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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO
RICARDO YUKIO TATIBANA
ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS COM VERTIGEM
POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA PRÉ E PÓS-TRATAMENTO
COM MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO
SÃO PAULO
2012
RICARDO YUKIO TATIBANA
MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO
CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS COM VERTIGEM
POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA PRÉ E PÓS-TRATAMENTO
COM MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO
Trabalho de conclusão final apresentado como exigência parcial à Banca Examinadora da Universidade Bandeirante de São Paulo -UNIBAN, para obtenção do título de MESTRE em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social.
Orientadora: Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso.
Coorientador: Prof. Dr. Ricardo Schaffeln Dorigueto.
SÃO PAULO
2012
TATIBANA, RICARDO YUKIO
Ansiedade e depressão em idosos com Vertigem Posicional Paroxística
Benigna pré e pós tratamento com manobras de reposicionamento / Ricardo Yukio
Tatibana. – São Paulo: [s.n.], 2012
54. f. : il. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal
e Inclusão Social – Universidade Bandeirante de São Paulo, Programa de Pós
Graduação Stricto Sensu
Orientadora: Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso
Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Schaffeln Dorigueto
1. Idoso 2. Vertigem 3. Ansiedade 4. Depressão I. Título
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução
total ou parcial deste trabalho por processos de fotocopiadoras ou
eletrônicos.
Ricardo Yukio Tatibana
Dedico esse trabalho a minha esposa Érika
Okuno, às minhas filhas Marissa e Lenna
Tatibana que souberam entender e perdoaram
meus períodos de ausência devido a dedicação
aos estudos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha orientadora Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso, que
soube me incentivar, ensinar e cobrar, quando necessário.
Ao meu Co-orientador Prof. Dr. Ricardo Schaffeln Dorigueto que, com suas
sugestões e seu grande conhecimento, contribuiu no delineamento deste estudo.
Ao Prof. Dr. Mauricio Malavasi Ganança que participou ativamente no início
deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Fernando Freitas Ganança e residentes de Otoneurologia da
Unifesp, que sempre se mostraram prestativos e auxiliaram na coleta de dados.
Ao Matemático Lucídio de Jesus Júnior, especialista em estatística, que me
auxiliou na análise dos dados.
Aos pacientes que participaram de forma voluntária e altruísta e
entenderam a relevância deste estudo, sem os quais não seria possível a
realização desta pesquisa.
A todos os outros membros do Programa de Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilibrio Corporal e Inclusão Social, que me ensinaram a
importância da abordagem multidisciplinar de nossos pacientes e que o
conhecimento não se conquista sozinho e, portanto, deve ser compartilhado
A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização
deste trabalho.
RESUMO
TATIBANA, R. Y. Ansiedade e Depressão em Idosos com Vertigem Posicional
Paroxística Benigna pré e pós-tratamento com manobras de reposicionamento, 2012.
54f. Dissertação – Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão
Socal, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2012.
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a causa mais comum de vertigem em
idosos. É desencadeada por movimentos da cabeça comuns nas atividades do dia a dia, como
mudança de decúbito na cama, movimentos de elevação cervical e inclinar-se para frente,
podendo levar a restrições nas atividades do paciente, isolamento social e pior qualidade de
vida. Há pouca informação na literatura sobre os aspectos emocionais de pacientes com
VPPB, especialmente idosos. O objetivo deste estudo foi avaliar a presença sintomas de
ansiedade e depressão em idosos com VPPB, antes e após o tratamento com manobras de
reposicionamento. Trata-se de estudo longitudinal de intervenção, em que foram utilizados os
seguintes instrumentos: questionário para dados sócio-demográficos, clínicos e
otoneurológicos, Dizziness Handicap Inventory (DHI) e Hospital Anxiety and Depression
Scale (HAD). Estes instrumentos foram aplicados antes e após o tratamento com manobras de
reposicionamento. Participaram do estudo 27 pacientes, sendo a maioria do gênero feminino
(81%), com idade média de 73,0 anos e desvio padrão (DP) de 8,1 anos. Antes do tratamento,
a pontuação média dos pacientes na escala de ansiedade da HAD foi 7,9 (DP 4,7), sendo que
40,7% apresentaram sintomas de ansiedade clinicamente significante. Em relação à depressão,
a pontuação média foi de 7,3 na escala HAD-D (DP 4,54), sendo que 51,8% apresentaram
sintomas de depressão clinicamente significante. A pontuação média do DHI foi de 51,63 pré
tratamento e 29,26 pós tratamento Os pacientes com maiores níveis de ansiedade e/ou
depressão apresentaram maior impacto da tontura na qualidade de vida. Nenhum dos outros
fatores avaliados (sóciodemográicos e clinicos) mostraram associação estatisticamente
significante com a presença de ansiedade e depressão pré-tratamento. Após o tratamento,
houve redução estatisticamente significante nos sintomas de ansiedade e depressão, porém
estes sintomas continuaram a ser clinicamente relevantes. Conclui-se que a prevalência de
ansiedade e depressão foi elevada entre idosos com VPPB e que o tratamento com manobras
foi efetivo na redução do impacto da tontura na qualidade de vida, apesar dos sintomas de
ansiedade e depressão continuarem sendo clinicamente relevantes neste grupo de pacientes.
Palavras-chave: Idoso, Vertigem, Ansiedade, Depressão
ABSTRACT
TATIBANA, R. Y. Anxiety and Depression in Elderly Patients with Benign Paroxysmal
Positional Vertigo Before and After Treatment with Repositioning Maneuvers, 2012.
54f. Dissertation - Professional Master in Rehabilitation of Body Balance and Social
Inclusion, Bandeirante University of São Paulo, São Paulo, 2012.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is the most common cause of dizziness in
elderly. It is triggered by head movements in everyday activities, such as change of
recumbency in bed, cervical lifting and leaning forward, which may lead to restrictions in the
patient's activities, social isolation and poor quality of life. There is little information
available in the literature on the emotional aspects of BPPV’s patients, especially in elderly.
The aim of this study was to assess the presence of anxiety and depression in elderly patients
with BPPV before and after treatment with repositioning maneuvers. This is a longitudinal
intervention study, in which was used the following instruments: questionnaire of socio-
demographic, clinical and neurotology information, Dizziness Handicap Inventory (DHI) and
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). These instruments were applied before and
after treatment. The study included 27 patients, the majority being female (81%) with a mean
age of 73.0 years and standard deviation (SD) of 8.1 years. Before treatment, 40.7% of
patients had clinically significant anxiety (mean score on the HAD-A scale of 7.9 with SD
4.7) and 51.8% had clinically significant depression (mean score of 7.3 on HAD-D scale with
SD 4.54). The DHI average score was 51,63 pretreatment and 29,26 posttreatment. Patients
with higher levels of anxiety and / or depression had a higher impact on the quality of life.
None of the other factors evaluated (socio-demographic and clinical) was significantly
associated with the presence of anxiety and depression before treatment. After treatment,
there was a statistically significant reduction in symptoms of anxiety and depression, but these
symptoms continued to be clinically relevant. We conclude that the prevalence of anxiety and
depression was high among elderly patients with BPPV and that treatment with maneuvers
was effective in reducing the impact of patient's quality of life, despited the symptoms of
anxiety and depression continue to be clinically relevant in this group of patients.
Keywords: Elderly, Dizziness, Anxiety, Depression
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Frequências absolutas e relativas dos dados sócio-demográficos de idosos com VPPB (n=27). ----------------------------------------------------------------------------- 17
Tabela 2- Frequências absolutas e relativas dos dados clínicos referentes a saúde geral e à saúde mental de pacientes idosos com VPPB (n=27). --------------------------------------------- 18
Tabela 3- Frequências absolutas e relativas dos dados otoneurológicos de idosos com VPPB (n=27). ----------------------------------------------------------------------------------------------- 19
Tabela 4- Frequências absolutas e relativas dos resultados das subescalas HAD-A e HAD-D pré- manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27)-------------------------------20
Tabela 5-Associação entre ansiedade e varíáveis sócio-demográficas e clínicas pré-tratamento-------------------------------------------------------------------------------------------------21
Tabela 6- Associação entre depressão e varíáveis sócio-demográficas e clínicas pré-tramento -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Tabela 7- Frequências absolutas e relativas das subescalas HAD-A e HAD-D pós- manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27)---------------------- --------------------------23
Tabela 8- Valores descritivos (média e DP) e análise comparativa de escala HAD e subescalas HAD-A e HAD-D pré e pós tratamento em 27 idosos com VPPB--------------------------------24
Tabela 9 - Análise comparativa da escala DHI e subescalas DHI-P, DHI-F, DHI-E pré e pós manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27) ------------------------------------24
Tabela 10 - Análise de associação da escala DHI e as subescalas HAD-A e HAD-D pré tratamento em idosos com VPPB (n=27)-------------------------------------------------------------25
Tabela 11 - Tabela 11- Análise comparativa da escala DHI e subescalas HAD-A e HAD-D pós manobras de tratamento em idosos com VPPB (n=27)----------------------------------------25
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DP Desvio Padrão
DHI Dizziness Handicap Inventory
DHI-E Subescala Emocional do DHI
DHI-P Subescala Física do DHI
DHI-F Subescala Funcional do DHI
HAD Hospital Anxiety and Depression Scale
HAD-A Subescala de Ansiedade do HAD
HAD-D Subescala de Depressão do HAD
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna
VPPB-A Vertigem Posicional Paroxistica Benigna de canal semicircular anterior
VPPB-H Vertigem Posicional Paroxistica Benigna de canal semicircular horizontal
VPPB-P Vertigem Posicional Paroxistica Benigna de canal semicircular posterior
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................. 1
2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 3
2.1 Depressão e ansiedade em idosos ..................................................................................... 3
2.2 VPPB............................................................................................................................... 5
2.3 VPPB e alterações psicológicas........................................................................................ 9
3 OBJETIVO ..................................................................................................................... 12
4 MÉTODO........................................................................................................................ 13
5 RESULTADOS ............................................................................................................... 16
6 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 27
7 CONCLUSÃO................................................................................................................. 34
REFERÊNCIAS................................................................................................................. 35
ANEXOS ............................................................................................................................ 42
1
1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial causado pela melhora dos
cuidados de promoção à saúde, que levou a um melhor controle das doenças agudas e
crônicas aumentando a longevidade, e pela redução da natalidade que diminuiu a
porcentagem de indivíduos jovens na população.
O envelhecimento pode ser entendido como um processo natural, cronológico na
qual o indivíduo se torna mais velho, e biológico com repercussões físicas, funcionais e
emocionais.
O envelhecimento não é sinônimo de doença, assim como a presença de doenças não
deve ser encarada como má qualidade de vida, pois de acordo com a Organização Mundial da
Saúde (OMS), a saúde não é a ausência de doenças, mas refere-se ao bem estar físico, mental
e social.
A qualidade de vida dos idosos pode ser afetada por diversos fatores. Os idosos são
expostos a eventos psicossociais (perda do papel social, diminuição da autonomia, morte de
amigos e familiares, isolamento social, restrições financeiras, diminuição da função
cognitiva), que podem favorecer o aparecimento de alterações emocionais que pioram sua
qualidade de vida.
Além disso, os idosos apresentam maior número de doenças crônicas, como exemplo
a hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças oculares, cardiovasculares,
musculoesqueléticas, neurológicas e também vestibulares.
A tontura é uma das principais queixas apresentadas pelos idosos, definida como
uma sensação de perturbação do equilíbrio corporal, manifestando-se por sensação de
instabilidade, cabeça oca, flutuação, desequilíbrio, sensação de desmaio. Quando esta
perturbação resulta em sensação de rotação é definida como vertigem e está relacionada ao
sistema vestibular.
Entre as doenças vestibulares, a mais frequente é a Vertigem Posicional Paroxística
Benigna (VPPB), caracterizada por vertigem de curta duração, desencadeada por alteração
brusca de posição da cabeça, durante atividades do dia a dia, como mudança de decúbito na
cama, movimentos de hiperextensão cervical e inclinar-se para frente, levando a restrições
posturais, dificultando as atividades do dia a dia, prejudicando suas relações sociais e
familiares, com repercussões físicas e emocionais, principalmente em idosos.
Diversos estudos associam as vestibulopatias a alterações psicológicas ou
psiquiátricas, especialmente ansiedade e depressão. Quadros ansiosos e depressivos são
2
relatados na literatura em algumas doenças vestibulares, como doença de Ménière, migrânea
vestibular e neurite vestibular. Apesar de sua elevada prevalência, a grande maioria dos
estudos de VPPB foca apenas o manejo da vertigem, avaliando a fisiopatologia, quadro
clinico e tratamento, e ignoram os aspectos psicológicos destes pacientes.
É importante conhecer a prevalência de sintomas emocionais nestes pacientes e saber
se o tratamento da VPPB, além de melhorar os sintomas clínicos, também é capaz de
melhorar os sintomas emocionais que podem estar associados a este quadro ou se são
necessárias intervenções psicológicas ou psiquiátricas específicas para certos pacientes.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Depressão e ansiedade em idosos
A ansiedade e depressão em idosos apresentam diferenças em relação a outras faixas
etárias, seja na etiologia, prevalência, sintomas, evolução e tratamento (STREINER,
CAIRNEY, VELDHUIZEN, 2006).
A ansiedade é uma combinação complexa de sentimentos de medo, apreensão,
preocupação excessiva de eventos adversos, inquietação e incapacidade, geralmente
acompanhada de sintomas físicos como palpitações, dor no peito, taquicardia, sudorese e falta
de ar desproporcionais ao evento enfrentado.
Os estudos de prevalência de transtornos de ansiedade em idosos apresentam grande
variação, de 1,2% a 15% em estudos na comunidade, de 1% a 28% em ambientes médicos; já
a prevalência de sintomas de ansiedade significantes varia de 15% a 52% em estudos na
comunidade, e de 15% a 56% em ambientes médicos (ALWAHHABI, 2003; KIRMIZIOGLU
et al., 2009).
A prevalência de diversos tipos de transtornos de ansiedade se manifesta de formas
diferentes de acordo com a fase da vida. As fobias são mais frequentes na infância, desordens
de pânico e estresse pós-traumáticos são mais frequentes em adultos jovens, enquanto idosos
se constumam apresentar mais transtorno de ansiedade generalizada. Esta variação pode estar
relacionada a fatores biológicos, pois os idosos apresentam alterações nas estruturas cerebrais
e periféricas que reduzem as respostas autonômicas, que estão mais presentes em ataques de
pânico, mais frequentes em adultos jovens (BEEKMAN et al., 2000).
Pode existir uma tendência biológica em alguns indivíduos em desenvolver
transtornos de ansiedade mais tardiamente, devido a uma desconexão funcional entre a
amigdala cerebral (relacionada à percepção de situações de perigo) e áreas do lobo frontal
(relacionado ao planejamento e análise das consequências de ações futuras), aumentando o
medo de extinção e convertendo medo e preocupações em condições patológicas crônicas,
como os transtornos de ansiedade (AUPPERLE e PAULUS, 2010).
Além disso, estresse psicológico crônico resulta em uma piora da cognição,
provavelmente relacionados a um aumento da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
com aumento da concentração de cortisol, que afeta o funcionamento do hipocampo e córtex
pré-frontal (LENZE et al., 2001).
Alguns fatores psicológicos e sociais aumentam o risco de transtornos de ansiedade
4
nos idosos e alguns são compartilhados com a depressão, como exemplo, gênero feminino,
déficit cognitivo, doenças crônicas, baixa renda, auto avaliação negativa de saúde, limitações
funcionais, pouca habilidade de enfrentamento.Como fatores de proteção são citados na
literatura, por exemplo, um bom suporte social, religiosidade, atividade física, estimulação
cognitiva, habilidade de enfrentamento efetiva aprendida no decorrer da vida (SCHOEVERS
et al., 2005; SKOOG, 2011).
Os estudos de prevalência de depressão em idosos apresentam resultados diversos
devido a diferenças metodológicas, culturais, se abrangem pacientes internados ou em
comunidade; critérios de inclusão e exclusão utilizados (OLIVERA et al., 2011).
A prevalência de transtornos depressivos encontrada em idosos acima de 65 anos
varia de 1 a 5%, mas sintomas depressivos clinicamente importantes chegam a 15% desta
população, sendo mais frequentes em mulheres (FISKE, WETHERELL, GATZ, 2009).
O limite entre depressão clínica e flutuações do humor não é claro. Indivíduos podem
apresentar síndromes depressivas que não preenchem os critérios diagnósticos para depressão
maior, mas que, mesmo assim, não deixam de ser incapacitantes (LIMA, 1999).
Além disso, pode ser difícil separar sintomas de transtornos mentais dos
apresentados pelo envelhecimento, como perda do apetite, cansaço, alterações do sono. Idosos
com depressão podem apresentar menos queixa de humor deprimido e mais agressividade,
dificuldade cognitiva, irritabilidade, perda do interesse e apatia (SKOOG, 2011).
A depressão que se instala em outras fases da vida possui um caráter genético mais
importante do que naquela que se instala pela primeira vez no idoso. Nesse caso está mais
relacionado a fatores como: sentimentos de autocritica exacerbados, pensamentos ruminantes,
presença de doenças crônicas (distúrbios do sono, hipotireoidismo, diabetes mellitus,
demência, acidente vascular cerebral, parkinsonismo.); uso de medicações (betabloqueadores,
digitálicos, corticoides, benzodiazepínicos, etc); alterações sociais, por exemplo, eventos de
vida estressantes, dificuldade financeira, aposentadoria, conflitos conjugais. Como fatores de
proteção são citados idosos que possuem um melhor controle emocional frente os eventos de
vida, que os mais jovens em geral; maior foco em experiências de vida positivas,
religiosidade, autoconceito positivo, maior escolaridade, boa situação financeira (LEON et al.,
2003; FISKE, WETHEREL, GATZ, 2009).
A associação entre doenças clínicas e depressão é elevada entre os idosos, porém ela
é pouco diagnosticada nos serviços de saúde (GAZELLE, HALLAL, LIMA, 2004).
A maioria dos estudos epidemiológicos apresenta menor prevalência de ansiedade e
depressão em idosos quando comparados à população mais jovem, mas são baseados em
5
critérios diagnósticos e podem não evidenciar a importância clínica deste problema (BYRNE;
PACHANA, 2010)
Alguns estudos procuraram avaliar a relação entre quadros de ansiedade e depressão
em idosos. Embora diferindo quanto ao método empregado, há concordância entre os autores
que quanto mais severo o quadro de cada transtorno, maior a chance do indivíduo desenvolver
ansiedade e depressão associada (SCHOEVERS et al, 2005; CAIRNEY et al., 2008).
Idosos com ansiedade e depressão apresentam necessidade de maior número de
consultas médicas e exames, má aderência aos tratamentos, maior número de internações, má
qualidade de vida (LENZE et al., 2001). Apresentam ainda maior nível de estresse, idade do
primeiro episódio de depressão mais precoce, maior número de episódios depressivos,
sentimentos de culpa e baixa autoestima mais intensos, maior tendência a suicídios
(BEEKMAN et al., 2000, LYNCH et al, 2000).
O adequado manejo destes pacientes é um problema relevante de saúde pública.
Estima-se que idosos com estas doenças represente um custo adicional a cada ano, de 27.4
milhões para depressão, 80 milhões para ansiedade e 119 milhões de dólares quando
associadas, para cada um milhão de idosos na comunidade (VASILIADIS et al., 2012).
2.2 VPPB
Vertigem posicional é definida como uma sensação de rotação desencadeada por
mudanças na posição da cabeça em relação à gravidade e VPPB é definida como uma
desordem da orelha interna caracterizada por episódios repetidos de vertigem posicional
(BHATTACHARYYA et al., 2008).
Atribui-se a Bárány em 1921 a publicação do primeiro relato de caso, mas a
descrição detalhada do quadro clínico e manobra diagnóstica foi publicada por Dix e Hallpike
(1952).
A VPPB é a causa mais comum de vertigem, tendo uma prevalência estimada em
adultos de 3,2% em mulheres, 1,6% em homens, sendo mais frequente em idosos,
principalmente entre 50 e 70 anos (BREVERN, VON et al., 2007; NEUHAUSER,, 2007).
A fisiopatologia da VPPB relaciona-se ao deslocamento inadequado de debris de
estatocônios utriculares em direção ao canal semicircular, alterando a resposta deste canal à
aceleração angular da cabeça (GANANÇA, 2002). Estes debris podem permanecer flutuando
na endolinfa ao longo do canal semicircular (ductolitíase), hipótese formulada em 1962 por
Schuknecht, que em 1969 publicou um estudo de osso temporal de um paciente com
6
VPPB,achado de depósito basofílico na cúpula de CSC posterior; ou aderir-se à cúpula
(cupulolitíase) (Hall et al., 1979 apud HORNIBROOK, 2011). Em um estudo em animais foi
encontrado uma maior degeneração das otocônias e quebra dos filamentos de ligação entre
otocônias e os órgãos otolíticos, proporcional a idade avaliada (JANG et al., 2006), mas
exames anatopatológicos de ossos temporais de pacientes com VPPB encontraram perda de
células dos gânglios vestibulares, com degeneração do gânglio sacular podendo indicar uma
relação com infecção por vírus neurotrópicos, que resultaria em perda do efeito antagonista
sobre o canal semicircular posterior (GACEK, 2003).
Os idosos apresentam maior perda de massa óssea, déficits hormonais, má nutrição,
uso de medicamentos que podem interferir no funcionamento dos órgãos otolíticos e
predispor a VPPB (JEONG et al., 2009).
Os pacientes com VPPB normalmente se queixam de sensação rotatória ou de
vertigem de curta duração, normalmente entre 10 e 20 segundos, fatigável, desencadeada por
alteração brusca de posição da cabeça, durante atividades do dia a dia, como mudança de
decúbito na cama, movimentos de elevação cervical e inclinar-se para frente (LEMPERT et
al., 1995). Os ataques são frequentemente acompanhados por instabilidade e perda de
confiança ao caminhar, o que pode ser a principal queixa reportada, especialmente em idosos
(LEA et al., 2005) . O quadro de VPPB pode ser primário, sem causa aparente, ou secundário
quando precedido de outra patologia que afeta o sistema vestibular; neurite viral, trauma
craniano, vascular, inflamatório, iatrogênico, migrânea, Ménière (UNERI, 2004; MORITA et
al., 2009; RIGA et al., 2011), e pode estar associado a osteopenia e osteoporose em mulheres
acima de 50 anos, devido a alterações hormonais e metabolismo de cálcio (VIBERT,
KOMPS, HAUSLER, 2003; JEONG et al., 2009).
As manobras diagnósticas, além de confirmarem o diagnóstico de VPPB,
possibilitam também a identificação do canal semicircular (anterior VPPB-A, posterior
VPPB-P, horizontal VPPB-H), lado afetado (direito, esquerdo, bilateral), e provável
fisiopatologia (ductolitíase, cupulolitíase); importantes para o planejamento do tratamento
(RUPA, 2004; TOMAZ et al., 2009). As mais utilizadas são :
1 Dix e Hallpike – utilizado para diagnóstico de VPPB de canal anterior e posterior,
o paciente encontra-se sentado e é orientado a manter os olhos abertos e sua cabeça é voltada
45º para o lado a ser avaliado, a seguir é levado para a posição de decúbito dorsal rapidamente
com a cabeça pendente 30º , o examinador fica ao lado do paciente mantendo a cabeça do
paciente em posição e observa as características do nistagmo (DIX e HALLPIKE, 1952), a
VPPB de canal posterior normalmente apresenta latência de 1 a 5 segundos, duração menor
7
que 30 segundos, fatigável, caráter torcional para cima, em crescendo e decrescendo, pode
apresentar inversão do nistagmo quando o paciente retorna a posição inicial; a VPPB de canal
anterior apresenta latência de 3 a 5 segundos, duração menor que 30 segundos, fatigável,
caráter torcional para baixo, crescendo e decrescendo, pode apresentar inversão do nistagmo
quando o paciente retorna a posição inicial; com relação a fisiopatologia a ductolitíase
apresenta nistagmo com duração menor que 1 minuto enquanto a cupulolitíase maior que 1
minuto (HALKER et al., 2008). Uma alternativa que pode ser utilizada em pacientes com
limitações músculo esqueléticas, obesos ou com contraindicação à manobra de Dix e
Hallpike, por exemplo subluxação atlanto axial, instabilidade occiptoatlantal encontrada em
pacientes com Síndrome de Down, hérnia cervical, mielopatia cervical, Arnold-Chiari,
Síndrome de dissecção vascular, trauma cervical recente (HUMPHRISS et al., 2003), é a
manobra de deitar de lado “Side-Lying” o paciente inicia sentado com a cabeça rodada 45
graus contralateral ao lado testado e a seguir o paciente é conduzido a decúbito lateral
ipsilateral ao lado testado, ficando nesta posição por 1 minuto, os movimentos oculares são
observados e a seguir o paciente é auxiliado a retornar a posição inicial (NYLEN, 1950
APUD COHEN, 2004).
2 Pagnini-McClure “supine head roll test” – utilizada para diagnóstico de VPPB-H,
paciente em decúbito dorsal horizontal e sua cabeça é rapidamente girada 90º para o lado
avaliado e mantida assim por 1 minuto, a seguir retorna lentamente a linha média e é girada
rapidamente para o lado contralateral; o nistagmo gerado é mais intenso quando o lado
afetado está para baixo, horizontal, geotrópico, quando associado a ductolitíase, e
ageotrópico quando associado a cupulolitíase (McCLURE, 1985 e PAGNINI, 1988 apud
WHITE et al, 2005; FIFE, 2008; KORRES, et al., 2011).
Cerca de 20% dos pacientes com de VPPB, podem apresentar manobras diagnósticas
negativas na primeira consulta, sendo portanto, importante a repetição destas manobras nas
consultas subsequentes na suspeita de VPPB (POLLAK, 2009).
Em um levantamento com 292 pacientes com VPPB, composto por 62% de
mulheres e 38% de homens com média de idade de 70±11 e 74± 11 anos respectivamente, foi
encontrado 93,4% dos casos com VPPB-P, 5% com VPPB-H e 1% com VPPB-A
(HONRUBIA et al., 1999)
O tratamento é realizado através das manobras que visam o reposicionamento dos
debris de estatocônios (RAHKO, 2002):
1 Semont (1988)– indicado para pacientes com VPPB de canal anterior e posterior ,
(a) paciente sentado na maca , com as pernas pendentes e cabeça girada em direção a orelha
8
saudável 45º, (b) paciente é deslocado em bloco, em direção ao lado afetado, ficando com o
nariz apontando para cima, (c) paciente é deslocado rapidamente em bloco em direção ao lado
saudável, ficando com o nariz apontado para baixo, (d) paciente retorna lentamente a posição
inicial (FIFE et al., 2008; BHATTACHARYYA et al, 2008)
2 Epley(1992) – indicado para pacientes com VPPB de canal anterior e posterior (a)
paciente é colocado na posição de diagnóstico de Dix-Hallpike, na direção a orelha afetada,
permanece assim até o desaparecimento do nistagmo e tontura, (b) cabeça é girada lentamente
90º em direção oposta, (c) o corpo é rodado em bloco 90º, ipsilateral a (b), de modo que o
nariz aponte para o chão em um ângulo de 45º em relação ao solo, (d) o paciente encosta seu
queixo no peito e retorna a posição sentada (RICHARD et al., 2005; SEKINE et al., 2006).
3 Lempert (1996) “barbecue maneuver ou roll maneuver” – indicado para o
tratamento de VPPB de canal horizontal, (a) paciente em decúbito dorsal horizontal, (b) a
cabeça é rodada lentamente 90º em direção ao lado saudável, (c) a cabeça é mantida nesta
posição, e o corpo é girado para decúbito lateral, em direção ao lado sadio, (d) a cabeça é
rodada 90º em direção ao solo, (e) a cabeça é mantida nesta posição e o corpo é girado 90º ,
ficando em decúbito ventral, (f) a cabeça é rodada 90ºem direção ao lado sadio, (g) cabeça é
mantida nesta posição e o corpo rodado 90º em direção ao lado saudável, ficando em decúbito
lateral, com a orelha afetada para baixo, (g) cabeça é mantida nesta posição e o corpo é
rodado 90º em direção ao lado são, (h) a cabeça é rodada 90º em direção ao lado saudável,
terminando em decúbito dorsal horizontal (WHITE et al., 2005; SEKINE et al., 2006, FIFE
et al., 2008).
Uma outra opção no tratamento - Forced prolonged position – indicado para o
tratamento de VPPB-H, descrita por Vannucchi at al em 1997, consiste em manter o paciente
durante 12 horas seguidas em decúbito lateral com a orelha afetada para cima (FIFE, 2008).
Para avaliar a eficácia das manobras de reposicionamento a longo prazo foram
selecionados 592 pacientes com VPPB, 51% mulheres e 49% homens, entre 18 e 84 anos
(média de 59 anos), 88% com VPPB-P, 10% com VPPB-H, 2% com VPPB-A, foram
submetidos a manobras de reposicionamento (Epley e Lempert) de acordo com o canal
afetado, feito avaliação precoce em 48 horas com persistência da VPPB em 77 dos
casos(13%), após 7 dias reduzia para 36 casos (6%), após resolução da VPPB foram
acompanhados a cada 6 meses e após 46 meses houve uma recorrência de 12%
(PROKOPAKIS et al., 2005).
Alguns casos de VPPB são auto limitados (SEKINE et al., 2006), mas as manobras
de reposicionamento são eficazes na remissão dos sintomas e reduzem a duração da doença
9
(O’REILLY, ELFORD, SLATER 2000), apesar disto alguns pacientes apresentam queixa de
tontura, desequilíbrio, instabilidade, mesmo após preencherem os critérios de cura. Estas
queixas normalmente são autolimitadas , mas se persitirem, outras patologias associadas
devem ser investigadas (PEZZOLI et al., 2004; RUPA, 2004; SEOK et al., 2008).
Em um estudo com 108 pacientes com VPPB, que foram acompanhados a cada 2
semanas sem intervenção, sendo 70 (65%) com VPPB-P (32 VPPB-P esquerdo e 38 VPPB-P
direito), 36 (33%) com VPPB-H, 2 (2%) apresentaram transição de VPPB-P para VPPB-H,
61% dos casos de VPPB-P e 58% dos casos de VPPB –H eram mulheres, 77% dos pacientes
entre 51 e 80 anos, o tempo médio de resolução da VPPB-P de 39±47 dias e da VPPB-H de
16±19 dias, como explicação foi hipotetizada que a baixa concentração de cálcio da endolinfa
favoreceria a dissolução dos otocônios e a posição do canal lateral do labirinto é mais
favorável para o retorno dos otocônios para o utrículo mesmo pelos movimentos naturais da
cabeça (IMAI et al., 2005).
Para casos persistentes pode ser associado também a reabilitação vestibular e
exercícios de habituação de Brandt e Daroff (1980) (GANANÇA, 2002,
BHATTACHARYYA et al., 2008); raramente, para casos intratáveis, pode ser indicado a
oclusão cirúrgica do canal afetado (RIZVI, GAUTHIER, 2002; RUPA, 2004).
Como critério de cura pode ser utilizado a negativação do nistagmo à manobra de
Dix-Hallpike e resolução dos sintomas subjetivos. A longo prazo há um índice de recidiva de
até 30% (BHATTACHARYYA et al., 2008).
O termo benigno é utilizado na descrição da VPPB, pois este quadro não se deve a
nenhuma alteração no sistema nervoso central e normalmente possui evolução favorável.
Alguns casos são autolimitados com resolução espontânea, entretanto há casos recorrentes,
persistentes (ATLAS e PARNES 2001; DORIGUETO et al, 2009), atípicos e também não
diagnosticados que afetam, e muito a qualidade de vida destes pacientes (POLLAK, 2009).
2.3 VPPB e alterações psicológicas
Diversos estudos demonstram que pacientes com tontura de origem vestibular
apresentam níveis elevados de sintomas ansiosos e depressivos e/ou transtornos psiquiátricos,
especialmente transtornos ansiosos, superiores aos encontrados na população geral (KETOLA
et all, 2007; PIKER et al., 2008; GAZZOLA et al., 2009).
Embora a VPPB seja um dos quadros mais prevalentes de doença vestibular, poucos
estudos abordaram especificamente a associação entre alterações psicológicas e a VPPB.
Estudo realizado por Monzani et al. (2001), avaliou sintomas ansiosos e depressivos
10
por meio da escala HAD em 206 pacientes adultos (idade entre 20 e 74 anos) com disfunções
vestibulares (periféricas, centrais, Meniére e VPPB) e 86 indivíduos saudávies, pareados por
sexo e idade. Os índices de ansiedade e depressão foram similares em todos os quadros de
disfunção vestibular avaliados e bastante superiores aos encontrados nos controles, sendo que
as mulheres apresentaram escores maiores que os homens.
Um estudo retrospectivo com 48 pacientes com VPPB com idade entre 34 a 84 anos
(média de 54,0), após o tratamento bem sucedido para VPPB com manobras de
reposicionamento foi realizado por Magliulo et al. (2005). Após 9 meses do tratamento, os
pacientes foram reavaliados, em relação ao nível de ansiedade e ao nível de incapacidade e os
resultados indicaram que 29,2% dos pacientes apresentaram níveis clínicos de ansiedade,
sendo que, destes, 18,8% apresentaram ansiedade moderada ou acentuada. Além disso, cerca
de um terço dos pacientes apresentou incapacidades (ex: restrição da vida social, incapacidade
de sair sozinho).
Em outro estudo, Monzani et al. (2006) compararam 50 pacientes com VPPB (idade
média de 43,5 anos) e 50 voluntários saudáveis (idade média de 41,7 anos). Os autores
utilizaram diversos instrumentos: Escala de eventos de vida de Paykel, Symptom Check List-
90 (SCL-90), Inventário traço-estado de ansiedade de Spielberg (STAI) e Escala de depressão
de Hamilton. Foram encontradas alterações emocionais importantes no grupo com VPPB:
maior número de eventos estressantes ou indesejáveis de vida, maior pontuação na subescala
traço e na subescala estado de ansiedade e na escala de depressão de Hamilton, em relação ao
grupo controle. No SCL-90 apresentaram maior pontuação nas subescalas: somatização,
obsessão compulsão, depressão e ansiedade. Os autores levantam a hipótese que o aumento de
hormônios relacionados ao estresse devido a uma ativação anormal do eixo hipófise-
hipotálamo-adrenal interferiria negativamente na circulação sanguínea e homeostase da
endolinfa levando a alterações das otocônias, predispondo à VPPB.
Por outro lado, Eckhardt-Henn et al. (2008) avaliaram a comorbidade de diferentes
síndromes vertiginosas orgânicas (VPPB, neurite vestibular, doença de Ménière e migrânea
vestibular) e transtornos psiquiátricos em 68 pacientes, comparados a um grupo controle com
30 pessoas saudáveis, utilizando entrevista psiquiátrica estruturada. Foram encontrados
índices elevados de comorbidade psiquiátrica em pacientes com doença de Ménière (57%) e
migrânea vestibular (65%), principalmente em relação aos transtornos de ansiedade e
depressão. Pacientes com VPPB e neurite vestibular apresentaram índices semelhantes ao
grupo controle (20%).
11
Hagr (2009) avaliou 50 pacientes com VPPB com idade entre 18 e 91 anos, por meio
do Questionário de Saúde Geral (GHQ), um questionário de auto-aplicação que avalia a saúde
mental ou o bem estar psicológico. Foram encontradas alterações em 60% dos pacientes (28%
sintomas somáticos, 28% ansiedade e insônia, 34% disfunção social e 10% depressão). Estes
resultados foram superiores aos encontrados em outros quadros clínicos, como por exemplo,
refluxo gastroesofágico e câncer de mama. As mulheres apresentaram níveis mais elevados de
sintomas psicológicos que os homens.
A avaliação da presença de diversas comorbidades médicas em pacientes com
vertigem (idade média de 54 anos) foi objeto de estudo de Warninghoff (2009), que avaliou
53 pacientes com vertigem fóbica, 19 com VPPB, 11 com doença de Ménière, 14 com
migrânea vestibular e encontrou níveis semelhantes aos da população geral em relação à
diabete Mellitus, hipertensão arterial, obesidade, enxaqueca e outras dores de cabeça. Em
relação à depressão, entretanto, os índices foram superiores nos pacientes com vertigem,
sendo que 21,4% de pacientes com migrânea vestibular, 19,2 % com vertigem fóbica, 12,5%
com doença de Ménière e 11,8 % com VPPB apresentaram fortes indicativos clínicos de
depressão.
Pollak et al .(2012) investigaram as crenças e reações emocionais em uma amostra de
37 pacientes adultos (média de idade de 59,2±14,5 anos) com VPPB. Foram utilizados o DHI,
Illness Perception Questionnarie Revised (IPQ-R) que mede a representação cognitiva e
emocional da doença, Intolerance of Uncertainty Scale (IUS), que mede respostas
emocionais, cognitivas e comportamentais a situações ambíguas, incertas e tentativas de
controle futuro, Inventário Traço-Estado de Ansiedade (STAI). Os pacientes foram
submetidos aos questionários na primeira visita e 2 a 3 meses após o tratamento com sucesso
da vertigem. Os autores reportam que houve uma diminuição de todos os escores, mas apenas
a subescala física do DHI apresentou uma melhora estatisticamente significante, indicando a
persistência e rigidez dos sintomas, crenças e ansiedade mesmo com o sucesso do tratamento.
Pode-se observar que a maior parte dos estudos em relação aos aspectos emocionais
dos pacientes com VPPB é do tipo corte transversal e que há pouca informação na literatura
sobre a comorbidade da VPPB com ansiedade e depressão focalizando especificamente a
população idosa.
12
3 OBJETIVO
3.1 Geral
Avaliar sintomas de ansiedade e/ou depressão em pacientes idosos com VPPB antes e
após o tratamento com manobras de reposicionamento.
3.2 Específico
- Avaliar a associação de sintomas de ansiedade e/ou depressão antes do tratamento
com fatores sócio-demográficos e clínicos.
- Verificar o impacto da tontura na qualidade de vida antes e após o tratamento e sua
associação com ansiedade e/ou depressão.
13
4 MÉTODO
4.1. Tipo de estudo:
Longitudinal de intervenção.
4.2. Local do estudo e Participantes:
O estudo foi realizado no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e
Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo, no Setor de Otoneurologia, do
Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade
Federal de São Paulo e também em clínicas particulares de otorrinolaringologia da cidade de
Londrina, Paraná.
A coleta de dados foi realizada entre Setembro de 2011 e Setembro de 2012.
4.3 Critérios de inclusão:
Pacientes com idade maior ou igual a 60 anos
Diagnóstico de VPPB confirmado por intermédio de avaliação clínica realizada por
médico otorrinolaringologista, que incluiu anamnese, exame físico, manobra diagnóstica de
Dix-Hallpike ou Pagnini-McClure e exames vestibulares.
4.4 Critérios de exclusão:
Pacientes que não apresentaram condições físicas ou cognitivas para responder aos
questionários.
Pacientes com alterações músculo–esqueléticas que impossibilitaram a realização de
manobra diagnóstica ou de reposicionamento de VPPB.
Pacientes que não completaram todas as etapas da pesquisa.
4.5 Instrumentos:
Este estudo utilizou 3 instrumentos: Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
(anexo 1), Dizziness Handicap Inventory (DHI) (anexo 2) e questionário para dados sócio-
demográficos e clínicos (anexo 3 e 4).
4.5.1. HAD
Instrumento desenvolvido por Zigmond, Snaith (1983) para avaliar ansiedade e
depressão em pacientes não psiquiátricos em hospital geral, sem recorrer a itens contendo
14
sintomas somáticos, como por exemplo: fadiga, insônia, taquicardia, falta de ar, anorexia,
diminuição da libido; que podem decorrer tanto de doença orgânica quanto mental.
Contém 14 questões do tipo múltipla escolha, sendo dividida em 2 subescalas, para
ansiedade (HAD-A) e depressão (HAD-D), com 7 itens cada. Cada item tem pontuação
variando de 0 a 3. A pontuação global de cada subescala vai de 0 a 21. Valores iguais ou
acima de 8 são considerados clinicamente significativos, tanto na subescala de ansiedade
quanto na de depressão (OLSSØN, MYKLETUN, DAHL, 2005). Utilizando este ponto de
corte, os autores encontraram sensibilidade de 0.89 e especificidade de 0.75 na subescala de
ansiedade e sensibilidade de 0.80 e especificidade de 0.88 na subescala de depressão.
Esta escala foi traduzida e validada no Brasil por Botega et al (1995) e tem sido
utilizada em diversos estudos com pacientes de serviços não psiquiátricos no contexto
hospitalar e em serviços médicos ambulatoriais em nosso meio (MENDES et al., 2003;
MARCOLINO et al., 2007; POLISSENI et al., 2009).
4.5.2.DHI
O DHI foi desenvolvido para caracterizar a auto percepção dos efeitos incapacitantes
impostos pela tontura desenvolvido por Jacobson, Newman (1990). É constituído por 25
questões, subdividido em 3 categorias: o físico (DHI-P) , o emocional (DHI-E) e o funcional
(DHI-F). O aspecto físico compreende as questões 1, 4, 8, 11, 13, 17 e 25, o emocional as
questões 2, 9, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23; e o funcional as questões 3, 5, 6, 7, 12, 14, 16, 19 e
24.Para cada uma das questões do DHI existem três opções de resposta: as respostas “sim”
pontuam 04 pontos, “às vezes” 02 pontos e “não” zero ponto. Ao término da aplicação do
questionário, somam-se estes pontos. Leva-se em consideração o escore total e o escore de
cada domínio, sendo que a pontuação máxima do escore total é de 100 pontos; dos domínios
funcional e emocional, de 36 pontos; e do físico, de 28 pontos. Quanto maior a pontuação,
pior o impacto da tontura. Com relação à pontuação total pode ser classificado em leve (0 a 31
pontos), moderada (31 a 60 pontos) e severa (61 a 100 pontos) (WHITNEY et al, 2004) .
Este instrumento foi traduzido e adaptado para aplicação na população brasileira
(CASTRO et al., 2007)
4.5.3. Questionário para dados sóciodemográficos, sócioeconômicos e clínicos
Foram coletados dados sóciodemográficos (gênero, idade, estado civil, escolaridade,
religião, prática religiosa, etnia, ocupação, classe sócio econômica, renda pessoal e familiar)
além de dados clínicos e otoneurológicos.
15
5. Procedimentos
Os questionários HAD e DHI foram aplicados em dois momentos: inicialmente na
suspeita clínica de VPPB após anamnese, antes da realização de manobra de Dix e Hallpike e
de 1 até 3 meses após negativação de queixas de vertigem de posicionamento e ausência de
nistagmo à manobra de Dix e Hallpike.
6.Análise estatística
Inicialmente, os resultados foram analisados de forma descritiva, apresentando as
frequências absolutas e relativas das respostas e calculados a média e desvio padrão para
variáveis contínuas.
Na análise inferencial, foram considerados como variávies dependentes os escores
das subescalas HAD-A e HAD-D.
Como variáveis independentes na análise de associação com ansiedade e depressão,
foram utilizadas variáveis sócio-demográficas, variáveis clínicas e o escore geral do DHI.
Para avaliar a mudança na média do escore de ansiedade e depressão pré e pós
tratamento da VPPB foi utilizado o teste de Wilcoxon.
Para avaliar quais variáveis independentes estavam relacionadas a HAD-A e HAD-D
pré e pós tratamento foi utilizado o teste do Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher.
Para verificar se havia associação entre pontuação de DHI e HAD-A e HAD-D pré e
pós- tratamento de VPPB foi utilizado o teste de Kruskall- Wallis seguido do teste de Dunn.
O nível de significância adotado foi de 5%, ou seja, valores menores que 5% foram
considerados estatísticamente significativos.
7.Aspectos éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Bandeirante de São Paulo, sob o número 199/11 (Anexo 5).
A coleta de dados na Universidade Federal de São Paulo, foi autorizada pelo Chefe
da Disciplina de Otologia e Otoneurologia (Anexo 6)
Todos os pacientes que participaram do estudo leram, consentiram, assinaram e
receberam uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). (Anexo7)
Os pacientes que mantiveram sintomas clinicamente relevantes de ansiedade e
depressão após a realização do tratamento de VPPB foram orientados e encaminhados para
serviços especializados, quando necessário.
16
5.RESULTADOS
Durante o período de setembro de 2011 a setembro de 2012, foram avaliados
inicialmente 30 idosos, sendo que 27 completaram o tratamento e fizeram a reavaliação, 1
paciente faleceu e 2 não completaram a reavaliação. Os resultados apresentados a seguir
referem-se apenas aos pacientes que completaram a reavaliação pós-tratamento.
5.1 Características sócio-demográficas
A amostra apresentou predominância do gênero feminino (81,48%), com idade
variando entre 61 e 89 anos, sendo que a média etária foi de 73,0 anos e desvio-padrão (DP)
de 8,0 anos. A escolaridade média foi de 5,6 anos completos de estudo.
A renda pessoal média foi de 1,4 salários mínimos e a familiar de 3,9 salários
mínimos. A média de pessoas por residência foi 3,5, sendo que 3 idosos moravam sozinhos.
A amostra foi composta por 5 (18,5%) idosos provenientes do ambulatório de
Reabilitação do Equilibrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, 10 (37,0%) provenientes
do ambulatório de Otoneurologia da UNIFESP e 12 (44,4%) de clínicas particulares de
Londrina.
A Tabela 1 apresenta as frequências absolutas e relativas das características sócio-
demográficas dos pacientes avaliados.
17
Tabela 1- Frequências absolutas e relativas dos dados sócio-demográficos de idosos com
VPPB (N=27)
n %Variável Classificação
SexoFeminino 22 81,48Masculino 5 18,52
Faixa etária 60 a 69 10 37,04
70 a 7980 ou mais
107
37,0425,92
Escolaridade ≤4 18 66,67
>4 9 33,33
Prática religiosa Sim 21 77,78
Não 6 22,22
Vida Conjugal Sim 15 55,56
Etnia ou raça
Não
BrancaOutras
12
1611
44,44
59,2640,74
Renda pessoal Até 1 salário mínimo
17 62,96
>1salário mínimo 10 37,04
Classe Social A/B 9 33,33
C/D/E 18 66,67
5.2 Dados clínicos-otoneurológicos
A Tabela 2 apresenta as frequências absolutas e relativas dos dados clínicos
referentes à saúde geral e à saúde mental dos pacientes, relativas à avaliação pré-tratamento.
A maior parte dos pacientes tinha outras doenças crônicas, não realizava atividade
física, não apresentava antecedentes de doença mental e não estava em tratamento
psicoterápico ou com psicotrópicos. Quase metade da amostra relatou a presença de evento
estressante nos últimos 12 meses.
18
Tabela 2 – Frequências absolutas e relativas dos dados clínicos referentes à saúde geral e à saúde mental de pacientes idosos com VPPB (N=27)
Dados Clínicos n %Atividade física Sim 11 40,74
Não 16 59,26
Antecedente pessoal de doença mental Sim 9 33,33Não 18 66,67
Antecedente famíliar de doença mental Sim 11 40,74Não 16 59,26
Tratamento psicológico ou psiquiátricoatual
Sim 3 11,11Não 24 88,89
Uso de medicação psiquiátrica atual Sim 5 18,52Não 22 81,48
Evento estressante de vida nos últimos 12meses
Sim 13 48,15Não 14 51,85
Doenças crônicas Sim 22 81,48Não 5 18,52
Em relação aos dados otoneurológicos, o tempo médio de queixa de vertigem
posicional foi de 13,25 meses e queixa de crise atual de 4,22 meses.
A Tabela 3 apresenta as frequências absolutas e relativas dos principais dados
otoneurológicos. Grande parte dos pacientes estava em uso de medicação antivertiginosa e
foram orientados a suspender o uso, quando indicado. A maioria não havia feito tratamento
anterior de VPPB com manobras de reposicionamento. Houve predomínio de casos de VPPB
primária, com substrato fisiológico de ductolitíase.
Em 85,19% dos casos foi utilizada a manobra de Epley e em 11,11 % a manobra de
Semont; foram realizadas de 1 a 6 manobras com média de 2,48 manobras até a resolução do
quadro clinico. Reavaliação realizada para aplicação de instrumento HAD de 1 a 3 meses após
resolução da VPPB.
19
Tabela 3 – Frequências absolutas e relativas dos dados otoneurológicos de idosos com VPPB
(n=27)
Dados otoneurológicos Classificação n Porcentagem (%)
Uso de medicação
antivertiginosa
Sim 11 40,74
Não 16 59,26
Tratamento anterior de VPPB Sim 1 3,70
Não 26 96,30
Substrato fisiopatológico Cupulolitíase 1 3,70
Ductolitíase 26 96,30
VPPB Primária 18 66,67
Secundária 9 33,33
Tipo VPPB Não recorrente 19 70,37
Recorrente 8 29,63
Persistente 0 0
Comprometimento Direito 15 55,56
Esquerdo
Bilateral
11
1
40,74
3,70
Manobra de
reposicionamento
Epley 23 85,19
Semont
Lempert
3
1
11,11
3,70
5.3 Sintomas ansiosos e depressivos pré tratamento
Na avaliação pré tratamento, a subescala HAD-A variou de 1 a 19 pontos, com
média de 7,96 e DP de 4,76, sendo que 40,74% dos pacientes apresentaram pontuação
superior ao ponto de corte, sendo considerados pacientes com ansiedade clinicamente
relevante.
A subescala HAD-D variou de 0 a 17 pontos, com média de 7,37 e DP de 4,54, com
20
51,85% dos pacientes apresentando pontuação superior ao ponto de corte, sendo considerados
pacientes com depressão clinicamente relevante.
A associação de sintomas ansiosos e depressivos clinicamente relevantes no mesmo
indivíduo, isto é, pontuação maior que 8 nas 2 subescalas HAD-A e HAD-D, foi encontrada
em 9 pacientes (33,33%).
A Tabela 4 apresenta as frequências absolutas e relativas das subescalas HAD-A e
HAD-D dos idosos com VPPB antes da realização das manobras de reposicionamento.
Tabela 4 – Frequências absolutas e relativas dos resultados das subescalas HAD-A e HAD-D pré- manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27) Subescala n %
HAD-A < 8
≥8
16
11
59,26
40,74
HAD-D < 8
≥ 8
13
14
48,15
51,85
5.4 Fatores associados a ansiedade e depressão pré-tratamento
A Tabela 5 apresenta os resultados da análise de associação de ansiedade com
variáveis sócio-demográficas e clínicas, enquanto a Tabela 6 apresenta os resultados da
associação destas variáveis com depressão. Nenhuma das variáveis avaliadas apresentou
associação estatisticamente significante com a ansiedade ou a depressão
21
Tabela 5- Associação entre ansiedade e varíáveis sócio-demográficas e clínicas pré-
tratamento (n=27)
sim não Masculino 1 4Feminino 10 1260 a 69 3 770 a 79 6 480 ou mais 2 50 a 5 7 126 ou mais 4 4sim 7 14não 4 2Branca 8 8outras 3 8Com vida conjugal 6 9Sem vida Conjugal 5 7sim 3 8não 8 8Do lar 5 4Aposentado 6 11Empregado 0 1De 1 a 3 7 5Acima de 3 4 111 2 1De 2 a 3 6 8De 4 a 5 3 3Acima de 5 0 4A ou B 2 7C, D ou E 9 9sim 3 7não 8 9sim 2 1não 9 15sim 5 8não 6 8sim 3 2não 8 14De 0 a 29 6 1030 ou mais 5 6Primária 7 11Secundária 4 5sim 5 6não 6 10Não recorrente 7 11Recorrente 4 5
ns: não significante
Medicação antivertiginosa
0,68 ns
Tipo de VPPB 0,78 ns
Tempo de vertigem (em meses)
0,68 ns
Tipo de VPPB 0,78 ns
Evento estressante 0,82 ns
Uso de psicotrópico 0,37 ns
Atividade física 0,45 ns
Tratamento psicológico
0,55 ns
Número de indivíduos na casa
0,28 ns
Classe Econômica 0,23 ns
Ocupação 0,42 ns
Renda Familiar (Sal. Mín.)
0,10 ns
Grupo social 0,43 ns
0,19 ns
Etnia 0,43 ns
Estado civil 0,93 ns
Anos de Escola 0,53 ns
Praticante Religioso
Faixa Etária 0,30 ns
Gênero
HAD-A ≥ 8p-valor Resultado
0,62 ns
Variável
22
Tabela 6 - Associação entre depressão e varíáveis sócio-demográficas e clínicas pré-tramento
(n=27)
sim não Masculino 4 1Feminino 10 1260 a 69 5 570 a 79 4 680 ou mais 5 20 a 5 10 96 ou mais 4 4sim 10 11não 4 2Branca 8 8outras 6 5Com vida conjugal 8 7Sem vida Conjugal 6 6sim 5 6não 9 7Do lar 6 3Aposentado 8 9Empregado 0 1De 1 a 3 8 4Acima de 3 6 91 3 0De 2 a 3 5 9De 4 a 5 4 2Acima de 5 2 2A ou B 3 6C, D ou E 11 7sim 5 5não 9 8sim 2 1não 12 12sim 7 6não 7 7sim 4 1não 10 12De 0 a 29 10 630 ou mais 4 7Primária 7 11Secundária 7 2sim 5 6não 9 7Não recorrente 8 8Recorrente 6 5
ns: não significante
ns
0,10 ns
0,58 ns
ns
ns
ns
0,82 ns
ns
ns
0,24 ns
ns
ns
0,58 ns
0,36 ns
Resultado
0,33 ns
0,65 ns
ns
0,90 ns
p-valor
0,44
0,87
0,17
0,88
0,33
0,19
0,84
0,82
0,59
ns
Tipo de VPPB
Tipo de VPPB
Evento estressante
Uso de psicotrópico
Tempo de vertigem (em meses) 0,18
Ocupação
Estado civil
Grupo social
Etnia
Medicação antivertiginosa
Atividade física
Tratamento psicológico
Número de indivíduos na casa
Classe Econômica
Variável
Gênero
Renda Familiar (Sal. Mín.)
HAD-D ≥ 8
Faixa Etária
Anos de Escola
Praticante Religioso
23
5.5 Sintomas ansiosos e depressivos pós-tratamento
A média do intervalo entre aplicação de questionários pré e pós tratamento de 2,16
meses. Foram necessários média de 2,40 retornos para que o tratamento clínico fosse
encerrado. Após a resolução do quadro de VPPB, 40,74% dos pacientes ainda relatavam
desequilibrio, instabilidade ou outros sintomas inespecíficos.
Na avaliação pós tratamento, a subescala HAD-A apresentou variação de 0 a 17
pontos, com média de 6,85 e DP de 4,58, sendo que 37,04% dos pacientes apresentaram
pontuação igual ou superior a 8, sendo considerados pacientes com ansiedade clinicamente
relevante.
A subescala HAD-D variou de 0 a 18 pontos, com média de 6,70 e DP de 4,66, com
51,85% dos pacientes apresentando pontuação superior ao ponto de corte, sendo considerados
pacientes com depressão clinicamente relevante.
A associação clinicamente relevante de sintomas ansiosos e depressivos no mesmo
indivíduo, isto é, pontuação maior que 8 nas 2 subescalas HAD-A e HAD-D, foi encontrada
em 8 pacientes (29,62%).
A Tabela 7 apresenta as frequências absolutas e relativas das subescalas HAD-A e
HAD-D dos idosos com VPPB após a realização das manobras de reposicionamento.
Tabela 7 - Frequências absolutas e relativas das subescalas HAD-A e HAD-D pós- manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27)Subescala n Porcentagem (%)
HAD-A < 8
≥8
17
10
62,96
37,04
HAD-D < 8
≥ 8
13
14
48,15
51,85
A tabela 8 apresenta as médias dos escores HAD-A, HAD-D e HAD antes e após as
manobras de reposicionamento, Para verificar se houve diferença estatisticamente significante
foi realizado o teste de Wilcoxon.
24
Tabela 8 - Valores descritivos (média e DP) e análise comparativa de escala HAD e
subescalas HAD-A e HAD-D pré e pós tratamento em idosos com VPPB (n=27).
Variáveis Média Desvio Padrão Mínimo Máximo p-valorinicial 7,96 4,77 1,00 19,00retorno 6,85 4,59 0,00 17,00inicial 7,37 4,54 0,00 17,00retorno 6,70 4,66 0,00 18,00inicial 15,33 8,51 3,00 35,00retorno 13,56 8,42 1,00 35,00
Subescala Ansiedade <0,01
0,02
<0,01
Subescala Depressão
HAD
A comparação dos escores médios das subescalas de depressão e ansiedade e do
escore geral da HAD indicaram que houve diminuição dos sintomas após o tratamento e que
estes resultados são estatisticamente significantes.
5.6 Impacto da tontura na qualidade de vida pré e pós tratamento
A Tabela 9 apresenta as médias da escala DHI e das subescalas física (DHI-P),
funcional (DHI-F) e emocional (DHI-E) antes e após o tratamento.
Para verificar se houve diferença estatisticamente significante entre o inicio e o
retorno dos pacientes nas variáveis DHI e suas subescalas foi realizado o teste de Wilcoxon
Tabela 9- Análise comparativa da escala DHI e subescalas física, funcional e emocional pré e
pós manobras de reposicionamento em idosos com VPPB
(n=27).
Variáveis Média Desvio Padrão Mínimo Máximo p-valor
inicial 19,33 3,80 10,00 26,00retorno 7,56 6,69 0,00 20,00inicial 18,89 7,37 4,00 32,00retorno 11,78 9,05 0,00 28,00inicial 13,33 7,88 0,00 30,00retorno 9,78 8,56 0,00 26,00inicial 51,63 14,22 20,00 82,00retorno 29,26 22,42 0,00 72,00
Subescala Física <0,01
Subescala Funcional <0,01
DHI <0,01
Subescala Emocional 0,01
Observa-se que após o tratamento houve melhora estatisticamente significante tanto
na escala geral como nas subescalas do DHI.
25
5.7 Análise de associação entre escalas DHI e HAD
Para verificar se existe associação entre o escore geral da escala DHI e as subescalas
HAD-A e HAD-D , os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a pontuação do
DHI (0 a 30, 31 a 60 e 61 a 100) e comparado a média de pontuação nas subescalas HAD-A e
HAD-D po rmeio do teste de Kruskal-Wallis. Os resultados podem ser observados na Tabela
10.
Tabela 10- Análise de associação da escala DHI e as subescalas HAD-A e HAD-D pré
tratamento em idosos com VPPB (n=27)
HAD DHI N Média p-valor
Ansiedade
De 0 a 30 3 2,33
0,01De 31 a 60 18 8,11
De 61 a 100 6 11,83
Depressão
De 0 a 30 3 1,67
<0,01De 31 a 60 18 7,11
De 61 a 100 6 11,50
De acordo com o teste de Kruskal-Wallis houve diferença estatísticamente
significante na pontuação de HAD-A e HAD-D entre os subgrupos de DHI na avaliação pré
tratamento. Após análise com teste de Dunn foi encontrado p<0,05 .
A Tabela 11 apresenta os resultados da associação entre o escore geral do DHI e as
subescalas HAD-A e HAD-D pós tratamento.
Tabela 11- Análise comparativa da escala DHI e subescalas HAD-A e HAD-D pós
manobras de tratamento em idosos com VPPB (n=27)
HAD DHI N Média p-valor
Ansiedade
De 0 a 30 13 5,08
0,01De 31 a 60 11 7,36
De 61 a 100 3 12,67
Depressão
De 0 a 30 13 3,85
<0,01De 31 a 60 11 8,18
De 61 a 100 3 13,67
De acordo com o teste de Kruskal-Wallis houve diferença estatísticamente
significante na pontuação de HAD-A e HAD-D entre os subgrupos de DHI na avaliação pós
26
tratamento. Após análise com teste de Dunn foi encontrado p<0,05, quando comparados
pacientes com DHI de 0 a 30 e ≥ 31, para as variáveis HAD-A e HAD-D pré e pós tratamento.
Pode-se verificar que há uma relação direta entre pontuação de DHI total e pontuação
das subescalas HAD–A e HAD–D pré e pós tratamento.
27
6 DISCUSSÃO
Com relação a caracterização sócio-demográfica dos pacientes, houve predomínio do
gênero feminino (81, 4% da amostra), o que vai de encontro à maior prevalência de VPPB no
gênero feminino. A associação de VPPB e gênero feminino pode estar relacionada a diversos
fatores. As mulheres têm uma sobrevida maior, além de apresentarem maior tendência a
procurar serviços médicos que os homens. Apresentam ainda fatores hormonais como a
diminuição do estrógeno, que pode levar a alterações na estrutura das otocônias ou sua adesão
à matriz gelatinosa. Outro aspecto a ser considerado é que a osteopenia, mais comum em
mulheres, pode levar a um aumento na reabsorção de cálcio, aumentando sua concentração na
endolinfa e diminuindo a capacidade de dissolução das otocônias livres (VIBERT et al., 2003;
JEONG et al., 2009).
Com relação a caracterização clínica e otoneurológica dos pacientes, houve
predomínio de VPPB unilateral (96,30%), ductolitíase (96,29%), lado direito (55,55%), canal
posterior (92,59%) e primária (66,66%).
Estes resultados foram semelhantes aos encontrados por Caldas et al. (2009), que em
seu estudo de revisão de 1271 prontuários de pacientes com VPPB, encontraram maioria do
gênero feminino (62,8%), VPPB associada a ductolitíase (97,5%), unilateral (91,8%),
predominante do lado direito (60,2%), canal posterior (87%) e considerada idiopática
(74,8%).
O tratamento mais aceito para a VPPB atualmente é feito por meio de manobras de
reposicionamento. O número médio de manobras para eliminação do nistagmo à manobra de
Dix-Halpike nesta pesquisa foi de 2,4, resultado semelhante ao relatada por Dorigueto,
Ganança, Ganança (2005). Outras opções como exercícios de reabilitação vestibular,
mudanças de hábitos de vida, medicamentos, procedimentos cirúrgicos são reservados para
pacientes com quadros mais severos, persistentes ou secundários a outras doenças vestibulares
(GANANÇA et al., 2005).
Chama a atenção o fato de 40,74% destes pacientes com VPPB estarem em uso de
medicação antivertiginosa, alguns há muitos meses, mesmo sem diagnóstico etiológico
definido, o que pode prolongar o quadro e até desencadear sintomas extrapiramidais e quadros
depressivos, o que pode ter interferido em nossa avaliação (GANANÇA, 2000; SOTO,
VEGA, 2010).
Os idosos com VPPB apresentaram em sua maioria um quadro de vertigem crônica,
28
com impacto relevante em sua qualidade de vida, demonstrado pela elevada pontuação do
DHI pré tratamento (média de 51,6; DP 14,2) . Este resultado foi semelhantes ao observado
por Handa et al.(2005), que avaliaram 70 pacientes com VPPB, com idade entre 18 a 82 anos,
encontrando pontuação média no DHI de 52,8 e por Pereira, Santos e Volpe (2010), em
estudo retrospectivo com 21 pacientes (média de idade de 53,2 anos), que encontraram
pontuação média no DHI de 48.
Os pacientes apresentaram um intervalo prolongado - superior a 13 meses - entre a
manifestação inicial de VPPB, diagnóstico e início do tratamento, fato este também citado por
LEA et al. (2005). Apesar de ser conhecida há várias décadas, ser a mais frequente causa de
vertigem, ter diagnóstico e tratamento de baixo custo (BHATTACHARYYA et al., 2008), a
VPPB ainda é desconhecida da maioria da classe médica, o que pode gerar dificuldade no
diagnóstico e demora na implementação do tratamento adequado.
Nos Estados Unidos, estima-se que o custo por paciente seja de 2000 dólares até o
diagnóstico correto e que 86% sofram de alguma interrupção de suas atividades diárias, ao
custo anual de aproximadamente 2 billhões de dólares. Além disso, em idosos, a VPPB tem
maior impacto em sua saúde e qualidade de vida, aumentando o risco de quedas e depressão
(BHATTACHARYYA et al., 2008).
6.1 AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO
Os idosos avaliados neste estudo apresentaram com elevada frequência (quase
metade da amostra) sintomas de ansiedade e/ou depressão clinicamente relevantes antes da
realização das manobras de reposicionamento, sendo que a comorbidade entre ansiedade e
depressão foi bastante comum (cerca de 30%). Estes índices foram superiores aos encontrados
na literatura mundial em relação a população de idosos na comunidade (FISKE,
WETHERELL, GATZ, 2010).
Por outro lado, estudos com pacientes idosos com disfunção vestibular e/ou
vestibulopatias também encontraram elevada frequência de sintomas ansiosos e/ou
depressivos, similares ao encontrado no estudo atual.
Gazzola et al. (2009,) ao avaliar sintomas depressivos em 120 idosos com disfunção
vestibular crônica, utilizando como instrumento a Geriatric Depression Scale (GDS),
encontrou humor deprimido em 55,8% dos casos.
Caveiro (2010) avaliou 61 pacientes idosos com vertigem periférica, utilizando a
GDS e os resultados indicaram que 48,4% dos pacientes apresentaram depressão leve ou
29
moderada e 3,1% apresentaram depressão grave.
No estudo de Monzani et al. (2001), os pacientes com VPPB (n=42), apesentaram na
escala HAD escores bastante similares dos encontrados no estudo atual. A média na escala de
ansiedade da HAD foi de 8,67 e na escala de depressão a média foi 4,92, níveis
estatisticamente superiores ao do grupo controle composto por indivíduos saudáveis na
mesma faixa etária. As mulheres com disfunções vestibulares, apresentaram níveis mais
elevados de ansiedade e depressão que os homens.
Alguns autores propuseram explicações para a interação entre aspectos emocionais e
disfunção vestibular. Simon et al. (1998) em uma revisão, cita 3 formas de interação entre
ansiedade e disfunção vestibular: 1) modelo psicossomático: um distúrbio psiquiátrico levaria
a uma disfunção vestibular (ansiedade levaria a um quadro de hiperventilação e consequente
hipersensibilidade vestibular), 2) modelo somatopsíquico: uma alteração vestibular seria
interpretada como uma ameaça ou risco de vida e desencadeiaria ansiedade, 3) modelo de
conexão de alarme: sintomas de pânico seriam desencadeados por vias aferentes do locus
ceruleos após ativação de uma rede neural de alerta como o sistema límbico e áreas pré
frontais após distúrbio vestibular.
Staab (2006b) cita o modelo de interação médico-psicológica, na qual a doença
otoneurológica pode ocorrer em indivíduos com temperamento predisponente causando o
desenvolvimento de pensamentos catastróficos e disforia, levando a uma amplificação dos
sintomas físicos e desenvolvimento de ansiedade e depressão.
Os idosos com VPPB no estudo atual apresentaram diversos fatores que podem ser
considerados de risco para o desenvolvimento de sintomas de ansiedade e depressão: baixa
escolaridade e renda, gênero feminino, aposentadoria, baixo índice de atividade física,
presença de doenças crônicas (SCHOEVERS et al., 2005; SKOOG, 2011).
Entretanto, é interessante notar que, apesar da presença destes fatores na amostra,
não foi encontrada associação estatisticamente significante destes e outros fatores sócio-
demográficos e clínicos com os escores de ansiedade e depressão (tabelas 5 e 6).
O único aspecto avaliado que mostrou associação com os sintomas de ansiedade e
depressão foi o escore do DHI geral. A associação entre ansiedade e/ou depressão e percepção
de maior impacto da tontura na qualidade de vida também foi verificada em outros estudos.
Piker et al. (2008) ao estudar 63 pacientes consecutivos com diversas alterações
vestibulares entre elas a VPPB, também encontrou uma correlação diretamente proporcional
entre DHI e as subescalas de ansiedade e depressão da HAD, isto é, quanto maior a pontuação
do DHI, maiores as pontuações de HAD-A e HAD-D.
30
Cheng et al. (2012), analisou 79 pacientes com tontura divididos em 2 grupos (52
acima de 65 anos e 27 com menos de 65 anos), através do DHI, HAD e SF-36. Neste estudo,
pacientes com maiores pontuações de DHI apresentaram índices mais elevados de HAD-A e
HAD-D.
No estudo de Gazzola et al. (2009), após análise de regressão linear múltipla, foram
encontrados como fatores de risco para depressão: distúrbios de memória e concentração,
insônia, perda auditiva, percepção subjetiva de déficit visual e maior pontuação na escala
emocional do DHI.
Caveiro (2010) também observou correlação entre sintomas depressivos em idosos e
maiores escores do DHI geral e com a subescala emocional. Neste estudo não foram
encontradas associações entre gênero e idade dos pacientes e os sintomas depressivos.
Kurre et al. (2012) avaliaram 200 pacientes com idade entre 17 e 75 anos com
tontura de origem vestibular e não encontrou associação de ansiedade e depressão, avaliadas
pela escala HAD, com idade, variáveis clínicas e sócioeconômicas. Os únicos aspectos que
mostraram associação com presença de ansiedade e depressão nesta amostra foram o gênero
masculino e a incapacidade percebida (avaliada pelo DHI geral).
Para compreender estes resultados, duas hipóteses podem ser levantadas: o maior
impacto da tontura levaria ao desenvolvimento de reações de ansiedade e/ou depressão ou o
inverso poderia ocorrer: a presença de depressão e/ou ansiedade influenciaria a percepção de
maior impacto da tontura na qualidade de vida do paciente.
6.2 AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO
Após o tratamento com as manobras, os escores médios dos sintomas ansiosos e
depressivos apresentaram redução estatisticamente significante, porém não houve diminuição
de pontuação na HAD suficiente para que os pacientes fossem considerados sem ansiedade
e/ou depressão (Tabelas 7 e 8).
Dos 16 pacientes que apresentaram na avaliação pré tratamento pontuação igual ou
maior a 8 nas subescalas HAD-A e/ou HAD-D, somente 1 apresentou redução clinicamente
significante na subescala HAD-A, mas manteve pontuação acima de 8 na subescala HAD-D
na avaliação pós tratamento de VPPB.
Estudo realizado por Pollak et al. (2012) que avaliou ansiedade traço e ansiedade
estado utilizando a escala STAI em 37 pacientes adultos com VPPB antes e após o tratamento
também verificou que não houve redução na ansiedade. Os autores não avaliaram sintomas
31
depressivos nestes pacientes.
A ausência de mudança clinicamente relevante em relação aos sintomas de
ansiedade e depressão no estudo atual pode ter sido decorrente de diversos fatores.
Mesmo após a resolução do quadro de VPPB, 40,74% dos pacientes continuaram a
apresentar queixas de desequilíbrio, tontura inespecífica. Uma das possíveis causas é a
existência de uma disfunção utricular presente em pacientes com VPPB, descrito por Brevern
et al. (2006), ao analisar o reflexo torcional otólito-ocular em 12 pacientes com VPPB
idiopático.
Teggi et al. (2011), em um estudo com 60 pacientes acima de 65 anos, referem que
36,6% dos pacientes persistiram com queixas de tontura após resolução da VPPB idiopática,
cita como possíveis causa, a persistência de uma pequena quantidade de debris de otocônias
nos canais semicirculares que causa tontura, mas insuficientes para desencadear nistagmo;
alguma desordem vestibular associada não diagnosticada, uma compensação vestibular
central incompleta, além de uma disfunção utricular mencionada anteriormente.
Segundo Yardley (2004), há uma relação entre instabilidade, tontura e ansiedade nos
idosos, pois estes apresentam em comum deficits nos órgãos propioceptivos, músculo
esqueléticos, cardiovascular, visual, neurológico, cognitivo, o que pode levar a um tipo de
ansiedade, denominada medo de queda, redução excessiva da marcha, movimentos e
atividades sociais, que aceleram a deterioração na força muscular e habilidades de equilíbrio,
pois o sistema vestibular é gradativamente menos exposto a situações desafiadoras, o que
afeta seus ajustes compensatórios.
Outro aspecto a ser considerado é o tempo médio de reavaliação após resolução dos
sintomas da VPPB (média de 2 meses), tempo na qual a resolução da vertigem pode ainda não
ter influenciado o complexo mecanismo responsável pela expressão de sintomas psicológicos
em pacientes com vertigem (STAAB, 2006a).
Nagaratnam, Ip, Bou-Hadaidar (2005) referem que o núcleo parabraquial pode ser o
elo neuroanatômico entre distúrbios vestibulares e as alterações psicológicas. O núcleo
parabraquial é a região de convergência de informações vestibulares, somáticas e viscerais,
também se conecta ao núcleo amigdaliano, córtex infralímbico, e hipotálamo áreas envolvidas
com ansiedade, evitação e medo condicionado. Além disso se conecta ao centro respiratório e
outras regiões que controlam as respostas simpáticas e parassimpáticas, relacionadas a
expressões emocionais e alguns sintomas de ansiedade. Transmissores monoaminérgicos
parecem controlar a rede de atuação do núcleo parabraquial e são importantes na
determinação dos efeitos da ansiedade no sistema vestibular.
32
Outra possível explicação seria a de que o ataque inicial da VPPB gera uma forte
reação emocional em pacientes suscetíveis, que leva a sentimentos, atitudes e crenças
negativas, responsáveis pelo prolongamento de queixas mesmo após a resolução da VPPB
(POLLAK et al., 2012).
Kogan et al. (2008) avaliaram 230 indivíduos saudáveis, entre 22 e 29 anos,
avaliados com Spielberg State-Trait Anxiety Inventory, e foram selecionados 10 pacientes
com níveis mais elevados na subescala traço de ansiedade e 10 com níveis mais baixos,
avaliados em testes de equilibrio com plataforma móvel de estabilidade, em duas fases, a de
treinamento e teste, foram encontrados resultados semelhantes na fase inicial de treinamento,
mas a medida que foram acrescentados desafios adicionais o grupo com menor nível de
ansiedade melhorou sua performace de forma mais significativa. Estes resultados sugerem
que a comorbidade ansiedade e distúrbios do equilíbrio ocorre também na população
saudável.
É ainda necessário considerar a hipótese de que os sintomas ansiosos e depressivos
nesta amostra não tenham se desenvolvido como consequência da presença da vertigem,
embora possam ter sido exacerbados em decorrência deste sintoma.
Cabe destacar que o impacto da tontura na qualidade de vida após o tratamento foi
reduzido de forma estatisticamente significante, corroborando estudos que demonstram o
efeito do tratamento nas atividades do dia a dia do paciente (O’REILLY et al., 2000; HANDA
et al.; PROKOPAKIS et al., 2005, ROBERTS et al., 2009).
A melhora mais significativa no DHI foi em relação à subescala física, semelhante ao
descrito por Pollak et al. (2012). Este achado possivelmente se deve ao caráter de algumas
perguntas presentes nesta subescala, que são compartilhados com o quadro clínico de VPPB e
que melhoram logo após o tratamento (Olhar para cima piora o seu problema? Seu problema
piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar, trabalhar em
atividades domésticas tais como varrer e guardar a louça? Movimentos rápidos de sua cabeça
pioram o seu problema? Virar-se na cama piora o seu problema?).
ALCANCE E LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Uma das preocupações em pesquisa é a possibilidade de reproduzir os estudos e de
realizar a comparação de resultados, por isso foram escolhidos as escalas HAD e DHI,
amplamente utilizadas em pesquisas que abordam vertigem, ansiedade e depressão.
A HAD é um questionário de fácil e rápida aplicação que aborda sintomas não
33
somáticos de ansiedade e depressão. Não avalia transtornos ansiosos ou depressivos mas a
presença de sintomas clinicamente relevantes, funcionando como um instrumento de
rastreamento destes problemas.
A subescala de ansiedade possui questões que abordam principalmente sintomas de
ansiedade generalizada e uma questão que aborda sintoma de pânico, o que, no presente
estudo, pode ser considerado positivo pois a ansiedade generalizada é o transtorno de
ansiedade mais comum entre idosos (ALWAHHABI, 2003).
Algumas limitações do estudo necessitam ser apontadas.
A exclusão de sintomas somáticos na escala HAD pode ter levado a uma
subestimação dos quadros de ansiedade e depressão. Outro ponto a ser considerado é que este
instrumento não foi construído para aplicação específica em idosos.
Com base nos dados obtidos não foi possível constatar se os sintomas de ansiedade e
depressão foram desencadeados pela VPPB ou se a VPPB exacerbou esses sintomas em uma
amostra suscetível.
Novos estudos longitudinais, com amostras maiores e que acompanhem os pacientes
por mais tempo após o tratamento necessitam ser realizados.
Apesar das limitações apontadas, este estudo indica que a comorbidade entre
ansiedade, depressão e VPPB em idosos é relevante antes e após o tratamento clínico. É de
grande importância a investigação de aspectos emocionais na avaliação de rotina dos
pacientes idosos com VPPB, antes e após o tratamento, principalmente nos pacientes em que
o impacto da tontura no dia a dia do paciente é maior.
Deve ser considerado, em certos casos, o encaminhamento do paciente para a
realização de intervenções psicológicas e/ou psiquiátricas, mesmo após a melhora clínica do
quadro de vertigem.
34
CONCLUSÃO
Os idosos com VPPB apresentaram índices elevados de ansiedade e depressão antes
do tratamento.
O único fator avaliado que mostrou associação com ansiedade e depressão foi o
impacto da tontura na qualidade de vida do paciente.
O tratamento com manobras de reposicionamento foi efetivo na redução do impacto
da tontura na qualidade de vida.
Em relação aos sintomas de ansiedade e depressão, os pacientes continuaram
apresentando níveis clinicamente significativos, mesmo após o tratamento bem sucedido de
VPPB.
35
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42
ANEXO 1
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HAD) (Sintomas dos últimos 7 dias).NOME
ORIENTAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DO TESTEAssinale com “X” a alternativa que melhor descreve sua resposta a cada questão.
1. Eu me sinto tensa (o) ou contraída (o):( ) a maior parte
do tempo[3]
( ) boa parte do
tempo[2]
( ) de vez em
quando[1]
( ) nunca [0]
2. Eu ainda sinto que gosto das mesmas coisas de antes:( ) sim, do mesmo
jeito que antes [0]
( ) não tanto quanto
antes [1]
( ) só um pouco [2] ( ) já não consigo
ter prazer em nada
[3]
3. Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer( ) sim, de jeito
muito forte [3]
( ) sim, mas não
tão forte [2]
( ) um pouco, mas
isso não me
preocupa [1]
( ) não sinto nada
disso[0]
4. Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas( ) do mesmo jeito
que antes[0]
( ) atualmente um
pouco menos[1]
( ) atualmente bem
menos[2]
( ) não consigo
mais[3]
5. Estou com a cabeça cheia de preocupações( ) a maior parte do
tempo[3]
( ) boa parte do
tempo[2]
( ) de vez em
quando[1]
( ) raramente[0]
6. Eu me sinto alegre( ) nunca[3] ( ) poucas vezes[2] ( ) muitas vezes[1] ( ) a maior parte do
tempo[0]
7. Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado:( ) sim, quase
sempre[0]
( ) muitas vezes[1] ( ) poucas vezes[2] ( ) nunca[3]
8. Eu estou lenta (o) para pensar e fazer coisas:( ) quase sempre[3] ( ) muitas vezes[2] ( ) poucas vezes[1] ( ) nunca[0]
43
9. Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago:( ) nunca[0] ( ) de vez em
quando[1]
( ) muitas vezes[2] ( ) quase sempre[3]
10. Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência:( )
completamente[3]
( ) não estou mais
me cuidando como
eu deveria[2]
( ) talvez não tanto
quanto antes[1]
( ) me cuido do
mesmo jeito que
antes[0]
11. Eu me sinto inquieta (o), como se eu não pudesse ficar parada (o) em lugar nenhum:( ) sim, demais[3] ( ) bastante[2] ( ) um pouco[1] ( ) não me sinto
assim[0]
12. Fico animada (o) esperando animado as coisas boas que estão por vir( ) do mesmo jeito
que antes[0]
( ) um pouco
menos que antes[1]
( ) bem menos do
que antes[2]
( ) quase nunca[3]
13. De repente, tenho a sensação de entrar em pânico:( ) a quase todo
momento[3]
( ) várias vezes[2] ( ) de vez em
quando[1]
( ) não senti isso[0]
14. Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televisão, de rádio ou quando leio alguma coisa:( ) quase sempre[0] ( ) várias vezes[1] ( ) poucas vezes[2] ( ) quase nunca[3]
NOME RESPONSÁVEL PELA APLICAÇÃO DO TESTE
DATA
Referências:Zigmond, A.S.7 Snaith,R.P.The Hospital Anxiety and Depression Scale.Acta Psychiatrica Scandinavica 1983; 67,361 -370Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia JR C, Pereira WAB. Transtornos do humor em enfermaria de clínica médica e validação de escala de medida (HAD) de ansiedade e depressão. Revista de Saúde Pública, 29(5): 355-63, 1995.
44
ANEXO 2
Impacto da Tontura na Qualidade de Vida
Dizziness Handicap Inventory (DHI)
(Jacobson, Newman, 1990; Castro, 2003; Ganança et al, 2003)
Sim
(4)
Às vezes
(2)
Não
(0)
FÍSICA 1 Olhar para cima piora o seu problema?
Emocional 2 Você se sente frustrado (a) devido ao seu problema?
Funcional 3 Você restringe as suas viagens de trabalho ou lazer por causa do problema?
Física 4 Andar pelo corredor de um supermercado piora o seu problema?
Funcional 5 Devido ao seu problema você em dificuldade ao deitar-se ou levantar-se da cama?
Funcional 6 Seu problema restringe significativamente sua participação em atividades sociais tais como: sair para
jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas?
Funcional 7 Devido ao seu problema, você tem dificuldade para ler?
Física 8
Seu problema piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar, trabalhar em
atividades domésticas tais como varrer e guardar a louça?
Emocional 9 Devido ao seu problema, você tem medo de sair de casa sem ter alguém que o acompanhe?
Emocional 10 Devido ao seu problema, você se sente envergonhado na presença de outras pessoas?
Física 11 Movimentos rápidos de sua cabeça pioram o seu problema?
Funcional12 Devido ao seu problema, você evita lugares altos?
Física 13 Virar-se na cama piora o seu problema?
Funcional 14 Devido ao seu problema, é difícil para você realizar trabalhos domésticos pesados ou cuidar do
quintal?
Emocional 15 Por causa do seu problema, você teme que as pessoas achem que você está drogado (a) ou bêbado
(a)?
Funcional 16 Devido ao seu problema é difícil para você sair para caminhar sem ajuda?
Física 17 Caminhar na calçada piora o seu problema?
45
Emocional 18 Devido ao seu problema, é difícil para você se concentrar?
Funcional 19 Devido ao seu problema, é difícil para você andar pela casa no escuro?
Emocional 20 Devido ao seu problema, você tem medo de ficar em casa sozinho (a)?
Emocional 21 Devido ao seu problema, você se sente incapacitado (a)?
Emocional 22 Seu problema prejudica suas relações com membros de sua família ou amigos?
Emocional 23 Devido ao seu problema, você está deprimido?
Funcional 24 Seu problema interfere em seu trabalho ou responsabilidades em casa?
Física 25 Inclinar-se piora o seu problema?
Subescala física ........................ pontos
Subescala emocional ................ pontos
Subescala funcional .................. pontos
Total .......................................... pontos
46
ANEXO 3
TÍTULO DO ESTUDO: SINTOMAS DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS
COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB) PRÉ E PÓS
TRATAMENTO COM MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO.
Local da Entrevista: ( 1 )Uniban ( 2 ) Unifesp ( 3 )Consultorio
Entrevistador: ( 1 ) Tatibana ( 2 ) Dorigueto ( 3 ) outro
Data:__/__/__
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço:
___________________________________________________________________Telefone
de contato (anotar todos): _______________________________________________
DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
1. Gênero: ( )masc ( )fem
2. Idade: _____________ anos completos
3. Quantos anos de escola você completou?____________________ anos
( ) Analfabeto/ Até 3ª série Fundamental/ Até 3ª série 1º. Grau
( )Até 4ª série Fundamental / Até 4ª série 1º. Grau
( )Fundamental completo/ 1º. Grau completo
( )Médio completo/ 2º. Grau completo
( )Superior Completo
4. Qual a sua religião?
( )católica ( ) evangélica ( ) outras ( ) Sem religião
Qual?__________________________
5. É praticante? ( )Sim ( )Não
6. Como o(a) senhor(a) se classifica em relação à sua cor/raça: ( ) branca
( )negra ( ) parda ( )outras
47
7. Estado Civil: ( ) solteiro ( )Casado/amasiado ( )Viúvo ( )Separado/divorciado
8.Participa ativamente de algum grupo social? (p. ex. amigos, de terceira idade, igreja...).
( )sim ( ) não
9. Situação de trabalho: ( ) do lar ( ) aposentado ( )trabalho ocasional ( ) empregado -
qual ocupação________________________
10 Renda Pessoal : ____________________________
11.Renda Familiar: ____________________________
12. Quantas pessoas moram no domicílio?_________
13.Classe Econômica :
SISTEMA DE PONTOSPosse de itensQuantidade de itens 0 1 2 3 4
ou+
Televisão em cores 0 1 2 3 4
Rádio 0 1 2 3 4
Banheiro 0 4 5 6 7
Automóvel 0 4 7 9 9
Empregada mensalista 0 3 4 4 4
Máquina de lavar 0 2 2 2 2
Videocassete e/ou DVD 0 2 2 2 2
Geladeira 0 4 4 4 4
Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira
duplex)
0 2 2 2 2
Grau de Instrução do chefe de família
Nomenclatura Antiga Nomenclatura atualAnalfabeto/ Primário
incompleto
Analfabeto/ até terceira série fundamental/ até
terceira série do primeiro grau
0
Primário completo/
Ginasial incompleto
Até quarta série fundamental/ até quarta série do
primeiro grau
1
Ginasial completo/
Colegial incompleto
Fundamental completo/ Primeiro grau completo 2
Colegial completo/
Superior incompleto
Médio completo/ Segundo grau completo 4
48
Superior completo Superior completo 8
Nomenclatura Antiga Nomenclatura Atual
CORTES DO CRITÉRIO BRASIL
Classe PontosA1 42-46
A2 35-41
B1 29-34
B2 23-28
C1 18-22
C2 14-17
D 8-13
E 0-7
DADOS CLÍNICOS
14.Pratica atividade Física regular (3 vezes na semana, por pelo menos 30 minutos há pelos
menos 6 meses?): ( )Sim ( )Não
15. Alguém na sua família tem ou teve problema dos nervos, depressão ou doença mental?
( ) Sim ( ) Não
Quem?-
_______________________________________________________________________
16. O Sr. (a) tem ou teve algum problema dos nervos, depressão ou doença mental?
( ) Sim ( ) Não
17. Faz algum tipo de psicoterapia ou acompanhamento psicológico atualmente?
( ) Sim ( ) Não
18. Teve alguma mudança importante em sua vida ou algum evento estressante nos últimos
12 meses? ( ) Sim ( ) Não
Qual?_______________________________________
19. Doenças Crônicas atualmente: ( )Sim ( )Não
Quais?______________________________________________________________________
__
20. Usa algum antidepressivo, ansiolítico, calmante ou remédio para dormir regularmente?
( )Sim ( )Não
Quais?______________________________________________________________________
__
20. Outras medicações utilizadas diariamente:
49
___________________________________________________________________________
__
21. Tem apresentado esquecimentos importantes ou problemas de memória que interferem
nas suas atividades diárias nos últimos meses?
( ) Sim ( ) Não
DADOS OTONEUROLÓGICOS
22. Tempo de início da Vertigem:________________________ __
23. Tempo de início de vertigem de posicionamento (suspeita de VPPB):
__________________
24. Tempo de início da vertigem de posicionamento atual: __________________
25. Uso de medicamentos antivertiginosos atualmente? ( ) sim ( )não
Quais?____________________________________
26. Tratamentos anteriores para VPPB? ( ) sim ( )não
Quais?_____________________________________
27. Substrato fisiopatologico: ( )ductolitíase ( )cupulolitíase
28. TIPO DA VPPB ( )não recorrente ( )recorrente ( )persistente
29. Manobra diagnóstica realizada:
30. Presença de nistagmo de posicionamento: ( ) Sim ( )Não
31. Canal Acometido: ( )posterior ( ) anterior ( ) lateral ( ) múltiplos
32. Lado acometido: ( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos
33. Manobra de reposicionamento realizada: ( ) Epley ( ) Semont ( ) Lempert
34. Sintomas residuais pós manobras: ( ) tontura ( ) náusea ( ) instabilidade ( )
insegurança
50
ANEXO 4
TÍTULO DO ESTUDO: SINTOMAS DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS
COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB) PRÉ E PÓS
TRATAMENTO COM MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO.
RETORNO nº: (1) (2)
Local da Entrevista: ( 1 )Uniban ( 2 ) Unifesp ( 3 ) Consultorio
Entrevistador: (1) Tatibana (2) Dorigueto ( 3 ) outro
Data:__/__/__
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ___________________________________________________________________
1. Sintomas residuais: ( )não ( ) tontura ( ) náusea ( ) instabilidade
( ) insegurança ( ) outros : Quais? _____________________
2. Necessidade de Manobra de reposicionamento: ( )Sim ( )Não
( ) Epley ( ) Semont ( ) Lempert
3. Numero de manobras (Total até esta data):________________
51
ANEXO 5
52
ANEXO 6
53
ANEXO 7
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do estudo: Sintomas de ansiedade e depressão em idosos com Vertigem Posicional
Paroxística Benigna (VPPB) pré e pós tratamento com manobras de reposicionamento.
Pesquisador principal: Ricardo Yukio Tatibana, RG 6538848-0 Pr,
e-mail:[email protected], tel 43-91232425.
Orientadora: Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso
Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo S. Dorigueto
Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo
da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN) em conjunto com a Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP).
O objetivo desta pesquisa é avaliar se pacientes idosos com Vertigem Posicional
Paroxística Benigna possuem sintomas depressivos e ansiosos e se estes sintomas diminuem
após o tratamento realizado com manobras de reposicionamento.
Para participar deste estudo o(a) Sr.(a) responderá a questionários (DHI que avalia a
autopercepção do impacto da vertigem no individuo, HAD que avalia a depressão e ansiedade
em ambiente não psiquiátrico, além de coleta de dados sócio demográficos). A participação
do (a) Sr. (a) não é obrigatória e o(a) Sr. (a) pode se recusar a continuar participando em
qualquer fase da pesquisa. Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa
através do e-mail ou telefone do pesquisador ou da Comissão de Ética da UNIBAN:
comissã[email protected], fone (11) 2972-9000.
A recusa em participar desta pesquisa não interferirá no seu tratamento no Laboratório
do Programa de Mestrado em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da UNIBAN ou no
Ambulatório de Otoneurologia da UNIFESP.
Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não traz complicações legais. (as
manobras de reposicionamento podem apresentar complicações mais comuns, a mudança de
canal semicircular acometido e vertigem pós manobra de curta duração). Os procedimentos
adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos
conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos
usados oferece riscos à sua dignidade.
Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente
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confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a) terão conhecimento dos
dados.
Benefícios: ao participar desta pesquisa a sra (sr.) não terá nenhum benefício direto.
Entretanto, esperamos que este estudo traga informações importantes sobre a VPPB , de
forma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa otimizar o
tratamento dos portadores desta patologia, e o pesquisador se compromete a divulgar os
resultados obtidos, nos devidos meios científicos.
Sua identificação e as demais informações obtidas não serão divulgadas e serão
utilizadas somente para este estudo.
O(A) Sr. (a) tem direito de conhecer os resultados desta pesquisa.
Não há compensação financeira relacionada à sua participação.
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida,
manifesto meu consentimento em participar da referida pesquisa. Confirmo que recebi cópia
deste termo.
Nome:_____________________________________________________
RG:_________________________________ Data: ________________
____________________________________________
Assinatura do Participante
Pesquisador responsável: Ricardo Y. Tatibana