universidad regional autÓnoma de los...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DE
TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO DE EMPIEMA SUBDURAL EN UN
HOMBRE DE 66 AÑOS DIAGNOSTICADO Y RESUELTO EN EL HOSPITAL
GENERAL LATACUNGA
AUTOR: CHASI CHILUISA RICHARD ALEXIS
TUTORES: DRA. MEDINA MEDINA DORIS RAQUEL
DR. CASTAÑEDA GUILLOT CARLOS DAVID
AMBATO – ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por el Sr. CHASI CHILUISA RICHARD ALEXIS estudiante de
la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema ANÁLISIS DE
UN CASO CLÍNICO DE EMPIEMA SUBDURAL EN UN HOMBRE DE 66
AÑOS DIAGNOSTICADO Y RESUELTO EN EL HOSPITAL GENERAL
LATACUNGA ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos
establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los
Andes -UNIANDES-por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, Octubre del 2018
______________________________ ______________________________
Dra. Medina Medina Doris Raquel Dr. Castañeda Guillot Carlos David
TUTORA TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, CHASI CHILUISA RICHARD ALEXIS, estudiante de la carrera de Medicina,
Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente
trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MEDICO CIRUJANO,
son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo
que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Octubre del 2018
_______________________________
Chasi Chiluisa Richard Alexis
CI: 0503969628
AUTOR
DERECHOS DEL AUTOR
Yo, CHASI CHILUISA RICHARD ALEXIS, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de
la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, Septiembre del 2018
_______________________________
Chasi Chiluisa Richard Alexis
Ci 0503969628
AUTOR
ÍNDICE
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DEL AUTOR
RESUMEN
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÒN .......................................................................................................... 1
2. OBJETIVOS .................................................................................................................... 2
2.1. General .......................................................................................................................... 2
2.2. Específicos .................................................................................................................... 2
3. DESARROLLO POR EPIGRAFES ............................................................................. 2
3.2. Fundamentos Conceptuales ........................................................................................... 2
3.2.1. Fisiopatología ....................................................................................................... 3
3.2.2. Etiología ............................................................................................................... 4
3.2.3. Cuadro clínico...................................................................................................... 5
3.2.4. Diagnostico ........................................................................................................... 6
3.2.5. Diagnóstico diferencial ........................................................................................ 7
3.2.6. Tratamiento ......................................................................................................... 8
3.3. METODOLOGÍA ....................................................................................................... 10
3.3.1. Modalidad .......................................................................................................... 10
3.3.2. Métodos, técnicas e instrumentos de investigación ........................................ 10
3.3.2.1. Métodos del nivel teórico del conocimiento .................................................... 10
3.3.3. Estudio de casos clínicos ................................................................................... 11
3.4. RESULTADOS ........................................................................................................... 12
3.4.1. Historia Clínica.................................................................................................. 12
3.4.2. Evolución ............................................................................................................ 15
3.4.3. Análisis de caso .................................................................................................. 17
3.4.4. Discusión ............................................................................................................ 18
4. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 19
5. RECOMENDACIONES ............................................................................................... 20
6. ANEXOS
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA
RESUMEN
El empiema subdural es una acúmulo de líquido purulento focalizado intracraneal entre
la, aracnoides y la duramadre que provoca sintomatología neurológica clínica por
compresión intrínseca del cerebro, desviación de la línea media e inflamación del
cerebro, comprometiendo el estado del paciente. Es importante el diagnóstico rápido
para implementar un tratamiento eficaz y oportuno. A pesar de los avances en
atibioticoterapia y neurocirugía su morbimortalidad continua siendo elevada.
Presentamos el análisis de caso de un varón de 66 años, que ingresa por el Servicio de
Emergencia del Hospital General Latacunga por somnolencia, decaimiento y cefalea
progresiva, con antecedente quirúrgico de hematoma subdural drenado 5 meses atrás y
15 dias después presentó complicación de empiema subdural, que motivo fuese
reoperado, con terapia anticonvulsivante preventiva de fenitoína. Al examen físico
somnoliento, irritable, con disartria, disfasia, Glasgow 11/15. Se realiza tomografía de
cráneo encontrando a nivel parietal izquierdo colección homogénea de contornos
definidos, hipodensa, extraparenquimatosa, volumen de 60 cc, con efecto de masa que
desplazan la línea media cerebral en 5,2 mm, concluyendo como empiema subdural; por
segunda ocasión en su evolución. Se ingresa para tratamiento antibiótico endovenoso
empírico con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina. En evaluación por neurocirugía,
anestesiología y cuidados intensivos, se decide intervención quirúrgica resolutiva.
Paciente evoluciona favorablemente con progresiva desaparición sintomatología,
persistiendo trastorno de lenguaje. Después 28 dias de atibioticoterapia intravenosa y
normalización de cuadro clínico, el paciente es dado de alta. Se enfatiza valor
experiencia manejo precoz por gravedad empiema subdural con diagnostico precoz,
terapéutica antibiótica y pronta conducta neuroquirúrgica.
Palabras claves: empiema subdural, infección bacteriana, atibioticoterapia empírica.
ABSTRACT
The dura mater and the arachnoid mater most involve problems through extrinsic
compression of the brain by an inflammatory mass and inflammation of the brain,
which affects the patients’ health. A timely diagnostic is important to apply timely and
effective treatment. Despite the antimicrobial therapy, and early surgical progress the
mobility remains high. The analysis of a case from a male 66 age, who was attended in
the emergency is of the General Hospital of Latacunga because of drowsiness,
weakness, and progressive headache, with a surgical history of subdural hematoma,
drained 5 months ago and 15 days later, the patient presented a complication of subdural
empyema, which reason was re-operated, with phenytoin preventive anticonvulsant
therapy. At drowsy, irritable physical examination, with dysarthria, dysphasia, Glasgow
11/15. A tomography of the skull was performed, finding at the left parietal level a
homogeneous collection of defined contours, hypodense, extraparenchymal, the volume
of 60 cc, with a mass effect that displaced the middle cerebral line by 5.2 mm,
concluding as subdural empyema; for the second time in its evolution. The patient was
hospitalized for empirical intravenous antibiotic treatment with ceftriaxone,
metronidazole, and vancomycin. In the evaluation by neurosurgery, anesthesiology and
intensive care, surgical intervention is decided. The patient evolves favorably with
progressive disappearance of symptoms, persisting language disorder. After 28 days of
intravenous antibiotic therapy and the clinical manifestation, the patient is sent home.
The emphasis is focused on experience, early management of severity, subdural
empyema with early diagnosis, antibiotic therapy, and prompt neurosurgical behavior.
Keywords: subdural empyema, bacterial infection, empirical antibiotic therapy.
1
1. INTRODUCCIÒN
El Empiema Subdural es el acúmulo de pus de manera focal a nivel del espacio subdural
entre la las membranas meninges: la duramadre y la aracnoides, y su presentación
patológica se relaciona con la prolongación de un foco contiguo de infección; como la
sinusitis (50%), otitis media (30%), traumatismo craneoencefálico (30%), celulitis del
cuero cabelludo, además defecto craneal por algún proceder neuroquirúrgico, etc.1
Afecta a pacientes de cualquier edad, siendo más frecuente su aparición entre la segunda
y tercera década de la vida afectando en su mayoría más a hombres que mujeres; en una
relación de 4:1.7
El empiema subdural se localiza a nivel intracraneal en 13-23% de los casos o espinal,
siendo está muy rara que la anteriormente con un porcentaje de 1%. Según la
morbimortalidad esta entidad patológica es una de las más agresivas, en la actualidad la
mortalidad es del 10 a 40% por tal razón se recomienda su diagnóstico adecuado y
oportuno.6, 11
En la mayoría de los casos un agente etiológico es el responsable del empiema subdural,
muchos de los cultivos tomados en preocedimientos quirúrgicos son estériles debido a
que los pacientes en su mayoría están recibiendo antibióticoterapia empírica previa.
Dentro de los agentes patógenos más frecuentes hallados en cultivos son el
Estreptococo (50%), Staphilococo (12 –15 %), bacilos gram negativos aerobios (3–
11%) y bacterias anaerobias (5%).1 Cuando las
vías de propagación son directas de foco
contiguo, ocurren tras cirugía o trauma, tras tromboflebitis séptica o leptomeningitis
purulenta, hematógena (desde pulmón, boca, etc.)
Su diagnostico debe sospecharse en un paciente con signos meníngeos y focalidad
neurológica, exclusivamente cuando la sintomatología indican disfunción extensa de un
hemisferio encefálico. La punción lumbar no se recomienda en la actualidad por el alto
riesgo de herniación cerebral y frente a los cambios inespecíficos del líquido
cefalorraquídeo.10
Estudios de imagen como la Resonancia magnética y la Tomografía computarizada de
cráneo con contraste son los métodos diagnósticos gold estándar, permitiendo además
la localización de un foco parameníngeo causantes de la sintomatologia.8
2
La terapéutica del empiema subdural consiste en un tratamiento farmacológico y otro
quirúrgico; tan pronto se establezca el diagnóstico. La técnica quirúrgica más aceptada
es la craneotomía por permitir una exposición amplia, una exploración adecuada y una
mejor evacuación de la colección purulenta. A pesar de ello, algunos autores plantean
inicialmente el drenaje del foco infeccioso mediante trépanos, debido a la correcta
localización que permite la Tomografía Computarizada o la Resonancia Magnetica.3
2. OBJETIVOS
2.1. General
Analizar el caso clínico de empiema subdural de un hombre de 66 años diagnosticado
en el Hospital General de Latacunga, para oportunamente brindar un tratamiento médico
integral a los pacientes con dicha afección.
2.2. Específicos
Determinar los fundamentos teóricos necesarios para llevar a cabo el análisis del caso
clínico de Empiema Subdural en un paciente del Hospital General Latacunga.
Definir los aspectos de un plan de diagnóstico oportuno ante los pacientes con empiema
subdural dirigidos a un manejo integral de los afectados.
Determinar los aspectos claves y capacidad resolutiva para el adecuado tratamiento del
empiema subdural en Hospital General Latacunga
Línea de Investigación: Salud Pública
3. DESARROLLO POR EPIGRAFES
3.2. Fundamentos Conceptuales
El empiema subdural es una entidad patológica de característica infecciosa e
inflamatoria que afecta en su prioridad al cerebro, y en muy raras ocasiones a médula
espinal. Su afección se da por una colección de pus intracraneal localizada entre las
meninges; la duramadre y la aracnoides.3 Surgen como complicaciones infrecuentes de
3
procedimientos de neurocirugía, traumatismos abiertos y enfermedades infecciosas
comunes como la sinusitis, otitis o meningitis. Mucho tiempo atrás antes que apareciera
los antibióticos la mortalidad por esta infección se acercaba al 100%. A pesar de la
eficacia de la terapia antibiótica moderna, intervenciones neuroquirúrgicas oportunas
siguen desempeñando un papel importante papel en el diagnóstico microbiológico y el
tratamiento.1
3.2.1. Fisiopatología
El espacio subdural está dividido anatómicamente en varios compartimientos por el
foramen magno, la tienda del cerebelo, la base del cerebro y la hoz del cerebro. Dado
que estos espacios están delimitados, el desarrollo de un empiema subdural puede
evolucionar fácilmente a una lesión expansiva de carácter mortal. Las infecciones
causadas por bacterias provocan diferentes cuadros según su localización.
Existen vías de transmisión por las cuales los gérmenes que provocan el empiema
subdural pueden ingresar a los compartimientos naturalmente bien aislados que
contienen a la medula y al cerebro:
1.- La vía hematógena, a partir de un foco infeccioso extra craneal: pulmonar, dentario,
gastrointestinal
2.- La vía retrógrada, a través de trombos infectados de venas emisarias desde un foco
adyacente al SNC (sinusitis, otitis, mastoiditis)
3.- La vía directa al espacio subaracnoideo: osteomielitis craneana, infecciones de senos
paranasales, posquirúrgicas, postraumáticas.
La patogénesis habitualmente involucra la diseminación de la infección al espacio
subdural a través de las venas emisarias por tromboflebitis o por extensión de hueso
osteomielítico del cráneo que generalmente se acompaña de un absceso epidural. La
sinusitis es la causa más predominante dentro de los factores causantes de esta
patología, la incidencia de empiema subdural después de una sinusitis frontal es del 1 al
3%.3
Los senos frontales y etmoidales están en estrecha relación con la duramadre y
solo están separados de esta, por una delgada capa ósea. La lesión se comunica con el
lado contralateral por medio del margen libre inferior de la hoz del cerebro, ya que ésta
divide al encéfalo en dos grandes compartimentos limitando así la infección; por tal
4
razón el empiema subdural es unilateral y no generalizado. El hueso mastoides y oído
medio son la fuente del empiema subdural de un 10 a 20% de los casos, especialmente
en los sitios en donde la terapia para otitis media no puede ser administrada en forma
directa, lo que puede llegar a ser una causa de complicación.11
La otitis y la mastoiditis pueden extenderse en el espacio subdural por la erosión del
tegmen del tímpano o el hueso adyacente a la duramadre y por las celdillas mastoideas o
puede diseminarse de forma indirecta por medio de una tromboflebitis progresiva de las
venas perforantes. El empiema subdural provocado por otitis media se ubica sobre o
alrededor del tentorio.
La meningitis bacteriana en adultos es una causa poco probable de empiema subdural, a
pesar de ello esta lesión complica cerca del 3% de las meningitis bacterianas en los
niños. Otras condiciones causantes incluyen traumatismo craneal, dispositivos de
tracción craneal, procedimientos neuroquirurgicos y sobreinfección de hematoma
subdural preexistente.
Una vez que se desarrolla la infección en el espacio subdural, puede presentarse la
diseminación a lo largo de la hoz del cerebro y de las convexidades. La tromboflebitis
séptica de las venas corticales y de las sinusoides venosos durales puede desarrollarse y
llevar a hemorragias, infartos cerebrales, edema cerebral y herniación cerebral.3, 6
La hipertensión intracraneal puede ser causada por la masa efecto de la propia colección
purulenta por hidrocefalia, o por trombosis venosa cerebral o trombosis del seno dural.
Tan lejos como posible, si se puede identificar una causa específica, debe ser tratada.7, 5
3.2.2. Etiología
Los casos de empiema subdural en su mayoría están producidos por un microorganismo
único que es responsable del empiema; muchos de los cultivos obtenidos en la
intervención quirúrgica son estériles debido a que los pacientes con frecuencia están
recibiendo terapia antibiótica previa. Dentro de los agentes patógenos más frecuentes se
encuentran el Estreptococo (cerca del 51%), Staphilococo (12–15 %), bacilos gram
negativos aerobios (3–10%) y bacterias anaerobias. Las especies de Estreptococos y
Estafilococos son los más frecuentemente aislamientos2
Al igual que en los abscesos cerebrales que se sospechan cuando se encuentran focos
infecciosos adyacentes, los empiemas de origen otorrinolaringológico son provocados
5
usualmente por estreptococo, siendo muy raro los estafilococos y los microorganismos
anaerobios. Las infecciones producidas por traumatismos, cirugías, o cuerpos extraños
comúnmente comprenden a estafilococo y bacilos gram negativos aerobios. El empiema
subdural rara vez aparece como complicación de meningitis, pero se hallan casos
descritos producidos por Estreptococo neumonie o Haemophilus influenzae. Como
agentes etiológicos poco comunes aparecen la Salmonella sp, Campilobacter fetus, N.
Meningitidis y Actinomices. (5%). 9, 11
Mencionados con mayor frecuencia por género y especie es Streptococcus milleri, en
lenguaje contemporáneo, este término se refiere a un grupo de viridans; Estreptococos
α-hemolíticos, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus, y Streptococcus
intermedius, los llamados grupo Streptococcus milleri (SMG). Los organismos SMG
son típicamente piógenos y tienden a encontrarse en asociación con el tracto
gastrointestinal, orofaringe, senos faciales y dientes. Organismos Gram-negativos,
particularmente Pseudomonas, son frecuentes en casos de supuración otógena asociada
con colesteatoma, el manejo meticuloso de las muestras revela tasas sustanciales de
infección anaerobia y polimicrobiana que debe considerarse en la planificación del
tratamiento.10
3.2.3. Cuadro clínico
El empiema subdural es una condición que plantea una amenaza para la vida, y presenta
sintomatología relacionada con el aumento de la presión intracraneal, la irritación
meníngea, y la inflamación focal o cortical. Adicionalmente muchos pacientes tienen
antecedentes de infección de senos paranasales.
Por lo general, los pacientes tienen malestares inespecíficos por días o semanas, antes
del debut de manifestaciones agudas del empiema, esto da a entender que el paciente va
a presentar signos y síntomas de una sinusitis u otitis como: dolor de cabeza, fiebre,
dolor o sensibilidad en puntos paranasales, rinorrea purulenta u otorrea y/o disminución
de la audición conductiva. Solo más tarde en la evolución de la enfermedad, si la
colección purulenta subdural alcanza un volumen suficiente para causar efecto de masa
ocupante se presenta sintomatología como: cefalea, fiebre, rigidez de la nuca y déficit
neurológico focal. La cefalea inicialmente se localiza en el seno infectado u oído, con
un dolor intenso que puede generalizarse a medida que la infección progresa. El vómito
es frecuente con el aumento de la presión intracraneana por encima de 20 mmHg por
6
efecto de masa.11
Cerca de la mitad de los pacientes presentan de forma temprana
alteración del estado de conciencia que puede progresar a estupor o coma, en ausencia
de tratamiento precoz. En la mayoría de los casos la fiebre alcanza los 39 ºC. Los
hallazgos neurológicos aparecen después de las 24 a 48 horas de la infección y
progresan rápidamente hasta involucrar todo el hemisferio encefálico. Los signos
neurológicos focales más frecuentes son: hemiparesias o hemiplejias; es frecuente
encontrar parálisis ocular, afasias, hemianopsia homónima, signos cerebelosos y pupilas
dilatadas. Las convulsiones focales o generalizadas se presentan en más del 50% de los
casos.11
El desarrollo de déficits neurológicos focales y las convulsiones dirigen la
atención al diagnóstico correcto. La irritación meníngea se encuentra entre un 70 a
80%.6
Cuando no se logra un tratamiento temprano se presenta un deterioro neurológico
rápidamente progresivo, con signos de hipertensión endocraneana, y herniación
cerebral. Este cuadro radical puede pasar desapercibido en presentaciones clínicas
severas, incluyendo el empiema subdural tras una intervención quirúrgica o trauma, en
los que la presentación puede ser subaguda. Las manifestaciones clínicas del empiema
subdural en niños tienen gran similitud a las del adulto, excepto que en ellos se
encuentra abombamiento de la fontanela anterior por aumento de la presión
intracraneana con valores por encima de 20 mmHg.6, 8
3.2.4. Diagnostico
Al igual que en el absceso cerebral, los estudios de rutina como la biometría hemática,
orina o líquido cefalorraquídeo tienen un valor limitado en cuanto a la información que
aportan, únicamente los pacientes presentan leucocitosis, y además estudios de imagen
como radiografías simples de cráneo pueden ser útiles en la demostración de mastoiditis
o sinusitis.8
Un diagnóstico oportuno mejora las probabilidades de éxito del tratamiento, por lo tanto
el empiema subdural debe ser tomado en cuenta en cualquier paciente con síntomas
neurológicos, fiebre y focalización. La punción lumbar está prohibida debido al riesgo
de herniación cerebral; pero si descartamos la elevación de la presión intracraneana se
obtiene presión de apertura elevada, neutrofilia moderada con pleocitosis, y un
incremento en la concentración de proteínas.11
7
A menos de que haya complicación del cuadro por meningitis bacteriana coexistente, la
tinción de gram y los cultivos de líquido cefalorraquídeo serán negativos.
Actualmente la Tomografía Computarizada con contraste y la Resonancia Magnética
son los procedimientos de primera elección diagnostica en pacientes en quien se
sospecha empiema subdural. Típicamente en la Tomografía se aprecia un área
hipodensa crecentica o elíptica, sobre la bóveda craneana o adyacente a la hoz del
cerebro además pueden observarse cavitaciones, y efecto de masa asociado con
desplazamiento de las estructuras de la línea media. Cuando se realizan imágenes
contrastadas se puede ver una línea fina intensa de realce entre la colección subdural y
la corteza cerebral. A pesar de su buen rendimiento diagnostico se han reportado falsos
negativos.9
La Resonancia Magnética proporciona una mayor claridad de detalles morfológicos y
puede indicar empiema que no aparece en el TAC, tiene valor especial en el diagnóstico
de empiema subdural localizado en la base del cerebro, en la hoz del cerebro o en la
fosa posterior. Los empiemas extraaxiales pueden ser diferenciados de colecciones
estériles, efusiones, hematomas crónicos, o abscesos epidurales gracias a la diferencia
de intensidades, y además permiten clarificar anormalidades parenquimatosas.5, 8
3.2.5. Diagnóstico diferencial
El absceso epidural y el empiema subdural son infecciones del Sistema Nervioso
que surgen como complicaciones infrecuentes de procedimientos de
neurocirugía, traumas abiertos y enfermedades infecciosas comunes, como
sinusitis o meningitis. El absceso epidural, también conocido como absceso
extradural es una acumulación de material purulento entre la duramadre y hueso
suprayacente.5
El empiema subdural es supuración entre la duramadre craneal y la aracnoideas.,
que se complica de una sinusitis o la otitis además puede ser imposible de
distinguir de la meningitis en su clínica con manifestaciones de fiebre, dolor de
cabeza, letargo y meningismo son comunes.8, 15
Meningioma es un tumor usualmente benigno, se presenta en el tejido
aracnoideo y se adhiere a la duramadre; los tumores menores de 2 centímetros
8
no presentan sintomatología, al contrario, los de mayor tamaño presentan
sintomatología de masa ocupante intracraneal.13
El tuberculoma cerebral es un conglomerado de focos de necrosis caseosa
alojados en el parénquima cerebral que se presentan como consecuencia de una
diseminación hematógena reciente o tardía de bacilos tuberculosos.14
3.2.6. Tratamiento
Tratamiento Farmacológico
El abordaje terapéutico incluye la implementación precoz de atibioticoterapia
endovenosa y la valoración por los neurocirujanos para suponer una posible
intervención quirúrgica urgente, pues no solo es necesario realizar un abordaje
farmacológico del empiema, sino que en muchas ocasiones es fundamental para la
rápida curación del drenaje de foco originario.
La presencia de un empiema subdural no es en sí mismo una indicación para el drenaje
quirúrgico exclusivo. El drenaje completo de pus intracraneal no es posible de hecho, en
un reciente estudio de cohortes basado en un gran conjunto de datos administrativos,
más del 25% de los pacientes con empiema subdural de origen sinogénico u
otogenético fueron manejados de forma no operatoria.12
El empiema subdural es una emergencia quirúrgica si hay compromiso neurológico,
mientras el paciente es llevado a salas de cirugía se debe iniciar tratamiento antibiótico
empírico agresivo en base a la fuente de infección sospechada, los organismos
asociados con el foco infeccioso y el estado inmunológico del huésped. Una
combinación de manejo médico quirúrgico es necesaria en estos pacientes. La terapia
antibiótica empírica por lo general la tiene como objetivo el uso de tres antibióticos
parenterales de inicio para cubrir estafilococos, estreptococos, organismos
gramnegativos y anaerobios, e independientemente del resultado del cultivo. La mayoría
de los pacientes deben cumplir seis semanas de terapia de amplio espectro.11
Uno de los agentes etiológicos más frecuentes aislados son los estreptococos del grupo
milleri, por lo que se recomienda como tratamiento empírico, la combinación de una
penicilina o vancomicina, con metronidazol y una cefalosporina de tercera generación.
9
Cabe recalcar que algunos antibióticos no atraviesen la barrera hematoenfalica, lo cual
es una razón importante de limitación terapéutica.3
Suelen ser necesarias medidas para control de presión intracraneana, algunas de éstas
medidas es la administración de manitol, dexametasona o hiperventilación. Hay que
tener en cuenta que los corticoides deben ser suspendidos de manera inmediata para
impedir el riesgo de infecciones secundarias.4, 11
Tratamiento Quirúrgico
Las indicaciones para la intervención quirúrgica son dobles: para obtener un diagnóstico
microbiológico y para aliviar el efecto masivo sintomático o amenazante como; fiebre,
cefalea, convulsiones y deterioro neurológico progresivo.6
La técnica quirúrgica dependerá del grado de exposición requerida, no obstante hay que
tener en cuenta que exposiciones grandes aumentan la morbilidad perioperatoria. La
implantación de drenaje o catéteres en el espacio subdural es una práctica muy
frecuente, pero esta puede desarrollar el riesgo de sobre infección intrahospitalaria.11
Complicaciones
Las convulsiones son una complicación común del empiema subdural. Un curso corto
de tratamiento antiepiléptico profiláctico es razonable en la fase aguda de la
enfermedad, por analogía con el tratamiento de la lesión cerebral traumática grave. Si
las convulsiones llegan a ocurrir, la administración de medicamentos antiepilépticos
con mantenimiento de los niveles sanguíneos terapéuticos bajo la supervisión de un
neurólogo es apropiado.
La trombosis venosa cerebral y la trombosis del seno dural pueden complicar el
empiema subdural de origen sinogénico u otogenético. La trombosis focal de las venas
cerebrales puede conducir, en principio, a infarto venoso. Si la trombosis obstruye el
drenaje a través del seno sagital o transversal dominante o sigmoideo, puede causar
congestión venosa cerebral difusa con síndrome pseudotumor e hipertensión
intracraneal. Medidas de tratamiento incluye hidratación, anticoagulación, aspiración
quirúrgica, y trombectomía.5, 9
10
3.3. METODOLOGÍA
3.3.1. Modalidad
Cualitativa – investigación acción: Se realizará un estudio de caso clínico
actual, con la finalidad de aportar información de carácter científico que guie a
la toma de decisiones para el diagnóstico y tratamiento oportuno y a la vez el
manejo asertivo de posibles complicaciones.
3.3.2. Métodos, técnicas e instrumentos de investigación
3.3.2.1. Métodos del nivel teórico del conocimiento
Analítico - Sintético: Mediante este método podremos analizar profundamente
el caso de empiema subdural, sintomatología, evolución de caso y así poder
llegar a un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado y oportuno.
Inductivo - Deductivo: En base a este método, se permitirá cumplir los
objetivos propuestos y a la vez nos guiará a verificar la idea a defender que es
plantear estrategias que permitan un diagnóstico temprano y tratamiento efectivo
en este tipo de pacientes.
Histórico - Lógico: Con este método, podremos medir el objeto investigado por
etapas y a la cronología de la patología a investigar, lo que nos permitirá conocer
su evolución y el desarrollo del objeto en estudio.
3.3.2.2. Métodos del nivel empírico del conocimiento
Observación Científica: Con este método tendremos un mejor conocimiento de
la realidad mediante la percepción directa del objeto de estudio, para cumplir de
manera clara e imparcial con los objetivos
11
Análisis Documental Hacer énfasis en el análisis conceptual y teórico basado
en los datos bibliográficos científicos del tema, hasta la elaboración de una
propuesta sobre la información recolectada al terminar el objeto de estudio.
3.3.2.3. Técnicas
Encuesta: Dirigida a personal de salud (Médicos) acerca de esta patología para
establecer el diagnóstico y tratamiento oportuno que se puede dar a un paciente
con dicha enfermedad.
Documental: Recopilación de la historia clínica completa del paciente.
3.3.2.4.Instrumentos de Investigación
Entrevista: Recolectar información sobre el paciente y preguntar a los
profesionales de salud respecto al tema.
Observación: Diseñada para la recolección de información respecto a la
atención y uso de recursos tanto humanos como físicos en la atención de un
paciente con Empiema Subdural en el Hospital General Latacunga.
Instrumento: historia clínica del paciente. El cual es proporcionado por el
Departamento de Estadística del Hospital General Latacunga, previa la
respectiva autorización.
3.3.3. Estudio de casos clínicos
El presente estudio es un análisis retrospectivo de los factores etiológicos,
fisiopatología, métodos diagnósticos y el tratamiento de empiema subdural que se
presentó en un paciente hospitalizado en el Hospital General Latacunga.
12
3.4. RESULTADOS
3.4.1. Historia Clínica
Datos de filiación
Paciente masculino de 66 años de edad, nacido y residente en la ciudad de Latacunga,
etnia mestiza, religión católica, estado civil casado, instrucción secundaria, ocupación
agricultor, tipo de sangre ORH+
Antecedentes
Antecedentes patológicos personales: no refiere
Antecedentes patológicos quirúrgicos: extracción hematoma subdural de la convexidad
izquierda hace 6 meses, drenaje de empiema subdural hace 5 meses y hernioplastia
umbilical hace 10 años
Alergias: no refiere
Antecedentes familiares: no refiere
Hábitos
Alimentario: 3 veces al día
Miccional: 3 veces al día
Defecatorio: 1 vez al día
Alcohol: bebedor social 1 vez a la semana
Tabaco: no refiere
Drogas: no refiere
Otros tóxicos: no refiere
Condición socioeconómica: paciente vive en casa propia con su esposa, tipo de
construcción cemento: con dos dormitorios, sala, comedor, cocina y baño, cuenta con
todos los servicios básicos.
13
Motivo de consulta:
Somnolencia y cefalea
Enfermedad actual:
Familiares del paciente refieren cuadro clínico de más o menos 6 horas de evolución
presentando cefalea holocraneana de leve a moderada intensidad, decaimiento,
somnolencia, lipotimia, alza térmica no cuantificada. Paciente al momento mantiene
indicación médica de fenitoina 125 miligramos 1 vez al día, desde hace 5 meses.
Consecutivo a la intervención de neurocirugía de empiema subdural izquierdo.
Familiares no refieren más sintomatología por lo que acude al Servicio de Emergencia
del Hospital General Latacunga.
Examen físico
Signos vitales:
Presión arterial: 157/90 mmHg
Pulso: 80 latidos por minuto
Frecuencia respiración: 20 respiraciones por minuto
Temperatura axilar: 36.9 ºC
Glasgow: 11/15; ocular: 2, verbal: 3, motora: 6
Paciente somnoliento, irritable, con disartria, disfasia, no hay déficit motor ni sensitivo
de extremidades.
Cabeza: cicatriz del hemicráneo izquierdo secuela de intervención quirúrgica, pupilas
isocóricas y reactivas a la luz, mucosas húmedas, rigidez de nuca leve.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, no soplos
Pulmón: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no estertores.
Abdomen: cicatriz en región umbilical, suave, depresible, ruidos hidroareos normales.
Extremidades: no edema, reflejos osteotendinosos conservados, tono muscular
conservado.
14
Exámenes complementarios:
Tabla 1: Análisis de sangre de ingreso del paciente
Biometría hemática Tempos coagulación Química sanguínea
Leucocitos: 12 x 103 mm
3
Plaquetas: 280 x 103
mm3
Neutrófilos: 72%
Hematocrito: 46.6%
Hemoglobina: 16.0 g/dl
Eritrocedimentacion: 15
mm/hora
T.P: 11,1 seg
T.T.P.a: 31,7 seg
Glucosa: 107,40 mg/dl,
Creatinina: 0,68 mg/dl
Urea: 26 mg/dl
Fuente: Datos obtenidos de historia clínica del paciente, departamento de Estadística
Hospital General Latacunga.
Elaboración propia.
Tomografía de Cráneo (figura 1): Al ingreso reporta a nivel parietal izquierdo
colección homogénea de contornos definidos, hipodensa, extraparenquimatosa,
volumen de 60 cc, la cual origina un efecto de masa desplazando la línea media en 5,2
mm. Sistema ventricular morfología conservada. Los núcleos de la base no muestran
signos de patología. En los cortes de la cara se observa engrosamiento mucoso de senos
maxilares y de las celdillas etmoidales. En el informe se sugiere correlacionar
clínicamente para descartar proceso inflamatorio infeccioso de sinusitis.
Diagnósticos presuntivos
Absceso cerebral
Empiema subdural
Indicaciones de ingreso en cirugía
Suspensión de vía oral
Semifowler 30 grados
Oxigeno por bigotera a 2 litros por minuto
Control de signos vitales
Solución salina al 0.9% 1500 mililitros intravenoso en 24 horas
Fenitoina 125 miligramos intravenoso cada 8 horas
15
Paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas
Ceftriaxona 2 gramos intravenoso cada 12 horas
Metronidazol 500 miligramos intravenoso cada 8 horas
Vancomicina 2 gramos cada 12 horas, pasa en 1 hora
Omeprazol 40 miligramos intravenoso cada 24 horas
Tomografía de cráneo simple
Atención cuidados del paciente
3.4.2. Evolución
Se decide el ingreso a servicio de cirugía el día 14 de abril del 2018, con diagnóstico de
empiema subdural vs hematoma subdural infectado. Se instaura esquema empírico de
antibióticos, en base a ceftriaxona 2 gramos intravenoso cada 12 horas, metronidazol
500 miligramos intravenoso cada 8 horas y vancomicina 2 gramos intravenoso diluidos
en 100 mililitros de solución salina al 0.9% cada 12 horas. Así también un antiepiléptico
fenitoina 125 miligramos diluidos intravenosa cada 8 horas, analgesia con paracetamol
1 gramo intravenoso cada 8 horas y Omeprazol 40 miligramos intravenoso cada 24
horas como protector gástrico. Paciente se mantiene en observación hasta resolución
quirúrgica, al día 16 de abril en la mañana se despierta conciente, difásico con pupilas
isocoricas reactivas, sin déficit motor de extremidades; no presenta convulsiones,
afebril, cardiopulmonar normal, abdomen suave no doloroso, ruidos hidroaereos
presentes. Se realiza valoración prequirurgica con anestesiología clasificando como
riesgo ASA II. (Valor entre I-IV). El médico tratante de neurocirugía considera con
anestesiología para proceder a intervención quirúrgica de urgencia para cirugía craneal
por presentar en tomografía de cráneo (figura 1) masa a nivel parietal izquierdo que
desplaza la línea media. Se evalúa con médico tratante intensivista para el caso de ser
necesario apoyo postoperatorio. La familia comunica estar totalmente de acuerdo con la
intervención quirúrgica, se les explica el estado del paciente, la evolución y posible
complicación que se pudiese presentar, por tal razón firman el consentimiento
informado.
Intervención quirúrgica el día 16 de abril en la tarde se realiza craneotomía
parietofrontemporal izquierda amplia que incluye la cicatriz anterior, se elimina
granuloma a nivel del orificio anterior donde existe calcomido óseo en todos sus bordes
considerándose una osteomielitis a dicho nivel, se reseca el hueso sobre la duramadre.
16
La duramadre tensa no late abombada (figura 2), se realiza apertura en herradura de la
cápsula con neoformación vascular tensa, se realiza coagulación en varios puntos, sobre
la cápsula se punciona y se aspira con jeringuilla obteniéndose pus que se envía 10
mililitros a estudio bacteriológico; se abre la cápsula gruesa y brota líquido purulento
amarillento, se aspira completamente. Entrando a la cavidad del empiema se reseca en
circunferencia la cápsula y se envía a patología. Se procede a lavado de la cavidad del
empiema con gentamicina, se implantan 2 sondas nelathon número 12 en la cavidad y se
exterioriza con contrabertura conectando ambas a un colector de drenaje. A
continuación es retirada la porción ósea que presenta osteomielitis, se realiza plastia
dural en el defecto orificial con aponeurosis del músculo del temporal. Cierre por
afrontamiento de dicho músculo temporal izquierdo con Vicryl 3-0, reposición de
colgajo de partes blandas y cierre con Vicryl 3-0 y poliamida monofilamento 2-0.
El paciente se mantiene en el posoperatorio hasta que posteriormente a las 4 horas, es
trasladado al Servicio de Cirugía; despierto, irritable, difásico, pupilas isocoricas,
hipoactivas a la luz y acomodación, Glasgow 9/15 =:4 M: 3 V: 2. Cabeza con apósito
con tinte hemático de gran cantidad, se observa primer drenaje: 2 cc de sangre y
segundo drenaje 1 cc de sangre, resto del examen físico es normal. Se continúa con
mismo esquema inicial de antibióticoterapia empírica en espera de resultado de cultivo.
A las 48 horas no se evidencia crecimiento en cultivo. La evolución clínica es favorable
con tomografía de cráneo de control posquirúrgico (figura 3); disminución de la
colección purulenta, línea media no desplazada y ventrículos sin compresión. Se realiza
biometría hemática (Tabla2) en la que se evidencia una normalización de los
parámetros infecciosos secundarios a tratamiento antibiótico. Paciente el día 26 abril se
presenta conciente, difásico, con crisis faciales derechas, Glasgow 13/15 por lo que se
medica clonazepan 2 miligramos cada 12 horas con lo que mejora. El día 11 mayo se
realiza interconsulta a medicina interna por riesgo de nefrotoxicidad por vancomicina
quiénes ordenan suspender antibiótico a la 25va dosis. En la evolución se suspende el
tratamiento antibiótico a los 28 dias de su inicio, siendo manejado con fenitoina 100
miligramos vía oral cada 8 horas, clonazepan 2 miligramos vía oral cada 12 horas, ácido
ascórbico 1 gramo endovenoso al día., siendo dado de alta el día 16 de mayo.
Posteriormente, se decide control ambulatorio, siendo egresado con difásia residual, en
vigilia, obedece órdenes, afebril, Glasgow 13/15, pupilas isocoricas, cardiopulmonar
17
normal y abdomen normal, por todo lo anterior se define el paciente está en condiciones
de alta médica hospitalaria.
Diagnóstico definitivo de egreso
Empiema subdural resuelto
Disfasia
3.4.3. Análisis de caso
Al ingreso se evidencia sintomatología en relación a la posibilidad de cinco síndromes
neurológicos como son:
1) Cefalea + somnolencia + irritabilidad+ rigidez nucal+ alza térmica = Síndrome
meníngeo
2) Cefalea holocraneana + deterioro del lenguaje + lipotimia = Accidente cerebro
vascular
3) Cefalea + focalidad neurológica + malestar general + abombamiento en región
temporal = Síndrome de hipertensión intracraneal
4) Cefalea+ somnolencia+ irritabilidad+ abombamiento de región temporal+
Glasgow 12/15= Hematoma subdural
5) Cefalea holocraneana+ somnolencia+ irritabilidad + alza térmica + deterioro del
lenguaje + TAC cráneo= Empiema subdural
Se evalúa al paciente y se considera como diagnóstico de certeza empiema subdural.
En base a las manifestaciones clínicas que se presentaron en el paciente, fue necesario
realizar análisis complementario para descartar cada una de las patologías neurológicas
referidas que cursan con rasgos de su sintomatología similar, lo que determina al
momento de la hospitalización iniciar atibioticoterapia empírica de amplio espectro por
la sospecha de infección intracraneal.
Ante el diagnostico expuesto de empiema subdural se decide intervención quirúrgica
descompresiva de urgencia por presentar desviación de línea media visualizada en
Tomografía de Cráneo además del deterioro neurológico que presenta el paciente.
18
3.4.4. Discusión
El empiema subdural es una conglomeración de contenido purulento que se halla entre
la duramadre y la aracnoides, membranas que recubren a la masa encefálica, y
aproximadamente supone el 20 % de todas la infecciones focales del Sistema Nerviosos
Central.15
La mayoría de los empiemas son resultado de la complicación de procesos
infecciosos a nivel de los senos paranasales. En el paciente que se presenta, la
localización del empiema es del lado frontoparietal izquierdo y surge como
complicación de una intervención quirúrgica por hematoma subdural
Esta patología infecciosa se presenta en su mayoría en pacientes varones jóvenes en un
80%, como principal factor de riesgo; en este caso clínico, en varón de la sexta década
de vida. Las vías de trasmisión del foco de origen hacia el cerebro son 3: vía
hematógena; a partir de un foco infeccioso extracraneal, vía retrograda; a través de
trombos infectados de venas emisoras desde un foco adyacente al Sistema Nervioso
Central como: sinusitis, otitis y mastoiditis, la vía directa al espacio subaracnoideo: se
evalúa en relación a intervención quirúrgica previa y se descarta traumatismo
craneoencefálico. La infección se extiende por el espacio subaracnoideo hasta la línea
media donde se encuentra la hoz del cerebro; por esta razón, los empiemas en su
mayoría son unilaterales y focalizados, de rápido desarrollo que provoca ocupen un
espacio dentro de la cavidad craneal y produzcan un efecto de masa ocupante causando
manifestación neurológica y cuadros clínicos de hipertensión intracraneana,9
disartria,
somnolencia, debilidad, cefalea, la cual es la sintomatología que presentó nuestro
paciente al llegar a la Sala de Emergencia.
Los agentes causales más frecuentes en esta patología son el Estreptococo (cerca del
51%), Staphilococo (12 –15 %), bacterias anaerobias. Y bacilos gram negativos
aerobios (3 – 9%) y las especies de Streptococcus y Staphylococcus son los más
comunes aislamientos.2 Sin embargo, no se presentó ninguna de estos agentes
infecciosos en el caso descrito por previa impregnación precoz de tratamiento con
antibiótico.
El diagnostico de empiema subdural se fundamenta en los signos y síntomas
neurológicos descritos; cuando se sospeche de esta presentación clínica debe
complementarse con un estudio de neuroimagen que con mayor disponibilidad es la
19
tomografía computarizada (TC) ,11
como en el presente caso clínico. No obstante, se
debe resaltar en la actualidad se dispone de mejor estudio de imagen, como es la
resonancia magnética, pero en caso en cuestión no se realizó al no disponer de dicho
método de imagenología en el hospital. En el diagnóstico por imagen la Resonancia
Magnética ha demostrado ser mucho mejor que la Tomografía Computarizada, con una
sensibilidad de 93% frente a 63% en el diagnóstico de certeza para enfermedades
intracraneales y sus complicaciones.15
El tratamiento del empiema subdural incluye la descompresión quirúrgica precoz
además de previa atibioticoterapia empírica de amplio espectro hasta recibir los
resultado de cultivo que se toman en el procedimiento quirúrgico.16
Para la
descompresión quirúrgica es recomendable la craneotomía ya que esta permite mayor
área de exposición y buen drenaje de colección purulenta, además ayuda a la
descompresión en caso de presentar aumento de presión intracraneal.16
En el caso
descrito se reportó mejoría de sintomatología neurológica, teniendo una evolución
satisfactoria, aunque persistió con alteración neurológica en el lenguaje, tras el alta
médica.
4. CONCLUSIONES
1. El empiema subdural es una patología infecciosa potencialmente grave, el
diagnóstico oportuno mejora las secuelas neurológicas que produce esta
patología. Por la mayor disponibilidad la tomografía axial computarizada de
cráneo, en un inicio es la prueba Gold estándar, pues nos ayuda a identificar el
foco de infección, tamaño y consistencia de la colección purulenta. Además de
la localización para la intervención quirúrgica oportuna del paciente.
2. La atibioticoterapia empírica de amplio espectro es oportuna cuando más pronto
sea impregnada en pacientes con sospecha de empiema subdural, además es
necesario un abordaje multidisciplinar, que incluya la valoración conjunta por
parte de los servicio de, neurocirugía, medicina interna, anestesiología y
cuidados intensivos.
3. La intervención quirúrgica descompresiva es el tratamiento más adecuado en
pacientes con empiema subdural con deterioro neurológico progresivo, además
20
aporta al diagnóstico por la toma directa de material purulento y posterior
cultivo del mismo. Muchos de los cultivos tomados en la sala quirúrgica
reportan negatividad, lo cual nos confirma que el tratamiento antibiótico es el
más adecuado. El diagnóstico oportuno y tratamiento farmacológico y
quirúrgico precoz disminuyen la morbimortalidad en pacientes del Hospital
General Latacunga.
5. RECOMENDACIONES
1. Realizar una adecuada historia clínica, poniendo énfasis en los antecedes
patológicos personales como traumatismo cráneo encefálico, sinusitis, otitis o
una intervención quirúrgica previa
2. La tomografía de cráneo por su rápida disponibilidad en casas de salud de
nuestro país, confirma el diagnostico de masa ocupante intracraneal y por tal
razón la sintomatología.
3. La impregnación de antibióticos endovenosos de forma empírica ayuda a
disminuir la diseminación de la infección y el daño cerebral.
4. El tratamiento quirúrgico es ideal en pacientes con deterioro neurológico
progresivo, y ayuda a adecuar el tratamiento antibiótico preestablecido.
6. ANEXOS
Tabla 2: Biometría de control se evidencia normalización
Biometría hemática Tempos coagulación Química sanguínea
Leucocitos: 7.000 x 103 mm
3
Plaquetas: 280 x103
mm3
Neutrófilos: 67%
Hematocrito: 44.3%
Hemoglobina: 16.2 g/dl
Eritrocedimentacion: 14
mm/hora
T.P: 12 seg
T.T.P.a: 30,7 seg
Glucosa: 100,20 mg/dl,
Creatinina: 0,83 mg/dl
Urea: 26 mg/dl
Fuente: Historia clínica del paciente. Departamento de estadística Hospital General
Latacunga
Elaboración propia.
Figura 1: Tomografía simple de cráneo. En nivel parietal izquierdo se observa
colección homogénea de contornos definidos, hipodensa, extraparenquimatosa,
volumen de 60 cc,
Figura 2: En acto quirúrgico: Duramadre tensa, no tiene latido, abombada.
Figura 3: Tomografía simple de cráneo posquirúrgico de control; se observa
disminución de la colección purulenta, línea media del cerebro no desplazada,
ventrículos laterales sin compresión.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA
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