 80: 608, 1987. Plastic and Reconstructive Surgery 2003; 111(2):855-866
Le maggiori conoscenze di anatomia vascolare (Koshima, Blondeel 1989) hanno evidenziato l’importanza del tipo di vascolarizzazione di un lembo come parametro classificativo fondamentale
Schema atomico di classificazione dei lembi in cui la componente vascolare (circulation), che rappresenta il parametro principale di classificazione, occupa il nucleo dell’atomo, mentre gli orbitali sono occupati dalle altre 5 caratteristiche di un lembo (le 5 C)
Storicamente distinti in lembi
Lembi a pattern di vascolarizzazione random
I lembi a pattern di vascolarizzazione random vengono, al contrario di quelli a pattern assiale, allestiti nei distretti corporei dove si trova una ricca rete vascolare che non ha un decorso standardizzato o noto. La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato
il peduncolo dei lembi random è generalmente più largo rispetto al peduncolo dei lembi assiali, poichè aumentando la larghezza del peduncolo, aumenta la probabilità di includere in esso un
maggior numero di vasi.
Ogni volta che si mobilizza un lembo il cui apporto vascolare non è noto,o
in cui non è identificabile una struttura vascolare nel suo
peduncolo, pur essendoci garanzie di vitalità del lembo, si parla anche se ormai impropriamente, di lembi
RANDOM
CLASSIFICAZIONE IN BASE AL MOVIMENTO
• AVANZAMENTO
• ROTAZIONE
• TRASPOSIZIONE
LOCALE
VASCOLARIZZAZIONE RANDOM
Lembo di Lembo di AvanzamentoAvanzamento
I LEMBI DI VICINANZA HANNO I LEMBI DI VICINANZA HANNO IL GRANDE VANTAGGIO DI IL GRANDE VANTAGGIO DI
CONSENTIRE LA COPERTURA CONSENTIRE LA COPERTURA DI UNA PERDITA DI SOSTANZA DI UNA PERDITA DI SOSTANZA
CON UN TESSUTO SIMILE A CON UN TESSUTO SIMILE A QUELLO MANCANTE.QUELLO MANCANTE.
La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato
LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA DIREZIONE; LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA DIREZIONE;
LA LUNGHEZZA DEL LEMBOLA LUNGHEZZA DEL LEMBO DEVE ESSERE AL DEVE ESSERE AL MASSIMO IL DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA MASSIMO IL DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA
BASE BASE
Lembo di AvanzamentoLembo di Avanzamento
IL PEDUNCOLO DEL LEMBO È SOTTOCUTANEO
LA PERDITA DI SOSTANZA HA FORMA QUADRANGOLARE
L’ALTEZZA DEL TRIANGOLO (h ) DEVE ESSERE ALMENO IL DOPPIO DELL’ALTEZZA (h) DEL QUADRILATERO CHE DELIMITA LA PERDITA DI SOSTANZA
Lembo di Avanzamento V-YLembo di Avanzamento V-Y
è un lembo semicircolare di cute e sottocute che è un lembo semicircolare di cute e sottocute che viene disegnato in continuità con la base di una viene disegnato in continuità con la base di una perdita di sostanza di forma triangolare verso cui perdita di sostanza di forma triangolare verso cui
ruota.ruota.
Lembo di RotazioneLembo di Rotazione
L’INCISIONE L’INCISIONE CURVILINEA DEVE CURVILINEA DEVE ESSERE LUNGA ESSERE LUNGA ALMENO 4 O 5 VOLTE ALMENO 4 O 5 VOLTE LA BASE DEL DEFICIT LA BASE DEL DEFICIT ((pdspds))
lembo di cute e sottocute che raggiunge il sito lembo di cute e sottocute che raggiunge il sito ricevente scavalcando un ponte di cute integro o ricevente scavalcando un ponte di cute integro o passando al di sotto di un segmento cutaneo integro passando al di sotto di un segmento cutaneo integro ((lembo tunnellizzato)lembo tunnellizzato)
Lembo di TrasposizioneLembo di Trasposizione
LEMBO BILOBATOPLASTICA A ZETA
LEMBO DI LIMBERGLEMBO DI DUFURMENTEL
““PLASTICHE CUTANEE”PLASTICHE CUTANEE”
La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato.
La loro vascolarizzazione è definita “random”
PLASTICA A ZPLASTICA A Z
È una tecnica che attraverso la trasposizione di due lembi triangolari
consente di
allungare le retrazioni cicatriziali
di cambiare la direzione delle cicatrici.
Lembo di Limberg
LimbergLimberg:1946,
PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 60 E 120
GRADI.
• la perdita di sostanza viene inclusa in un rombo
•si prolunga la diagonale minore per una lunghezza pari al lato
• dall'estremità di questa si traccia un'incisione di pari lunghezza parallela al lato adiacente.
Lembo di Limberg MODIFICATO
LEMBO TRIPLO DI LIMBERGLEMBO TRIPLO DI LIMBERG( L.L.L.) per pds esagonali( L.L.L.) per pds esagonali
Lembo di DUFURMENTEL: Lembo di DUFURMENTEL: 1962, 1962, PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 30 E 150 GRADI. DI 30 E 150 GRADI.
Si prolunga la diagonale Si prolunga la diagonale minore e un lato del minore e un lato del rombo,rombo,Quindi si traccia la Quindi si traccia la bisettrice di questo nuovo bisettrice di questo nuovo angolo lunga quanto un angolo lunga quanto un lato del rombo. lato del rombo. Dall’estremità della Dall’estremità della bisettrice si traccia una bisettrice si traccia una linea parallela alla linea parallela alla diagonale maggiorediagonale maggiore
LEMBO AD ISOLALEMBO AD ISOLA
I lembi ad ISOLA sono lembi cutanei I lembi ad ISOLA sono lembi cutanei connessi all’area donatrice solo connessi all’area donatrice solo tramite il tessuto sottocutaneo.tramite il tessuto sottocutaneo.
LEMBO DI ROTAZIONE-LEMBO DI ROTAZIONE-AVANZAMENTOAVANZAMENTO
LEMBO DI CUTE ESPANSALEMBO DI CUTE ESPANSA
Richiede più tempi chirurgici…
Poche indicazioni
“to describe the vascular anatomy as ‘random’ is inappropriate, because
this is mainly an admission of ignorance”
ALLA LUCE DELLE MIGLIORI CONOSCENZE DI ANATOMIA VASCOLARE DEI DIVERSI DISTRETTI CUTANEI SI POTREBBE
AFFERMARE CHE NON ESISTONO LEMBI A VASCOLARIZZAZIONE RANDOM.
IDENTIFICANDO CON IL DOPPLER LA PERFORANTE
MUSCOLOCUTANEA CHE SI DISTRIBUISCE ALLA CUTE SI PUO’ ALLESTIRE UN LEMBO
VASCOLARIZZATO DAL VASO PERFORANTE;
In qualunque distretto corporeo possono essere allestiti lembi peduncolati o liberi
vascolarizzati da un vaso perforante muscolo cutaneo o fasciocutaneo, che può
essere identificato preoperatoriamente mediante doppler.
Il lembo viene disegnato attorno al vaso perforante.
Il vaso condiziona la forma, la sede, la dimensione e il
movimento del lembo
I lembi a vascolarizzazione nota o
assiale sono allestiti nelle regioni anatomiche in cui vi è una
vascolarizzazione costante
Il peduncolo del lembo a vascolarizzazione assiale contiene un sistema artero-venoso noto che garantisce la vitalità del lembo stesso.
I lembi LOCOREGIONALI O di LONTANANZAMobilizzati da distretti non adiacenti alla pds
lembi peduncolati
liberi
I lembi LIBERII microvascolari sono lembi le cui connessioni vascolari col sito donatore sono
interrotte temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente attraverso
un’anastomosi microchirurgica effettuata mediante l’ausilio di mezzi ottici di
ingrandimento (microscopio operatore o loop).
Nella maggior parte dei casi sono monolembi (lembi composti da più tessuti vascolarizzati da un unico asse vascolare)
l.fasciocutanei, l. muscolocutanei,l. osteomuscolari, l. osteomiocutanei
TRAM FLAP: LEMBO DI MUSCOLO RETTO DELL’ADDOME TRASVERSO
Peduncolato sui vasi epigastrici inferiori profondi
Muscolare o muscolocutaneo
L.GRANDE PETTORALE
Estremamente versatile
Impiegato come lembo di salvataggio nelle ricostruzioni del distretto testa collo e nelle pds da
sternotomia
Muscolare o muscolocutaneo
LEMBO LIBERO LEMBO LIBERO MICROVASCOLAREMICROVASCOLARE
connessioni vascolari col sito donatore sono interrotte
temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente
attraverso un’anastomosi microchirurgica
Questo lembo impiegato largamente nella rianimazione facciale, trova oggi più ampie indicazioni: ricostruzione del labbro inferiore, , ricostruzione mammaria…
i vasi del lembo possono essere anastomizzati con i vasi facciali o del fasciovascolo del collo e il nervo del lembo suturato in T-T o T-L al nervo margino mandibolare
Costituiti esclusivamente da cute e sottocute perfusi dalle arterie perforanti muscolocutanee o settocutanee, allestiti tramite
dissezione intramuscolare del peduncolo, preservando l’integrità sia della fascia profonda sia dei muscoli .
Lembi Liberi PerforantiLembi Liberi Perforanti
Minima morbidità sito donatoreMaggiore lunghezza peduncolo
tutte le regioni cutanee corporee, teoricamente, possono fornire isole
cutanee basate sui rispettivi vasi perforanti cutanei.
DIEPDIEPALTALTTAP…TAP…
Hallock 2003Hallock 2003
Definisce perforante ogni vaso Definisce perforante ogni vaso che entra nei tessuti che entra nei tessuti superficiali attraverso una superficiali attraverso una fenestratura nella fascia fenestratura nella fascia profonda. profonda.
Un lembo perforante deve prendere il nome dal Un lembo perforante deve prendere il nome dal vaso che lo nutre e non dal muscolo sottostante. vaso che lo nutre e non dal muscolo sottostante.
Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator flap.flap.
Se da un vaso è possibile allestire più lembi Se da un vaso è possibile allestire più lembi perforanti, il nome di ciascuno di essi deriverà perforanti, il nome di ciascuno di essi deriverà dalla regione anatomica o dal muscolo.dalla regione anatomica o dal muscolo.
Per ogni distretto corporeo possono essere impiegate diverse strategie
ricostruttive. La scelta di una o di un’altra tecnica di ricostruzione dipende da numerosi
parametri.
• Sede anatomica da ricostruire
• Entità del difetto
• Età del paziente (+/-)
• Patologie associate
• Obesità
• Esperienza dell’equipe
…E dalla perfetta e approfondita conoscenza dell’anatomia
topografica e soprattutto vascolare di ogni distretto corporeo
Innesto cutaneo?
Lembo di Limberg?
2Lembi di avanzamento?
Monitoraggio dei lembi nei primi
3-5 giorni un’ area cianotica entro 72 ore
vesciche piene di essudato, aree di necrosi
La cute circostante l’area di necrosi appare iperemica e sede di flogosi.
Temperatura del lembo
Segnale doppler?
È IMPORTANTE RIUSCIRE A RICONOSCERE IN TEMPO I SEGNI DI UNA SOFFERENZA CIRCOLATORIA QUANDO ANCORA ESSA È IN UNA FASE REVERSIBILE, PRIMA CHE SI INNESCHI L’INESORABILE SEQUELA CHE PORTA ALLA NECROSI
DEL LEMBO.
PROCEDURE SALVALEMBO
CALCEPARINA SOTTOCUTE, L’EMODILUIZIONE (RIDUZIONE HT), LA SOMMINISTRAZIONE DI AC.ACETILSALICILICO, L’APPLICAZIONE DI SANGUISUGHE, L’OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA E I MASSAGGI CEROTTI DI NITROGLICERINA????
RAPPRESENTANO SOLO ALCUNI INTERVENTI TERAPEUTICI NON INVASIVI MESSI IN ATTO PER SALVARE UN LEMBO CHE MOSTRA SEGNI DI SOFFERENZA.
IL DANNO CHE CONSEGUE ALLA NECROSI DEL LEMBO È DUPLICE, A CARICO CIOÈ DEL SITO DONATORE E A CARICO DEL SITO RICEVENTE.