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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
MARA REGINA BERGMANN THUROW
AÇÕES DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE CEGONHA
NA PERSPECTIVA ECOSSISTÊMICA
RIO GRANDE
2016
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
AÇÕES DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE CEGONHA
NA PERSPECTIVA ECOSSISTÊMICA
MARA REGINA BERGMANN THUROW
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande, como requisito
parcial, para obtenção do título de Mestre em
Enfermagem – Área de Concentração: Enfermagem e
Saúde. Linha de Pesquisa: Trabalho da
Enfermagem/saúde.
Orientadora: Profª Drª Hedi Crecencia Heckler de Siqueira
RIO GRANDE
2016
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MARA REGINA BERGMANN THUROW
AÇÕES DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE CEGONHA
NA PERSPECTIVA ECOSSISTÊMICA
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para
a obtenção do Título de Mestre em Enfermagem e aprovado em sua versão final em
29/12/2016 atendendo às normas da legislação vigente da Universidade Federal do Rio
Grande, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
Drª Mara Regina Santos da Silva
Coordenador (a) do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem FURG
BANCA EXAMINADORA
Drª. Hedi Crecencia Heckler de Siqueira – Presidente (FURG)
Drª. Eliana Cardia de Pinho – Membro Interno (IFRS)
Drª Adriane Calvetti de Medeiros – Membro Externo (UFPEL)
Drª. Rosemary Silva da Silveira – Membro Interno Suplente (FURG)
Drª Claudia Zamberlan – Membro Externo Suplente (UNIFRA)
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Dedico este trabalho a minha mãe (in memoriam),
que me ensinou o que é o Amor. Aprendendo sobre o
Amor, conheci o cuidado: essência da Enfermagem!
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AGRADECIMENTOS
A Deus, que em todos os momentos de minha vida guiou meu caminho, mantendo-me
com força, coragem e, sempre perseverante, para vencer os desafios lançados neste mundo.
Agradeço aos meus pais Darci e Ivone (in memoriam), pela sua dedicação, incentivo e
apoio e por me ensinarem princípios e valores, que compõem a base de tudo que sou. Meu
Amor eterno a vocês!
Ao meu esposo Marcos, pela compreensão de minha ausência, pela paciência, apoio e
amor dedicado para nossa conquista. Te amo!
Aos meus filhos, Rafael e João Pedro, presentes que Deus enviou para que eu pudesse
aprender mais sobre o Amor incondicional. Desejo que Ele permaneça em seus pensamentos
e que vocês tenham prosperidade em suas vidas! Amo vocês meus Amorzinhos!
Aos meus irmãos Inalda, Evaldo e Emerson que participaram desta caminhada
sempre acreditando na vitória. Obrigada!
A minha querida orientadora Profª Drª Hedi Crecencia Heckler de Siqueira, pelo
acolhimento, amizade, carinho e incentivo. Pela serenidade em despertar e guiar meu
conhecimento, construído com fios que teceram novos saberes. Por acreditar no cuidado
integral, na interconexão e na troca de energia. Muito Obrigada!
Aos membros da banca examinadora, pela confiança, carinho e contribuição no
aperfeiçoamento deste trabalho. Muito Obrigada.
À prof.ª Marlene Teda Pelzer, pelo carinho, dedicação e acolhida sempre carinhosa.
Muito Obrigada!
Aos professores do PPGEnf/FURG pelo conhecimento compartilhado. Muito
Obrigada!
Aos integrantes do Grupo de Estudo e Pesquisa: Gerenciamento Ecossistêmico em
Enfermagem/Saúde (GEES), meu agradecimento. Vocês proporcionaram novas
possibilidades de conhecimento e colaboraram de forma essencial nessa conquista.
Aos participantes desta pesquisa por me acolherem e dedicarem seu tempo, tornando
possível a realização deste estudo. Obrigada!
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“A melhor maneira que o homem dispõe
para se aperfeiçoar, é aproximar-se de
Deus.”
Pitágoras
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THUROW, Mara Regina Bergmann. Ações do Enfermeiro nos serviços que integram a
Rede Cegonha na Perspectiva Ecossistêmica. 2016. 105p. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem) – Universidade Federal do Rio Grande. Escola de Enfermagem. Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem. Rio Grande.
RESUMO
Objetivou-se investigar as ações desenvolvidas pelo enfermeiro nos serviços que integram a
Rede Cegonha na perspectiva ecossistêmica. Os questionamentos abarcaram temáticas de
saúde pública como a redução da mortalidade materna e neonatal, violência obstétrica, baixa
qualidade da rede de atenção ao pré-natal, parto e nascimento e o desenvolvimento adequado
da criança. Estudo oportunizou aprofundar o conhecimento científico acerca da Rede
Cegonha na perspectiva ecossistêmica, trazendo novas possibilidades para o cuidado integral.
Além disso, o valor da pesquisa incide, não somente por questões pessoais, mas também por
acreditar na possibilidade de mudança do modelo assistencial vindo a substituir o cartesiano,
curativista, para o da prevenção e promoção da saúde em forma de redes. Pontua-se ainda,
como fator relevante dessa temática que a mesma é prioridade de pesquisa nacional conforme
consta na Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde. O enfermeiro como
profissional da saúde e participante ativo desta nova configuração das ações e serviços de
saúde em rede, pode contribuir, significativamente, para concretizá-los nos quatro pilares de
atuação: assistência, gestão, educação e pesquisa. O estudo configura-se como descritivo,
exploratório com abordagem qualitativa. A coleta de dados ocorreu no período de 31 de
outubro a 11 de novembro de 2016, por meio de entrevista semi-estruturada, a pesquisa foi
efetuada nos serviços de atenção primária e secundária no município de Pelotas, Rio Grande
do Sul. Análise e interpretação dos dados foram mediante Análise de conteúdo seguindo os
passos de Minayo. Da análise e organização dos dados formularam-se as seguintes categorias:
perfil sócio-demográfico dos participantes do estudo, linhas de cuidado, ações do enfermeiro
nos serviços que integram Rede Cegonha, educação continuada e os desafios do enfermeiro
na Rede Cegonha, inter-relação entre os serviços, facilidades e dificuldades do enfermeiro
para desenvolver a ações de cuidado na rede cegonha e desafios do enfermeiro na Rede
Cegonha, sob a perspectiva do pensamento ecossistêmico. Da categoria linhas de cuidado e as
ações que o enfermeiro desenvolve nos serviços que integram a Rede Cegonha no município
de Pelotas, na perspectiva Ecossistêmica emergiu o primeiro artigo que contribui com novas
bifurcações a respeito do intento do saber e do fazer do enfermeiro, configurando uma
atuação, em todos os campos de desempenho: na assistência direta, na gestão, na educação em
saúde e na ação investigativa neste novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança. O
segundo artigo, foi construído embasado na categoria inter-relações entre os serviços,
facilidades e dificuldades do enfermeiro com o objetivo para desenvolver as ações de cuidado
na Rede Cegonha, no intento de compartilhar os desafios encontrados e formar a teia de
cuidado integral, percebida como um todo, demonstrando a necessidade de educação
permanente em saúde.
Descritores: Serviços de saúde materno-infantil. Atenção à saúde. Enfermeiro.
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THUROW,, Mara Regina Bergmann. Actions of the Nurse in the services that integrate
the Stork Network in the Ecosystemic Perspective. 2016. 105p. Dissertation (Master in
Nursing) - Federal University of Rio Grande. Nursing school. Graduate Program in Nursing.
Big River.
ABSTRACT
The The objective was to investigate the actions developed by the nurse in the services that
integrate the Stork Network in the ecosystem perspective. The questions included public
health issues such as the reduction of maternal and neonatal mortality, obstetric violence, low
quality prenatal care network, childbirth and birth, and adequate child development. A study
entitled to deepen the scientific knowledge about the Stork Network in the ecosystem
perspective, bringing new possibilities for integral care. Moreover, the value of the research is
not only for personal reasons, but also for believing in the possibility of changing the care
model, replacing the Cartesian, curativist, and the prevention and promotion of health in the
form of networks. It is also a relevant factor in this theme that it is a priority for national
research, as stated in the National Agenda for Health Research Priorities. The nurse as a
health professional and an active participant in this new configuration of health network
actions and services , Can significantly contribute to achieving them in the four pillars of
action: assistance, management, education and research. The study is described as descriptive,
exploratory with a qualitative approach. Data collection took place between October 31 and
November 11, 2016, through a semi-structured interview, the research was carried out in
primary and secondary care services in the city of Pelotas, Rio Grande do Sul. Analysis and
interpretation Of the data were by means of Content analysis following the steps of Minayo.
From the analysis and organization of the data the following categories were formulated:
socio-demographic profile of the study participants, care lines, nurse actions in the services
that integrate the Stork Network, continuing education and the challenges of the nurse in the
Stork Network, interrelation Among the services, facilities and difficulties of the nurse to
develop care actions in the stork network and challenges of the nurse in the Stork Network,
from the perspective of ecosystemic thinking. From the category of care lines and the actions
that the nurse develops in the services that integrate the Stork Network in the municipality of
Pelotas, from the perspective of the ecosystem emerged the first article that contributes with
new bifurcations regarding the attempt of the knowledge and of the nurse, Performance, in all
fields of performance: direct assistance, management, health education and investigative
action in this new model of health care for women and children. The second article was built
based on the category of interrelations between services, facilities and difficulties of nurses
with the objective to develop care actions in the Stork Network, in an attempt to share the
challenges encountered and to form the web of integral, perceived care As a whole,
demonstrating the need for permanent health education.
Descriptors: Maternal and child health services. Attention to health. Nurse
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Thurow, Mara Regina Bergmann. Las acciones de enfermería en los servicios de la Red
Cigüeña en Perspectiva de Ecosistema. 2016. 105p. Disertación (Maestría en Enfermería) -
Universidade Federal do Rio Grande. Escuela de Enfermería. Enfermería Programa de
graduación. Río Grande.
RESUMEN
Este estudio tuvo como objetivo investigar las acciones desarrolladas por las enfermeras en
los servicios de la Red Cigüeña en el enfoque por ecosistemas. El tema abarca cuestiones de
salud pública y reducir materna y la mortalidad neonatal, la violencia obstétrica, la mala
calidad de la red de atención a la atención prenatal, el parto y el desarrollo adecuado del niño.
Estudio proporcionó una oportunidad para profundizar en el conocimiento científico de la Red
Cigüeña en enfoque por ecosistemas, trayendo nuevas posibilidades para la atención integral.
Además, la investigación se centra valor, no sólo por razones personales, sino también por
creer en la posibilidad de un cambio del modelo de atención ido reemplazando a la cartesiana,
curativa, para la prevención y promoción de la salud en forma de redes. si las puntuaciones
todavía, como un factor relevante de este tema que es una prioridad de investigación nacional
como se indica en la Agenda Nacional de Prioridades de Investigación en Salud. La enfermera
como participante activo profesional y la salud en esta nueva configuración de las acciones y
servicios de salud de la red puede contribuir significativamente a alcanzar en los cuatro
pilares de acción: asistencia, gestión, educación e investigación. El estudio se caracteriza
como enfoque cualitativo descriptivo, exploratorio. Los datos fueron recolectados 31 de
octubre al 11 de noviembre de, 2016, a través de entrevistas semiestructuradas, la
investigación se llevó a cabo en los servicios de atención primaria y secundaria en la ciudad
de Pelotas, Rio Grande do Sul. El análisis y la interpretación de los datos por análisis de
contenido en los pasos de Minayo. Análisis y organización de las siguientes categorías de
datos si-formulado: perfil sociodemográfico de los participantes en el estudio, líneas de
atención, la enfermera para el que se integran los servicios de Red Cigüeña, educación
continua y los desafíos de las enfermeras en Red Cigüeña, interrelación entre los servicios,
facilidades y dificultades de las enfermeras para desarrollar acciones de atención en la red de
cigüeña y los retos de las enfermeras en la red cigüeña, desde la perspectiva del pensamiento
ecosistema. líneas de cuidado de la categoría y las acciones que desarrolla la enfermera en los
servicios de la Red Cigüeña en Pelotas, el enfoque por ecosistemas surgió el primer elemento
que contribuye nuevas bifurcaciones sobre el propósito del conocimiento y de la enfermería,
la creación de una rendimiento en todas las áreas de actuación: la asistencia directa en la
gestión, la educación sanitaria y la acción de investigación en este nuevo modelo de salud y
cuidado de niños de la mujer. El segundo artículo, se construyó con base en la categoría
interrelaciones entre los servicios, facilidades y dificultades de las enfermeras con el fin de
desarrollar acciones para el cuidado de la Red Cigüeña, en un intento de compartir los retos y
formar la banda atención integral, percibe en su conjunto, lo que demuestra la necesidad de
educación permanente en salud.
Palabras clave: Servicios de salud materna e infantil. Cuidado de la salud. Enfermera.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 01
Elementos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde
30
Figura 02 Centro de comunicação das redes de Atenção à Saúde
32
Figura 03 Componentes da Rede Cegonha
37
12
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Perfil dos participantes da pesquisa 48
Quadro 2 Ações desenvolvidas pelo enfermeiro nos séricos que
integram a Rede Cegonha
48
Quadro 3 Linhas de cuidado da Rede Cegonha 50
Quadro 4 Capacitação recebida para desenvolver as ações e serviços da
Rede Cegonha
51
Quadro 5 Desafios que o enfermeiro enfrenta para desenvolver as ações
nos serviços que integram a Rede Cegonha
51
Quadro 6 Facilidades e dificuldades do enfermeiro para desenvolver as
ações nos serviços que integram a Rede Cegonha
52
Quadro 7 Funcionamento dos serviços que integram a Rede Cegonha 53
Quadro 8 Encaminhamento da gestante e bebê entre os serviços que
integram a Rede Cegonha
54
Quadro 9 Melhorias na qualidade do atendimento à mulher e a criança 55
Quadro 10 Perfil Sócio-demográfico dos participantes do estudo 57
Quadro 11 Ações do enfermeiro e as Linhas de cuidado, nos serviços que
integram a Rede Cegonha
58
Quadro 12 Educação permanente e os desafios do enfermeiro na Rede
Cegonha
58
Quadro 13 Inter-relações entre os serviços, facilidades e dificuldades do
enfermeiro para desenvolver as ações de cuidado na Rede
Cegonha
59
Quadro 14 Desafios do enfermeiro na Rede Cegonha, sob a perspectiva
do Pensamento Ecossistêmico
59
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LISTA DE ABREVIATURAS
APS Atenção Primária à Saúde
AS Ações e Serviços
BDENF Banco de dados da Enfermagem
BEMFAM Bem Estar Familiar no Brasil
BVS Biblioteca Virtual da Saúde
CEO Centro de Especialidades Odontológicas
CEPAS Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde
CGR Colegiados de Gestão Regional
CIB Conselho Intergestores Bipartite
CIR Comissão Intergestores Regional
CIT Comissão Intergestores Tripartite
CNS Conferência Nacional de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DST Doença Sexualmente Transmissível
ESF Estratégia de Saúde da Família
FURG Universidade Federal do Rio Grande
GEES Grupo de Estudo e Pesquisa Gerenciamento Ecossistêmico em
enfermagem/Saúde
GTA Grupo Técnico de Atenção
LILACS Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde
MS Ministério da Saúde
MS Ministério da Saúde
NOBS Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de saúde
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PDC Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
PHNM Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento
PHPN Política Nacional de Humanização ao Parto
PMAQ Programa da Melhoria do Acesso e da Qualidade
PROPESP Pró-reitoria de Pesquisa e Pós Graduação
RAPS Rede de Atenção Psicossocial
RAS Redes de Atenção à Saúde
RC Rede Cegonha
RCPD Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência
RUE Rede de Atenção às Urgências e Emergências
SCIELO Scientific Electronic Library
SISNEP Sistema Nacional de Informações sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado da Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBAI Unidade Básica de Atendimento Imediato
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidade de Saúde da Família
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SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 15
2. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................. 21
2.1 Sistema Único de Saúde (SUS)................................................................................. 21
2.2 Saúde da Mulher e sua evolução............................................................................... 24
2.3 Redes de Atenção à Saúde......................................................................................... 27
2.4 A Rede Cegonha e as Ações e Serviços do Enfermeiro na perspectiva
ecossistêmica...................................................................................................................
35
3.METODOLOGIA....................................................................................................... 41
3.1 Tipo de pesquisa........................................................................................................ 41
3.2 Local da pesquisa...................................................................................................... 41
3.3 Participantes da pesquisa.......................................................................................... 42
3.4 Coleta de dados......................................................................................................... 43
3.5 Análise e interpretação dos dados............................................................................. 45
3.6 Aspectos éticos da pesquisa....................................................................................... 45
4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS............................................................... 47
5. ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS................................................... 57
6. DISCUSSÃO DOS DADOS...................................................................................... 61
6.1 Artigo 1 - Cuidado do enfermeiro ao binômio mãe-bebê na Rede Cegonha
embasado no Pensamento Ecossistêmico........................................................................
61
6.2 Artigo 2 - Rede Cegonha e a inter-relação dos nós que formam a teia de cuidados 75
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 89
REFERÊNCIAS............................................................................................................ 91
ANEXOS........................................................................................................................ 95
Anexo A – Autorização da Secretaria Municipal de Saúde para o desenvolvimento da
pesquisa...........................................................................................................................
96
Anexo B – Autorização do Hospital Universitário São Francisco de Paula................... 97
Anexo C – Autorização do Hospital Escola da UFPel ................................................... 98
Anexo D – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa................................................ 101
APÊNDICES.................................................................................................................. 102
Apêndice A – Instrumento de Coleta de Dados.............................................................. 103
Apêndice B – Termo de consentimento Livre e Esclarecido.......................................... 104
15
1. INTRODUÇÃO
A Rede Cegonha (RC) é uma estratégia do Ministério da Saúde (MS), desenvolvida
pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de âmbito nacional, instituída pela Portaria nº
1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011. Esta temática engloba uma rede de ações e serviços
(RAS) que objetivam garantir à mulher os direitos ao planejamento reprodutivo e a atenção
humanizada durante a gravidez, o parto e o puerpério. Essa pesquisa ainda visa, assegurar
também o direito ao nascimento seguro e o desenvolvimento saudável da criança até os dois
anos de idade (BRASIL, 2011a).
Esta estratégia está fundamentada nos princípios da humanização e da assistência, e
tem como prioridade a ampliação do acesso, o acolhimento e a qualidade da atenção pré-natal;
o subsídio ao transporte de urgência e emergência; a realização de vinculação da gestante em
uma instituição de referência para assistência ao parto; a realização de parto e nascimento
seguros, por meio da utilização de boas práticas de atenção; a presença de acompanhante de
escolha da mulher durante o parto; o acesso ao planejamento reprodutivo, e à criança de zero
a 24 meses de vida o acesso à assistência de qualidade e com resolutividade (BRASIL, 2011a;
BRASIL, 2011c).
A RC tem como finalidade o enfrentamento da mortalidade materno-infantil, da
violência obstétrica e da baixa qualidade da rede de atenção ao parto e nascimento. As
diretrizes e objetivos propostos extrapolam os elementos estruturais e de financiamento do
atendimento, portanto a RC decorre na implantação de um novo modelo de atenção à gestante
e ao recém-nascido além de organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil. A partir
da definição das regiões, a organização da RC deve possibilitar o provimento contínuo de
ações de atenção com articulação entre os serviços de atenção à saúde para um cuidado
integral (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2011c). Esse cuidado contempla a assistência integral
com ações e serviços desenvolvidos na atenção primária à saúde (APS), bem como na atenção
secundária e terciária de saúde, sendo que essas compreendem um pré-natal com qualidade na
Unidade Básica de Saúde (UBS) com captação precoce da gestante, assistência nas
intercorrências durante a gestação com realização de consultas e exames.
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Entretanto, na APS, também são detectadas as gestantes de alto risco e realizadas
atividades de prevenção e tratamento para doenças como o vírus da imunodeficiência humana
(HIV), hepatites e outra doenças sexualmente transmissíveis. As ações e serviços (AS)
promovidos pela APS do mesmo modo, tem a responsabilidade de implementar programas
educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva. Após o parto, o atendimento à
puérpera e ao recém-nascido são acompanhados neste serviço com o desenvolvimento de
ações como o incentivo ao aleitamento materno, visita domiciliar na primeira semana após o
nascimento do bebê, orientações sobre métodos contraceptivos entre outros (BRASIL, 2011a,
2011c).
No eixo seguinte das AS descritos pela portaria da RC encontra-se a suficiência de
leitos obstétricos em maternidades e leitos neonatais em Unidades de Tratamento Intensivo e
Semi-intensivo conforme a necessidade de cada região. Essas AS desenvolvidas na atenção à
saúde secundária e terciária direcionam também para a ambiência das maternidades e o
desenvolvimento de boas práticas de atenção ao parto e nascimento. À gestante que inicia o
trabalho de parto é garantida a presença de acompanhante em todos os momentos, no qual, o
cuidado deve ser baseado em evidências científicas com a promoção de uma assistência
humanizada (BRASIL, 2011a).
Outro componente importante na RC é o sistema logístico assegurado à gestante, que
consiste em um transporte seguro em situações de urgência garantindo às gestantes, às
puérperas e aos recém-nascidos de alto risco, por meio do Sistema de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU) Cegonha, ambulâncias de suporte avançado que devem estar devidamente
equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais. Fazem parte do sistema logístico ainda,
a implantação do modelo “Vaga Sempre” vinculando a gestante ao local para a ocorrência do
parto e a regulação de leitos obstétricos e neonatais, assim como, a regulação de situações de
urgências e a regulação ambulatorial (BRASIL, 2011a).
Neste contexto, para contemplar uma atenção integral descrevem-se as linhas de
cuidado organizadas para dar continuidade à assistência com resolutividade, pois expressam
os fluxos assistenciais. Essas linhas são compreendidas como um conjunto de ações e serviços
embasados em saberes, tecnologias e recursos necessários ao enfrentamento de condições
específicas. Em consonância com o SUS e nas propostas do MS elas estão centradas no
usuário e são desenvolvidos nos diferentes pontos de atenção de uma rede (nível primário,
secundário e terciário). Assim como nos sistemas de apoio, desenham, a linha de cuidado com
o itinerário terapêutico dos usuários na rede (FRANCO E FRANCO, 2012).
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Toda esta evolução na área materna e infantil percorreu um longo caminho até atingir
a RC. Neste contexto, as AS em saúde demonstram sinais para novas transformações,
abarcando a cooperação, a integração e a inter-relação entre os serviços de saúde permitindo a
interconexão necessária para a totalidade e integralidade do cuidado contemplando a mulher
nas suas fases de vida, bem como o recém-nascido com as ações previstas na RC. Esta visão
de totalidade e organização com interconexões e interações dinâmicas, complexas e mútuas é
percebida como um novo modelo de sistema de saúde no contexto materno infantil, no qual os
seus elementos constituintes interagem entre si e se influenciam mutuamente.
Neste sentido, busca desenvolver AS para ampliar e qualificar o acesso ao
planejamento reprodutivo, pré-natal, parto e puerpério com acolhimento da mulher (BRASIL,
2010a). A implementação dessa mudança, para atender a necessidade da mulher em seu ciclo
gravídico, puerperal e vital, precisa ser acompanhada de modificações arquitetônicas e
ambientais propícias e necessárias para a prática da humanização. Entretanto, somente
mudanças estruturais não realizam a concretude da mudança paradigmática, é preciso que essa
venha acompanhada de mudanças de atitudes, comportamentos e ações. Essas mudanças
precisam envolver o governo, os profissionais que fazem parte das equipes multiprofissionais
da saúde, as usuárias e a sociedade. Todos, em conjunto, necessitam acompanhar as
transformações e apoiar essa nova forma de atendimento das AS, compreendendo que cada
um possui função especifica no alinhamento, entendimento e reconhecimento para
implantação e consolidação das redes de atenção a saúde (RAS). Neste sentido, Soares et al
(2009), consideram que o enfermeiro torna-se capaz de alcançar e consolidar objetivos
institucionais e éticos, além de, na maioria das vezes, tornar-se responsável por programas e
políticas públicas de saúde, fazendo desta forma o link entre as metas dessas políticas e a
inserção das propostas na realidade em que está atuando.
O enfermeiro como profissional da saúde e participante ativo desta nova configuração
das AS de saúde em forma de rede, pode contribuir, significativamente, para a transformação
das ações em saúde nos quatro pilares de atuação. Com base na legislação profissional da
enfermagem, o enfermeiro na sua prática desenvolve ações assistenciais, gerenciais,
educativas e investigativas (BRASIL, 1986; BRASIL, 1987). Nessa perspectiva, o
profissional enfermeiro frente aos desafios em qualificar e humanizar a atenção à saúde e
cooperar para a qualidade de vida das mulheres usuárias das redes, tem a possibilidade de
fazer interconexões para a produção do cuidado por meio das AS. Ao compartilhar
conhecimentos mútuos, estabelece inter-relações e, assim satisfaz as necessidades individuais
e coletivas da população e auxilia a tecer a teia do cuidado integral.
18
Com este tecer da teia do cuidado integral na RC, por meio da promoção da saúde, do
envolvimento dos governantes em todas as instâncias e da inclusão da sociedade no controle
social é possível contribuir para a garantia de qualificação e humanização com possibilidade
de reduzir a mortalidade materno-infantil. Deste modo, juntamente com a evolução das
políticas públicas, a atuação do enfermeiro se transforma, ao focar não somente na APS por
meio do pré-natal, como também, na assistência ao parto sem complicações.
Neste contexto, o aprimoramento do conhecimento do enfermeiro possibilita a
melhoria da assistência e, também, pode oportunizar reconhecimento da sociedade frente à
sua atuação nas AS que desempenha. Essas AS incluem o acompanhamento pré-natal de
baixo e alto risco, execução de ações educativas para as mulheres e seus familiares,
solicitação de exames de rotina e orientação de tratamento conforme protocolos estabelecidos,
atividades em grupo de gestante e visitas domiciliares, quando necessário, tudo realizado com
responsabilidade e minuciosamente registrado no prontuário da gestante.
Nesse modelo de atenção, a enfermeira obstetriz, portadora de diploma de enfermeira
e de especialista em obstetrícia, atua como profissional de referência, na assistência ao parto
como profissional da equipe de saúde hospitalar. Ela é responsável tanto pelo
acompanhamento do processo de trabalho de parto, como pela detecção precoce de problemas
e/ou riscos, quando então indica remoção da gestante para outros profissionais e unidades de
saúde com condições adequadas para proporcionar cuidado integral de acordo com as
necessidades da parturiente (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2011c). Portanto, o conhecimento dos
fenômenos obstétricos têm proporcionado o desenvolvimento de competências aos
enfermeiros e, assim possibilita uma atuação profissional qualificada, humanista e segura na
atenção do pré-natal, parto e nascimento.
Nesse processo as AS precisam ser vistas como parte integrante de um sistema maior
e em continua transformação no ambiente físico e psicossocial, onde o enfermeiro desenvolve
relações a partir de espaços entendidos como contextos ecossistêmicos, com os quais age e
reage de forma a provocar direta ou indiretamente, estados adequados de vida ou de sua
inadequação (SIQUEIRA et al, 2008).
Para compreender essa relação é preciso abandonar a visão determinística,
fragmentada e linear com foco em uma determinada necessidade e visualizar o ambiente
como um todo integrado. Essa visão ecossistêmica viabiliza compreender a relação e as novas
formas capazes de gerar mudanças e transformações no todo. Portanto, as mudanças são
resultados das interações entre as partes, cujo produto é maior do que a soma das ideias
19
isoladas de cada elemento integrante do todo e que exige soluções que venham satisfazer a
população (SIQUEIRA, 2001; CAPRA, 2012, SILVA, 2013).
A percepção ecossistêmica possibilita uma nova visão e compreensão do mundo e essa
nova forma de pensar e fazer permite o conhecimento das inter-relações, como uma rede
dinâmica que se processa por meio das características do pensamento sistêmico (MEDEIROS,
2013). Dessa forma a RC, por meio das ações e serviços desenvolvidos pelo enfermeiro, pode
ser compreendida no constructo do pensamento ecossistêmico.
O interesse em pesquisar sobre as AS do enfermeiro na RC abarca elementos tanto
pessoais como referentes ao mérito da temática. Em relação às questões pessoais, essa é uma
inquietação que me acompanha durante as experiências da prática profissional vivenciadas na
área da saúde da mulher e da criança. Quanto ao mérito da temática, a grande importância
consiste no alcance de resultados de saúde pública como a redução da mortalidade materna e
infantil, da violência obstétrica ainda presente nos dias atuais, da baixa qualidade da rede de
atenção ao parto e nascimento e o incentivo ao aleitamento materno, entre outros.
Além disso, aponta-se como relevância do estudo, o aprofundamento do conhecimento
científico sobre o tema, vislumbrando encontrar novas possibilidades para o cuidado integral,
oportunizando a mudança do modelo assistencial cartesiano para o da promoção da saúde e
prevenção de doenças. Ao considerar a integralidade das ações previstas na RC, pode-se
entender que uma totalidade de elementos constitui a realidade da saúde materno-infantil,
formando as redes assistenciais. Pontua-se ainda, como fator relevante, que a temática se
encontra entre as prioridades de pesquisa nacional conforme consta na Agenda Nacional de
Prioridades de Pesquisa em Saúde (BRASIL, 2011b).
Com a finalidade de conhecer a produção científica sobre a temática e evidenciar
estudos para discussão, realizou-se uma revisão de literatura, onde se estabeleceu como
critérios de inclusão: artigos completos publicados em português, espanhol e inglês, no
período de 2005 a 2015 com disponibilidade eletrônica gratuita. A temporalidade da busca,
apesar de ser anterior a Portaria da Política da Rede Cegonha, fundamenta-se na possibilidade
de encontrar artigos que versam sobre o período gravídico, de parto e nascimento,
conhecimento já construído sobre essa temática.
Na busca dos artigos foram utilizados os descritores: serviços de saúde materno-
infantil, atenção à saúde e enfermeiro. A busca foi realizada via online no site da Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS). Foram consultadas as bases de dados Medical Literature Analysis and
Retrieval System Online Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na Base de Dados em
20
Enfermagem (BDENF). Observando os critérios estabelecidos, foram encontrados vinte e três
artigos. Após leitura analítica dos resumos, descartou-se 20 artigos porque não apresentavam
relação com a temática em estudo, restando somente três que possuem aderência ao tema.
Esta revisão possibilitou identificar algumas AS desenvolvidas pelo enfermeiro na RC,
visto que contempla, principalmente, o primeiro componente descrito, o pré-natal. Percebe-se
que são realizadas ações de educação em saúde nos aspectos relacionados à gravidez, parto,
puerpério e cuidados com o recém-nascido. A busca pelo estado da arte também revelou a
deficiência de publicações sobre as AS desenvolvidas pelo enfermeiro na atenção de média e
alta complexidade, visto que não foi encontrado nenhum artigo relacionado, confirmando a
importância deste estudo em buscar respostas para aprofundar e revelar novos conhecimentos
científicos sobre o cuidado integral à mulher e à criança. Essa constatação abrasa
intensamente a necessidade de satisfazer esta pesquisa para o aprimoramento e
aprofundamento de novos conhecimentos científicos sobre os aspectos não abordados.
Com base nesse contexto e sob a perspectiva ecossistêmica da saúde surgiu o seguinte
questionamento: Que ações o enfermeiro desenvolve nos serviços que integram a Rede
Cegonha no município de Pelotas, na perspectiva ecossistêmica?
Com a finalidade de responder a questão de pesquisa elaborou-se os objetivos:
Objetivos gerais:
Conhecer e analisar as ações que o enfermeiro desenvolve nos serviços que
integram a Rede Cegonha no município de Pelotas, na perspectiva
ecossistêmica.
Objetivos específicos:
Conhecer as ações desenvolvidas pelo enfermeiro nas linhas de cuidado nos
serviços que integram a Rede Cegonha no município de Pelotas;
Identificar o processo de capacitação dos enfermeiros para atuar na Rede
Cegonha de Pelotas;
Evidenciar as facilidades e dificuldades enfrentadas pelo enfermeiro ao
desenvolver ações nos serviços da Rede Cegonha no município de Pelotas;
Averiguar as inter-relações dos serviços da Rede Cegonha no município de
Pelotas.
21
2. REVISÃO DE LITERATURA
No presente capítulo apresenta-se a revisão de literatura construída com a finalidade
de subsidiar a compreensão das inter-relações entre os elementos do tema a ser abordado.
Esse procedimento possibilitou aprofundar o conhecimento, bem como, entender as novas
bifurcações a partir das bases teóricas e filosóficas que fundamentam a temática em estudo.
São apresentados os tópicos: sistema único de saúde; saúde da mulher e sua evolução; redes
de atenção à saúde; rede cegonha e ações e serviços do enfermeiro na perspectiva
ecossistêmica.
2.1 Sistema Único de Saúde
A discussão sobre a saúde está presente desde o inicio da história do Brasil e vem
sofrendo modificações ao longo dos anos passando por grandes transformações e melhorias.
No final da década de 80, com a crise de financiamento do modelo de assistência médica da
Previdência Social, alguns grupos organizados constituíram um movimento em prol da saúde.
Esse movimento, conhecido como Movimento da Reforma Sanitária, promoveu uma grande
mobilização no contexto da democratização do país (BRASIL, 2006a).
Um marco histórico a favor da mudança foi a realização da VIII Conferência Nacional
de Saúde (CNS) em 1986, constituída por trabalhadores da saúde, de centros universitários e
de setores organizados da sociedade que defendiam um sistema integral, gratuito e de
qualidade e sem discriminação (BRASIL, 1986). Das discussões e debates realizados,
destacam-se três pontos importantes do relatório final: a definição de um conceito ampliado
de saúde, a saúde como direito de todo cidadão brasileiro e dever do estado e, ainda, a
instituição de um sistema único de saúde. (BRASIL 2011e).
Em 1987 foi implantado um arranjo institucional denominado de Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS), que tentou incorporar alguns dos elementos centrais da
proposta da reforma sanitária: a universalização, a descentralização pela via da estadualização
e a democratização das instâncias gestoras (BRASIL, 2011e). Entretanto, foi a nova
Constituição Federal Brasileira, promulgada em 1988 que incluiu nos artigos 196 a 200, com
base no relatório da VIII CNS, a criação do Sistema Único de Saúde, um sistema complexo
22
que foi implantado e, ainda no contexto atual, se encontra em processo de constante
construção e continua a enfrentar muitos desafios (BRASIL, 1990).
Neste contexto na Constituição Federal Brasileira foram definidos os princípios
doutrinários com a finalidade de reorganizar o sistema de saúde brasileiro, garantindo acesso
a todo cidadão no sistema de saúde:
Universalidade: É a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo
e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de
acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados
pelo poder público. Saúde é direito de cidadania e dever do Governo:
municipal, estadual e federal.
Equidade: É assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a
complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem
privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será
atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder
oferecer para todos.
Integralidade: É o reconhecimento na prática dos serviços de que cada
pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade, as ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo
indivisível e não podem ser compartamentalizados, as unidades prestadoras
de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um
todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral
(BRASIL, 1990, p.4,5).
O SUS teve seu inicio operacional nos primeiros anos da década de 1990, após a
publicação da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, e da Lei Orgânica
da Saúde nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Estas leis são fundamentais para a efetivação
do novo modelo sanitário que dispõe sobre a operacionalização e organização do sistema de
saúde. A primeira lei delibera sobre os objetivos e atribuições do SUS, e a segunda define as
regras gerais para a participação popular e o financiamento do sistema (BRASIL 2011d;
BRASIL 2011e; BRASIL, 2006b).
Com o início da implementação do SUS, o resultado desta mudança foi imediata e o
ponto importante foi a inclusão de toda a população, ou seja, independente da condição
econômica e trabalhista, todos têm o direito de serem inseridos no sistema e participar das
ações de saúde (BRASIL, 2011e). Entretanto, a mudança do sistema de saúde pública foi se
desenvolvendo ao longo dos anos e mesmo depois de estabelecidas as leis que o fundamentam
ele continua sofrendo, desde sua existência, reformulações constantes (BRASIL, 2006b;
BRASIL 2009a). Portanto, bifurcações passaram a existir com o surgimento de novas
portarias, criadas e divulgadas para subsidiar o sistema para que o mesmo consiga atender às
necessidades da população. Entretanto, o conjunto de ações e serviços de saúde, segundo
previsto deve ser organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas com direção única nas
23
três esferas do governo, necessitando de políticas públicas para integrar as AS e cumprir os
princípios doutrinários do SUS (MENDES, 2009).
Consequentemente, após sua implantação, o SUS começa a promover novas
possibilidades aos usuários de participação neste sistema com responsabilidades distintas
entre as instâncias federal, estadual e municipal (BRASIL. 2011d; BRASIL, 2011e; BRASIL,
2006b). O processo de gestão do SUS é um grande desafio e a adoção de um planejamento de
todas as atividades, assim como, o estabelecimento de estratégias torna-se essencial, não
apenas para o desenvolvimento das ações e serviços de saúde, mas também para seu
financiamento (BRASIL, 2009b).
Neste sentido, o Ministério da Saúde, em 2006 divulga o Pacto pela Saúde com a
Portaria nº 399 que envolve três componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS
e o Pacto de Gestão, tornando possível a efetivação de acordos entre as três esferas de gestão.
Assim, as três esferas de gestão do SUS representadas pelo Ministério da Saúde, o Conselho
Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde (CONASEMS), pactuaram responsabilidades no campo da gestão da
saúde, considerando e respeitando as diversidades regionais, reforçando a organização para
qualificar o acesso da população à atenção integral à saúde (BRASIL, 2011e; BRASIL,
2009b).
O primeiro componente do Pacto pela Saúde, o Pacto pela Vida é constituído por um
conjunto de compromissos sanitários, com ações que devem ser prioritárias no campo da
saúde, executadas com foco em resultados dentro dos orçamentos para o alcance desses
resultados. As prioridades no pacto pela Vida incluem, entre outros a redução da mortalidade
Materna e Infantil e qualificação da Estratégia de Saúde da Família como modelo de atenção
básica à saúde, como o centro ordenador das RAS do SUS (BRASIL, 2006a).
O segundo componente, o Pacto em Defesa do SUS abrange ações concretas e
articuladas pelas três esferas para reforçar o SUS como política de Estado mais do que política
de governo em defesa do que diz a Constituição Federal. As prioridades envolvidas neste
componente incluem a implantação permanente de Mobilização Social apresentando a saúde
como direito de cidadania e o SUS como sistema público universal. Abrange ainda a
aprovação do orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão,
explicitando o compromisso de cada uma delas, bem como a elaboração e divulgação de uma
Carta dos direitos dos usuários do SUS (BRASIL, 2006a).
O terceiro componente, ou seja, o Pacto de Gestão do SUS divide as responsabilidades
de cada uma das esferas do governo, diminuindo desta forma, as competências concorrentes,
24
estipulando, claramente, quem deve fazer o quê fortalecendo, assim a gestão compartilhada e
solidária do SUS. As prioridades, então, estabelecem a gestão do SUS com as diretrizes
enfatizando a descentralização, regionalização, financiamento, programação pactuada e
integrada, regulação, participação e controle social, planejamento, gestão do trabalho e
educação na saúde (BRASIL, 2006a).
Desde a década de 1990, com a publicação das normas operacionais do SUS (NOBS),
a descentralização das ações e serviços tem sido uma diretriz do SUS, o Pacto pela Saúde
retoma a discussão da regionalização que indica um movimento dinâmico e maleável com
planejamento e gestão compartilhada entre os gestores municipais e estaduais, por meio dos
Colegiados de Gestão Regional (CGR) com vistas à implementação da Regionalização
Solidária e Cooperativa. A regionalização é uma diretriz do SUS e deve orientar a
descentralização de ações e serviços de saúde. A conformação de regiões de saúde no país é o
fator determinante para a construção das RAS no SUS (BRASIL, 2009b).
2.2 Saúde da mulher e sua evolução
Nas primeiras décadas do século XX a saúde da mulher foi incorporada às políticas
nacionais de saúde, entretanto, limitada às questões relacionadas à gestação e ao parto. Os
programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, demonstram um olhar
sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e
doméstica, responsável pela criação, educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais
familiares (TRINDADE, 2013).
Esses programas preconizavam as ações materno-infantis como estratégia de proteção
aos grupos de risco e em situação de maior vulnerabilidade, como era o caso das crianças e
gestantes. Também, como atributo desses programas estava a verticalidade e a falta de
integração com outros programas e ações propostos pelo governo federal. Assim, as metas
eram definidas pelo nível central, sem qualquer avaliação das necessidades de saúde das
populações locais (BRASIL, 2009a).
Na década de 70 há um enfoque maior nas questões relacionadas a equidade, que foi
tema da Conferência do Ano Internacional da Mulher (1975) e do Plano da Década da Mulher
(1976-1985). Em 1975, foi instituído o programa materno-infantil, que continha
delineamentos gerais sobre proteção e assistência materno-infantil e buscava englobar
cuidados ao período pré-concepcional, pré-natal, parto e puerpério. O programa tinha forte
25
ação de organismos internacionais, como a Sociedade Civil de Bem Estar Familiar no Brasil
(BEMFAM) e, apresentava-se como um programa vertical, fragmentado, reducionista e
desarticulado de outras ações e propostas mais amplas, o que proporcionou baixo impacto nos
indicadores de saúde da mulher (TRINDADE, 2013).
Na década de 80 as mulheres começaram a ser ouvidas na construção de políticas
públicas e programas foram criados para atendê-las. Elas conquistaram seu espaço frente às
suas reivindicações e o movimento feminista passou a ser mais visível e já não podiam mais
ser ignoradas. A ideia de equidade toma uma proporção para diminuir desigualdades injustas,
persistentes e que são passíveis de mudanças. Não se trata de conceber os diferentes grupos
como iguais, nem diminuir as diferenças culturais ou biológicas, mas sim, diminuir
desigualdades no acesso e no uso dos serviços de saúde, reduzindo as desigualdades entre os
grupos, incluindo aquelas decorrentes das peculiaridades culturais, socioeconômicas, de
gênero e de etnia (BRASIL, 2010a).
Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde
da Mulher (PAISM), marcado, sobretudo, pela ruptura conceitual com os princípios
norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste
campo (BRASIL, 1984). O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as propostas de
descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como, a integralidade e a
equidade da atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário,
se concebia o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde
(BRASIL, 2009a).
Nessa perspectiva, as ações do programa seriam educativas, preventivas, de
diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica
ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar,
doenças sexualmente transmissíveis (DST), câncer de colo de útero e de mama, além de
outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (BRASIL,
1984; TRINDADE, 2013). No entanto, mesmo com novas ações e políticas no transcorrer da
história, destaca-se o processo do parto, que foi transformado e passou a ser visto de forma
fragmentada com a introdução de medicamentos, rotinas e procedimentos, suprimindo o
protagonismo da gestante nesse processo. O aumento dos índices de mortalidade materna e
neonatal demonstrava que ainda existiam fatores relacionados, como o contexto social em que
a mulher e sua família se encontram o planejamento familiar e a atenção dispensada à
parturiente pela equipe de saúde (HOFFMANN, 2008).
26
Nessa linha de pensamento, surgem novas propostas de atenção ao parto, centradas na
mulher, em suas particularidades, direitos e vontades na perspectiva de, substituir o modelo
hegemônico focalizado nas intervenções médicas e no uso abusivo de tecnologias por um
paradigma humanista cujo foco é a mulher atendida por meio de ações que contemplem as
diferenças sociais e culturais da população feminina (NAGAHAMA e SANTIAGO, 2008).
Assim, foi instituída a Política Nacional de Humanização ao Parto (PHPN) em 2000, com o
propósito de retomar o caráter fisiológico e natural do parto, no qual a mulher participa de
forma ativa e autônoma. O objetivo primordial desse programa é assegurar a melhoria do
acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e
puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania (BRASIL,
2002).
No ano de 2004, o Ministério da Saúde traz uma nova proposta com diretrizes para a
humanização e a qualidade do atendimento à mulher, fundamentando-se em dados
epidemiológicos e nas reivindicações de diversos segmentos sociais para apresentar os
princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(TRINDADE, 2013). Ainda em 2004, o MS instituiu o Pacto Nacional pela Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal, em que foram referendadas estratégias de expansão da
atenção básica (BRASIL, 2012a).
Continuando com novas propostas para aperfeiçoar o cuidado à saúde da mulher, em
2010, o MS identificou a necessidade de modificação no modelo de atenção à saúde vigente
caracterizado pela fragmentação em seus serviços, programas, ações e práticas clínicas. Essa
fragmentação foi evidenciada por lacunas assistenciais, financiamento público insuficiente e
baixa eficiência no emprego dos recursos, sem possibilidade de prover a integralidade da
atenção à saúde. Entretanto, esse processo não acompanhou a tendência de declínio dos
problemas agudos e de ascensão das condições crônicas com destaque para pouca inserção da
Vigilância e Promoção em Saúde no cotidiano dos serviços de atenção, especialmente na
Atenção Primária em Saúde (BRASIL, 2010a).
Neste sentido, em 2011 o MS, por meio de interconexões e alinhando-se com diversos
setores da sociedade, em especial com o movimento de mulheres, o movimento negro e o de
trabalhadoras rurais, sociedades científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações
não governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacionais, elaborou o
documento com a 2ª reimpressão da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
que traz uma série de diretrizes e objetivos, gerais e específicos (BRASIL, 2011c).
27
Como destaque deste documento apresenta-se a intenção para melhoria das condições
de vida das mulheres, redução da taxa de morbidade e mortalidade feminina, principalmente,
por causas evitáveis em todo o ciclo nos diversos grupos populacionais, além da finalidade de
ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral a saúde da mulher no SUS (BRASIL,
2011f).
Embora o acesso ao pré-natal seja universal a todas as gestantes, a qualidade dessa
atenção ainda não é satisfatória. A rede de serviços de apoio diagnóstico para a realização dos
exames durante a gravidez, nem sempre é presente em todos os serviços e municípios. Em
muitos lugares a mulher ainda realiza uma peregrinação para ter um atendimento adequado e,
assim, pode-se afirmar que há uma fragilidade na rede no que tange ao seguimento da mulher
e da criança desde a gestação até o acompanhamento da criança após o nascimento (BRASIL,
2011c).
Por todos esses motivos, em 2011 foi instituída no âmbito do SUS a Rede Cegonha,
uma estratégia inovadora do Ministério da Saúde que visa organizar uma rede de cuidados
que assegure a assistência integral da atenção às mulheres, o direito ao planejamento sexual e
reprodutivo e à atenção humanizada ao pré-natal, parto, puerpério e atenção humanizada ao
abortamento, bem como garantir à criança, o direito ao nascimento seguro e humanizado, e ao
acompanhamento até os dois anos de idade assegurando acesso para um crescimento e
desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2014).
2.3 Redes de atenção à saúde
Com a finalidade de contemplar os princípios e diretrizes do SUS, os objetivos de
atenção à saúde e assegurar uma estrutura capaz de oferecer uma assistência efetiva e
eficiente para restabelecer os serviços, em 2010, foram criadas novas diretrizes com arranjos
em RAS, articulando programas, ações e práticas clínicas e serviços de forma estratégica e
organizada. As RAS são consideradas como arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio
técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a).
De acordo com Mendes (2010), o Brasil possui a especificidade de ter uma situação de saúde
de transição demográfica acelerada, com incoerências entre a situação epidemiológica (tripla
carga de doenças, com predominância das condições crônicas), e o modelo de organização
dos serviços voltado, principalmente, para as condições agudas.
28
Assim, torna-se importante abordar os sistemas de saúde contemporâneos que,
conforme Mendes (2010) passam por uma crise pela incoerência entre uma situação de saúde
com predomínio forte de condições crônicas e uma resposta social por meio de sistemas
fragmentados e voltados, principalmente, para as condições agudas e as agudizações das
condições crônicas. Ainda que o sistema de saúde no Brasil tenha como característica atender
as necessidades dos usuários de forma integral, a saúde não tem acolhido a população em suas
prioridades. Este fato advém pelas mudanças no cenário demográfico e epidemiológico que
expressa uma situação de tripla carga de doenças: uma agenda não concluída de casos de
infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; o desafio das doenças crônicas e de
seus fatores de risco (tabagismo, obesidade, estresse, alimentação inadequada) e o forte
crescimento da violência e das causas externas (FRENK, 2006).
Olhando para essa realidade e buscando tecer uma relação com o pensamento
ecossistêmico, Capra (2012) considera que a concepção sistêmica vê o mundo em termos de
relações e integração, pois, os sistemas são totalidades integradas, cujas propriedades não
podem ser reduzidas às de unidades menores, ao mesmo tempo em que considera o ambiente
como integrante do sistema, influenciando e sendo influenciado pela totalidade. Portanto, para
uma atuação efetiva à saúde da mulher é necessário percebê-la na sua totalidade a ser atendida
em forma de redes que se entrelaçam com todo o sistema de saúde, e se fortificam na medida
em que cada elemento da rede cumpre a sua função de forma efetiva e coerente.
Neste contexto partindo do referencial da Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de
2010 e do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011 que regulamenta a Lei 8.080, de 19 de
setembro de 1990 foram discutidas no Grupo Técnico de Atenção (GTA) e pactuadas na
Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em 2011 e 2012, as seguintes temáticas das RAS:
Rede Cegonha; Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE); Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS); Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência (RCPD); Rede de Atenção
à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas (PDC) (BRASIL, 2014).
As RAS possibilitam um conjunto amplo de intervenções preventivas e curativas para
uma população; espaços de integração de vários serviços; atenção à saúde contínua, ao longo
do tempo; integração vertical de diferentes níveis de atenção; a vinculação entre a formulação
da política de saúde e a gestão e o trabalho inter setorial (MENDES, 2011). Este conceito
engloba alguns princípios do pensamento ecossistêmico como cooperação, interdependência e
integralidade demonstrando que as RAS são estruturas que devem estar interconectadas com
arranjos que superam o modelo biomédico burocrático, hierárquico e hegemônico, centrado
na doença. Assim, as redes buscam interconectar as políticas públicas num contexto complexo
29
de questões sociais, descentralizando as AS de saúde e fortalecendo o controle público,
substituindo os modelos adotados anteriormente com a tendência a serem mais flexíveis,
abertos, compartilhando objetivos, informações e resultados que contribuem, positivamente,
na gestão da saúde (BRASIL, 2010a).
As RAS apresentam, principalmente, seis características importantes: formação de
relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na APS,
centralidade nas necessidades em saúde de uma população, responsabilização na atenção
contínua e integral, cuidado multiprofissional, compartilhamento de objetivos, e
compromissos com os resultados sanitários e econômicos (BRASIL, 2010b). Assim como as
características, os fundamentos são decisivos para o desenvolvimento de forma efetiva,
eficiente e de qualidade das organizações das redes sendo eles: economia de escala,
disponibilidade de recursos, qualidade e acesso, integração horizontal e vertical, processos de
substituição, territórios sanitários e níveis de atenção. A economia de escala é um processo
produtivo que ocorre quando os custos médios de longo prazo vão decrescendo assim que
aumenta o volume das ações e os custos fixos vão se diluindo. É um processo comum na área
da saúde, onde os custos fixos são altos, mas que ao longo do tempo se dissolvem com uma
produção de baixo custo (MENDES, 2011).
A partir desta identificação das características e dos fundamentos compreende-se que
estes são elementos de extremo valor para que a implantação das RAS se torne concreta e
sustentável. A sustentabilidade será contemplada pelo planejamento minucioso após definição
da população e conhecimento do diagnóstico situacional com o envolvimento de profissionais
capacitados e da população, consolidando a troca de informações e estabelecendo relações e
conexões. Aproximando este contexto ao pensamento ecossistêmico a sustentabilidade
sempre envolve a realidade em estudo na sua totalidade. “Essa é a lição profunda que temos
que aprender com a natureza, as trocas de energia e recursos de um ecossistema precisam ser
mantidas pela cooperação de todos” (Capra, 2006, p.53).
O pensamento ecossistêmico apresenta-se emergente, mas com significado importante,
pois contrapõe-se à teoria cartesiana que estuda as partes do todo, de forma hierarquizada,
linear e não leva em consideração o espaço/tempo em que o fenômeno ocorre. As RAS são
sistêmicas/ecossistêmicas e têm como ponto importante superar a fragmentação por meio de
uma integração sistêmica das AS de saúde, promovendo a atenção continuada, integral,
humanizada, de qualidade e responsável (BRASIL, 2010b). Assim, essa nova filosofia é
adotada nas RAS de saúde para solidificar mudanças necessárias e considerá-las na sua
totalidade. Essa visão do todo traz inúmeras vantagens, tais como: a capacidade de
30
aprendizagem, canais de comunicação com produção de novos conhecimentos, vínculos
firmados entre organizações que possibilitam ganhos com redução de custos e melhor
qualidade (BRASIL, 2010a; MENDES, 2011).
Além das características e dos fundamentos, as RAS possuem elementos constitutivos
fundamentais definidos como: uma população, uma estrutura operacional e um modelo de
atenção à saúde. Estes elementos, na perspectiva ecossistêmica, compõem um sistema que
apresenta estrutura dinâmica com organismos bióticos (que possuem vida) e abióticos (meio
físico) inter-relacionados, tecendo a rede de cuidados. Estes organismos definidos como
bióticos podem ser entendidos como os profissionais da área da saúde, os profissionais que
contribuem na parte administrativa e logística dentro do processo de cuidado, os usuários, os
familiares e a sociedade. Os organismos abióticos compõem a estrutura física entendida como
a estrutura arquitetônica, móveis, equipamentos, materiais utilizados e tecnologia para atender
as necessidades dos usuários.
Estes organismos bióticos e abióticos, em determinado espaço/território/ambiente tem
a capacidade de auto-organização por meio das relações e interconexões, compondo o que
ecossistemicamente se define como totalidade (SIQUEIRA, 2001; SANTOS, SIQUEIRA,
SILVA, 2009). A totalidade, então, é compreendida como a integralidade do cuidado
composta pelos elementos constituintes das RAS, a população, a estrutura operacional e o
modelo de atenção à saúde, que pela interconexão de seus organismos bióticos e abióticos
evidenciam a assistência integral (Figura nº 1).
Figura 1- Elementos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde
População
Estrutura
operacional
Modelo de Atenção à
saúde
Fonte: Base teórico-filosófica da revisão de literatura (BRASIL, 2010b), elaborado pelas autoras.
31
O conhecimento da população é de responsabilidade da atenção primária em saúde,
conhecido como um processo complexo que envolve o conhecimento das famílias que são
cadastradas e divididas por territórios. Este primeiro elemento circunscrito a uma área
geográfica é a razão de ser da rede, que necessita ser conhecida e estar registrada, isto é, deve
estar adscrita. Precisa, também, ser segmentada, subdividida em subpopulações por fatores de
risco em relação às condições de saúde (BRASIL, 2010a). Portanto, as ações em saúde
necessitam considerar os ambientes onde o ser humano está inserido, bem como, a rede de
interações e relações que ele construiu ao longo da vida, visto que sua a relação com o meio
geram repercussões no seu pensar, agir e sentir.
Nessa acepção, Santos, Siqueira, e Silva (2009), afirmam que essas repercussões
resultam da consciência afetiva, crítica, lúdica e sensível demonstrada pelo ser humano por
meio da interação com a sociedade, diversidade cultural e a natureza na qual vive, trabalha e
se desenvolve Neste sentido, o ser humano é um dos elementos da natureza formando a
totalidade/unidade.
O segundo elemento das RAS, a estrutura operacional, é formada pelos pontos de
atenção das redes em diferentes unidades de atenção à saúde, ou seja, lugares institucionais
onde se ofertam serviços de saúde, e pelas ligações que os comunicam. Este elemento possui
cinco componentes:
Centro de comunicação entendida como a APS;
Pontos de atenção à saúde secundários e terciários;
Sistemas de apoio;
Sistemas logísticos;
Sistemas de governança (BRASIL, 2011).
O centro de comunicação é o nó intercambial no qual se coordenam os fluxos e
contrafluxos do sistema de atenção à saúde. A Atenção Primária à Saúde é o centro de
comunicação da RAS e tem um papel chave na sua estruturação como ordenadora da RAS e
coordenadora do cuidado. Para cumprir este papel, a APS deve ser o nível fundamental de um
sistema de atenção à saúde, constituindo o primeiro contato de indivíduos, famílias e
comunidades com o sistema, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos
lugares de vida e trabalho das pessoas. Isto significa que é o primeiro elemento de um
processo contínuo de atenção. Assim, exerce um conjunto de ações de saúde que atinge a
população, abrangendo a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde de forma tanto individual
32
como coletiva. Cabe, portanto, à APS integrar verticalmente os serviços que, normalmente
são ofertados de forma fragmentada, pelo sistema de saúde convencional.
Figura 2- Centro de Comunicação das Redes de Atenção à Saúde
Fonte: Base teórico-filosófica da revisão de literatura (BRASIL, 2010b), elaborado pelas autoras.
Entende-se que a comunicação constitui um elemento importante nas RAS/ RC e que
pode ser visualizada no pensamento ecossistêmico como os filamentos que unem os nós. Esta
união é estabelecida pela comunicação entre os serviços do SUS. Este sistema compreende a
totalidade, ou seja, a integralidade dos serviços que formam a RC e funcionam como um
processo onde se deixa de pensar mecanicamente e se direciona o pensar e fazer para o
modelo sistêmico, ou seja, em redes. Essa constituição do sistema de saúde por meio dos
Organismos
bióticos e
abióticos
Conjunto de Ações e Serviços
diagnóstico e terapêutico
Pontos de
Atenção
terciários
Pontos de
Atenção
secundários
Indivíduos,
famílias e
comunidades
Centro de
comunicação-
Atenção
Primária a Saúde
33
filamentos que busca unir os nós (elementos) sustenta a ligação entre os organismos bióticos e
abióticos, de modo a garantir a integralidade do cuidado. A comunicação no pensamento
sistêmico é dinâmica, com um processo em organização dos dados considerando o movimento
das relações e interações entre os indivíduos que fazem parte desta natureza integral, com
troca de energia e possibilidades de novas conexões (SVALDI, 2011, BRASIL, 2010b).
Os pontos de atenção à saúde, quais sejam, primários, secundários e terciários são os
nós da rede nos quais se ofertam serviços especializados, com diferentes densidades
tecnológicas e servem de apoio à Atenção Primária. Os pontos de atenção terciários são
tecnologicamente mais densos, porém não há entre eles relação de principalidade ou
subordinação, uma vez que constituem uma rede (BRASIL, 2010a). Esta compreensão sobre a
inexistência de principidade é reforçada por Capra (2006) quando afirma que as partes não
são propriedades intrínsecas e que só podem ser entendidas dentro de um contexto do todo
mais amplo. Em consequência disso, no pensamento ecossistêmico os nós representam os
elementos, enquanto os filamentos exercem a função de conexões e interconexões entre
organismos/elementos que são propriedades do todo, onde a natureza do todo é sempre
diferente da mera soma das partes, dando uma nova percepção de integralidade.
Os sistemas de apoio dentro deste novo pensamento são os lugares institucionais em
que se realizam as AS comuns a todos os pontos de atenção à saúde nos campos diagnósticos
e terapêuticos, assistência farmacêutica e dos sistemas de informação à saúde. O quarto
componente das redes de atenção na estrutura operacional de acordo com o Ministério da
Saúde são os sistemas logísticos, os quais se caracterizam como soluções tecnológicas
fortemente ancoradas nas tecnologias de informação (BRASIL, 2010a). O quinto componente
é a governança caracterizado como um arranjo organizativo que permite a gestão de todos os
componentes das RAS. Assim, por meio destes sistemas transversais, articulam-se os
elementos da RAS em função da missão, da visão e dos objetivos comuns das redes. Toda
essa mudança nos sistemas de saúde exige uma característica inovadora que é a formação de
teias relacionais onde os componentes, os nós, apresentam variações nos pontos de conexões,
que se interligam pelos filamentos e formam uma verdadeira rede social interconectada
(SIQUEIRA, 2001).
O terceiro elemento constitutivo da RAS é o modelo de atenção à saúde, conceituado
como um sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS, articulando, de forma
singular, as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos
das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções
sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, da situação demográfica e
34
epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em
determinada sociedade (BRASIL, 2010a).
Essa transformação de mentalidade é necessária para entender o quanto a visão
ecossistêmica, na definição de um modelo de atenção a saúde, deve considerar as
interconexões e inter-relações dos componentes integrantes do todo com o meio ambiente, a
saúde, a educação e o respeito aos direitos humanos e animais, cada um em seu ecossistema
em interação com o todo com uma perspectiva de qualidade de vida e não apenas uma
assistência a saúde (LISBOA, 2012).
Os elementos constitutivos das RAS/RC, definidos como a população, estrutura
operacional e o modelo de atenção a saúde ao inter-relacionar-se, influenciam mutuamente e
produzem movimentos que, no pensamento ecossistêmico, podem ser vistos como oscilações
ondulatórias, pois se expandem e se relacionam com todos e entre todos os componentes,
possibilitando interconexões apropriadas a tecer redes relacionais interativas e mover-se em
benefício do bem-estar do ser humano. Para Siqueira (2001), ao relacionar-se e participar
deste processo sistêmico o ser humano aprende, ensina, transforma-se, constrói o novo,
cresce, influencia e é influenciado pelo grupo.
Por meio das relações se processa o intercambio entre as AS para alcançar a
integralidade do cuidado. Nesse processo, o diálogo constitui-se como elemento essencial
para estabelecer as interconexões entre os elementos constituintes, especialmente, na
definição das linhas de cuidado. Nesta dinâmica a comunicação, especialmente o diálogo, é o
fio condutor que liga a rede, formando uma teia de relações e integrações com a população
definida que necessita de cuidados.
A interação entre os elementos da estrutura operacional demonstra as influências
mútuas imperativas entre os grupos da atenção, onde o ponto inicial de comunicação é a
atenção primária à saúde, seguindo-se, o cuidado da assistência na atenção secundária e
terciária. Assim, o usuário percorre um caminho delineado por meio de filamentos
encontrando nós que são os serviços assistenciais, incluindo as bifurcações com os sistemas
de apoio e logístico para atender seu anseio com relação a sua saúde. Nesse enfoque, a
cooperação é um princípio ecossistêmico indispensável no sistema de governança que faz a
gestão de toda esta rede. A colaboração entre os atores envolvidos nas RAS revela uma
interdependência originando resultados positivos para a população que busca seu bem estar
nos diversos componentes da rede.
Deste modo, ao propor olhar as RAS, especialmente, a RC na perspectiva do
pensamento ecossistêmico, possibilita-se contribuir para um novo admirar, notadamente na
35
enfermagem, possibilitando aos profissionais um pensar e fazer inovador e transformador em
relação às necessidades humanas e sua saúde. É compreender que a Rede Cegonha em sua
estrutura, formada pelos elementos/componentes constitutivos, linhas de cuidado e ações e
serviços que configuram os nós, está interligada por filamentos. Portanto, para que possa
funcionar efetivamente, pode ancorar-se nos princípios do pensamento ecossistêmico como a
interconexão, integralidade, interação, influências mútuas, cooperação e interdependência.
2.4 A Rede Cegonha e as Ações e Serviços do Enfermeiro na perspectiva ecossistêmica
A Rede Cegonha foi lançada em 2011 pelo MS por meio da Portaria nº 1495, sendo
uma tática inovadora que visa de forma estratégica, delinear uma rede de cuidados para
assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à
gravidez, ao parto e puerpério, assim como, às crianças no que se refere o direito ao
nascimento seguro, crescimento e ao desenvolvimento saudáveis até os dois anos de idade. É
um modelo de atendimento integral, discutido desde os anos 90 pela experiência de médicos,
enfermeiros, parteiras, doulas, acadêmicos, antropólogos, sociólogos, gestores, formuladores
de políticas públicas, gestantes, ativistas e instituições de saúde, entre muitos outros
(BRASIL, 2011c).
A RC constitui um desafio à organização da rede materno-infantil para cobrir o
acolhimento e resolutividade, com diminuição da mortalidade materna e infantil, com olhar
especial para a mortalidade neonatal (BRASIL, 2011a). Para Reis e Andrade (2008), o
atendimento integral se divide em duas dimensões: a articulação entre os serviços de saúde e
as práticas desenvolvidas pelos profissionais na assistência à saúde. A primeira dimensão visa
a organização entre os serviços nos níveis de atenção entendida como uma rede com acesso e
resolução para os problemas dos usuários. Na segunda dimensão, a integralidade envolve os
atores da saúde por meio da conexão de ações promocionais, preventivas e curativas,
diminuindo danos à saúde e contribuindo para a qualidade de vida.
O novo modelo de atendimento integral à mulher e a criança traz novas práticas de
atenção garantindo às mulheres e às crianças uma assistência humanizada e de qualidade, que
lhes permite vivenciar a experiência da gravidez, do parto e do nascimento com segurança,
dignidade e beleza. É oportuno lembrar que o parto não é um processo patológico e, sim,
fisiológico e natural que constitui uma experiência única para a mulher (BRASIL, 2011c).
36
Por meio do pensamento ecossistêmico pode-se entender que o atendimento integral
exige que as partes estabeleçam interconexões e relações dentro de todo processo de
assistência à gestação até o nascimento do bebê para que as práticas de atenção tenham seus
objetivos alcançados. Este processo com qualidades essenciais têm suas propriedades em
conexão, formando o todo. Portanto, perceber a RC por meio do pensamento ecossistêmico
significa buscar a interconexão entre as partes, promover a conexão entre os elementos que
constituem a rede tornando-a dinâmica na busca da integralidade dentro do ecossistema.
O pensamento sistêmico para Capra (2006) aprecia a conectividade, as relações e as
conexões em um contexto. Nesta abordagem, defende que as propriedades essenciais de um
organismo, ou sistema vivo, compreendido como qualquer tipo de sistema (organização) tem
propriedades do todo, que nenhuma das partes possui. Elas passam a existir das interações e
das relações entre as partes. O autor considera ainda, que mesmo que se possam discernir
partes individuais em qualquer sistema, essas partes não são isoladas, e a natureza do todo é
sempre diferente da mera soma de suas partes.
Nesta visão é essencial a compreensão da realidade como uma totalidade onde os fluxos
circulares assumem o lugar das relações lineares de causa e efeito. A circularidade elenca a
compreensão do acontecimento pela retroalimentação de dados e dos resultados alcançados
nos processos, que podem fazer conexão com outros sistemas. Assim, a RC é um sistema em
conectividade com outros sistemas, abandonando a noção unidimensional empregando-se o
processo, considerando as necessidades surgidas da diversidade das mulheres e crianças de
maneira peculiar na área da saúde (CAPRA, 2006; SVALDI, 2011, MEDEIROS, 2013).
Neste sentido, a melhoria da prestação dos serviços constitui um grande desafio, uma vez que
ainda existem falhas quanto à cobertura, qualidade e continuidade da atenção.
A RC, considerada como um sistema aberto tem características de um processo infinito
de intercâmbios em seu espaço trocando energia e informação. Esse processo é conhecido
como metabolismo e permite que o sistema permaneça num estado de não equilíbrio, no qual
está sempre em atividade (CAPRA, 2006, MEDEIROS, 2013). Ela tem como base essencial
a análise de critérios epidemiológicos que traduzem a realidade de cada região fornecendo
dados e informações. Sendo assim, são analisadas a taxa de mortalidade infantil, a razão de
mortalidade materna e a densidade populacional.
Direcionando o olhar para a formação da RC ela é constituída por quatro componentes:
pré-natal, parto e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança e sistema
logístico (Figura nº 3).
37
Figura 3 - Componentes da Rede Cegonha
Fonte: Base teórico-filosófica da revisão de literatura (BRASIL, 2010b), elaborado pelas autoras.
A RC compreende, como diretrizes, a garantia do acolhimento com avaliação e
classificação de risco e vulnerabilidade e a ampliação da qualidade do pré-natal, assim como a
vinculação da gestante em uma unidade para o atendimento ao parto e o transporte seguro.
Como parte dessas diretrizes, a gestante terá a garantia de boas práticas e segurança na
atenção ao parto e nascimento, o atendimento garantido das crianças de zero a vinte quatro
meses com resolutividade e qualidade, incluindo ainda às ações do planejamento reprodutivo
(BRASIL, 2011a).
De acordo com as políticas de adesão estabelecidas para a implementação da RC,
descritas em cinco fases, são necessários a adesão do Estado em parceria com os Municípios,
com a definição da(s) Região (ões) de Saúde em que será iniciada a implementação da Rede
Cegonha no Estado e a instituição do Grupo Condutor Estadual da Rede Cegonha. Esse
Grupo Condutor do Estado é responsável em mobilizar os dirigentes políticos do SUS em
cada fase, apoiar a organização do processo de trabalho para a implantação da rede e, além
Sistema
logístico
Puerpério e atenção
Integral a saúde da Criança
Parto e
Nascimento
Pré-Natal
COMPONENT
ES DA REDE
CEGONHA
38
disso, é encarregado por identificar e apoiar solução de possíveis assuntos críticos em cada
fase além de monitorar e avaliar o processo de implantação da RC (BRASIL, 2011a).
Todo este movimento para a implantação da RC manifesta princípios ecossistêmicos
presentes nas ações e serviços de saúde que podem ser traduzidos em teias com nós tramados
pela parceria, interdependência, inter-relação, solidariedade e cooperação entre as partes
envolvidas com conhecimentos e práticas que podem ser compartilhadas. O compartilhar
entre os gestores, definidos como mediadores, é imprescindível para acontecer a mudança e
assim, contribuir com a sociedade, proporcionando condições de infraestrutura, recursos
materiais e humanos em quantidade e qualidade que permitam viabilidade e sustentabilidade
dos serviços de saúde, respeitando os princípios filosóficos e organizativos do SUS (SILVA,
2013).
Após a primeira fase de adesão e diagnóstico, tem-se a segunda fase que objetiva a
elaboração do Desenho Regional da RC. Esse trabalho é realizado pela comissão intergestora
regional (CIR) com o apoio do Grupo Condutor Estadual da Rede Cegonha. Neste contexto,
realiza-se a análise da situação de saúde da mulher e da criança, incluindo dados
demográficos e epidemiológicos por faixa etária, dimensionamento da demanda assistencial,
da oferta assistencial e análise da situação da regulação, da avaliação e do controle, da
vigilância epidemiológica, do apoio diagnóstico, do transporte e da auditoria e do controle
externo, entre outros (BRASIL, 2011c). Nessa conjuntura, a regionalização que é um dos
princípios do SUS, é indispensável para conhecer as realidades locais no intuito de atender as
necessidades específicas frente a atual situação de cada município pertencente a cada região.
Com o diagnóstico da situação atual são definidas as necessidades e as potencialidades
da Região de Saúde, com projeção para a situação desejada na atenção à saúde materna e
infantil. Também é estudada, nesta fase, a viabilidade de se implantar o Fórum Regional Rede
Cegonha, definido como um espaço coletivo de debate que tem por objetivo reunir dirigentes,
profissionais de saúde, usuários e outros envolvidos na atenção à saúde materna e infantil para
discutir a construção de um novo modelo de atenção ao parto e nascimento, mediante o
acompanhamento e a contribuição na implementação da Rede Cegonha (BRASIL, 2011c).
Sob o ponto de vista ecossistêmico a terceira fase possui um elemento de suma
importância para dar continuidade ao processo, que é a cooperação entre os municípios da
região. Nessa fase, é o momento de realizar a contratualização entre os gestores e os serviços
de saúde sob sua gestão, orientado pelos indicadores, metas, responsabilidades e recursos
definidos nos Planos de Ação Regional e Municipais. A Contratualização dos Pontos de
Atenção é o meio pelo qual o gestor, seja ele o Município, o Estado, o Distrito Federal ou a
39
União, estabelece metas quantitativas e qualitativas do processo de atenção à saúde, com o(s)
ponto(s) de atenção à saúde da Rede Cegonha sob sua gestão, de acordo com o Plano de Ação
Regional e os Planos de Ação Municipais (BRASIL, 2011c).
Esta colaboração entre os municípios que se unem para compor uma região para
buscar soluções e vencer novos desafios demonstram uma percepção sistêmica, que contribui
para o bem estar de todos, com novas possibilidades ao atendimento à gestante, à puérpera e
ao bebê com qualidade e resolutividade como previsto na RC.
A quarta fase é a implantação das ações definidas para cada componente da Rede, com
verificação periódica do cumprimento das ações e metas pactuadas nos Planos de Ação
Regional e Municipais e o repasse de incentivo para os Municípios que qualificarem o
componente pré-natal da RC. Na quinta e última fase incide a certificação a RC nas Regiões
de Saúde que é concedida pelo Ministério da Saúde ao gestor do SUS anualmente após a
realização das ações de atenção à saúde previstas no art. 7º da Portaria nº 1.459/2011, após a
avaliação de Qualificação dos Componentes (BRASIL, 2011c).
A RC foi delineada, estrategicamente, para superar os elevados níveis de segmentação
e fragmentação dos sistemas de atenção à saúde das mulheres e crianças. Como prioridade
visa à redução da mortalidade materna e infantil, por meio da ampliação e qualificação das
AS de saúde, do combate da violência obstétrica, oferta de boas práticas, da redução da
medicalização e mercantilização do parto (BRASIL, 2011a).
A qualificação das AS de saúde perpassa pela atuação do profissional enfermeiro que
se encontra presente nos mais diversificados espaços que a gestante percorre durante o
período da gravidez, parto, nascimento e puerpério, bem como prestando o cuidado ao recém-
nascido e, também, nos dois primeiros anos de vida. Ao assumir o modelo da humanização do
parto, o enfermeiro precisa privilegiar o bem-estar da parturiente e de seu bebê, buscando um
cuidado menos invasivo possível, levando em consideração tanto os processos fisiológicos,
quanto os psicológicos e também o ecossistema que envolve este binômio. Neste sentido,
qualificar à atenção em saúde é aprender a compartilhar saberes e reconhecer direitos. A
atenção humanizada e de boa qualidade implica no estabelecimento de relações entre sujeitos,
seres semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos conforme suas condições
sociais, raciais, étnicas, culturais e de gênero (BRASIL, 2009a).
O enfermeiro, ao assumir a nova concepção de parto precisa utilizar de forma
consciente as novas tecnologias de acordo com a evolução do processo de parturição. É
preciso, incentivar a parturiente a assumir o protagonismo desse momento significativo de sua
vida, permitir a presença de acompanhante de sua escolha e também incentivá-la a usar
40
tecnologias que permitem maior conforto para ela e seu bebê. Relacionando o cuidado do
enfermeiro com a estratégia da RC compreende-se que esta faz conexão com vários outros
programas, portanto a atuação do enfermeiro vai muito além da sala de parto.
Com base na legislação profissional da enfermagem, o enfermeiro na sua prática
cotidiana desenvolve ações assistenciais, gerenciais, educativas e investigativas (BRASIL,
1986; BRASIL 1987). Essas ações são desenvolvidas e apresentadas numa configuração
interdependente e interconectada com a finalidade de atender as necessidades de saúde do
usuário de forma integral (SIQUEIRA, 1998). Essa configuração foi apresentada pela
primeira vez por essa autora em 1998.
Entende-se que, com as novas proposições da RC, a atuação do enfermeiro tem
fundamental importância, não somente na assistência, mas também na sua operacionalização e
gestão. A constituição de uma nova perspectiva sobre a prevenção de doenças e a promoção
da saúde precisa de uma compreensão inovadora sobre o Ser Humano e sua totalidade. Essa
totalidade envolve elementos que considera o ambiente social, econômico, cultural e físico no
qual vive e interage o ser humano.
41
3. METODOLOGIA
A metodologia envolveu o caminho seguido para o desenvolvimento da pesquisa.
Descrevem-se, neste capitulo, a trajetória metodológica utilizada e as etapas abordadas: tipo
de pesquisa, local do estudo, participantes da pesquisa, coleta de dados, a análise e
interpretação de dados e os aspectos éticos da pesquisa.
3.1 Tipo de pesquisa
Caracteriza-se como descritivo exploratório, com abordagem qualitativa. Para Minayo
(2014) a abordagem qualitativa traduz uma investigação sobre o significado mais profundo a
respeito das relações sociais, o que não pode ser descrito em números.
A pesquisa qualitativa é entendida como um método que se aplica ao estudo da
história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das opiniões,
produtos das interpretações que os seres humanos fazem a respeito de como vivem, constroem
seus artefatos e a si mesmos, como se sentem e pensam (MINAYO, 2014).
Segundo Gil (2010), a pesquisa é considerada descritiva quando tem como objetivo
primordial a descrição das características de determinadas populações ou fenômenos.
Para Minayo (2014) o estudo exploratório permite ao investigador aumentar a
experiência sobre um problema específico, promovendo maior familiaridade para explorar e
se aproximar do tema. Ao investigar as ações e serviços do enfermeiro na RC surgem novas
possibilidades para novas bifurcações e ou ramificações que possibilitam contribuir com
novos conhecimentos científicos para a melhoria nas práticas de enfermagem, especialmente,
na área materno-infantil.
3.2. Local da pesquisa
O cenário da pesquisa constituiu Ações e Serviços do município de Pelotas que
integram a Rede Cegonha. Pelotas localiza-se na região sul do estado do Rio Grande do Sul
(RS), possui uma população de 328.275 habitantes, considerado o terceiro município mais
populoso do estado. A faixa etária prevalente na população é entre 20 e 39 anos de idade, de
42
cor/raça branca, mulheres, com renda mensal nominal entre ½ a 2 salários mínimos (BRASIL,
2010c).
Em relação à saúde, o município encontra-se em Gestão Plena do Sistema Municipal
desde 1º de agosto de 2000. A rede de ações e serviços de saúde é composta por 49 Unidades
Básicas de Saúde (UBS), 01 Centro de Especialidades, uma Unidade Básica de Atendimento
Imediato (UBAI Navegantes) e uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Quanto as UBS,
seis encontram-se sob gestão de Universidades (03 da Universidade Federal de Pelotas e 03
da Universidade Católica de Pelotas). Do total de UBS, 37 contemplam a Estratégia de Saúde
da Família (ESF), algumas com mais de uma ESF, totalizando 69 equipes de saúde da família
e 01 equipe de PACS permanente com cobertura populacional de aproximadamente 70,17%.
Conta também com 16 equipes de Saúde Bucal com Auxiliar de Consultório Dentário, 01
Laboratório Regional de Próteses Dentárias e um Centro de Especialidades Odontológicas
Tipo I (CEO Jequitibá) (PELOTAS, 2016).
O município busca ofertar serviços que assegurem maior acesso e qualidade, de
acordo com as necessidades da população com a adesão ao Programa Nacional de Melhoria
do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) possuindo 17 Unidades de Saúde
vinculadas ao PMAQ, totalizando 26 equipes de saúde da família (USF Barro Duro, USF
Simões Lopes, USF Navegantes, USF Arco Íris, USF Getúlio Vargas, USF Colônia Osório,
USF Bom Jesus, USF Pontal da Barra e Nesga, USF Corrientes, USF Dunas, USF Obelisco,
USF Vila Princesa, USF Vila Municipal, USF Pedreiras, USF Cordeiro de Farias, USF Cerrito
Alegre e USF Sanga Funda). A rede hospitalar do município é constituída por sete hospitais,
Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, Hospital Universitário São Francisco de
Paula, Hospital Beneficência Portuguesa, Hospital Santa Casa de Misericórdia, Hospital
Espírita, Hospital Miguel Piltcher e Hospital Clinicanp. Destes, apenas cinco prestam serviços
ao SUS, sendo que três possuem atendimento destinado a área Materno-infantil (PELOTAS,
2016).
3.3 Participantes da pesquisa
Foram convidados a participar desta pesquisa enfermeiros coordenadores das AS
desenvolvidos na RC no município de Pelotas, composta por: três hospitais e 13 UBS do
município de Pelotas. As 13 UBS selecionadas possuem enfermeiros responsáveis pelo
desenvolvimento das AS, denominados de “chefe de posto”, aqui considerados como
43
coordenadores. Desta maneira, foi possível obter as informações para contemplar os objetivos
da pesquisa.
Após obter a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa na Área da saúde (CEPAS),
foi realizado contato com a SMS a qual indicou 13 enfermeiros, que posteriormente foram
contatados via telefone para marcar dia e horário para realização da entrevista. Dos 13
participantes obteve-se confirmação para participação no estudo de 09 enfermeiros, sendo
que, um não quis participar, duas encontravam-se em licença a saúde, e uma, após três
tentativas de encontro, optou-se pela exclusão. Igualmente entre as três instituições
hospitalares do município que formam a RC, uma optou em não participar do estudo,
respeitando-se sua vontade.
Em relação à seleção dos participantes foram observados os seguintes critérios de
inclusão:
- ser enfermeiro coordenador dos serviços de enfermagem na atenção básica e/ou ser
enfermeiro coordenador da área materno-infantil das instituições hospitalares que fazem parte
da RC do município de Pelotas;
- concordar em participar do estudo;
- permitir a divulgação dos dados pesquisados, por meio de publicações em eventos
científicos, artigos e outros.
Foram critérios de exclusão:
- enfermeiros que não são coordenadores de UBS e nem enfermeiro coordenador da
enfermagem da área materno-infantil dos hospitais da RC;
- estar em licença saúde e/ou férias no período de coleta dos dados;
3.4 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu no período de 31 de outubro à 11 de novembro de 2016 e
teve inicio após autorização do Hospital Universitário São Francisco de Paula (ANEXO A),
autorização da Secretaria Municipal de Saúde (ANEXO B), e autorização do Hospital Escola
da UFPEL (ANEXO C) bem como, a aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Ética
em Pesquisa na Área da saúde (CEPAS) da Universidade Federal do Rio Grande (FURG)
(ANEXO D), parecer nº132/2016, por meio de uma entrevista semiestruturada escrita digital,
assistida/dialogada.
44
Para Minayo (2014) a entrevista faz parte da relação formal do trabalho de campo,
lugar de origem onde o pesquisador busca informações por meio dos discursos dos
participantes. Ela é considerada como fonte de informação, que providencia dados primários e
secundários os quais podem incluir crenças, valores, fatos, opiniões, sentimentos, atitudes,
dados que não podem ser quantificados.
A entrevista semiestruturada é denominada por Minayo (2014) como aquela em que o
entrevistado tem a possibilidade de conversar sobre o tema proposto, sem respostas ou
condições pré-estabelecidas pelo entrevistador. A entrevista não é somente a coleta de dados,
mas uma situação de interação social entre o entrevistador e o entrevistado.
Para a realização da entrevista semiestruturada, foi utilizado um roteiro norteador com
questões fechadas e abertas, construído, especificamente, para este trabalho (APÊNDICE E).
Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento, com perguntas direcionadas ao
enfermeiro contemplando questões abertas e fechadas de acordo com a questão norteadora, os
objetivos e o referencial teórico. O roteiro possibilitou ao entrevistador, selecionar e explorar
determinados pontos que o direcionaram a novos questionamentos. Partindo da livre
explanação do entrevistado, pode-se chegar a pontos relevantes que auxiliaram no estudo. No
momento da realização da entrevista, foi esclarecido a proposta do estudo, a questão
norteadora da pesquisa e os objetivos, garantindo a cada participante o caráter confidencial, o
anonimato das informações. Além disso, foi informado a cada participante, a possibilidade de
desistir em qualquer etapa da pesquisa sem prejuízo pessoal e ou profissional.
Realizou-se a leitura do Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e foram
convidados a assiná-lo em duas vias, ficando uma com o pesquisador e a outra com o
participante (APÊNDICE F), e solicitada autorização para divulgar os resultados obtidos em
meios acadêmicos, bem como o compromisso de lhes comunicar os resultados alcançados
com a pesquisa. Foi esclarecido ao participante que qualquer dúvida poderia ser elucidada
pessoalmente, por telefone ou mesmo por e-mail, cujos dados constam no TCLE. Foram
respeitados os aspectos éticos, morais e físicos dos envolvidos.
Posteriormente, a cada participante foi explanada a forma de condução do encontro,
que consistiu em entrevista escrita/digital, assistida/dialogada. Compreende-se por entrevista
assistida/dialogada a permanência do pesquisador junto ao entrevistado, durante o período da
entrevista, com o intuito de esclarecer possíveis dúvidas e assegurando o envio das respostas
pelo participante. Ao participante foi disponibilizado um computador tipo notbook para que o
mesmo digitasse as respostas das questões do roteiro da entrevista. Os dados coletados foram
salvos na íntegra em arquivos, formando um banco de dados, analisados a posteriori.
45
3.5 Análise e interpretação dos dados
Os dados foram analisados e interpretados pela técnica de análise de conteúdo, na
modalidade análise temática. Operacionalmente, a análise das informações obtidas obedeceu
as fases seguindo o recomendado por Minayo (2014): Pré-análise que consiste na ordenação
dos dados obtidos nas entrevistas, incluindo: transcrição, leitura e organização do material e
dos objetivos iniciais da pesquisa; Exploração do material que diz respeito, essencialmente, a
uma classificação dos dados: sendo dividido em três etapas de forma não seqüencial: a)
Leitura exaustiva e repetida dos dados oriundos das entrevistas. Com possibilidade da
apreensão das estruturas de relevância, as idéias centrais que tentam transmitir e os momentos
chave de suas existências sobre as ações e serviços do enfermeiro na RC. O resultado deste
processo definiu as categorias empíricas. b) Retomada da revisão de literatura sobre a
temática em questão. c) Constituição de um ‘corpus’ que foi recortado e reagrupado de acordo
com as categorias empíricas definidas. O tratamento dos resultados obtidos e interpretação é o
momento em que o pesquisador propõe inferências e realiza interpretações inter-relacionando-
as com o quadro teórico desenhado inicialmente (MINAYO, 2014).
Deste modo, para realizar a organização dos dados, realizou-se a leitura minuciosa das
informações obtidas por meio das 11 entrevistas e buscou-se identificar o seu sentido
considerando a questão norteadora e objetivos. Posteriormente, verificaram-se os segmentos
das falas que demonstraram maior adesão a essa pesquisa e, por conseguinte foi realizado o
devido recorte. Portanto, para apresentar os resultados, alicerçado em Minayo (2014), foi
necessário a organização dos dados; a codificação de resultados; realização da categorização e
possibilitando a interpretação. De tal modo, a Análise Temática teve como ponto de partida a
organização dos dados que permitiu a interpretação das mensagens e dos enunciados.
3.6 Aspectos éticos da pesquisa
Para o desenvolvimento desta pesquisa, foram respeitados os preceitos éticos da
Resolução nº. 466/12 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), que trata da pesquisa
envolvendo seres humanos, assim como os dispostos no Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, no capítulo III (do ensino, da pesquisa e da produção técnico-científica), artigos
89, 90 e 91 que tratam das responsabilidades e deveres e artigos 94 e 98 (BRASIL, 2007).
Após a aprovação do projeto pela Banca Examinadora, o projeto foi registrado no SISNEP e
cadastrado no site da PROSPESP/FURG e encaminhado ao Conselho da Escola de
46
Enfermagem da FURG para avaliação. Após aprovação foi encaminhado ao Comitê de Ética e
Pesquisa da Área de Saúde (CEPAS/FURG) para sua apreciação. A coleta de dados teve
início somente após a aprovação da proposta pelo CEPAS, conforme protocolo de aprovação
Parecer Nº 132/2016 (ANEXO D).
A cada participante foi solicitado assinar o TCLE em duas vias ficando uma com o
entrevistado e a outra com o pesquisador. No documento assinado, constou sua participação
voluntária, elucidação dos objetivos deste estudo e o direito de retirar seu consentimento em
qualquer etapa do trabalho, sem prejuízo pessoal e/ou profissional, e, em conformidade com
os princípios éticos da pesquisa com seres humanos sendo garantido: autonomia,
beneficência, não maleficência, justiça e equidade. O participante foi respeitado em sua
dignidade e autonomia, bem como anonimato, reconhecendo sua vulnerabilidade, assegurado
também sua vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, por intermédio da
manifestação expressa, livre e esclarecida. Todas as vias do TCLE contem o endereço, o
contato dos pesquisadores e do CEP (APÊNDICE F).
47
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Este capítulo aprecia a exposição dos dados capturados por meio de entrevista
escrita/digital, assistida/dialogada com 11 participantes, 09 enfermeiros da atenção primária e
02 enfermeiros da atenção secundária e terciária que desenvolvem suas atividades em serviços
que formam a Rede Cegonha do Município de Pelotas.
O instrumento de pesquisa, inicialmente, abordou questões referentes ao perfil sócio
demográfico: sexo, idade, tempo de formação, tempo de atuação na área, função ou cargo
atual, pós-graduação com especialização, mestrado ou doutorado, local de atuação e vínculo
empregatício o que permitiu apresentar o perfil dos participantes.
Para identificar as ações do enfermeiro nos serviços da RC, as questões abertas
admitiram capturar inquietações, desafios, facilidades e dificuldades, bem como, novas
possibilidades advindas dos participantes envolvidos, contribuindo, assim, para a efetivação
do cuidado ofertado ao binômio mãe-bebê pelo enfermeiro nos diversos serviços de saúde.
Descrevem-se ainda, acerca das linhas de cuidado identificadas nos serviços de saúde, dos
cuidados desenvolvidos pelos enfermeiros nas instituições de atenção primária, secundária e
terciária, as relações entre os serviços que formam a rede e a percepção dos participantes
sobre melhorias que a RC trouxe para a qualidade do atendimento à mulher e à criança.
Deste modo, ressalta-se que olhar a RC sob a perspectiva do Pensamento
Ecossistêmico envolve a necessidade da compreensão do todo, buscando melhorias frente às
fragilidades/dificuldades presentes nestes espaços e, assim, idealizar e refletir acerca dos
cuidados do enfermeiro à mulher e à criança, inseridas nas linhas de cuidado com ações e
serviços que configuram os nós dessa rede que são interligados por filamentos, ou seja, pelas
relações que se processam entre os elementos constituintes da rede como a totalidade/unidade.
No intuito de compreender as ações e serviços do enfermeiro na RC cada uma das entrevistas
teve a possibilidade de auxiliar nesta concepção da totalidade/unidade e, ainda, contribuiu
para a melhoria do cuidado integral.
Com a finalidade de organizar e facilitar a visualização dos dados obtidos estes foram
organizados em 09 quadros, versando sobre: o perfil dos participantes da pesquisa, ações e
serviços desenvolvidos pelo enfermeiro na Rede Cegonha, linhas de cuidado da RC,
capacitação recebida para desenvolver as ações e serviços da RC, desafios que o enfermeiro
48
enfrenta para desenvolver as ações e serviços, facilidades e dificuldades do enfermeiro para
desenvolver as ações e serviços na RC, funcionamento dos serviços que formam a RC,
melhorias na qualidade do atendimento à mulher e à criança.
Quadro 1 – PERFIL DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA
Participant
es/Enferm
eiros
Sexo: Todos os participantes, E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11
são do sexo feminino.
Idade:
Entre 30 e 40 anos: E1, E2, E9 e E10.
Entre41 e 50 anos: E3, E4, E5, E6 e E7.
Entre 51 e 60 anos: E8 e E11
Tempo de formação:
Menos de 10 anos: E10
Entre 11 e 20 anos; E1, E2, E3, E5, e E9.
Entre 21 e 30 anos: E4, E6, E7, E8 e E11.
Tempo de atuação: Menos de 10 anos: E3 e E10
Entre 10 e 20 anos: E1, E2, E4, E5, E7, E8, E9 e E11.
Função ou cargo atual:
Obstetra: E1
Supervisor de Enfermagem: E2
Estratégia de Saúde da Família: E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11.
Pós-graduação: Lato sensu: E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E 9, E10 e E11.
Mestrado: E1
Local de atuação: Atenção Primária: E3, E4, E5, E6, E7, E8, E 9, E10 e E11.
Atenção Secundária: E1 e E2
Vinculo empregatício:
Celetista: E2
Celetista Público: E1
Estatutário: E3, E4, E5, E6, E7, E8, E 9, E10 e E11.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Os dados presentes no quadro 1 demonstram que os 11 participantes são do sexo
feminino, com prevalência da idade entre 41 e 50 anos de idade, com apenas um enfermeiro
com tempo de formação menor que 10 anos. No que se refere ao tempo de atuação a maioria
tem entre 10 e 20 anos de atuação, destaca-se também que a maioria dos participantes atua na
atenção primária, com vínculo empregatício estatutário e todos os participantes possuem pós-
graduação, sendo apenas um com mestrado.
Quadro 2 – AÇÕES DO ENFERMEIRO DESENVOLVIDAS NOS SERVIÇOS QUE
INTEGRAM A REDE CEGONHA
Parti
cipan
tes
Ações do Enfermeiro desenvolvidas nos serviços que integram a Rede Cegonha
E1 Assistência direta de enfermagem durante o trabalho de parto, parto e nascimento [...] visando
nascimentos mais felizes, saudáveis e seguros e puerpério adequado [...] humanização do parto e
nascimento, fortalecimento do vínculo mãe-filho e família [...] Assistência ao neonato e incentivo ao
aleitamento materno; Elaboração de protocolos assistenciais de enfermagem, mas com foco
49
multiprofissional [...] de modo a tornar tais procedimentos uniformes na instituição, em todos os locais
onde são realizados. [...] e uniformizamos esses procedimentos, considerando-se as especificidades de
cada setor. Organização de cursos e eventos relacionados a área materno-infantil; Funções gestoras de
organização, planejamento da unidade; Monitoração e avaliação de indicadores assistenciais
específicos da área (morte materna e infantil); Participação no grupo de gestantes da instituição.
E2 Humanização na assistência à gestante, puérpera e recém-nascido, garantir que sejam assistidos de
forma integral através da SAE, orientar às gestantes e familiares de seus direitos quando esta chega
para uma avaliação, participação em comissão de óbito materno- infantil discutindo os casos de óbitos e
planejando ações para evitar futuros óbitos.
E3 Consultas de pré-natal, busca de gestantes faltosas, detecção precoce de gestantes, testes rápido,
acompanhamento do RN (triagem neonatal) e puérpera nos primeiros momentos e acompanhamento de
puericultura, manter vacinas em dia, orientações sobre aleitamento materno.
E4 Consulta de pré-natal de baixo risco [...], teste do pezinho, testes rápidos, teste rápido de bhcg
puericultura, imunização, consulta de enfermagem [...], Curso de gestante oferta semestral [...], reunião
de equipe quinzenal, participação em reuniões pertinentes junto a SMS.
E5 Pela nossa estrutura precária do posto são realizadas ações bem básicas, quando o posto novo, que esta
sendo construído ficar pronto, poderemos nos organizar melhor, pré-natal (testes rápidos), puericultura,
vacinação, orientação sobre amamentação, teste do pezinho.
E6 Detecção precoce da gestante, busca ativa das faltosas e das do alto risco, orientar ACS para
acompanhamento mais frequente das mesmas, consulta pré-natal, testes rápidos na primeira consulta,
vacinação, orientação sobre amamentação, puericultura, teste do pezinho.
E7 Nesta UBS não desenvolvemos muitos trabalhos com gestantes, pois atualmente temos um médico 2
vezes por semana. O Pré-Natal é realizado pelo Enfermeiro com apoio médico. Testes rápidos,
puericultura, vacinas.
E8 Cadastro para Ministério da Saúde das gestantes, pré natal, testes rápidos, grupo de gestante, evitando
riscos através de atendimento diário se necessário, porém consultas agendadas pelos agentes
comunitários de saúde, com busca ativa, se necessário, teste do pezinho, vacinas e puericultura da
criança nascida; presença do dentista em grupo de gestante que acompanha o recém nascido e a mãe.
priorizada a gestante ,consulta medica agendada para o medico na consulta de enfermagem de acordo
com idade gestacional.
E9 A Adesão a Rede Cegonha proporcionou ao Município de Pelotas recursos para a implantação do Mãe
Pelotense que foi criado com vistas a qualificação da assistência de pré-natal oferecendo alguns
recursos como oferta de testes rápidos para a captação precoce das gestantes, oferta de duas rotinas de
exames, agilização de exames de maior complexidade para o pré natal de risco, oferta de testes rápidos
para IST, enxoval para o bebê, parceria Primeira Infância Melhor e com membros de entidades civis
[...] dentre outros.
E10 Atendimento ao Pré-natal de Baixo Risco, testes rápidos, Consultas de Puericultura e Puerpério,
Triagem Neonatal (Teste do Pezinho) criando uma demanda de atendimentos tanto na UBS quanto no
domicílio.
E11 Captação precoce das gestantes para pegar no primeiro trimestre, acolhimento, pode desenvolver
trabalho junto aos médicos, mas não faz pré-natal, tem os kits rápido (sem capacitação) é solicitado via
laboratorialmente, acompanhamento das gestantes com relação ao número de consultas, busca de
faltosas, gestante de alto é encaminhada para o ambulatório Olivé ou HE FAU, puericultura (médicos),
teste do pezinho, vacinas, encaminhamentos de crianças que precisam de especialista. A assistência
social encaminha direto na secretaria para ser mais rápido, questionamentos de outros testes. feitos no
hospital. Gestantes com 6 consultas e no 1 trimestre recebem a bolsa do mãe pelotense.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Os dados coletados e apresentados no quadro 2 representam as ações do enfermeiro
desenvolvidos nos serviços da RC. Na atenção primária destaca-se a realização de pré-natal e
puericultura com qualidade. Na atenção secundária e terciária o destaque fica para a
humanização do trabalho de parto, parto e nascimento, incluindo ainda a gestão de
indicadores materno-infantis.
50
Quadro 3 – LINHAS DE CUIDADO DA REDE CEGONHA
Parti
cipan
tes
Linhas de cuidado desenvolvidas nas unidades
E1 A linha de cuidado materno-infantil desta instituição está sendo construída, com levantamento das
ações e serviços ofertados, de modo a concretizarmos os objetivos, diretrizes e princípios da Rede
Cegonha e realizarmos o fortalecimento e remodelamento dos nossos processos de trabalho.
E2 Humanização da assistência á gestante, ao binômio mãe e filho, garantir o direito à um acompanhante,
incentivo e orientação ao aleitamento materno, avaliação do binômio até a sua alta.
E3 Coleta de teste do pezinho até 05 dias. vacinas da gestante em dia, testes rápidos para sífilis, HIV e
hepatites. Quanto a saúde da mulher são desenvolvidas atividades para prevenção e cuidado com a
saúde da mulher como coleta de citopatologico e exame de mamas, com orientação ao planejamento
familiar.
E4 Orientação aos ACS para captação precoce das mulheres em atraso menstrual, realização dos testes
rápidos de bhcg na UBS, em caso confirmatório a usuária já é agendada para primeira consulta de pré-
natal na UBS e ofertado ácido fólico neste momento, na 1ª consulta de pré-natal é realizado todos os
registros de competência (sis, caderneta da gestante...), encaminhada para realizar os exames do pré-
natal, agendado consulta odontológica, coletado citopatológico, se último exame há mais de 1 ano é
agendado retorno em 1 mês ou retorno antes deste período se exames já estejam prontos. Se o ACS não
tem informação da gestante da sua microárea, a mesma é informada para acompanhamento e busca
ativa se necessário. Fica acordada com a gestante que qualquer intercorrência durante o período buscar
assistência na UBS. Conforme protocolo do município, as gestantes que se enquadram na mãe
pelotense recebem um enxoval no final da gestação.
E5 Acompanhamos a mãe e o bebe em todos os itens necessários e que a nossa estrutura permite
E6 Iniciar o pré-natal no primeiro trimestre, testes rápidos inclusive parceiro, exames de rotina cedo,
puericultura, estimular AME até 6 meses de vida.
E7 Realizamos o pré natal nas gestantes chegadas à UBS no primeiro trimestre captadas pelos ACS, a
mesma recebe todo o apoio da UBS relacionados a Exames, medicamentos e marcação dos mesmos
pela UBS. Testes rápidos HIV, Sífilis, hepatite.
E8 Toda puericultura, teste do pezinho e atendimento sem Pediatra. É realizado de forma multiprofissional
com enfermeiro e clinico geral. Pré-natal realizado pelo médico, com captação precoce das gestantes e
busca de faltosas.
E9 Tanto para a gestante como para o bebê são ofertados serviços para a prevenção e manutenção da saúde
como acompanhamento de pré-natal com realização de 2 exames ou mais se solicitados além de
exames mais complexos, consulta de puerpério consultas (puericultura) para o bebê do nascimento até
72 meses de vida. A secretaria também conta com o pra- nenê que atende os bebês que nasceram em
pré natal de risco e precisam de um acompanhamento especial. Em síntese as linhas de cuidado que são
desenvolvidas são para o binômio Mãe e bebê e família.
E10 O Pré-natal e a Puericultura são realizados em equipe, a enfermeira atua juntamente com a médica da
equipe, contamos com o apoio de dentista, nutricionista e assistente social. Procuramos focar em temas
como Aleitamento Materno, Cuidados com o Recém-nascido, Estímulo do desenvolvimento, Prevenção
de Acidentes e outros desde o pré-natal o que nos auxilia na puericultura e também o vínculo que temos
com as famílias possibilita um acolhimento de forma integral.
E11 Captação precoce, se não compareceu a consulta porque se afastou, mudou de endereço [...] as vacinas
da gestante. Vale transporte quando necessitam. Orientações para o planejamento familiar. Durante as
consultas de enfermagem e pré-câncer é introduzido o assunto sobre planejamento, Puericultura,
imunização (com busca dos faltosos), teste do pezinho...
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
No quadro 3 os dados representam as linhas de cuidado desenvolvidas com a mulher
e a criança. De acordo com as necessidades de cuidado as ações são desenvolvidas
51
contemplando uma assistência integral com atuação na prevenção como: incentivo ao
aleitamento materno, realização de testes rápidos, realização de puericultura e agendamento
de consultas.
Quadro 4 – CAPACITAÇÃO RECEBIDA PARA DESENVOLVER AS AÇÕES NOS
SERVIÇOS DA REDE CEGONHA
Parti
cipan
tes
Capacitação recebida para desenvolver as ações nos serviços da Rede Cegonha
E1 Sim, minha formação profissional foi ampla na área materno-infantil, desde 2009 participo do
Programa Nacional de Humanização, que fomenta o remodelamento dos processos de trabalho
obstétricos e neonatais, e participei de vários cursos de formação junto ao Ministério da Saúde
enquanto estive como apoiadora regional de serviços que realizam pré-natal, parto e nascimento, pela
Rede Cegonha\MS no estado onde trabalhava.
E2 Não, não recebi.
E3 Não.
E4 Não recebi capacitação específica, procurei buscar algumas informações através do portal do MS e
afins.
E5 Não.
E6 Sim, através de reuniões de enfermagem.
E7 Sim sobre o acolhimento, facilitando o Pré-Natal na UBS com facilidade para o atendimento, auxilio
transporte para as gestantes que ganham bolsa família.
E8 Recebi de um pediatra que capacitou à rede, há muito tempo atrás.
E9 Sim a Secretaria de Saúde providenciou capacitações para cada linha de cuidado ofertado
E10 Nunca recebi
E11 Não. Recebeu um convite de lançamento e quando há encontros são destacados algumas questões sobre
a rede cegonha. Teste rápido, mas muito pouco não foi suficiente.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Os dados descritos no quadro 4 demonstram que existem divergências quanto a
capacitação, onde 5 participantes afirmam ter recebido habilitação para desenvolver as ações e
serviços na RC e 6 relatam que não receberam nenhum tipo de educação quanto a este tema.
Um dos entrevistados relata que participou de muitos cursos junto ao MS e outro afirma que
nos encontros com a secretaria são destacados questões sobre a RC.
Quadro 5 – DESAFIOS QUE O ENFERMEIRO ENFRENTA PARA DESENVOLVER
AS AÇÕES NOS SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE CEGONHA
Parti
cipan
tes
Desafios que o enfermeiro enfrenta para desenvolver as ações e nos serviços que integram a Rede
Cegonha
E1 Fortalecimento dos processos assistenciais com foco multiprofissional; conscientização das equipes
com relação ao remodelamento do trabalho assistencial baseado em evidências científicas obstétricas e
neonatais; empoderamento e governabilidade da atuação dos enfermeiros obstetras;
E2 Fazer com que os direitos das pacientes que aqui chegam sejam todos respeitados, principalmente no
que diz respeito à humanização, pois nem todos os profissionais tem o mesmo entendimento sobre o
52
momento delicado daquele ser que encontra-se fragilizado e muitas vezes não permite que o familiar
esteja presente, ou seja, respeitada à decisão do paciente.
E3 Encaminhamento, referência da gestante para atendimento de maior complexidade. Dificuldades de
encaminhamentos para especialidades.
E4 Alguns dos desafios enfrentados são: envolver todos os profissionais de forma eficaz e eficiente,
demora nos exames de laboratório e eco obstétrico, acolhimento de forma humanizada nas
maternidades (muitos relatos negativos das gestantes), contra-referência entre UBS x maternidade que
não existe, falta de registros e/ou nota de alta da puérpera e na caderneta da criança, demora em realizar
triagem auditiva neonatal.
E5 As dificuldades do serviço publico, falta de espaço, recursos, material, pois no restante a aceitação é
boa.
E6 Falta de autonomia, falta de contrarreferências, exames demorados ou nunca realizados, especialidades
pediátricas faltosas, falta de respaldo e apoio da gestão.
E7 Captar a gestante no primeiro trimestre. Talvez não poder solicitar alguns exames, isso dificulta o
atendimento, prescrição de medicamentos tipo sulfato ferroso quando anemia visualizada nos exames.
E8 Falta de recursos humanos uso do mesmo profissional para variadas atividades dentro e fora da unidade
com poucas capacitações e muita rotatividade de pessoal, excesso de controle com muita burocracia e
exigências de gerentes que nem são da área da saúde.
E9 O maior desafio para o enfermeiro é trabalhar a qualificação das linhas de cuidado dentro de uma rotina
de trabalho repleta de outras atividades.
E10 Falta de capacitação, educação continuada.
E11 Nesta comunidade as pessoas são bem cientes sobre a importância de cuidar da sua saúde. As gestantes
procuram o posto. Intensificar os cuidados com a mãe e a gestante e o bebê. O desafio de amamentar
por mais de um ano.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Os dados presentes no quadro 5 apresentam os desafios que o enfermeiro enfrenta para
desenvolver as ações nos serviços Da RC. Entre estes desafios encontram-se questões
estruturais, assistenciais, de gestão e a falta de autonomia e empoderamento do enfermeiro em
realizar as ações possíveis como solicitação de exames de rotina e prescrição de
medicamentos previstos e estabelecidos em protocolos.
Quadro 6 - FACILIDADES E DIFICULDADES DO ENFERMEIRO PARA
DESENVOLVER AS AÇÕES NOS SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE
CEGONHA
Parti
cipan
tes
Facilidades e dificuldades do enfermeiro para desenvolver as ações nos serviços que integram a
rede cegonha
E1 Facilidades: amplo campo de atuação para implementação de práticas e melhoria de processos
assistenciais; estímulo pelo MS para implementação das boas práticas obstétricas; minha experiência
obstétrica, que me dá segurança para alavancar as mudanças que são propostas e estimuladas; apoio da
governança institucional para aprimoramento das práticas de trabalho e humanização assistencial.
Dificuldades: poucos profissionais especialistas; estrutura física deficitária, que impossibilita a
implementação integral das ações e serviços propostos pela Rede Cegonha, como por exemplo, os
leitos de pré-parto, parto e nascimento dentro do contexto dos Centros de Parto Normal;
E2 Ter uma equipe multidisciplinar, para que possam ser feitas todas às ações necessárias dentro do âmbito
hospitalar, pois somos uma porta de entrada para pacientes de alto risco, que muitas vezes chegam com
pré-natal incompleto ou até mesmo sem nenhuma consulta, neste momento que o enfermeiro faz
admissão consegue perceber todas às necessidades daquele momento soluciona algumas e outras tem o
suporte dá equipe. Dificuldade por sermos um hospital de alto risco e à paciente tem alta antes mesmo
de ter o seu bebê o não conseguir garantir que ela conseguirá ter o seu filho no local onde foi acolhida
em um primeiro momento, ou não ter um leito que possa acolher o seu filho acredito ser a maior
53
dificuldade, causa bastante apreensão.
E3 Facilidades no que compete a unidade como acesso e cuidado a mãe e criança nas atividades de rotina
como pré-natal e acompanhamento da criança, encontramos dificuldades nos encaminhamentos para
atendimento fora da rotina da unidade com gestantes que precisam de exames com maior rapidez,
encaminhamentos de risco e alguns casos de retorno a unidade que necessitam de cuidados nos
seguimentos fora da unidade.
E4 Acredito que já expressei a opinião no item acima, mas a restrição em capacitações na área específica e
um entrave, a comunicação é muito precária e quando ocorre é vertical. UBS e maternidade muito
distantes, não existe interação, muitas vezes trazendo prejuízo a gestante. A gestante somente tem
acesso a maternidade quando se encontra em trabalho de parto e quando isto ocorre muitas vezes ela
necessita perambular por diversas maternidades, os motivos são os mais diversos, entre eles falta de
leito, maternidade fechada, profissional que avalia nem sempre julga necessário internação naquele
momento. Falta educação continuada e em conjunto com todos os profissionais que se envolvem na
saúde da mulher, neste caso específico a gestante (UBS x maternidade x PIM x serviço social...),
envolvendo a todos, acredito que iríamos melhorar a assistência prestada, levando em consideração do
lado humanístico da mulher e os seus envolvidos.
E5 Penso que aquelas que estão relacionadas com o gestor
E6 Dificuldades idem a acima, (autonomia, contrarreferência, exames demorados, falta de respaldo e apoio
da gestão) facilidade é ter um contato maior com mães e filhos, família o q possibilita um trabalho bem
abrangente.
E7 Apoio a gestante e ao RN orientações a puérpera, sobre anticoncepção dispõe de todo o apoio ao RN
como puericultura e vacinas acompanhamento até 2 anos, dificuldade não poder solicitar exames,
medicar uma anemia, encaminhar a um outro serviço como psicologia, ginecologia etc...
E8 Não somos ouvidos pelas gerencias, e sem respostas sobre problemas relatados.
E9 Pela sobrecarga de atividades hoje realizadas pelo enfermeiro dentro do serviço de saúde uma das
maiores dificuldades está no preenchimento de diversos relatórios e papeis que são extremamente
importantes para os planos estáticos, mas que “roubam” grande parte do tempo que poderia ser
disponibilizado pra atividades de promoção e prevenção. A facilidade está na parceria com a secretaria
de saúde e rede primária que mantém os esforços para seguir os moldes do mãe pelotense.
E10 Os principais entraves são os encaminhamentos que quando necessários demoram muito, no Pré-natal
normalmente temos problemas com ultrassonografia (já ocorreu de chamarem para o exame depois que
a criança já havia nascido) e na puericultura os maiores problemas são teste da orelhinha e avaliação
com neurologista.
E11 Falta de capacitações, atualização com tempo em horário de trabalho. Tem material suficiente para as
necessidades da população.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores.
O Quadro 6 aborda as facilidades e dificuldades do enfermeiro para desenvolver as
ações nos serviços da RC. As facilidades são demonstradas na assistência direta à usuária,
para a qual o cuidado é realizado sem nenhuma outra dependência. Quanto às dificuldades
encontra-se a falta de profissionais capacitados, falta de leitos suficientes, falta de autonomia
e comunicação ineficaz com o gestor.
Quadro 7 – FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE
CEGONHA
Parti
cipan
tes
Funcionamento dos serviços que integram a Rede Cegonha
E1 Não funcionamento dos sistemas de referência e contra-referência dos serviços que realizam pré-natal,
parto e nascimento;
Pré-natal com qualidade deficitária: falta de registros nos cartões de gestante, número de consultas
reduzidas, falta de realização de testes rápidos de HIV e sífilis, principalmente no último trimestre, falta
de vigilância nos agravos obstétricos, dentre outros;
54
falta de planejamento da implantação e implementação das diretrizes que ordenam a Rede Cegonha.
E2 Á mulher identifica que está grávida muitas vezes em uma consulta na unidade básica, médico orienta
que deve fazer no mínimo 6 consultas de pré-natal, algumas dão seguimento outras abandonam, quando
identificadas como alto-risco são referenciadas para outras unidades que atendem este tipo de pré-natal,
caso necessitem de uma internação são encaminhadas pelos serviços de pré-natal ou muitas vezes
procuram os hospitais para serem avaliadas, se necessário internam e muitas delas ficam até o
nascimento do bebê e o seu destino se para o alojamento conjunto com à mãe, ou se para UTI neonatal
ou para Unidade Tratamento Semi-Intensiva Neonatal, caso o bebê necessite ficar internado e à
puérpera esteja apta para alta, ela terá sua alta e ficará vindo acompanhar o seu filho nos horários
estabelecidos pelo hospital e será orientada antes de sua alta à manter à lactação e a vir ordenhar o seu
leite para que posteriormente o bebê possa receber. Até o mesmo dar alta e os dois serão referenciados
para o ambulatório ou unidade básica de seu município para continuarem sendo assistidos.
E3 Os serviços funcionam através de referência e contrarreferência com bastante dificuldade e
precariedade
E4 Todas as UBS da cidade estão aptas para atender as gestantes de baixo risco gestacional, atendidas
durante o período, solicitadas os exames laboratórios pertinentes, onde o município mantem
contratualizados alguns laboratórios pelo SUS, o requerimento dos exames é padronizado para o pré-
natal para que ocorra agilidade nestes exames, 3 maternidades da cidade oferecem atendimento SUS ao
parto, no caso de intercorrência com a gestante existe a casa da gestante para internação e tratamento
que julgar necessário, ofertados ao RN exames pertinentes, como teste do coraçãozinho, teste do
olhinho, teste do pezinho e encaminhado para triagem auditiva neonatal. Em caso de intercorrência no
parto, pós-parto ou com o RN, o mesmo é inscrito no programa prá-nene, dando garantia ao mesmo de
uma consulta quinzenal até o 2º mês da criança.
E5 O que temos autonomia é encaminhado diretamente e o restante feito via regulação
E6 A gestante vem ou é trazida pela ACS a UBS é feito o acolhimento inicial, se necessário faz-se teste
confirmatório, são dadas orientações iniciais, solicitado exames, agendado pré-natal.
E7 Geralmente é por encaminhamentos se for de risco maternidade ou casa da gestante, e se urgência
chamamos ambulância. Do restante segue o pré-Natal 1 x por mês e nos 8 meses consultas de 15 em 15
dias após o nascimento de 3 a 5 dias realizamos o teste do pezinho
E8 Comunicação diversas opiniões superficiais sem fundamento e gerencia sem se importar com a
resolutividade dos problemas.
E9 Funcionam através de rotinas estabelecidas-firmadas com a secretaria. O vinculo maior é feito com
serviços diretos como: Saúde da Mulher, Saúde da criança, Saúde do adolescente, DST AIDS,
Regulação de exames.
E10 A rede Cegonha deveria de ser uma rede integrada compondo o acompanhamento da mulher e da
criança desde o pré natal até a primeira infância, o que percebo é que não existe uma “rede”
interligando todos os atendimentos.
E11 Posto-hospital-posto, chegando ao Hospital se não tem leito o local deve providenciar um hospital para
conseguir leito, assim como leito de UTI-neo. Via telefone ou por escrito.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
As informações presentes no quadro 7 envolvem o funcionamento dos serviços que
formam a RC, a atenção primária, secundária e terciária, bem como os demais serviços
disponíveis na rede. Neste aspecto observa-se com destaque a falta de comunicação por meio
da referência e contrarreferência, onde para ambas as partes ocorre a falta de informações
relacionadas a saúde da mulher e da criança.
Quadro 8 – ENCAMINHAMENTO DA GESTANTE E BEBÊ ENTRE OS SERVIÇOS
QUE INTEGRAM A REDE CEGONHA
Parti
cipan
tes
Encaminhamento da gestante e bebê entre os serviços que integram a RC
E1 Atualmente, os encaminhamentos são feitos em formulários\receituários dos serviços específicos, e\ou
55
por contato telefônico entre os mesmos.
E2 Os serviços referenciam através de um encaminhamento que é entregue à gestante e lhe é explicado
aonde ela deve ir e para que, geralmente quem está encaminhando faz contato telefônico com o
profissional que irá receber passando a situação da paciente.
E3 Os encaminhamentos acontecem através de sistema de referencia via secretária ou direto no local que a
gestante necessita o que dificulta e demora muito o acesso.
E4 A referência e a contra-referência é um agravo dentro do município, não trabalhamos como uma rede
bem construída e responsável pela falha na comunicação, onde UBS e maternidade quase não se
comunicam. Na nossa prática diária, sempre que necessitamos encaminhar uma gestante, seja para
avaliação de intercorrências ou por trabalho parto, sempre enviamos junto a gestante o formulário do
sistema de referência com informações pertinentes daquele momento, para que o profissional que
acolher na maternidade tenha informação do ocorrido, mas nunca recebemos a contra-referência.
Acredito que somente tornaremos a rede cegonha eficaz, eficiente e humanizada, quando todos os
envolvidos se comprometam pela gestante e sua família.
E5 Geralmente é feito encaminhamento pelo serviço que acompanha para regulação da SMS e depois e
feito contato com paciente
E6 Por sistema de referência, ou telefone. Contra-referência quase não existe
E7 Através do contato telefônico de um profissional a outro, quando houver necessidade e por
agendamento facilitando o atendimento.
E8 Através de encaminhamentos á saúde da mulher e da criança.
E9 Acontece na maior parte das vezes pelo serviço de regulação municipal.
E10 Através do sistema de contrarreferencia, eu acho porque nunca fui informada sobre isso.
E11 Encaminha para hospital quando necessário em formulário não padrão.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
O quadro 8 contém informações sobre como sucedem os encaminhamentos da
gestante ou bebê entre os serviços da RC. Os participantes evidenciaram que: os
encaminhamentos são realizados em formulário não padrão ou, também, concretizados por
contato telefônico, assim como, são dadas orientações à gestante que é encaminhada aos
demais serviços.
Quadro 9 – MELHORIAS NA QUALIDADE DO ATENDIMENTO À MULHER E A
CRIANÇA
Parti
cipan
tes
Melhorias na qualidade do atendimento à mulher e a criança
E1 Não respondeu a questão
E2 Em se tratar de uma portaria ter sido criada em 2011, algumas coisas acontecem no dia-a-dia do âmbito
das redes integradas que acontecem, mais informal do que meramente seguir tal qual rege a portaria.
E3 Não. O que entendo é que os serviços e ações da RC ainda não são bem divulgados ou os profissionais
não tem ou não buscam as informações necessárias para o bom funcionamento da rede.
E4 Acredito que com a implantação da rede cegonha, alguns avanços aconteceram, mas muito ainda
precisa ser feito, enquanto todos os atores envolvidos não estiverem envolvidos e comprometidos, não
iremos qualificar a assistência prestada e, portanto não conseguiremos melhorar a qualidade de vida das
pessoas/comunidades envolvidas, pois de nada adianta estar nos papéis se na prática muita coisa não
acontece. Acredito que a criança encontra-se melhor assistida do que a gestante/puérpera, porque
algumas ações foram implantadas no período, o direito ao triagem auditiva neonatal, teste do
coraçãozinho, imunização para hepatite b na maternidade, prá-nene, acompanhamento pelo pim nas
famílias mais carentes, mas acredito que poderíamos qualificar muita mais, para tanto falta na minha
opinião que estas ações saiam das gavetas e dos papéis e sejam colocadas em prática, onde todos nós
56
atores envolvidos devemos estar comprometidos e dar resolutividade as ações prestadas.
E5 Acredito que muitos avanços, principalmente por chamar atenção dos usuários sobre a importância de
um bom acompanhamento.
E6 Em parte a atenção básica falha na falta de profissionais, medicamentos, embora a ESF faça um
acompanhamento mais próximo (e isso é muito importante), faltam mais condições em exames, leitos,
a rede de saúde em Pelotas é falha!!!!
E7 Sim Facilidade do encaminhamento para outro profissional.
E8 Sim, devido esforço dos profissionais que se importam com o paciente ou usuário.
E9 Sim Houve melhora na agilização de exames, na oferta te serviços, medicações para prevenção de parto
prematuro (progesterona) captação precoce e incentivo as realizações das consultas de pré natal, além
da busca ativa de gestantes pelos ACS e PIM.
E10 Houve melhorias sim, como a requisição de exames para gestante que é diferenciada (realizada mais
rápido), mas ainda tem muitas melhorias a serem realizadas.
E11 Houve sim os kits, vacinas, relatórios das gestantes e crianças, o cuidado e atenção com o teste do
pezinho com destaque, a captação precoce, bolsa mãe pelotense como incentivo o vale transporte para
deslocamento. A bolsa família que ajuda.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Neste quadro 9 estão reunidos dados sobre a percepção de melhorias com a
implantação da RC. A maioria dos participantes refere que houve muitos avanços nas ações e
serviços ofertados, porém, existe a conscientização que outras melhorias possam ser
realizadas para contemplar as diretrizes da RC.
57
5. ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Os dados das entrevistas foram analisados e interpretados utilizando o método de
Análise Temática (AT) de Minayo (2013). A AT consiste em “descobrir os núcleos de sentido
que compõe uma comunicação, cuja presença ou frequência signifiquem alguma coisa para o
objeto visado”. Esta técnica foi realizada em três etapas: a pré-análise, a exploração do
material e o tratamento dos resultados obtidos e interpretação.
Os dados após coletados foram submetidos às etapas descritas por Minayo (2013). Na
primeira etapa realizou-se a pré–análise, em que os dados foram lidos e organizados, sendo
retomados os objetivos iniciais do estudo e as questões de pesquisa. Após leitura flutuante do
material pelo contato exaustivo com o mesmo posteriormente, procedeu-se a organização do
material e análise respeitando os critérios de exaustividade, representatividade,
homogeneidade e pertinência. Nesta etapa, foi realizada a exploração do material por meio
das leituras extenuantes e, selecionadas palavras mais significativas dos textos, ou seja, as
Unidades de Registro. Na terceira e última, etapa procedeu-se a associação dos dados e a
escolha das categorias e subcategorias.
Nos quadros 10, 11, 12, 13 e 14 estão representadas as categorias, subcategorias e
Unidades de Registro. Os dados foram agrupados nas categorias: Perfil Sóciodemográfico dos
participantes do estudo; Linhas de Cuidado, ações e serviços do enfermeiro na RC; Educação
continuada e os desafios do enfermeiro na RC; Inter-relação entre os serviços, facilidades e
dificuldades do enfermeiro para desenvolver as ações de cuidado na RC; Desafios do
enfermeiro na RC, sob a perspectiva do Pensamento Ecossistêmico.
Quadro 10 – PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO
Categoria Subcategoria Unidades de Registro
Perfil Sócio-
demográfico dos
participantes do
Sexo Feminino: E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11
Idade
De 30 a 40 anos: E1, E2, E9 e E10.
De 41 e 50 anos: E3, E4, E5, E6 e E7.
De 51 e 60 anos: E8 e E11
Tempo de formação
Menos de 10 anos: E10
De 11 e 20 anos; E1, E2, E3, E5, e E9.
De 21 e 30 anos: E4, E6, E7, E8 e E11.
58
estudo Tempo de atuação
Menos de 10 anos: E3 e E10
De 10 e 20 anos: E1, E2, E4, E5, E7, E8, E9 e E11.
Função ou cargo atual
Obstetra: E1
Supervisor de Enfermagem: E2
Estratégia de Saúde da Família: E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9,
E10 e E11.
Pós-graduação Lato sensu: E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11.
Mestrado: E1
Local de atuação Atenção Primária: E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11.
Atenção Secundária: E1 e E2
Vinculo empregatício
Celetista: E2
Celetista Público: E1
Estatutário: E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Quadro 11 – AÇÕES DO ENFERMEIRO E AS LINHAS DE CUIDADO NOS
SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE CEGONHA
Categorias Subcategorias Unidades de Registro
Ações do enfermeiro
e as Linhas de
cuidado nos serviços
que integram a Rede
Cegonha
Atenção primária Prevenção de agravos a mulher e a criança: E3, E4, E5, E6,
E7, E8, E9, E10 E11.
Acompanhamento do binômio mãe-bebê: E3, E4, E5, E6,
E8, E10 e E11.
Atenção secundária Humanização no parto e nascimento: E1 e E2
Avaliação de indicadores maternos infantis: E1 e E2
Assistência integral ao binômio mãe-bebê: E1 e E2
Atenção primária e
secundária
Orientações e incentivo ao aleitamento materno: E1, E2,
E3, E5, E6.
Adoção das diretrizes: E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9,
E10 e E11.
Linha de cuidado para
mulher
Captação precoce de gestantes: E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9,
E10 e E11.
Acompanhamento do pré-natal: E3, E4, E5, E6, E7, E8,
E9, E10 e E11.
Direitos da mulher/autonomia: E1 e E2
Linha de cuidado para
a criança
Desenvolvimento e crescimento: E3, E4, E5, E6, E7, E8,
E9, E10 e E11.
Direitos da criança/formação de vínculo: E1 e E2
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Quadro 12 – EDUCAÇÃO PERMANENTE E OS DESAFIOS DO ENFERMEIRO NA
RC
Categoria Subcategorias Unidades de Registro
Educação
permanente e os
desafios do
Desafios quanto ao
profissional
Adoção de novas práticas: E1, E3, E9.
Capacitação das equipes: E1, E2, E3, E8, E9.
Referência e Contrarreferência: E3, E4, E6, E9, E10.
Recursos materiais e humanos: E5, E8, E9, E10.
Falta de autonomia: E6, E7, E9.
59
enfermeiro na RC
Desafios quanto ao
binômio mãe-bebê
Captação precoce: E7, E9.
Direito das mulheres: E2, E9.
Amamentação pós 6 meses: E11.
Capacitação para
desenvolver as ações
nos serviços da RC
Profissionais capacitados: E1, E6, E7, E8 e E9.
Profissionais não capacitados: E2, E3, E4, E5, E10 e E11.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Quadro 13 – INTER-RELAÇÕES ENTRE OS SERVIÇOS, FACILIDADES E
DIFICULDADES DO ENFERMEIRO PARA DESENVOLVER AS
AÇÕES DE CUIDADO NA RC
Categoria Subcategorias Unidades de Registro
Inter-relações entre
os serviços,
facilidades e
dificuldades do
enfermeiro para
desenvolver as ações
de cuidado na Rede
Cegonha
Facilidades
Desenvolvimento e melhoria dos processos de cuidado: E1,
E2, E3, E4, E7, E9.
Parceria com a secretaria: E9
Material suficiente: E10
Não relacionaram facilidades: E5, E6, E8 e E11.
Dificuldades
Profissionais Qualificados: E1, E4 e E11.
Relação/comunicação com os gestores: E4, E5, E8 e E11.
Encaminhamentos: E3 e E10
Insuficiência de leitos neonatais/ estrutura: E1, E2 e E4.
Enfermeiro sem autonomia com excesso de ações
administrativas: E6, E7, E9.
Funcionamento e
formas de
encaminhamentos
Formulário não padronizado/Contato telefônico: E1, E2,
E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11.
Pré-natal precário (gestante e serviços): E1, E2, E8.
Referência e Contrarreferência deficitária: E1, E2, E3, E5,
E7, e E11.
Melhorias sucedidas
com a RC
Não respondeu: E1
Sem melhorias por falta de divulgação: E3
Melhorias pelo comprometimento dos profissionais: E2,
E4, E5, E6, E7 e E8.
Melhorias a saúde mulher e da criança: E4, E9, E10 e E11.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Quadro 14 – DESAFIOS DO ENFERMEIRO NA RC, SOB A PERSPECTIVA DO
PENSAMENTO ECOSSISTÊMICO
Categoria Subcategorias Unidades de Registro
Desafios do
enfermeiro na
RC, sob a
perspectiva do
Pensamento
Educação
permanente e os
desafios do
Desafios na Capacitação
do profissional
Adoção de novas práticas: E1, E3, E9,
Capacitação das equipes: E1, E2, E3, E8,
E9,
Referência e Contrarreferência: E3, E4,
E6, E9, E10.
60
Ecossistêmico
enfermeiro na RC Recursos materiais e humanos: E5, E8,
E9, E10.
Falta de autonomia: E6, E7, E9.
Profissionais capacitados: E1, E6, E7, E8
e E9.
Profissionais não capacitados: E2, E3,
E4, E5, E10 e E11.
Desafios na
orientação/educação ao
binômio mãe-bebê
Captação precoce: E7, E9
Direito das mulheres: E2, E9.
Amamentação pós 6 meses: E11
Inter-relações
entre os serviços,
para desenvolver
as ações de
cuidado na Rede
Cegonha
Facilidades
Desenvolvimento e melhoria dos
processos de cuidado: E1, E2, E3, E4,
E7, E9.
Parceria com a secretaria: E9
Material suficiente: E10
Não relacionaram facilidades: E5, E6, E8
e E11.
Dificuldades
Profissionais Qualificados: E1, E4 e E11.
Relação/comunicação com os gestores:
E4, E5, E8 e E11.
Encaminhamentos: E3 e E10
Insuficiência de leitos neonatais/
estrutura: E1, E2 e E4.
Enfermeiro sem autonomia com excesso
de ações administrativas: E6, E7, E9.
Funcionamento da RC e
formas de
encaminhamentos
Formulário não padronizado/Contato
telefônico: E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7,
E8, E9, E10 e E11.
Pré-natal precário (gestante e serviços):
E1, E2, E8.
Referência e Contrarreferência
deficitária: E1, E2, E3, E5, E7, e E11.
Melhorias sucedidas com a
RC
Não respondeu: E1
Sem melhorias por falta de divulgação:
E3
Melhorias pelo comprometimento dos
profissionais: E2, E4, E5, E6, E7 e E8.
Melhorias à saúde mulher e da criança:
E4, E9, E10 e E11.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Os dados das 11 entrevistas foram analisados utilizando a Análise de Temática
seguindo os passos de Minayo (2014) e refletidos à luz do Pensamento Ecossistêmico e
registrados nos quadros 10 à 14.
61
6 – DISCUSSÃO DOS DADOS
A seguir realiza-se a discussão, de parte dos dados organizados, em dois artigos. O
primeiro artigo tem como objetivo descrever e analisar as linhas de cuidado e as ações e
serviços que o enfermeiro desenvolve na RC no município de Pelotas, na perspectiva
Ecossistêmica e tem como título “Cuidado do enfermeiro ao binômio mãe-bebê na Rede
Cegonha embasado no Pensamento Ecossistêmico”. Deste modo, visa-se contribuir com
novas bifurcações que emergiram durante a pesquisa a respeito do intento do saber e do fazer
do enfermeiro para o atendimento integral com acolhimento e resolutividade no novo modelo
de atenção à saúde da mulher e da criança. O segundo artigo, intitulado “Rede Cegonha e a
inter-relação dos nós que formam a teia de cuidados” tem como objetivo compartilhar os
desafios encontrados pelo enfermeiro nos diversos serviços e sua inter-relação na RC de
atenção à saúde da mulher e da criança.
6.1 – ARTIGO 1
Cuidado do enfermeiro ao binômio mãe-bebê na Rede Cegonha embasado no
Pensamento Ecossistêmico1
Mara Regina Bergmann Thurow2
Hedi Crecencia Heckler de Siqueira3
1 Artigo extraído da Dissertação: THUROW, Mara
Regina Bergmann. “Ações do Enfermeiro
nos Serviços que integram a Rede Cegonha
na Perspectiva Ecossistêmica 2016. 105p. Dissertação de Mestrado em Enfermagem – Universidade Federal do Rio Grande. Escola de
Enfermagem. Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Rio Grande, RS, Brasil, 2016. Linha de Pesquisa: O trabalho da
Enfermagem/Saúde. Será encaminhado para a Revista Texto & Contexto Enfermagem. http://www.textoecontexto.ufsc.br/
2 Enfermeira, Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande –
FURG/ RS, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Nível Superior (CAPES). Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa:
Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde - GEES.Brasil.E-mail: [email protected]
3 Enfermeira, Administradora Hospitalar, Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina -
UFSC. Docente
do
Programa de Pós Graduação do Curso de Mestrado e Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande – FURG/Rio
Grande/ RS, Brasil. Lider do Grupo de Estudo e Pesquisa:Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde - GEES E-mail:
62
RESUMO: Objetivou-se conhecer as ações desenvolvidas pelo enfermeiro nas linhas de
cuidado nos serviços que integram a RC no município de Pelotas, na perspectiva
ecossistêmica. Estudo do tipo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa,
desenvolvido no município de Pelotas, Rio Grande do Sul, com onze enfermeiros que atuam
nos serviços que formam a Rede Cegonha. A coleta de dados sucedeu no período de outubro e
novembro de 2016 por meio de entrevista semiestruturada escrita/digital assistida/dialogada e
para a análise utilizou-se Análise Temática de Minayo. As ações e serviços proporcionados na
Rede Cegonha ao binômio mãe-bebê são desenvolvidos na atenção primária, secundária e
terciária de saúde, seguindo linhas de cuidado para contemplar o cuidado integral dispensado
à mulher e à criança até os dois anos de idade. As ações e serviços em saúde demonstram
sinais para novas transformações, abarcando a cooperação, a integração e a inter-relação entre
os elementos constituintes da Rede Cegonha. Percebe-se, ainda que incipientes, interconexões
necessárias para alcançar a totalidade/unidade do cuidado, princípios presentes no
Pensamento Ecossistêmico.
Descritores: Assistência integral à saúde, Rede Cegonha, Saúde materno-infantil, Enfermeiro
e Ecossistema.
INTRODUÇÃO
A Rede Cegonha (RC) é uma estratégia do Ministério da Saúde (MS), instituída pela
Portaria nº 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011 e desenvolvida, em âmbito nacional, pelo
Sistema Único de Saúde (SUS). Essa temática engloba uma rede de ações e serviços que
objetivam garantir à mulher os direitos ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada
durante a gravidez, o parto e o puerpério. Visa assegurar, também, o direito ao nascimento
seguro e o desenvolvimento saudável da criança até os dois anos de idade.1
Essa estratégia traz no seu escopo os direitos certificados à mulher, ao recém-nascido e
à criança e tem como finalidade o enfrentamento da mortalidade materno-infantil, da
violência obstétrica e da baixa qualidade da rede de atenção ao parto e nascimento. As
diretrizes e objetivos propostos extrapolam os elementos estruturais e de financiamento do
atendimento. Nesse sentido, a RC, além de organizar a Rede de Atenção à Saúde Materno-
Infantil, decorre na implantação de um novo modelo de atenção à gestante e ao recém-
nascido.1-2
A partir da definição das regiões abrangentes da rede, a organização da RC precisa
possibilitar o provimento contínuo de ações de atenção com articulação entre os serviços de
63
atenção à saúde para um cuidado integral.1-2
Esse cuidado integral contempla a assistência
com ações e serviços desenvolvidos na atenção primária à saúde (APS), bem como na atenção
secundária e terciária de saúde. Essa articulação entre os serviços contempla elementos
socioculturais presentes nos princípios do Pensamento Ecossistêmico.
A evolução na área materno-infantil percorreu um longo caminho até atingir a RC.
Neste contexto, as ações e serviços (AS) em saúde demonstram sinais para novas
transformações, abarcando a cooperação, a integração e a inter-relação entre os elementos que
formam os serviços de saúde. Esses princípios permitem a interconexão necessária para a
totalidade e integralidade do cuidado contemplando a mulher nas suas diferentes fases de
vida, bem como, o recém-nascido com as ações previstas na RC. A visão de totalidade e
organização com interconexões e interações dinâmicas, complexas e mútuas pode ser
percebida como um novo modelo de sistema de saúde no contexto materno-infantil, no qual
os elementos constituintes, cooperam, interagem entre si e influenciam-se mutuamente,
princípios que emanam do Pensamento Ecossistêmico.3-5
A implementação desse modelo, que possui como finalidade atender a necessidade da
mulher em seu ciclo gravídico, puerperal e vital, precisa ser acompanhado de modificações
arquitetônicas e ambientes propícios e necessários para a prática da humanização. Entretanto,
somente mudanças estruturais não realizam a concretude da mudança paradigmática, é preciso
que essa venha acompanhada de mudanças de atitudes, comportamentos e ações. Essas
mudanças precisam envolver o governo, os profissionais que fazem parte das equipes
multiprofissionais da saúde, as usuárias e a sociedade.4 Assim, é possível buscar
fundamentação teórico-filosófica nos princípios do Pensamento Ecossistêmico que contempla
a interação entre todos os elementos que constituem a realidade, que se inter-relacionam,
influenciam-se mutuamente, cooperam e se transformam.
Todos, em conjunto, necessitam acompanhar as transformações e apoiar essa nova
forma de atendimento das AS, compreendendo que cada um possui função especifica no
alinhamento, entendimento e reconhecimento para implantação e consolidação das RAS.
Neste sentido, o enfermeiro torna-se capaz de alcançar e consolidar objetivos institucionais e
éticos, além de, na maioria das vezes, tornar-se responsável por programas e políticas públicas
de saúde, fazendo desta forma o link entre as metas dessas políticas e a inserção das propostas
na realidade em que atua.3
Para contemplar uma atenção integral descrevem-se as linhas de cuidado organizadas
para dar continuidade à assistência com resolutividade, pois expressam os fluxos assistenciais.
Essas linhas são compreendidas como um conjunto de ações e serviços embasados em
64
saberes, tecnologias e recursos necessários ao enfrentamento de condições específicas. Em
consonância com o Sistema Único de Saúde e nas propostas do Ministério da Saúde, elas
estão centradas no usuário e são desenvolvidos nos diferentes pontos de atenção de uma rede
(nível primário, secundário e terciário). Assim como nos sistemas de apoio, desenham, a linha
de cuidado com o itinerário terapêutico a ser trilhado pelos usuários na rede.6
O enfermeiro como profissional da saúde e participante ativo desta nova configuração
das AS de saúde em forma de rede, pode contribuir, significativamente, para a transformação
das ações em saúde nos quatro pilares de atuação: assistencial, gerenciamento, ensino e de
pesquisa estabelecendo relações e fazendo conexões e interações que colaborem para a
qualidade de vida do ser humano. Com base na legislação profissional da enfermagem, o
enfermeiro na sua prática desenvolve ações assistenciais, gerenciais, educativas e
investigativas.7-8
Nessa perspectiva, o profissional enfermeiro frente aos desafios em
qualificar e humanizar a atenção à saúde e cooperar para a qualidade de vida das mulheres
usuárias da RC têm a possibilidade de fazer interconexões para a produção do cuidado por
meio das AS. Ao compartilhar conhecimentos mútuos entre os elementos estruturantes da RC
estabelece inter-relações e, assim, satisfaz as necessidades individuais e coletivas da
população além de auxiliar a tecer a teia do cuidado integral.
Ao tecer a teia do cuidado integral na RC, por meio da promoção da saúde, do
envolvimento dos governantes em todas as instâncias e a inclusão da sociedade no controle
social é possível contribuir para a garantia de qualificação e humanização com possibilidade
de reduzir a mortalidade materno-infantil. Deste modo, juntamente com a evolução das
políticas públicas, a atuação do enfermeiro se transforma, ao focar não somente na APS por
meio do pré-natal, como também, na assistência ao parto sem complicações.
Com base nesse contexto e sob a perspectiva dos princípios do Pensamento
Ecossistêmico da saúde surgiu o seguinte questionamento: Que ações o enfermeiro
desenvolve nos serviços que integram a RC no município de Pelotas, com base no
Pensamento Ecossistêmico?
Este estudo objetivou conhecer e analisar as ações que o enfermeiro desenvolve nos
serviços que integram a Rede Cegonha no município de Pelotas, na perspectiva ecossistêmica.
MÉTODO
Trata-se de estudo descritivo, exploratório com abordagem qualitativa, realizado com
11 enfermeiros que atuam nos serviços que integram a RC no município de Pelotas, região sul
do Rio Grande do Sul, 09 atuam na atenção primária e 02 na atenção secundária e terciária. A
65
coleta de dados aconteceu em outubro e novembro de 2016, por meio de entrevista
semiestruturada escrita/digital, assistida/dialogada e para a análise utilizou-se Análise
Temática de Minayo. Entende-se por entrevista escrita/digital, assistida/dialogada a
permanência do pesquisador junto ao entrevistado, durante o período da entrevista, com o
intuito de esclarecer possíveis dúvidas e assegurando a emissão das respostas pelo
participante. Ao participante foi disponibilizado um computador tipo notbook para o mesmo
digitar as respostas das questões do roteiro da entrevista.
A coleta de dados iniciou após a aprovação da proposta pelo Comitê de Ética em
Pesquisa na Área da saúde/FURG (CEPAS), com o parecer favorável nº132/2016. Com a
finalidade de preservar o anonimato das participantes da pesquisa, valeu-se, para identificá-
las, a letra E (enfermeira) seguida de um número arábico, conforme a ordem das entrevistas
realizadas (E1, E2...).
Para a análise dos dados utilizou-se a técnica da Análise Temática de Minayo. Na
primeira etapa realizou-se a pré–análise, onde os dados foram lidos, exaustivamente e a seguir
organizados, sendo retomados os objetivos iniciais do estudo e a questão de pesquisa. A
seguir, procedeu-se a organização do material e análise respeitando os critérios de
exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência. Nesta etapa foi realizada a
exploração do material por meio das leituras exaustivas e, selecionadas palavras mais
significativas dos textos. Após, foi realizada a codificação dos dados chegando-se à
categorização dos mesmos. A categorização é uma operação de classificação de elementos
constitutivos de um conjunto por diferenciação e, em seguida, por reagrupamento segundo o
gênero (analogia) com os critérios previamente estabelecidos.9 A seguir foram realizadas as
interpretações dos dados à luz do Pensamento Ecossistêmico.
RESULTADOS
Esse artigo contempla a categoria Ações do enfermeiro e as Linhas de Cuidado nos
serviços que integram a RC, constituída das subcategorias: ações do enfermeiro nos serviços
que integram a RC e as linhas de cuidado nos serviços que integram a RC. Nesses espaços os
enfermeiros dispensam o cuidado na atenção primária, secundária e terciária e nas linhas de
cuidado à mulher e à criança, de acordo com o previsto nas diretrizes instituídas na portaria da
RC e pontuam, na presente pesquisa, os elementos que constituem a realidade, formando as
redes assistenciais.
Ações do enfermeiro nos serviços que integram a Rede Cegonha
66
Sobre as ações do enfermeiro as manifestações na atenção primária incluem a
prevenção de agravos e o acompanhamento do binômio mãe-bebê e, abrangem ações
preventivas e de acompanhamento como declaram as falas: Consultas de pré natal, busca de
gestantes faltosas, detecção precoce de gestantes, testes rápido, acompanhamento do RN
(triagem neonatal) e puérperas nos primeiros momentos e acompanhamento de puericultura,
manter vacinas em dia, orientações sobre aleitamento materno (E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9,
E10 e E11);
Um dos entrevistados (E9) ainda ressalta a adesão do município à RC com a criação
de Programas e incentivos: A adesão à Rede Cegonha proporcionou ao Município de Pelotas
recursos para a implantação do Mãe Pelotense que foi criado com vistas à qualificação da
assistência do pré-natal oferecendo alguns recursos como oferta de testes rápidos para a
captação precoce das gestantes, oferta de duas rotinas de exames, agilização de exames de
maior complexidade para o pré natal de risco, oferta de testes rápidos para Infecções
Sexualmente Transmissíveis, enxoval para o bebê, parceria (com) Primeira Infância Melhor
(PIM) e com membros de entidades civis [...] dentre outros (E9);
Na atenção secundária e terciária as ações do enfermeiro nos serviços que integram a
RC visam a mudança do modelo fragmentado para o integral notadas no atendimento
humanizado do parto e nascimento, gestão de indicadores e assistência integral tanto à mulher
quanto à criança demonstradas nas falas: Assistência direta de enfermagem durante o
trabalho de parto, parto e nascimento [...] visando nascimentos mais felizes, saudáveis e
seguros e puerpério adequado [...] humanização do parto e nascimento, fortalecimento do
vínculo mãe-filho e família [...] Assistência ao neonato e incentivo ao aleitamento materno
(E1); Humanização na assistência à gestante, puérpera e recém-nascido, garantir que sejam
assistidos de forma integral através da SAE, orientar às gestantes e familiares de seus
direitos quando esta chega para uma avaliação, participação em comissão de óbito materno-
infantil discutindo os casos de óbitos e planejando ações para evitar futuros óbitos (E2).
Ações como orientações e incentivo ao aleitamento materno e a adoção de diretrizes
descritas na portaria, respectivamente, foram evidenciados na atenção primária, secundária e
terciária como identificados nas falas: [...] fortalecimento do vínculo mãe-filho e família [...]
e incentivo ao aleitamento materno (E1); [...]orientações sobre aleitamento materno (E3);
Humanização na assistência à gestante, puérpera e recém-nascido, garantir que sejam
assistidos de forma integral [...](E2); Detecção precoce da gestante, busca ativa das faltosas
e das do alto risco[...] testes rápidos na primeira consulta, vacinação, orientação sobre
amamentação, puericultura, teste do pezinho (E6);
67
Linhas de cuidado nos serviços que integram a Rede Cegonha
A linha de cuidado desenvolvida nos serviços que integram a RC destinadas à mulher
foi identificada nas falas dos participantes E1; E2; E3; E4; E5; E6 e E7: [...] humanização do
parto e nascimento, fortalecimento do vínculo mãe-filho e família [...] de modo a
concretizarmos os objetivos, diretrizes e princípios da Rede Cegonha e realizarmos o
fortalecimento e remodelamento dos nossos processos de trabalho (E1); Humanização da
assistência à gestante, ao binômio mãe e filho, garantir o direito a um acompanhante[...],
avaliação do binômio até a sua alta (E2);[...]vacinas da gestante em dia, testes rápidos para
sífilis, HIV e hepatites [...] com orientação ao planejamento familiar (E3); [...] captação
precoce das mulheres em atraso menstrual, realização dos testes rápidos de gravidez na
unidade básica de saúde (UBS), em caso confirmatório a usuária já é agendada para
primeira consulta de pré-natal [...] Fica acordada com a gestante que qualquer
intercorrência durante o período, (deve) buscar assistência na UBS (E4, E5); Iniciar o pré-
natal no primeiro trimestre, testes rápidos inclusive parceiro, exames de rotina cedo,
puericultura, estimular amamentação exclusiva até 6 meses de vida (E6, E7).
A linha de cuidados à criança que tece a assistência integral foi evidenciada pelos
participantes onde referem: [...]incentivo e orientação ao aleitamento materno, avaliação do
binômio até a sua alta (E2); Toda puericultura, teste do pezinho e atendimento, sem Pediatra
é realizado de forma multiprofissional com enfermeiro e clinico geral. [...] (E8); [...] para o
bebê são ofertados serviços para a prevenção e manutenção da saúde como
acompanhamento [...] consultas (puericultura) para o bebê do nascimento até 72 meses de
vida. A secretaria também conta com o pra- nenê que atende os bebês que nasceram em pré
natal de risco e precisam de um acompanhamento especial. Em síntese as linhas de cuidado
que são desenvolvidas são para o binômio Mãe&bebê e família (E9); [...]e a Puericultura
são realizados em equipe, a enfermeira atua juntamente com a médica da equipe, contamos
com o apoio de dentista, nutricionista e assistente social. Procuramos focar em temas como
Aleitamento Materno, Cuidados com o Recém nascido, Estímulo do desenvolvimento,
Prevenção de Acidentes e outros [...] que nos auxilia na puericultura e também o vínculo que
temos com as famílias possibilita um acolhimento de forma integral (E10);
DISCUSSÃO
68
A RC institui como desafio à organização da rede materno-infantil com ênfase no
acolhimento e resolutividade, com diminuição da mortalidade materna e infantil com olhar
especial à mortalidade neonatal.1 Essa tática inovadora visa, de forma estratégica, delinear
uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a
atenção humanizada à gravidez, ao parto e puerpério e também às crianças no que
compreende o direito ao nascimento seguro e crescimento e ao desenvolvimento saudáveis até
os dois anos de idade.
Ao propor olhar a RC na perspectiva do Pensamento Ecossistêmico, visa-se contribuir
para um novo admirar, notadamente na enfermagem, possibilitando aos profissionais um
pensar e fazer inovador e transformador em relação às necessidades humanas e sua saúde. Na
perspectiva do Pensamento Ecossistêmico a estrutura em rede da RC, formada por nós
engloba todos os serviços que a integram. Nesse sentido cada nó da rede representa um
serviço que precisa interligar-se aos demais por filamentos, ou seja, é necessário interagir com
todos por meio da comunicação, diálogo. Portanto, para que a RC possa funcionar
efetivamente, e conseguir ancorar-se na linha teórico-filosófica dos princípios do Pensamento
Ecossistêmico é necessário concebê-la como uma totalidade/unidade. Essa visão contrapõe-se
ao modelo biomédico que possui por base a fragmentação e centra-se na doença e não na
promoção da saúde.3-5
Em artigo de reflexão, realizado em 2015 sobre o cuidado integral e os dilemas e
desafios da enfermagem autores10
discutiram sobre o cuidado integral visto como um caminho
orientador do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial da Enfermagem. Assim, destacam
que a enfermagem necessita realizar uma reflexão crítica sobre as dimensões que envolvem a
assistência integral, destacando elementos políticos, técnicos e organizativos. Sendo que estas
dimensões envolvem o acolhimento e o vínculo nas relações com outros profissionais nos
distintos espaços da rede de atenção possibilitando a construção, a viabilidade e a
consolidação de linhas de cuidado para resolução de reais e simbólicos problemas/demandas
de saúde. Referem ainda, que o trabalho teria que ser integrado e não fragmentado, reunindo
na cadeia produtiva do cuidado um elenco de serviços e ações na atenção primária, secundária
e terciária.10
Nesta linha de pensamento têm-se alguns princípios Ecossistêmicos possíveis de
serem detectados na RC, tais como a interconexão, integralidade, interação, influências
mútuas, cooperação e interdependência. Entretanto, com base nas falas dos participantes é
possível perceber e entender que as linhas de cuidado não estão descritas formalmente, o que
dificulta a sua prática de maneira mais unânime. No entanto, elas estão baseadas nas ações e
69
serviços que formam a RC e nas diretrizes gerais estabelecidas pela portaria nº 1.459 de
2011.1 Entretanto, é preciso associá-las com as necessidades identificadas na atenção à saúde
da mulher e da criança presentes em ambas as dimensões da rede, tanto na assistência básica
como na hospitalar. Assim sendo, o cuidado dispensado percorre desde a detecção precoce da
gestação até o acolhimento com acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criança de modo inclusivo até os dois anos de idade, com destaque para a continuidade do
cuidado à criança até os cinco anos de idade pelo Primeira Infância Melhor, programa
desenvolvido no município.
O presente estudo demonstrou que a RC, neste curto espaço de tempo, desde a sua
instituição no município, obteve avanços no cuidado integral à mulher e à criança, no entanto,
permanece ainda o desafio de organizar os serviços e equipes de atendimento ao binômio
mãe-bebê de acordo com as diretrizes da RC. Neste sentido, estudo de revisão de literatura11
,
realizado em 2016, sobre a análise das ações da RC no cenário Brasileiro condiz com as ações
observadas nesta pesquisa, principalmente, com a realização de testes rápidos no pré natal,
acolhimento da gestante com orientação relacionada aos seus direitos na maternidade e,
humanização do parto e nascimento, incluindo o acompanhamento da criança.
Quanto a questão da humanização, ao assumir este modelo, o enfermeiro precisa
privilegiar o bem-estar da parturiente e de seu bebê, buscando um cuidado menos invasivo
possível, levando em consideração tanto os processos fisiológicos, quanto os psicológicos e
também o ecossistema que envolve este binômio, porque ele influencia o processo como um
todo. Neste sentido, qualificar à atenção em saúde é aprender a compartilhar saberes e
reconhecer direitos. A atenção humanizada e de boa qualidade implica no estabelecimento de
relações entre sujeitos, seres semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos
conforme suas condições sociais, raciais, étnicas, culturais e de gênero.12
Nota-se nas falas de todos os participantes, enfermeiros da atenção primária,
secundária e terciária, que esforços estão sendo realizados para que os direitos da gestante e
da criança sejam respeitados. Em pesquisa qualitativa realizada com enfermeiros e médicos
obstetras de uma maternidade, em 2012 no Rio de Janeiro13
, sobre a humanização no parto e
nascimento, os participantes citaram a autonomia e o respeito à mulher e à sua fisiologia.
Esses dados apresentam semelhança aos resultados dessa pesquisa, o que foi observado por
meio da percepção que os profissionais têm das necessidades apresentadas pela usuária no
ciclo gravídico-puerperal, entendendo-se o parto como um evento fisiológico e natural e que,
por isso mesmo, deve receber uma assistência pautada em modelos não intervencionistas, ou
70
seja, com a ruptura de um modelo tecnocrático para a construção de modelo humanista,
respeitando a autonomia feminina.
Validando o que foi encontrado neste estudo sobre os esforços dos profissionais na
adoção das diretirzes, pesquisa realizada em novembro de 2011 a janeiro de 2012, sobre os
significados e as vivências do contato e da amamentação precoces realizada com 16 puérperas
internadas em um Hospital Amigo da Criança no Paraná14
, os autores enfatizaram que o
aleitamento materno é essencial para a promoção e a proteção da saúde infantil. Oferecendo
todos os nutrientes necessários em quantidades e qualidade adequadas, gerando um
crescimento infantil saudável. Também evidenciaram que os serviços de saúde promovem nas
mulheres a consciência sobre os benefícios que o leite materno acarreta para a criança,
comprovando a necessidade de implementação de atividades de educação em saúde para
auxiliá-las nessas atitudes, por meio de ações e atitudes dos profissionais na atenção a saúde
materno-infantil. 14
Portanto, os profissionais contribuem para a prevenção de agravos, nas diversos níveis
de atenção a saúde da mulher e da criança, com acolhimento da gestante, acompanhamento
após o parto do binômio mãe-bebê e humanização do parto e nascimento, dentre outros. As
diretrizes estão apoiadas em práticas baseadas em evidências, permitindo a utilização de
métodos não farmacológicos para alivio da dor, promovendo o incentivo o aleitamento
materno e efetivando o vinculo entre mãe e filho. Nesta totalidade, é necessário que o
enfermeiro no processo de cuidado, incentive a mulher a assumir o protagonismo desse
momento significativo, permitindo a ela ser coparticipante na assistência. Para obter todos
esses resultados é preciso estabelecer uma inter-relação por meio do acolhimento.
Dados semelhantes aos achados evidenciados nessa pesquisa foram obtidos em
estudo15
que analisou a prática do acolhimento na assistência pré-natal, trazendo
contribuições para enfermagem, realizado por meio de uma revisão narrativa, com busca de
produções científicas ou materiais institucionais indexados nas bases de dados de suporte
eletrônico, que foram publicadas entre o ano de 2000 a 2010. Este estudo reforçou o
entendimento que a prática do acolhimento é uma estratégia que propicia qualidade ao
atendimento no pré-natal e na relação entre a gestante e o profissional de saúde. Ao adotar o
acolhimento, o enfermeiro passa a ver a gestante individualmente em seu contexto, obtendo
informações, minimizando dúvidas e queixas, por meio da escuta favorecendo a elaboração de
um plano de cuidados, fortalecendo a autonomia do profissional e a integralidade do cuidado
à mulher. Este estudo concluiu ainda que, além da concepção de um laço entre essa usuária e
os serviços de saúde, o acolhimento permite aperfeiçoar os serviços de pré-natal respeitando
71
as necessidades das gestantes e assegurando um atendimento de qualidade que deverá ter
continuidade no puerpério.15
Destarte, para desenvolver as ações nos serviços que integram a RC é preciso que o
enfermeiro tenha uma formação peculiar para estar capacitado a atender às necessidades
específicas de cada mulher, especialmente, no momento do parto, enfim, propiciar orientações
da RC estão voltadas para o incentivo ao parto normal. Neste contexto, um estudo de
reflexão,16
com base na literatura especializada acerca da atuação do profissional enfermeiro
no novo modelo de atenção ao parto e nascimento, realizado em 2016, traz dados semelhantes
a presente pesquisa ao mostrar nos resultados a importância do enfermeiro que estabelece o
vinculo com a gestante pelo acolhimento instituído, proporcionando conforto emocional,
psíquico e fisiológico, sendo elemento chave na realização do parto com uma função
fundamental em assegurar práticas de humanização e segurança do parto e nascimento, por
meio das novas diretrizes estabelecidas na portaria da RC
Considerando as ações do enfermeiro nos serviços que integram a RC, desde a
captação precoce até o acompanhamento do recém-nascido, as falas dos participantes dessa
pesquisa sobre a humanização do parto e nascimento e assistência integral ao binômio mãe-
bebê, as linhas de cuidado à mulher e à criança evidenciam a atuação do enfermeiro neste
cuidado integral com uma assistência contínua. Neste sentido, estudo realizado por meio de
revisão bibliográfica16
com publicações entre 2010 e 2014, e legislação estabelecida por
órgãos pertinentes da saúde, revela que o modelo de atenção da Rede Cegonha sugere uma
mudança na lógica do cuidado, com destaque para a atuação do enfermeiro que participa em
todos os níveis de assistência. Tendo como objetivo o auxílio continuo e integrado, passando
pelo nível primário ao terciário, com enfoque na humanização, respeitando à fisiologia do
parto, incluindo o protagonismo da mulher e, ainda a temática da Rede Cegonha e a inserção
do enfermeiro nesse contexto.
Nota-se nas unidades de registro um ponto em destaque revelado na pesquisa que se
refere a adoção das novas diretrizes apontadas por todos os participantes do estudo, no qual a
rede demonstra o inicio de uma mutação do modelo cartesiano para um novo modelo de
sistema, onde os elementos constituintes desta rede interagem entre si e influenciam-se de
forma mútua. A configuração em rede, constituída pelos serviços que integram a RC encontra
sua base nos princípios do Pensamento Ecossistêmico que concebe a interdependência, a
cooperação, a interação e a influência mútua entre os elementos que formam a
totalidade/unidade de uma realidade. No entanto, ainda há muito que evoluir para atingir
efetivamente a inter-relação entre os serviços o que notadamente demonstrou uma lacuna,
72
pela falta de comunicação efetiva e capacitação dos profissionais enfermeiros, sendo
necessária uma discussão específica para aprimoramento científico e garantia de um
atendimento integral e humanizado com resolutividade às necessidades de saúde da mulher e
da criança.
Corroborando com estas evidências, observou-se que a RC tem como objetivo
organizar e estruturar a atenção à saúde materno-infantil, que é regulada pelos princípios do
SUS preconizando a descentralização, humanização, integralidade e equidade. Este processo
garante à gestante autonomia para ser protagonista do processo de gestação, parto e puerpério,
com acolhimento em todas essas etapas, bem como, à criança, garantindo um nascimento
seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis, com assistência de qualidade e
humanizada, proporcionada pela capacitação dos profissionais de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebe-se que, as novas proposições da RC, configuram as ações do enfermeiro com
fundamental importância, tanto na atenção primária, como na secundária e terciária incluindo
o desempenho: na assistência direta, na gestão, na educação em saúde e na ação investigativa,
procurando identificar a real necessidade do binômio mãe-bebê.
Na constituição de uma nova perspectiva sobre a prevenção de doenças e a promoção
da saúde precisa-se de uma compreensão inovadora sobre o Ser Humano e sua
totalidade/unidade considerando-o na sua multidimensionalidade fazendo parte do
ecossistema no qual vive e se desenvolve. Portanto, essa totalidade envolve todos os
elementos integrantes do espaço/ambiente no qual o binômio mãe-bebê vivem porque todos
em conjunto formam o seu ambiente. Entretanto, isso não é suficiente, mas é preciso entender
como cada um dos elementos constituintes do sistema/ecossistema se inter-relaciona com os
outros que constituem a realidade e que efeitos é capaz de produzir.
Assim sendo, essa forma inovadora de perceber o binômio mãe-bebê, torna necessário
conhecer o espaço no qual vivem, ou seja, o seu ecossistema, do qual os serviços e ações na
RC participam. Entretanto, ao voltar o olhar para esse contexto, existe a possibilidade de
basear essa realidade nos princípios do Pensamento Ecossistêmico, pois, cada um dos
elementos que integra a realidade influencia nos demais e produz mudanças e transformações
significativas porque trata-se de um sistema dinâmico. Portanto, o binômio mãe-bebê, de
forma constante recebe influências e também influencia no espaço onde vivem e por isso não
pode ser ignorado no momento de prestar-lhes o cuidado.
73
REFERÊNCIAS
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do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Brasília, DF, 2011.
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implementação da Rede Cegonha. Brasília, DF, 2011.
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história e interfaces da profissão. In: Siqueira HCH, Cecagno D, Pereira QLCP.
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Universitária/UFPEL, 2009.
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com base teórica filosófico e organizativa nas políticas públicas. [Tese] Universidade
Federal do Rio Grande; 2013
5. Silva JRS. Reconfiguração do sistema único de saúde e suas relações intersetoriais no
município do rio grande: contribuições do enfermeiro [Tese]. Universidade Federal do
Rio Grande, Rio Grande; 2013.
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rede de saúde, 2012. Disponível em:
http://www.saude.rs.gov.br/upload/1337000728_Linha%20cuidado%20integral%20co
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regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providencias. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 1986. [citado 2016 julho 26]. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=26973.
8. Ministério da Saúde (BR). Decreto Nº 94.406 de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre o
exercício da Enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF, 1987.
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74
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Rev Bras Enferm. 2015, 68(2):333-8.
11. Guerra, et al. Análise das ações da rede cegonha no cenário brasileiro. Iniciação
Científica CESUMAR. [internet] 2016; 18(1):73-80. Disponível em:
http://periodicos.unicesumar.edu.br/index.php/iccesumar/article/view/4897.
12. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:
princípios e Diretrizes. Brasília, DF, 2009.
13. Malheiros PA, et al. Parto e nascimento: saberes e práticas humanizadas. Texto
Contexto Enferm, Florianópolis, 2012, 21(2): 329-37.
14. D’Artibale FF, Bercini LO. O contato e a amamentação precoces: significados
evivências. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2014, 23(1): 109-17.
15. Gonçalves et al. Prática do acolhimento na assistência pré-natal: limites,
potencialidades e contribuições da enfermagem. Rev. Rene. 2013, 14(3): 620-9.
16. Oliveira EM, Celento DO. A temática da rede cegonha e a inserção do enfermeiro
nesse contexto. Revista de Saúde. 2016, 7(1): 33-38.
75
6.2 - ARTIGO 2
Rede Cegonha e a inter-relação dos nós que formam a teia de cuidados*
Mara Regina Bergmann Thurow4
Hedi Crecencia Heckler de Siqueira5
RESUMO: Objetiva-se averiguar as inter-relações dos serviços da Rede Cegonha. Para
conceber uma realidade em rede são necessários elementos bióticos e abióticos, representados
pelos aspectos físicos e socioculturais desse arcabouço. Na Rede é preciso a participação e a
compreensão de cada um dos integrantes, para assim, conseguir desenvolver as linhas
assistenciais para formação da teia de cuidados. Estudo descritivo, exploratório com
abordagem qualitativa, realizado com enfermeiros. A coleta de dados ocorreu por meio de
entrevista semi-estruturada, e utilizou-se a Análise Temática de Minayo para analisar os
dados. As ações e serviços proporcionados na Rede Cegonha são desenvolvidos, seguindo
linhas de cuidado para contemplar o cuidado integral dispensado à mulher e à criança até os
dois anos de idade. Portanto, para compreender os desafios enfrentados pelos enfermeiros nos
serviços e sua inter-relação, torna-se essencial identificar fatores que contribuem e que
dificultam esta conexão entre os serviços na atenção à saúde.
Descritores: Rede Cegonha; Saúde materno-infantil; Enfermeiro; Ecossistema.
* Artigo extraído da Dissertação: THUROW, Mara
Regina Bergmann. “Ações do Enfermeiro nos Serviços que integram a Rede Cegonha
na Perspectiva Ecossistêmica 2016. 105p. Dissertação de Mestrado em Enfermagem – Universidade Federal do Rio Grande. Escola de
Enfermagem. Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Rio Grande, RS, Brasil, 2016. Linha de Pesquisa: O trabalho da
Enfermagem/Saúde. Será encaminhado para a Revista de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
4 Enfermeira, Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande –
FURG/ RS, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Nível Superior (CAPES). Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa:
Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde - GEES.Brasil.E-mail: [email protected]
5Enfermeira, Administradora Hospitalar, Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina -
UFSC. Docente
do
Programa de Pós Graduação do Curso de Mestrado e Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande – FURG/Rio
Grande/ RS, Brasil. Lider do Grupo de Estudo e Pesquisa:Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde - GEES E-mail:
76
ABSTRACT: The objective is to describe the challenges faced by nurses in services and their
interrelationships. In order to conceive a networked reality, biotic and abiotic elements are
required, represented by the physical and socio-cultural aspects of this framework. In the
Network it is necessary the participation and the understanding of each one of the members,
in order to be able to develop the care lines for formation of the web of care. Descriptive,
exploratory study with a qualitative approach, performed with nurses. Data collection took
place through a semi-structured interview, and the Minayo Thematic Analysis was used to
analyze the data. The actions and services provided in the Stork Network are developed,
following care lines to contemplate the integral care given to the woman and the child until
the two years of age. Therefore, in order to understand the challenges faced by nurses in
services and their interrelationship, it is essential to identify factors that contribute and that
make this connection between health care services difficult.
Descriptors: Stork Net; Maternal and child health; Nurse; Ecosystem.
RESUMEN: El objetivo es describir los retos que enfrentan los enfermeros de los servicios y
su interrelación. Para diseñar una realidad a la red son necesarios los elementos bióticos y
abióticos, representada por el marco físico y socio-cultural de esta. En la red que necesitamos
la participación y la comprensión de cada miembro, para así poder desarrollar las líneas de
atención para el cuidado web de formación. Estudio descriptivo, exploratorio cualitativo
realizado con las enfermeras. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas
semiestructuradas, y utilizó el análisis temático de Minayo para analizar los datos. Los
programas y los servicios prestados en la Red de la cigüeña se desarrollan, siguiendo las
líneas de atención para contemplar toda la atención dada a las mujeres y niños de hasta dos
años de edad. Por lo tanto, para entender los desafíos que enfrentan las enfermeras en los
servicios y su interrelación, es esencial para identificar los factores que contribuyen y que
dificultan esta conexión entre los servicios de atención de la salud.
Palabras clave: Red de cigüeña; Salud de la madre y el niño; Enfermera; Ecosistema
Introdução
A Rede Cegonha (RC) é uma estratégia governamental, instituída pela portaria nº
1.459 de 24 de junho de 2011. Ela é composta por ações que visam à garantia de atendimento
77
com qualidade, segurança e humanização para todas as mulheres. A assistência oferecida
engloba desde o planejamento familiar, confirmação da gravidez, pré-natal, parto e com
posterior acompanhamento no puerpério, cobrindo ainda o acompanhamento da criança até os
dois primeiros anos de vida(1)
.
Essa assistência da RC é realizada no Sistema Único de Saúde (SUS) e compreende
quatro componentes: pré-natal, parto e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da
criança e sistema logístico que se refere ao transporte sanitário e regulação(1)
. Neste sentido,
torna-se possível identificar que a atenção à saúde da mulher e da criança é exercida na
atenção primária à saúde (APS) e atenção secundária e terciária, entendidos como os serviços,
que por analogia, na visão ecossistêmica, são os nós da teia de cuidados que se unem por
filamentos representados pela comunicação, diálogo e negociação. Esta rede que busca
contemplar a mulher e a criança compreende uma assistência com ações e serviços oferecidos
pelas unidades básicas na atenção primária com o pré-natal e puerpério e acompanhamento da
criança até os 24 meses de vida e o parto e nascimento proporcionados nas instituições
hospitalares na atenção secundária e terciária.
Este novo modelo de atendimento que forma a teia de cuidado à saúde materno-
infantil, tem como ponto de partida um dos nós, a APS que faz parte da RC. Para cumprir essa
função, a APS precisa representar o nível fundamental do sistema de atenção à saúde,
constituindo o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema,
possibilitando que os serviços de saúde estejam o mais próximo possível aos lugares de vida e
trabalho das pessoas. Isto significa que é o primeiro elemento de um processo contínuo de
atenção. Assim, exerce um conjunto de ações de saúde que atinge a população, abrangendo a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação e a manutenção da saúde de forma tanto individual como coletiva. Cabe, portanto,
à APS integrar os serviços que, normalmente são ofertados de forma fragmentada, pelo
sistema de saúde convencional, mas que nesse novo modelo precisam ser modificados para
um todo integrado, exercido por todos os serviços que fazem parte da RC.
Percebe-se, portanto, que a RC é um sistema em conectividade com outros sistemas,
abandonando a noção unidimensional empregando-se o processo, considerando as
necessidades surgidas da diversidade das mulheres e crianças de maneira peculiar na área da
saúde. Assim a RC, considerada como um sistema aberto tem características de um processo
infinito de intercâmbios em seu espaço trocando energia e informação. Esse processo visto
78
sob o Pensamento Ecossistêmico, conhecido como metabolismo, permite que o sistema
permaneça num estado de não equilíbrio, ou seja, está sempre em atividade (2-3)
.
Como item essencial da RC a análise de critérios epidemiológicos traduz a realidade de
cada região fornecendo dados e informações. Sendo assim, são analisadas a taxa de
mortalidade infantil, a razão de mortalidade materna e a densidade populacional. Portanto, a
RC tem como tática superar os elevados níveis de segmentação e fragmentação dos sistemas
de atenção à saúde das mulheres e crianças. Como prioridade, visa à redução da mortalidade
materna e infantil, por meio da ampliação e qualificação das ações e serviços (AS) de saúde,
do combate da violência obstétrica, oferta de boas práticas, da redução da medicalização e
mercantilização do parto(1)
.
A qualificação das AS de saúde perpassa pela atuação do profissional enfermeiro que
se encontra presente nos mais diversificados espaços que a gestante percorre durante o
período da gravidez, parto, nascimento e puerpério, bem como, prestando o cuidado ao recém-
nascido e, também, nos dois primeiros anos de vida. Destaca-se que a atenção humanizada e
de boa qualidade implica no estabelecimento de relações entre sujeitos, seres semelhantes,
ainda que possam apresentar-se muito distintos conforme suas condições sociais, raciais,
étnicas, culturais e de gênero(4)
. Neste sentido, qualificar à atenção em saúde é aprender a
compartilhar saberes e reconhecer direitos.
Deste modo entende-se que as diretrizes da RC satisfazem a organização de novos
arranjos em rede dos serviços de saúde com o objetivo de atender às demandas da população
de forma mais integralizada e humanizada. Os serviços necessitam estar interconectados e em
harmonia com articulação de todas as ações, incluindo-se neste processo a participação das
usuárias que também precisam colaborar e participar no seu cuidado junto com a equipe
multiprofissional. As relações devem ser estabelecidas de forma organizada com a finalidade
de resguardar o direito do usuário ao cuidado/assistência dentro dos princípios doutrinários e
organizacionais do SUS.
Com base nesse contexto questiona-se: Como ocorre a inter-relação entre os serviços
que formam a teia de cuidados na RC? Para responder a esse questionamento, objetiva-se
descrever e analisar os desafios encontrados pelo enfermeiro nos diversos serviços e sua inter-
relação na atenção à saúde da mulher e da criança.
MÉTODO
79
É um estudo do tipo descritivo, exploratório com abordagem qualitativa, realizado
com 11 enfermeiros que atuam nos serviços que formam a RC no município de Pelotas,
região sul do Rio Grande do Sul, sendo que 09 atuam na atenção primária e 02 na atenção
secundária e terciária.
Os dados foram coletados no período de outubro e novembro de 2016, por meio de
entrevista semi-estruturada escrita/digital, assistida/dialogada e para a análise utilizou-se
Análise Temática de Minayo. Entende-se por entrevista escrita/digital, assistida/dialogada a
permanência do pesquisador junto ao entrevistado, durante o período da entrevista, com o
intuito de esclarecer possíveis dúvidas e assegurando a emissão das respostas pelo
participante. Foi disponibilizado ao participante um computador tipo notbook para que o
mesmo digitasse as respostas das perguntas do roteiro da entrevista.
A coleta de dados iniciou após a aprovação da proposta pelo Comitê de Ética em
Pesquisa na Área da saúde/FURG (CEPAS), com o parecer Nº132/2016. Com a finalidade de
preservar o anonimato das participantes da pesquisa, utilizou-se para identificá-las, a letra E
(enfermeira) seguida de um número arábico, iniciando com o número um e, de forma
subseqüente, os demais, conforme a ordem das entrevistas realizadas.
Para a análise dos dados utilizou-se a técnica da Análise Temática de Minayo. Na
primeira etapa realizou-se a pré–análise, onde os dados foram lidos, repetidamente e a seguir
organizados, sendo retomados os objetivos iniciais do estudo e as questões de pesquisa. A
seguir, decorreu-se a organização do material e análise respeitando os critérios de
exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência. Nesta etapa foi realizada a
exploração do material por meio das leituras extenuantes e, selecionadas as palavras mais
significativas dos textos. Após, foi realizado a codificação dos dados chegando-se à
categorização dos mesmos. Esta etapa de categorização é uma operação de classificação de
elementos constitutivos de um conjunto por diferenciação e em seguida por reagrupamento
segundo o gênero (analogia) com os critérios previamente estabelecidos(5)
. A seguir foram
realizadas as interpretações dos dados à luz do Pensamento Ecossistêmico.
RESULTADOS
A partir dos dados coletados com os 11 participantes desta pesquisa, elaborou-se a
categoria Inter-relações entre os serviços, facilidades e dificuldades do enfermeiro para
desenvolver as ações de cuidado na RC. Nesta categoria os enfermeiros relatam a respeito das
facilidades e dificuldades encontradas no cuidado integral, oferecido à mulher e à criança, na
80
prática da assistência. Também observou-se o funcionamento dos serviços, as formas de
encaminhamento entre os mesmos e as melhorias obtidas no município com a implementação
da RC.
Os dados coletados foram organizados constituindo as unidades de registro,
agrupamento em subcategorias e respectiva categoria, representados no Quadro 1.
Quadro -1 Inter-relações entre os serviços, facilidades e dificuldades do enfermeiro para
desenvolver as ações de cuidado na RC
Categoria Subcategorias Unidades de Registro
Inter-relações entre
os serviços,
facilidades e
dificuldades do
enfermeiro para
desenvolver as ações
de cuidado na Rede
Cegonha
Facilidades
Desenvolvimento e melhoria dos processos de cuidado: E1,
E2, E3, E4, E7, E9.
Parceria com a secretaria: E9
Material suficiente: E10
Não relacionaram facilidades: E5, E6, E8 e E11.
Dificuldades
Profissionais Qualificados: E1, E4 e E11.
Relação/comunicação com os gestores: E4, E5, E8 e E11.
Encaminhamentos: E3 e E10
Insuficiência de leitos neonatais/ estrutura: E1, E2 e E4.
Enfermeiro sem autonomia com excesso de ações
administrativas: E6, E7, E9.
Funcionamento e
formas de
encaminhamentos
Formulário não padronizado/Contato telefônico: E1, E2,
E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10 e E11.
Pré-natal precário (gestante e serviços): E1, E2, E8.
Referência e Contrarreferência deficitária: E1, E2, E3, E5,
E7, e E11.
Melhorias sucedidas
com a implementação
da RC
Não respondeu: E1
Sem melhorias por falta de divulgação: E3
Melhorias pelo comprometimento dos profissionais: E2,
E4, E5, E6, E7 e E8.
Melhorias a saúde mulher e da criança: E4, E9, E10 e E11.
Fonte: Dados da pesquisa organizados pelos pesquisadores
Facilidades do enfermeiro para desenvolver as ações de cuidado na RC
A análise dos dados acerca das facilidades do enfermeiro para desenvolver as ações de
cuidado encontrou-se controvérsias entre os participantes.
“[...] amplo campo de atuação para implementação de práticas e
melhoria de processos assistenciais; estímulo pelo MS para
implementação das boas práticas obstétricas; [...] apoio da
governança institucional para aprimoramento das práticas de
trabalho e humanização assistencial. (E1); Ter uma equipe
multidisciplinar, para que possam ser feitas todas às ações
necessárias [...] (E2); [...] acesso e cuidado a mãe e criança nas
81
atividades de rotina como pré-natal e acompanhamento da criança
(E3); [...] levando em consideração o lado humanístico da mulher e
os seus envolvidos (E4); Apoio a gestante e ao RN orientações a
puérpera [...] (E7); [...] parceria com a secretaria de saúde e rede
primária que mantém os esforços para seguir os moldes do mãe
pelotense (E9); [...] material suficiente para as necessidades da
população (E11)”.
Dificuldades do enfermeiro para desenvolver as ações de cuidado na RC
Como dificuldades encontradas pelo enfermeiro para desenvolver as ações nos
serviços da RC foram relatados pelos participantes diversas motivos. Alguns referiram
dificuldades no âmbito das capacitações dos profissionais, conforme as falas:
“[...] poucos profissionais especialistas; [...] que impossibilita a
implementação integral das ações e serviços propostos pela Rede
Cegonha [...] (E1); [...] a restrição em capacitações na área
específica (E4); Falta de capacitações [...] (E11)”.
Para seis dos participantes as dificuldades estão na relação/comunicação com o gestor
e nos encaminhamentos conforme as falas:
“[...] a comunicação é muito precária e quando ocorre é vertical.
UBS e maternidade muito distantes, não existe interação, muitas vezes
trazendo prejuízo a gestante [..] (E4); [..] estão relacionadas com o
gestor. (E5, E8); [...] atualização com tempo em horário de trabalho
[...] (E11); [...] encaminhamentos para atendimento fora da rotina da
unidade com gestantes que precisam de exames com maior rapidez,
encaminhamentos de risco e alguns casos de retorno a unidade que
necessitam de cuidados nos seguimentos fora da unidade (E3, E10)”.
A insuficiência de leitos e falta de estrutura adequada para um atendimento de
qualidade também foram mencionados pelos participantes:
“[...] estrutura física deficitária [...] (E1, E2); [...] A gestante somente
tem acesso a maternidade quando se encontra em trabalho de parto e
quando isto ocorre muitas vezes ela necessita perambular por
diversas maternidades, os motivos são os mais diversos, entre eles
falta de leito, maternidade fechada [...] (E4.)”.
82
Um motivo de grande relevância foi descrito por três enfermeiros como limitação no
desenvolvimento das ações do enfermeiro nos da RC, que se resolvido pelo município, traria
grandes benefícios a RC. Os participantes relatam:
“[...] autonomia [...] e apoio da gestão (E6); [...] não poder solicitar
exames, medicar uma anemia [...] (E7); [...] preenchimento de
diversos relatórios e papeis que são extremamente importantes para
os planos estáticos, mas que “roubam” grande parte do tempo que
poderia ser disponibilizado pra atividades de promoção e prevenção
(E9)”.
Quanto ao funcionamento e formas de encaminhamentos para outros serviços os
enfermeiros expõem que sucedem de configuração informal, sem um formulário padrão ou é
realizado ainda por contato telefônico e que a referência e contra-referência são muito falhas
conforme algumas narrações:
“Não funcionamento dos sistemas de referência e contra-referência
[...] os encaminhamentos são feitos em formulários\receituários dos
serviços específicos, e\ou por contato telefônico entre os mesmos [...]
(E1); [...] através de referência e contrarreferência com bastante
dificuldade e precariedade [...] (E3); [...] por encaminhamentos se for
de risco maternidade ou casa da gestante, e se urgência chamamos
ambulância [...] contato telefônico de um profissional a outro [...]
(E7).”
Com relação ao pré-natal evidenciou-se que há precariedade quanto ao
acompanhamento da gestante, tanto pela falta de interesse da própria usuária, quanto por parte
dos serviços que falham no registro de informações importantes, conforme evidenciam as
falas:
“[...] falta de registros nos cartões de gestante, número de consultas
reduzidos, falta de realização de testes rápidos de HIV e sífilis,
principalmente no último trimestre, falta de vigilância nos agravos
obstétricos (E1); Á mulher identifica que está grávida muitas vezes em
uma consulta na unidade básica, médico orienta que deve fazer no
mínimo 6 consultas de pré-natal, algumas dão seguimento outras
abandonam, quando identificadas como alto-risco são referenciadas
para outras unidades que atendem este tipo de pré-natal [...] (E2);
83
Comunicação, diversas opiniões superficiais sem fundamento e
gerência sem se importar com a resolutividade dos problemas (E8)”.
Melhorias sucedidas com a implementação da RC
Na última subcategoria analisada, pesquisou-se a respeito das melhorias na qualidade
do atendimento à mulher e a criança desde a implantação da RC. Os relatos das participantes
confirmam que houve melhorias quanto ao comprometimento dos profissionais e melhorias
relacionadas ao binômio mãe-bebê com a implantação da RC:
“[...] alguns avanços aconteceram, mas muito ainda precisa ser feito,
enquanto todos os atores [...] não estiverem envolvidos e
comprometidos [...] onde todos nós atores envolvidos devemos estar
comprometidos e dar resolutividade as ações prestadas (E4); Sim,
devido ao esforço dos profissionais que se importam com o paciente
ou usuário (E8). Sim Houve melhor [...] além da busca ativa de
gestantes pelos agentes comunitários de saúde e programa primeira
infância melhor (E9); Houve melhorias sim [...] (E10); Houve sim os
kits, vacinas, relatórios das gestantes e crianças, o cuidado e atenção
com o teste do pezinho com destaque, a captação precoce, bolsa mãe
pelotense como incentivo o vale transporte para deslocamento [...]
(E11)”.
DISCUSSÃO
Na ótica do Pensamento Ecossistêmico a RC é composta por elementos bióticos/vivos
e abióticos/ não vivos. Enquanto os vivos são constituídos pelos profissionais envolvidos, a
mulher, a criança e a família, os não vivos/físicos compreendem os recursos materiais, como
estrutura física, equipamentos, materiais entre outros. Estes elementos estão interligados de
forma interdependente e inter-relacionados, com influências mútuas gerando possibilidades de
inovação, criando novas bifurcações e formando a teia de cuidados para atender as
necessidades do usuário(3)
.
Na presente pesquisa, foram apontadas com ênfase pelos participantes melhorias como
a captação precoce das gestantes, introdução dos testes rápidos e incentivo à realização de
consultas de pré-natal. Na atenção secundária e terciária as ações quanto ao cuidado integral
84
demonstra-se um pouco mais reservado no que se refere a adoção das práticas baseadas em
evidência relacionadas ao parto e nascimento. Evidenciando a falta de capacitação
especializada aos profissionais e o envolvimento e comprometimento dos mesmos. Uma
pesquisa realizada para caracterizar e analisar a assistência ao parto e ao nascimento(6)
demonstrou claramente a importância da especialização na área. Essa pesquisa foi feita com
Residentes em Enfermagem Obstétrica por meio de estudo quantitativo e retrospectivo de 189
partos normais que foram assistidos pelos mesmos, no período de julho de 2013 a junho de
2014, em uma maternidade localizada no interior do Rio Grande do Sul. Esta pesquisa
demonstrou a utilização de ações não farmacológicas por enfermeiros obstetras à parturiente,
como demonstram os dados, quanto aos métodos não invasivos e não farmacológicos que
foram amplamente utilizados, assim como foi oferecido a liberdade de posição durante o
trabalho de parto. A análise dos dados demonstrou grandes avanços e conquistas das
residentes em enfermagem obstétrica no serviço, uma vez que o mesmo adota o chamado
“manejo ativo” de trabalho de parto com o objetivo de acelerar o processo de parturição. (6)
Colaborando com essas evidências um estudo realizado com a finalidade de discutir
as práticas na assistência ao parto em maternidades com inserção de enfermeiras obstétricas,
utilizando método transversal, foi aplicado em Belo Horizonte em 2016. Esse estudo
menciona que as equipes se empenham em adotar as práticas apoiadas no modelo
humanizado, assim como a utilização de práticas baseadas em evidências científicas (7)
o que
vem corroborar com os achados na presente pesquisa caracterizando as melhorias no
processo.
A falta de qualificação especializada, dificuldade de comunicação, a insuficiência de
leitos e a falta de autonomia do enfermeiro foram as dificuldades descritas pelos participantes
da pesquisa, sugerindo a falta de investimento em educação e infra- estrutura. Esses
elementos comprometem a mutação do modelo tecnocrático para o cuidado integral com
desafios que necessitam do comprometimento de todos. Dados semelhantes a esses resultados
foram obtidos por estudo realizado(8)
sobre a percepção de puérperas oriundas da atenção
básica sobre a humanização da assistência ao parto em um hospital de ensino, realizado com
35 mulheres. Os resultados referem que a humanização da assistência ao parto trouxe
mudanças em diversos aspectos, dentre eles, a educação e a conscientização dos direitos do
usuário apoiados na proposta de integração das ações de saúde, sendo aspectos importantes
para implementação de novas rotinas(8)
. Outro estudo destaca que a qualificação dos
enfermeiros com cursos especializados em obstetrícia necessita do apoio dos gestores quanto
85
às políticas públicas e a formação qualificada e autônomas que condizem com sua formação
ética e legal para efetivação de uma mudança no modelo de atenção(7)
.
A respeito das questões de referência e contra-referência, neste estudo, percebe-se a
falta de um sistema organizado no acompanhamento da mulher-gestante-puérpera e da criança
onde os fluxos e contra fluxos com as informações necessárias não se encontram formalizados
e muito menos interconectados, prejudicando as ações e serviços desenvolvidos na RC, com
estrutura em rede. A rede é um processo dinâmico só pode funcionar se todos os serviços e as
ações se encontram interligados, princípio de estrutura de rede, estrutura base do Pensamento
Ecossistêmico que percebe o mundo interligado formando uma totalidade/unidade.
Corrobora com esses dados os resultados alcançados com o estudo (9)
realizado sobre
assistência pré-natal no Brasil, com o intuito de analisar a assistência pré-natal oferecida às
gestantes usuárias de serviços de saúde públicos e/ou privados. Ao utilizar dados da pesquisa
Nascer no Brasil, realizada em 2011 e 2012 identificou que a integração do pré-natal com os
demais serviços da rede de atenção à saúde é essencial, sendo uma recomendação da Rede
Cegonha apoiada na Lei no 11.634 de dezembro 2007 que garante a vinculação das gestantes
a maternidade de referência que irá atender o parto. Essa garantia do acolhimento das
parturientes e a garantia de leito para internação por intermédio de estabelecimento de uma
rede integrada de referência e contrarreferência, com disponibilidade de leitos de internação,
por meio de uma central de regulação de vagas, é essencial para a assistência oportuna às
gestantes de risco, que apresentam riscos aumentados de desfechos negativos(9)
. No entanto,
conclui-se que, melhorias são necessárias objetivando evitar a peregrinação das gestantes,
bem como, a garantia na assistência no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
da criança.
No que se refere atenção à saúde da criança, pesquisa10
analisou a percepção das mães
em relação ao cuidado à criança sadia retratando a realidade onde a pesquisa foi realizada com
mães de crianças menores de 5 anos acompanhadas na unidade de saúde. Nesta unidade são
desenvolvidas ações de cuidado preventivo considerando os seguintes aspectos: vigilância de
vacinação, atenção do motivo de consulta, vigilância da nutrição e capacitação da mãe. A
percepção das mães demonstrou que este cuidado está sendo guiado pelas tecnologias duras.
Essas estão relacionadas às máquinas, equipamentos e normas institucionais, isto é, por
protocolos de atenção e configuração institucional, com a atenção baseada nos
procedimentos(10)
. Esses dados, não convergem aos encontrados na presente pesquisa onde os
participantes relataram a adoção de ações preventivas, identificadas como melhorias a saúde
86
da criança como pré-natal de qualidade, imunizações e testes para diagnóstico precoce
incluindo o teste do pezinho.
Neste contexto, a saúde da mulher e da criança demonstram um progresso importante
e ao longo doas anos as políticas públicas vêm evoluindo particularmente nas ações na
prevenção de mortes maternas. Ao lançar a Rede Cegonha o MS ambiciona garantir o
atendimento integrado e de qualidade com direito ao planejamento reprodutivo e atenção
humanizada com adoção de práticas seguras para atender a mulher e a criança. Neste sentido,
estudo reflexivo(11)
analisou as contribuições de programas e políticas públicas para a
melhoria da saúde materna concluindo que esses tiveram importante papel na organização dos
sistemas de saúde observados nos indicadores de saúde maternos, no entanto, ainda existe a
necessidade de realizar novas pesquisas baseadas em evidências, bem como, o
desenvolvimento de pesquisas para intervenções na área materno-infantil e na organização
dos serviços do país(11)
.
Quanto aos avanços na implantação de políticas publicas na área materno- infantil ao
proporcionar ações e serviços na RC evidencia-se o comprometimento dos profissionais da
saúde e as melhorias na saúde da mulher e da criança evidenciou-se que os avanços ocorreram
com destaque no pré-natal onde foram organizados testes rápidos para detecção precoce de
gestantes, testes rápidos para detecção precoce de doenças sexualmente transmissíveis,
disponibilidade de vacinas e triagem neonatal, entre outros, todas as ações desenvolvidas pelo
enfermeiro. Esse profissional foi o mais citado em estudo realizado em 2010(12)
com
puérperas a cerca das atividades realizadas no pré-natal, constituído de 126 mulheres.
Portanto, a participação do enfermeiro tem fundamental importância para o fortalecimento da
assistência no pré-natal, no entanto, persiste a necessidade de qualificação para o atendimento
integral à mulher e a criança, protagonistas da Rede Cegonha.
CONCLUSÃO
O estudo mostra avanços importantes para a mãe e o bebê, desde a implantação da
Rede Cegonha no município de Pelotas, com destaque na atenção primária, principalmente,
em relação ao pré-natal. Entretanto, na atenção secundária e terciária persistem dificuldades
relevantes para o desenvolvimento e implantação integral das diretrizes descritas na Rede
Cegonha. Essas dificuldades recaem, especialmente, acerca da falta de capacitação
87
especializada dos profissionais de saúde no âmbito da obstetrícia, onde o enfermeiro possui
respaldo ético e legal para desempenhar ações em partos de baixo risco.
Em relação aos desafios, o estudo revela que falta interconexão da atenção primária
com os demais serviços que integram a RC. A falta de interconexão, princípio norteador de
serviços em rede, como o do Pensamento Ecossistêmico, processado por meio dos filamentos,
representados pela comunicação, diálogo, ou seja, a falta de referência e contra referência,
dificulta a garantia de atendimento à gestante em instituições que fazem parte da RC. A
ausência da inter-relação entre os serviços e ações da RC interrompe a formação da teia do
cuidado da RC que inclui o atendimento à puérpera e ao recém-nascido, logo após o parto, até
os dois anos de idade. Num serviço com a estrutura em rede existe necessidade de conhecer o
funcionamento de todos os serviços e ações que a integram para que possam interagir, exercer
a cooperação e alcançar os resultados de forma coletiva, qualificada e resolutiva.
REFERÊNCIAS
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enfermeiras obstétricas, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Esc. Anna Nery [on line].
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puérperas às atividades desenvolvidas no pré-natal. Rev Enferm Atenção Saúde [on
line]. 2014; 3(2):6-18.
89
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os questionamentos a respeito desta pesquisa permitiram capturar dados que
satisfizeram expectativas e proporcionaram o aprimoramento e aprofundamento de novos
conhecimentos científicos. O estudo embasou-se na perspectiva ecossistêmica que buscou
responder sobre as ações do enfermeiro nos serviços da RC. Investigou-se facilidades e
dificuldades encontradas pelo profissional com novas oportunidades de melhorias que
potencializam a atuação do enfermeiro no cuidado integral à mulher e à criança, dentro das
linhas de cuidado materno-infantil e encontrou-se respostas pertinentes mas, enquanto
algumas oportunidades beneficiam e inserem benefícios, outras tantas, produzem dificuldades
às ações da enfermagem junto ao binômio mãe-bebê.
O interesse em pesquisar sobre essa temática abarca elementos pessoais, bem como,
decorrente da experiência da pesquisadora no cuidado ao binômio mãe-bebê. Verifica-se que
as ações do enfermeiro nos serviços da RC descritas pelos participantes, permitiram analisar
elementos a respeito da temática, respondendo os objetivos propostos, reafirmando que é
necessário abandonar a visão determinística, fragmentada e visualizar o ambiente como um
todo integrado. A percepção ecossistêmica oferece a compreensão das relações e das novas
possibilidades advindas dessas interações as unidades que formam a totalidade.
Um dos pontos relevantes desse estudo pauta-se na deficiência de publicações neste
âmbito, o que ficou comprovado ao realizar o estado da arte para construção deste trabalho.
Além disso, as questões relacionadas à saúde da mulher e da criança merecem atenção
diferenciada, em virtude do combate a violência obstétrica, redução da mortalidade materno-
infantil e da qualificação e humanização no atendimento, permitindo o tecer a teia de
cuidados. Desta forma, acredita-se que os dados obtidos possibilitam estimular novas
investigações relativas à temática e permitam à enfermagem um olhar integral a cerca do
cuidado à mulher e à criança, considerando o espaço/ambiente em que estão inseridos suas
singularidades e relações estabelecidas com o meio, para, assim, se programar de forma mais
efetiva e eficiente às ações de promoção da saúde e prevenção de agravos.
A metodologia seguida permitiu conhecer os resultados e as unidades de registro,
subcategorias e categorias que emergiram dos resultados, apoiando a perspectiva
ecossistêmica utilizada para fundamentar, teórico e filosoficamente essa dissertação, uma vez
90
que cada elemento que envolve os cuidados da RC compreende múltiplos aspectos capazes de
influenciar e de serem influenciados na compreensão da totalidade/unidade. A utilização da
abordagem qualitativa possibilitou maior apropriação e aprofundamento da realidade
investigada.
Verificou-se que a análise das categorias foi essencial para compreender sobre cada
um dos elementos que constitue os contextos pesquisados. Foram evidenciadas questões
comuns, tanto na atenção primária, como também, na atenção secundária e terciária
configurando o cuidado em forma de rede, onde a explanação de cada participante
entrevistado auxiliou no aprofundamento e busca de respostas.
Da categoria linhas de cuidado e as ações desenvolvidas pelo enfermeiro nos
serviços da RC no município de Pelotas, na perspectiva Ecossistêmica, emergiu o primeiro
artigo que permitiu descrever e analisar sobre o cuidado do enfermeiro ao binômio mãe-bebê.
Este artigo contribui com novas bifurcações a respeito do intento do saber e do fazer do
enfermeiro para o atendimento integral com acolhimento e resolutividade, configurando uma
atuação com fundamental importância, em todos os campos de desempenho: na assistência
direta, na gestão, na educação em saúde e na ação investigativa neste novo modelo de atenção
à saúde da mulher e da criança.
O segundo artigo, foi construído embasado na categoria inter-relação entre os serviços,
facilidades e dificuldades do enfermeiro para desenvolver as ações de cuidado na RC Foi
elaborado no intento de compartilhar os desafios encontrados pelo enfermeiro para formar a
teia de cuidado integral, percebida como um todo, demonstrando a necessidade de educação
continuada e permanente em saúde e identificando os elementos bióticos e abióticos que
constituem o ecossistema desta rede.
Destaca-se a necessidade de novas pesquisas, com a intenção de aprofundar essa
temática e proporcionar continuidade aos conhecimentos obtidos previamente, estimulando
novas bifurcações para a prática da enfermagem, bem como, para atender as necessidades da
população por meio das redes de atenção à saúde.
Portanto, vislumbra-se uma nova possibilidade para a enfermagem com desafios na
qualificação e humanização do cuidado, a partir da perspectiva ecossistêmica, abandonando a
visão cartesiana e voltando-se ao ser humano como um dos elementos pertencentes ao todo,
gerando mudanças e transformações, beneficiando a todos e construindo e reconstruindo a
realidade na qual ele vive, trabalha e se desenvolve.
91
REFERÊNCIAS
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95
ANEXOS
96
ANEXO A
97
ANEXO B
98
ANEXO C
99
100
101
ANEXO D
102
APÊNDICES
103
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
PROJETO: AÇÕES DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS DA REDE CEGONHA NA
PERSPECTIVA ECOSSISTÊMICA.
Identificação (Pseudônimo)
Sexo: F( ) M( )
Idade:
Tempo de formação:
Tempo de atuação nessa área:
Função ou cargo atual:
Pós graduação: S ( ) N ( ) Lato senso ( ) Em que área? Mestrado ( ) Doutorado ( )
Local de atuação: Atenção primária ( ) Atenção Hospitalar ( )
Qual vínculo Empregatício?
QUESTÕES ORIENTADORAS DA ENTREVISTA
1. Certamente na RC do município de Pelotas muitas ações e serviços são oferecidos para dar
conta desse belo trabalho implantado. Algumas dessas ações, provavelmente, são
desenvolvidas pelos enfermeiros nos diversos serviços.
Na sua opinião, quais são as ações que o enfermeiro desenvolve nesta unidade de saúde?
2. Fale com suas palavras sobre as linhas de cuidado da RC que são desenvolvidas nesta unidade
de saúde que você coordena;
3. Para desenvolver as ações nos serviços da RC você recebeu alguma capacitação? Se sim, fale
sobre a capacitação recebida;
4. Na sua opinião, quais são os principais desafios que o enfermeiro enfrenta ao desenvolver
ações nos serviços da RC;
5. Fale sobre as facilidades e dificuldade que o enfermeiro enfrenta ao desenvolver ações nos
serviços da RC no município de Pelotas?
6. Relate com suas palavras o funcionamento dos serviços que formam a RC do município.
Como isso acontece?
7. Como os serviços que integram a RC encaminham a gestante ou recém-nascido de um serviço
para outro? Explique como isso é realizado.
8. Desde a implantação da RC em Pelotas, houve melhorias na qualidade do atendimento à
mulher e à criança? Dê a sua opinião a respeito dessas questões.
104
APÊNDICE B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
AÇÕES DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE
CEGONHA NA PERSPECTIVA ECOSSISTÊMICA.
A mestranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal
do Rio Grande, Mara Regina Bergmann Thurow, está desenvolvendo a presente pesquisa,
como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem na Área de
concentração Enfermagem e Saúde da FURG, na linha de Pesquisa: O trabalho da
Enfermagem Saúde.
A pesquisa será realizada sob a orientação da Profª Drª. Hedi Crecencia Heckler de
Siqueira, docente permanente do Programa de Pós-Graduação do Curso de Enfermagem –
Mestrado e Doutorado da FURG. A proposta tem como objetivo: investigar as ações do
enfermeiro nos serviços que integram a Rede Cegonha no município de Pelotas, na
Perspectiva Ecossistêmica. As informações coletadas serão utilizadas unicamente para os fins
de trabalhos científicos, tendo caráter confidencial. A sua participação em muito contribuirá
para o sucesso deste trabalho. No entanto, você tem total liberdade para recusar ou retirar seu
consentimento a qualquer momento do estudo, sem qualquer prejuízo. Os dados serão de uso
restrito dos pesquisadores. Em qualquer fase do estudo, não existem despesas pessoais para o
participante e também não há compensação financeira relacionada a sua participação.
Com essa pesquisa busca-se contribuir para a melhoria das ações do cuidado de
enfermagem, principalmente, na redução da mortalidade materna e neonatal, violência
obstétrica e qualidade do pré-natal entre outros no contexto da atenção básica e na atenção
hospitalar, com vistas a cooperar com subsídios para um cuidado mais efetivo e eficaz
prestado pelo atendimento integrado no SUS, acarretando benefícios para o usuário e família,
para o profissional, como também para os serviços e instituições de saúde promovendo a
integralidade do cuidado.
105
Você concorda em participar desse estudo e aceita ser entrevistado (a)?
Pelo presente termo declaro ter sido esclarecido (a) pela mestranda Mara Regina Bergmann
Thurow, em relação aos objetivos e procedimentos da pesquisa intitulada: Ações e Serviços
do enfermeiro na rede cegonha na perspectiva ecossistêmica.
Declaro, outro sim, que fui informado (a) sobre:
a) liberdade de participar ou não da pesquisa, bem como, de retirar o consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização e/ou prejuízo;
b) garantia de privacidade, como também, proteção de minha imagem;
c) riscos e benefícios desta pesquisa, assim como, a garantia de esclarecimentos antes e
durante o curso da mesma, sobre a metodologia, objetivos e outros aspectos envolvidos no
presente estudo;
d) a segurança de acesso aos resultados da pesquisa.
Assim, nestes termos considero-me livre e esclarecido (a) e, portanto, consinto em
participar da presente pesquisa. Concedo ao autor da pesquisa e sua orientadora o direito de
expressar as informações contidas na mesma, para divulgação dos resultados em trabalhos
científicos.
Este documento está em conformidade com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde, sendo que será assinado em duas vias, ficando uma via em poder do respondente e a
outra com o mestrando responsável pela pesquisa.
Data: ___/___/_______
Assinatura do coordenador responsável: _________________________________
Assinatura do responsável pela pesquisa: _________________________________
Assinatura da orientadora da pesquisa: ___________________________________
Contato com o responsável pela pesquisa pelo fone (053) 81 55 02 66.
Email: [email protected]
Contato com a orientadora da pesquisa pelo fone:
(053) 3278 40 ou Email: [email protected]
Contato CEPAS-FURG: Rua Visconde de Paranaguá, 102.
Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Júnior – 1º Andar – Tel: 53 - 3237.4652