universidad nacional mayor de san...

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POST GRADO

“CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS Y FACTORES

PRONÓSTICOS EN CÁNCER DE MAMA EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS”

TESIS

Para optar el Título Profesional de:

ESPECIALISTA EN GINECÓLOGÍA Y OBSTETRICIA

AUTORA

GLADYS PATRICIA RAFAEL MUCHA

LIMA – PERÚ 2003

Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

A mis Padres y hermanas ,quienes me apoyaron

siempre.

Agradezco a los Doctores:

Teodoro Hiromoto Hiromoto.

Oscar Álvarez Larraondo.

Francisco Miranda Catiri.



INTRODUCCIÓN

El cáncer es una importante y cada vez mayor causa de morbilidad y mortalidad

en el mundo, diez millones de casos nuevos son detectados cada año y seis millones de

personas mueren por la enfermedad, en el Perú es la tercera causa de muerte después de

las enfermedades cardiovasculares y de las infecciones (1).

En el mundo tanto en países desarrollados y subdesarrollados, el cáncer que

ocupa el primer lugar en incidencia entre las mujeres es el cáncer de mama (2).

En el Perú tomando como referencia los registros de cáncer de Lima Metropolitana,

entre los años 1990 – 1993, en mujeres, el cáncer de mama ocupa el primer lugar con

una tasa de incidencia de 24,28 x 100000, seguido del cáncer de cervix con una

incidencia de 20,24 x 100000 habitantes. (3).

En un estudio realizado en 1998(4) se analizaron 1574 casos consecutivos de

cáncer de mama atendidos en el INEN entre los años 1990-1992, encontrándose que el

48,28% de las enfermas tenían cáncer inoperable (estadio III y IV) en contraste con una

serie del servicio de Oncología ginecológica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

Martins el 78% de 1048 casos se presentaron en estadios operables , en otra serie

americana el 88,4% de 108,023 casos eran de cáncer de mama en estadios operables.

Los factores de pronóstico más importantes del cáncer de mama son el tamaño

del tumor primario y la presencia de metástasis axilar.

La proporción de pacientes libres de enfermedad 5 años después del tratamiento

quirúrgico es de 81% cuando hay cero ganglios metastásicos; 57% cuando hay 3



ganglios metastásicos; 46% cuando el numero de ganglios metastásicos comprometidos

es 5 y 37% cuando es de 6 a 10. (6)

Los porcentajes de sobrevida a 10 años son semejantes cuando la axila es negativa, el

76% de estas pacientes vive más de 10 años libres de enfermedad; pero cuando la axila

es positiva el 30% solo viven 10 años (7).

Para muchos autores las mujeres premenopáusicas tienen peor pronóstico que las

post menopausicas pero las causas aun no se han establecido.

La mujer joven con cáncer de mama tiene más probabilidad de tener ganglios

linfáticos positivos, de tener receptores de estrógenos negativos y tumores más grandes,

con un alto grado de anaplasia.

El objetivo principal de este trabajo fue identificar si la edad es un factor

pronóstico negativo en mujeres premenopáusicas con diagnóstico de cáncer de mama y

a la vez determinar si el tratamiento coadyuvante con quimioterapia y/o radioterapia

influyó en este pronóstico. Concomitantemente identificar las características

epidemiológicas y clínicas del cáncer de mama en mujeres premenopáusicas y

compararlas con las posmenopáusicas.



MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en base a los datos del servicio de

Oncología Ginecológica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. De un total

de 1048 casos diagnosticados entre 1980 y 1995, se seleccionaron 372 pacientes, de las

que fueron excluidas 16 por no cumplir los criterios de inclusión quedando 356 mujeres.

Se evaluaron las historias clínicas de los casos desde la primera consulta hasta los 10

años de seguimiento o hasta el 01 de julio del 2002, logrando de esta forma un

seguimiento mínimo de 5 años ó hasta que se halla producido la muerte. Se evaluaron 2

cohortes:

COHORTE 1

Constituida por 124 pacientes menores de 40 años, con diagnóstico

anatomopatológico de cáncer de mama en el periodo 1980-1995.

COHORTE 2

Constituida por 232 pacientes mayores de 50 años hasta los 60 años con

diagnóstico anatomopatológico de cáncer de mama en el periodo 1980-1995.

A- Los criterios de inclusión fueron:

a. Pacientes mujeres menores de 40 años y pacientes entre 50 a 60 años con

diagnostico anatomopatológico positivo de cáncer de mama biopsiado en el

servicio de oncología ginecológica del HNERM y/o con revisió n de lamina

realizado en este hospital.



b. Pacientes cuyo tratamiento se haya realizado exclusivamente en el Servicio de

Oncología Ginecológica y Mamaria del HNERM, según el protocolo

preestablecido.

B- Criterios de exclusión:

a. Pacientes cuyos resultados anatomopatológicos no haya podido ser confirmado

por el departamento de anatomía patológica del HNERM.

b. Pacientes que hayan sido manejados previamente en otros centros hospitalarios.

Los datos se recolectaron en una ficha diseñada para este propósito donde se

obtuvo información detallada de las características epidemiológicas, clínicas de las

pacientes, también se consignaron características histológicas del tumor, tratamiento

adyuvante recibido, se hizo el seguimiento respectivo para determinar la recurrencia, la

sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad ó muerte de las pacientes hasta el

término de la investigación.

Para la sobrevida, la variable respuesta fue construida tomando en cuenta el

tiempo que transcurre desde el momento del diagnostico del cáncer de mama

confirmado patológicamente (evento inicial), hasta la ocurrencia de la muerte (evento

final). La variable de censura fue definida por las mujeres que no presentaron el evento

de interés dentro del periodo de estudio y como mecanismos de censura se estableció:

a) perdida durante el seguimiento.

b) todas aquellas mujeres que permanecieron vivas hasta el final del periodo de

estudio (23 de julio del 2002).



MÉTODOS ESTADÍSTICO UTILIZADOS y ANÁLISIS

ESTADÍSTICO

Como muchas áreas de la estadística, los métodos que se utilizan en análisis de

supervivencia son tanto parametricos como no paramétricos; entendiéndose por estos

últimos, aquellos métodos que no suponen ninguna distribución sobre los datos

observados. Dado el objetivo que se perseguía en esta investigación se utilizaron

únicamente métodos no parametricos, a excepción del modelo de riesgos

proporcionales (MRP) que es semiparametrico. Se utilizaron estimadores de Kaplan

Meier comparando los 2 grupos de estudio. De manera de explorar si existieron

diferencias entre ellas; se procedió de manera empírica, en graficas simultáneas de

estimadores de KM para los grupos.

Para evaluar el efecto que cada uno de los factores pronósticos tienen sobre la

supervivencia de la población se realizó comparaciones bivariadas intrapoblaciones

que determinaron las categorías de estos factores por medio de pruebas como las de

log-rank y Wilcoxon.

Para modelar los riesgos proporcionales , determinando el efecto conjunto de

los factores pronostico que resultan significativos en forma individual , en este caso

para modelar se emplearon 319 mujeres las cuales contaron con la información

completa ideal para la utilización del modelo de riesgos proporcionales de Cox .

Los datos que se recolectaron se trabajaron con el paquete estadístico SPSS 10.7.



RESULTADOS:

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS:

El cáncer de mama en menores de 40 años representó el 11,83% (124) de 1048 casos, en

menores de 35 años correspondió al 5,73% (60), y en menores de 30 años al 1,24%

(13).

En las cohortes estudiadas correspondientes a 124 premenopáusicas y 232

posmenopáusicas, en cuanto a su estado civil encontramos que el 73.59% (262) eran

casadas, el 1.12% divorciadas (4), 23.03% solteras (82) y 2.24% viudas. La mayor parte

del grupo en estudio era de raza mestiza llegando al 97.47%.

La menarquia se presentó en el 22.47% antes de los 12 años.

El 21% del total de mujeres era nulípara y el 79% tenía por lo menos un hijo al

momento del diagnóstico, al comparar por grupos etáreos no encontramos diferencias

significativas (Tabla 1.1).

Con respecto al antecedente familiar de cáncer de mama, se presentó en el 12,6% de los

casos; 10,5% (13 pacientes) en las premenopáusicas y el 13,8% (32 pacientes) en las

posmenopáusicas. (Tabla 1.2)

La lactancia materna mayor de 6 meses fue similar para los dos grupos, 43,5% para las

premenopáusicas y 43,1% para las post menopausias. (Tabla 1.3).



El antecedente de enfermedad benigna de la mama fue similar para ambas cohortes;

11,3% para las premenopáusicas y del 11% para las posmenopáusicas. El fibroadenoma

y la mastopatía fibroquistica fueron los principales diagnósticos. (Tabla 1.4)

En relación a la obesidad, en las premenopáusicas; 6,6% de las pacientes tenían índice

de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30, en comparación al 20,7% de las

posmenopáusicas con IMC mayor o igual a 30.(p<0,01). (Tabla 1.5).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

El tiempo de enfermedad previo al diagnóstico, fue similar en ambas cohortes. En el

41,3% de las pacientes fue de 1 a 6 meses, en el 24,4% fue menor de 1 mes y en el

17,7% de 6 a 12 meses. (Tabla 2.1).

El síntoma principal en ambas cohortes fue TUMOR, con un 78,2% para las

premenopáusicas y 78,4% para las posmenopáusicas, el segundo síntoma fue TUMOR

MAS DOLOR, con un 4,8% y 6,5% respectivamente. (Tabla 2.2).

El diagnóstico de ingreso fue Cáncer en el 79% de las premenopáusicas, 93,5% en las

posmenopáusicas.(p<0,01) .En el 10,5% de las premenopáusicas la primera impresión

diagnóstica fue fibroadenoma. (Tabla 2.3).

Recibieron tratamiento previo antes de ingresar al servicio de oncología ginecológica el

23,4% de las premenopáusicas y el 9,9% de las posmenopáusicas. Fueron sometidas a

ablación quirúrgica el 16,9% (21 pacientes) de las premenopáusicas y el 6,1% (14

pacientes) en las posmenopáusicas. Otros tratamientos fueron antiinflamatorios y

antibióticos. (Tabla 2.4).



En las mujeres menores de 35 años se detectó tumor mayor de 5cm, en el 33,33% de los

casos. En los otros grupos etáreos más del 50% de tumores medía más de 2 pero menos

de 5cm. (Tabla 2.5).

En las menores de 35 años se detectaron más casos de estadios no quirúrgicos

primariamente con un 24,45%; en las mayores de 35 años pero menores de 40

disminuyo este porcentaje a 22,84%; en el grupo de 51 a 55 años hubo un 21,05%; y en

las mayores de 55 se encontró sólo el 9,26% de casos no operables primariamente.

(Tabla 2.6).

Del total de casos estudiados se encontró que el 76,7 % de los casos se encontraban en

estadios operables.

En el 62,9% de las premenopáusicas y en el 55,6% de las posmenopáusicas no hubo

ganglios linfáticos comprometidos., al analizar las pacientes con ganglios

comprometidos se encontró que las premenopáusicas tenían similar número de ganglios

linfáticos positivos que las posmenopáusicas. (Tabla 2.7).

El tratamiento quirúrgico fue mastectomía radical: clásica o modificada en el 75% de

las pacientes premenopáusicas y 78,8% en las posmenopáusicas; se realizó cirugía de

conservación de la mama en el 8,9% de las premenopáusicas y 8,6% de las

posmenopáusicas, tumorectomía ó mastectomía simple en el 4,2% de las pacientes por

corresponder a estadio cero ó por el alto riesgo quirúrgico de la cirugía a realizar. (Tabla

2.8)

Recibieron quimioterapia coadyuvante el 60.5% de las premenopáusicas y el 57,8% de

las posmenopáusicas. (Tabla 2.9).



Radioterapia el 58.1% de las premenopáusicas y el 40.1% de las posmenopáusicas.

(p<0,01).(Tabla 2.10).

Recibieron quimioterapia más radioterapia el 40.3% de las premenopáusicas y el 28.9%

de las posmenopáusicas. (Tabla 2.11).

Además el tamoxifeno se utilizó como coadyuvante en el 5.6% de las premenopáusicas

y el 46.1% de las posmenopáusicas.(p<0,01). (Tabla 2.12).

El tipo histológico fue similar para ambos grupos, siendo el principal tipo el ductal, con

un 69,4% y 68,5% para las pre y posmenopáusicas respectivamente. (Tabla 2.13).

La recurrencia fue del 32,3% para las premenopáusicas y del 31,5% para las

posmenopáusicas, siendo los principales sitios de recurrencia para las premenopáusicas,

en orden de frecuencia: local supraclavicular y ósea. En las posmenopáusicas fueron:

local, ósea, pulmonar y supraclavicular respectivamente. (Tabla 2.14)

FACTORES PRONÓSTICOS:

I. Análisis Bivariado:

Al analizar la sobrevida a los 10 años con los diferentes factores de riesgo establecidos

se encontró:

EDAD: Las menores de 35 años tuvieron una sobrevida de 76,7%, con un RR de morir

de 1,21; el grupo de mujeres entre 36-39 años y el grupo de 50 – 54 y el grupo 55 – 60

tuvieron una sobrevida de 80% en promedio, con un RR de morir de 1. No encontrando

diferencias estadísticamente significativas en la sobreviva a los 10 años en los grupos

etáreos estudiados. (Tabla 3.1.1).



Con respecto al tamaño del tumor y la sobrevida a los 10 años, se encontró diferencias

estadísticamente significativas en la sobrevida. (p< 0.001). Las que tenían tumores

menores o iguales a 2cm tuvieron una sobrevida de 87,05%, considerando un RR de

morir de 1; las mujeres con tumores mayores a 2cm hasta 5cm tuvieron una sobrevida

de 80,43%, con un RR de morir de 1,51; las que tuvieron tumores mayores de 5cm

tuvieron una sobrevida de 65,3%, con un RR de morir de 2,68 (Tabla 3.1.2).

El estadio clínico al momento del diagnóstico influyo en la sobrevida con una diferencia

estadísticamente significativa: el estadio I tuvo una sobrevida de 88,89%, con un RR de

morir de 1; el estadio IIa tuvo una sobrevida de 83,61%, con un RR de morir de 1,48; el

estadio clínico IIb tuvo una sobrevida de 72,22%, con un RR de morir de 2,5; el estadio

clínico IIIa tuvo una sobrevida de 70,37%, con un RR de morir de 2,67%; el estadio

clínico IIIb tuvo una sobrevida de 75%, con un RR de morir de 2,25; el estadio IV tuvo

una sobrevida de 40% con un RR de morir de 5,4.(Tabla 3.1.3).

El tipo histológico del tumor no influyo en la sobrevida a los 10 años en el grupo de

pacientes estudiado. (Tabla 3.1.4).

El grado histológico del tumor influyo en la sobrevida a los 10 años.( p<0.0015). En los

tumores bien diferenciados (g1) la sobrevida fue del 80,43%, con un RR de morir de1;

en los medianamente diferenciados (g2) y en los pobremente diferenciados (g3) la

sobrevida fue de 64,7%, con un RR de morir de 1,78%.(Tabla 3.1.5).

La tromboembolia tumoral linfática no influyo en la sobrevida a los 10 años en el grupo

de pacientes estudiados. (Tabla 3.1.6).



A mayor número de ganglios linfáticos comprometidos la sobrevida fue menor.

(p<0,0361). Si no hubo ganglios comprometidos la sobrevida fue de 86,6%,

considerando un RR de morir de1, de 1 a 3 ganglios comprometidos la sobrevida fue de

80,7%, con un RR de morir de 1.44; de 4 a 9 ganglios comprometidos la sobrevida fue

de 79,8%, con un RR de morir de 1,5; si se detectaban más de 10 ganglios

comprometidos la sobrevida fue de 67,85%, con un RR de morir de 2.4. (Tabla 3.1.7).

La quimioterapia coadyuvante disminuyó el riesgo relativo de morir en todos los grupos

etareos, independie ntemente de cualquier factor. (p<0.01)

II. Análisis del modelo de riesgos proporcionales de Cox

Los factores pronósticos que resultaron significativos en el modelo de riesgos

proporcionales de Cox fueron:

El estadio clínico al momento del diagnóstico, es decir a mayor estadio clínico se

encontró mayor riesgo de morir, así como también influyó el número de ganglios

comprometidos ambos. (p<0.05).

Además el antecedente de haber tenido hijos y haber recibido radioterapia fueron

considerados factores protectores, es decir mejoraron la sobrevida de las pacientes.



Tabla 1.1 PARIDAD SEGÚN GRUPOS ETÁREOS EN MUJERES CON CÁNCER DE

MAMA – H.N.E.R.M.

EDAD GRUPOS

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS

55 - 60 años

50 - 54 años

36 - 39 años

De o menor de 35 años

Total

26 20 10 11 67 NULIPARA 23.636 20.619 16.667 21.154 21.003

84 77 50 41 252 HIJOS

MULTIPARA 76.364 79.381 83.333 78.846 78.997

Tabla 1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA – H.N.E.R.M.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER DE MAMA

PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

NO 111 89.5 200 86.2 311 87.4

SI 13 10.5 32 13.8 45 10.6

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 1.3 TIEMPO DE LACTANCIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA

H.N.E.R.M.

TIEMPO DE LACTANCIA PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL

Nº % Nº % Nº %

MAS DE 6 MESES 54 43.5 100 43.1 154 43.3

MENOS DE 6 MESES 70 56.5 132 56.9 202 56.7

TOTAL 124 100 232 100 356 100



Tabla 1.4

ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA – H.N.E.R.M.

ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA


NO 110 88.7 207 89.2 317 89

SI 14 11.3 25 10.8 39 11

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 1.5 OBESIDAD EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA – H.N.E.R.M.

ANTECEDENTE DE OBESIDAD

PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL IMC

Nº % Nº % Nº %

<25 78 63.9 89 38.4 167 47.2

25 -29 36 29.5 95 40.9 131 37

>= 30 8 6.6 48 20.7 56 15.8

TOTAL 122 100 232 100 354 100



Tabla 2.1

TIEMPO DE ENFERMEDAD ANTES DEL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE

MAMA – H.N.E.R.M.

TIEMPO DE ENFERMEDAD PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

1 A 6 MESES 56 45.2 91 39.2 147 41.3

MENOS DE 1MES 19 15.3 68 29.3 87 24.4

6 A 12 MESES 26 21 37 15.9 63 17.7

1 A 2 AÑOS 11 8.9 11 4.7 22 6.2

DETECTADO 3 2.4 10 4.3 13 3.7

2 A 3 AÑOS 3 2.4 5 2.2 8 2.2

5 A 10 AÑOS 2 1.6 6 2.6 8 2.2

3 A 5 AÑOS 2 1.5 2 0.9 4 1.1

MAS DE 10 AÑOS 2 1.5 2 0.9 4 1.1

TOTAL 124 100 232 100 356 100



Tabla 2.2

SÍNTOMA PRINCIPAL EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA - H.N.E.R.M

SINTOMA PRINCIPAL PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

TUMOR 97 78.2 182 78.4 279 78.4

TUMOR + DOLOR 6 4.8 15 6.5 21 5.9

DOLOR 9 7.3 9 3.9 18 5.1

ASINTOMATICA 3 2.4 10 4.3 13 3.7

TELORREA 4 3.2 4 1.7 8 2.2

RETRACCION 1 0.8 5 2.2 6 1.7

TUMOR + TELORREA 2 1.6 4 1.7 6 1.7

ULCERA 2 1.6 3 1.3 5 1.4

TOTAL 124 100 232 100 356 100



Tabla 2.3 DIAGNOSTICO DE INGRESO EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA –

H.N.E.R.M DIAGNOSTICO DE INGRESO


CANCER 98 79 217 93.5 315 88.5

FIBROADENOMA 13 10.5 0 0 13 3.7

PAPILOMA 4 3.2 3 1.3 7 2

PAGET 2 1.6 3 1.3 5 1.4

MASTOPATIA FIBROQUISTICA 3 2.4 2 0.9 5 1.4

FILOIDES 2 1.6 2 0.9 4 1.1

SARCOMA 1 0.8 2 0.9 3 0.8

DISPLASIA 0 0 3 1.3 3 0.8

ECTASIA 1 0.8 0 0 1 0.3

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 2.4

TRATAMIENTO RECIBIDO PREVIO AL DIAGNOSTICO – H.N.E.R.M. TRATAMIENTO PREVIO AL DIAGNOSTICO


NINGUNO 97 78.2 182 78.4 279 78.4

BIOPSIA EXCISION 21 16.9 14 6.1 35 9.8

AINES 4 3.2 3 1.3 7 2

ANTIBIOTICOS 4 3.2 1 0.4 5 1.4

OTROS 0 0 5 2.2 5 1.4

TOTAL 124 100 232 100 356 100



Tabla 2.5

TAMAÑO TUMORAL EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.

TAMAÑO DEL TUMOR


T1 30 24.2 55 23.7 85 23.9

T2 60 48.4 124 53.4 184 51.7

T3 31 25 44 19 75 21.1

NO TUMOR 2 1.6 3 1.3 5 1.4

DESCONOCIDO 1 0.8 6 2.6 7 2

TOTAL 124 100 232 100 356 100

TAMAÑO TUMORAL EN MUJERES CON CANCER DE MAMA POR

GRUPOS ETAREOS – H.N.E.R.M.

EDAD GRUPOS

TAMAÑO DEL TUMOR POR GRUPOS ETAREOS

55 - 60 años

50 - 54 años

36 - 39 años

De o menor de 35 años Total

9 21 7 17 54 T3 8.257 22.581 12.069 33.333 17.363

67 50 36 20 173 T2 61.468 53.763 62.069 39.216 55.627

33 22 15 14 84 T1 30.275 23.656 25.862 27.451 27.01



Tabla 2.6 ESTADIO CLINICO EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.

ESTADIO CLINICO


0 12 9.7 4 1.7 16 4.5

I 18 14.5 45 19.4 63 17.7

IIA 44 35.5 78 33.6 122 34.3

IIB 18 14.5 54 23.3 72 20.2

IIIA 16 12.9 11 4.7 27 7.6

IIIB 11 8.9 29 12.5 40 11.2

IV 5 4 10 4.3 15 4.2

DESCONOCIDO 0 0 1 0.4 1 0.3

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 2.7

NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS EN MUJERES CON CANCER DE MAMA – H.N.E.R.M.

NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS


CERO 66 62.9 114 55.6 180 58.1

DE 1 A 3 14 13.3 43 21 57 18.4

DE 4 A 9 13 12.4 26 12.7 39 12.6

MAYOR O IGUAL A 10 10 9.5 18 8.8 28 9

DESCONOCIDO 2 1.9 4 2 6 1.9

TOTAL 105 100 205 100 310 100



Tabla 2.8

TIPO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN MUJERES CON CANCER DE

MAMA – H.N.E.R.M.

TRATAMIENTO QUIRURGICO PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO PATEY

80 64.5 172 74.1 252 70.8

CIRUGIA DE CONSERVACION 11 8.9 20 8.6 31 8.7

MASTECTOMIA RADICAL CLASICA 13 10.5 11 4.7 24 6.7

MASTECTOMIA SIMPLE 3 2.4 3 1.3 6 1.7

TUMORECTOMIA 6 4.8 3 1.3 9 2.5

OOFORECTOMIA 2 1.6 0 0 2 0.6

NO CIRUGIA 9 7.3 23 9.9 32 9

TOTAL 124 100 232 100 356 100



Tabla 2.9 TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO EN MUJERES CON CANCER DE

MAMA – H.N.E.R.M.

QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

NO 49 39.5 98 42.2 147 41.3

SI 75 60.5 134 57.8 209 58.7

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 2.10 RADIOTERAPIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.

RADIOTERAPIA


NO 52 41.9 139 59.9 191 53.7

SI 72 58.1 93 40.1 165 46.3

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 2.11 TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN MUJERES

CON CANCER DE MAMA – H.N.E.R.M.

QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE MAS RADIOTERAPIA PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

NO 74 59.7 165 71.1 239 67.1

SI 50 40.3 67 28.9 117 32.9

TOTAL 124 100 232 100 356 100



Tabla 2.12 HORMONOTERAPIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.

TAMOXIFENO COADYUVANTE


NO 117 94.4 125 53.9 242 68

SI 7 5.6 107 46.1 114 32

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 2.13 TIPO HISTOLOGICO DE CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.

TIPO HISTOLOGICO


DUCTAL INFILTRANTE 90 72.6 162 69.8 252 70.8

MIXTO 8 6.5 35 15.1 43 12.1

LOBULILLAR INFILTRANTE 8 6.5 15 6.5 23 6.5

IN SITU 10 8.1 3 1.3 13 3.7

COMEDOCARCINOMA 3 2.4 9 3.9 12 3.4

MUCINOSO 1 0.8 4 1.7 5 1.4

MEDULAR 2 1.6 1 0.4 3 0.8

PAPILAR INFILTRANTE 1 0.8 2 0.9 3 0.8

PAGET 1 0.8 0 0 1 0.3

EPITELIAL(gl) 0 0 1 0.4 1 0.3

TOTAL 124 100 232 100 356 100



Tabla 2.14

RECURRENCIA EN CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.

RECURRENCIA PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

NO 84 67.7 160 69 244 68.5

SI 40 32.3 72 31 112 31.5

TOTAL 124 100 232 100 356 100

Tabla 2.15 TIPO DE RECURRENCIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA

H.N.E.R.M.

TIPO DE RECURRENCIA PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %

LOCAL 15 37.5 21 29.2 36 32.1

OSEA 6 15 21 29.2 27 24.1

PULMONAR 2 5 12 16.7 14 12.5

SUPRACLAVICULAR 8 20 5 6.9 13 11.6

MAMA CONTRALATERAL 4 10 6 8.3 10 8.9

CEREBRAL 2 5 2 2.8 4 3.6

HEPATICA 2 5 2 2.8 4 3.6

AXILAR CONTRALATERAL 0 0 3 4.1 3 2.7

SISTEMICA 1 2.5 0 0 1 0.9

TOTAL 40 100 72 100 112 100



TABLA 3: SOBREVIDA A 10 AÑOS SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS PACIENTES SOBREVIDA VALOR

FACTOR % % P RR 55 - 60 años número 125 80% 1

% 35.1 50 - 54 años número 107 79.40% 0.98 % 30.1

36 - 39 años número 64 79.70% 0.96 % 18.0 De o menor de 35 años número 60 76.70% 1.21

EDAD (3.1.1)

% 16.9

N.S.

>5 número 75 65.30% 2.68 % 21.74

2 – 5 número 184 80.43% 1.51 % 53.33 <= 2 número 85 87.05% 1

TAMAÑO DEL TUMOR (3.1.2)

% 24.64

< 0.001

IV número 15.0 40.00% 5.4 % 4.4

IIIB número 40.0 75.00% 2.25

% 11.8 IIIA número 27.0 70.37% 2.67

% 7.9 IIB número 72.0 72.22% 2.5 % 21.2

IIA número 122.0 83.61% 1.48

% 35.9 I número 63.0 88.89% 1

ESTADIO CLINICO (3.1.3)

% 18.5

< 0.000

Ductal Inferior número 245 77.14% % 73.1

Otros número 90 85.55%

TIPO HISTOLOGICO (3.1.4)

% 26.9

N.S.

SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS SEGÚN ANALISIS BIVARIADO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M.1980-1995



TABLA 3: SOBREVIDA A 10 AÑOS SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS PACIENTES SOBREVIDA VALOR

FACTOR % % P RR g2 o g3 número 17 64.70% 1.78

% 5.1 g1 número 313 80.19% 1

GRADO HISTOLOGICO(3.1..5)

% 94.6

< 0.0015

Desconocido número 79 75.94% % 22.2 Verdadero número 139 79.85%

% 39.0 Falso número 138 80.43%

TROMBOEMBOLIA TUMORAL(3.1.6)

% 38.8

N.S.

Desconocido número 6 66.60% 2.49 % 1.9 Mayor igual a 10 número 28 67.85% 2.4

% 9.0 De 4 a 9 número 39 79.48% 1.5 % 12.6

De 1 a 3 número 57 80.70% 1.44

% 18.4 0 número 180 86.60% 1

NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS (3.1.7)

% 58.1

< 0.0361

SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS SEGÚN ANALISIS BIVARIADO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M.1980-1995 N.S denota p > 0.05 Estadísticas contrastadas : Log Rank Breslow Tarone-Ware



RIESGO RELATIVO DE MORIR EN MUJERES CON CANCER

DE MAMA QUE RECIBIERON QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE - H.N.E.R.M.

Riesgo Relativo de morir

EDAD

Riesgo Relativo de

Morir Mayor Menor

21 - 35 AÑOS 1.1 0.5 2.3

36 - 40 AÑOS 0.7 0.3 1.7

51 - 55 AÑOS 0.8 0.4 1.6

56 - 60 AÑOS (referencia) 1.0

RIESGO RELATIVO DE MORIR EN MUJERES CON CANCER DE MAMA QUE NO RECIBIERON QUIMIOTERAPIA

COADYUVANTE - H.N.E.R.M.

Riesgo Relativo de morir

EDAD

Riesgo Relativo de

Morir Mayor Menor 21 - 35 AÑOS 1.3 0.3 5.1

36 - 40 AÑOS 1.2 0.3 4.3

51 - 55 AÑOS 1.2 0.4 3.9

56 - 60 AÑOS (referencia) 1.0

Riesgo relativo de morir luego del diagnostico de cáncer de mama El grupo de referencia es el grupo de mujeres entre 56 y 60 años de edad. Se consideró para este grupo un RR: 1.



ESTIMADORES DE KAPLAN MEIER PARA EL ANALISIS DE LA SOBREVIDA EN MUJERES PRE Y POSMENOPAUSICAS CON

DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M 1980 - 1995:

Figura 3.1

Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusicas con Cáncer de mama en el H.N.E.R.M. 1980 – 1995.

Función de Sobrevida

Sobrevida a 10 años

40003000200010000-1000

Cum

Sur

vival

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

Edad de Cohorte

Posmenopausicas

Posmenopausicas

Censura

Premenopausicas

Premenopausicas

Censura

La figura 3.1 muestra el comportamiento de la sobrevida a los 10 años de diagnóstico en las 2 cohortes estudiadas, comparando los dos grupos etareos no hubo diferencias en la sobrevida.



Figura 3.2 Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de

Cáncer de mama según tamaño del tumor. H.N.E.R.M. 1980 – 1995.


Premenopausicas


40003000200010000-1000

Cu

m S

urv

iva

l

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

Tamaño de tumor

<= 2

<= 2 Censura

2 - 5

2 - 5- Censura

>5

>5 Censura


Posmenopausicas


40003000200010000-1000

Cu

m S

urv

iva

l

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

Tamaño de tumor

<= 2

<= 2 Censura

2 - 5

2 - 5 Censura

>5

>5 Censura

Oculto

Oculto Censura

Se observa en ambos grupos que a mayor tamaño del tumor la sobrevida fue menor.




Cáncer de mama según estadio clínico. H.N.E.R.M. 1980 – 1995.


Premenopausicas


40003000200010000-1000

Cu

m S

urv

iva

l

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

-.2

Estadio clinico vali

I

I-censored

IIA

IIA-censored

IIB

IIB-censored

I I IA

IIIA-censored

I I IB

IIIB-censored

I V

IV-censored


Posmenopausicas


40003000200010000-1000

Cum

Sur

viva

l

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

-.2

Estadio clinico vali

I

I-censored

IIA

IIA-censored

IIB

IIB-censored

IIIA

IIIA-censored

IIIB

IIIB-censored

IV

IV-censored

En ambos grupos a mayor estadio al momento del diagnóstico, la sobrevida fue menor.




Cáncer de mama según grado histológico. H.N.E.R.M. 1980 – 1995.


Premenopausicas


40003000200010000-1000

Cum

Sur

viva

l

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

-.2

Grado

g1

g1 Censura

g2 o g3

g2 o g3 Censura

g4

g4 Censura


Posmenopausicas


40003000200010000-1000

Cum

Sur

viva

l

1.1

1.0

.9

.8

.7

Grado

g1

g1 Censura

g2 o g3

g2 o g3 Censura

En ambos grupos a mayor grado histológico la sobrevida fue menor.



Figura 3.5

Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de Cáncer de mama según número de ganglios linfáticos comprometidos. H.N.E.R.M.

1980 – 1995.

Funcion de Sobrevida

Premenopausicas


40003000200010000

Cum

Sur

viva

l

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

Numero de ganglios

0

0 Censura

De 1 a 3

De 1 a 3- Censura

De 4 a 9

De 4 a 9 Censura

Mayor igual a 10

Mayor igual a 10

Censura


Posmenopausicas


40003000200010000

Cum

Sur

viva

l

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

Numero de ganglios c

0

0 Censura

De 1 a 3

De 1 a 3 Censura

De 4 a 9

De 4 a 9 Censura

Mayor igual a 10

Mayor igual a 10

Censura

Desconocido

Desconocido Censura

En ambos grupos a mayor cantidad de ganglios comprometidos, la sobrevida fue menor



GRÁFICO 3.1

Sobrevida según grupos etáreos en mujeres con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.

19203138N =

EDAD GRUPOS

De o menor de 35 año

36 - 39 años

50 - 54 años

55 - 60 años

Tie

mpo

de

Vid

a

4000

3000

2000

1000

0

-1000

Comparando los grupos etáreos con respecto a la sobrevida no hubo diferencias.



GRÁFICO 3.2

Sobrevida según tamaño del tumor en mujeres pre y posmenopáusicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.

133814 72210N =

t clinico

<= 22 - 5>5

S10

4000

3000

2000

1000

0

-1000

Edad de Cohorte

< 40 años

>= 40 años

En ambos grupos a mayor tamaño del tumor la sobrevida fue menor.



GRÁFICO 3.3

Sobrevida según tamaño el número de ganglios comprometidos en mujeres pre y pos menopáusicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.

312141426 79517N =

Numero de ganglios comprometidos

Desconocido

Mayor igual a 10

4 - 9

1 - 3

0

S10

4000

3000

2000

1000

0

-1000

Edad de Cohorte

< 40 años

>= 40 años

39

En ambos grupos a mayor cantidad de ganglios comprometidos, la sobrevida fue menor.



GRÁFICO 3.4

Sobrevida según el uso o no de tamoxifeno coadyuvante en mujeres pre y post menopausicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.

3732 354N =

Recibio tamoxifeno?

NOSI

S10

4000

3000

2000

1000

0

-1000

Edad de Cohorte

< 40 años

>= 40 años

Independientemente de la edad el uso de tamoxifeno contribuyó en mejorar la sobrevida en ambas cohortes.



Tabla 4

Factores de riesgo significativos para cáncer de mama en mujeres

premenopáusicas y posmenopáusicas en el H.N.E.R.M. 1980 – 1995.

MODELO DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX FACTORES PRONOSTICOS Riesgo Relativo(RR) 95% de IC Variables en la ecuación Menor Mayor HIJOS 0.425 0.180 1.005

ESTADIO CLINICO

IIIB 1.393 0.356 5.445

IIIA 1.056 0.262 4.255

IIB 3.218 1.252 8.273

IIA 1.883 0.727 4.880

I referencia 1.00

NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS

Desconocido 3.730 0.820 16.928

Mayor igual a 10 2.965 1.291 6.811

De 4 a 9 1.504 0.654 3.459

De 1 a 3 1.403 0.658 2.990

0 referencia 1.00

RADIOTERAPIA 0.552 0.286 1.066



DISCUSIÓN

Características Epidemiológicas y Clínicas

Entre el año 1980 y 1995, se diagnosticaron 1048 casos de Cáncer de mama en el

servicio de Oncología Ginecológica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,

correspondiendo al 5,73% (60 pacientes) a las menores de 35 años, difiriendo de una

serie Italiana donde la incidencia es del 2%. (13)

En nuestra serie las menores de 30 años representaron al 1,24% (13 pacientes), similar

a lo descrito en México donde corresponde al 2%, pero difiere significativamente de la

serie del INEN donde se reportan el 6% del total de casos (8), esto probablemente se

debe a que la población de ESSALUD, corresponde a mujeres aseguradas.

En las dos cohortes estudiadas, en cuanto a las características epidemiológicas no hubo

diferencia en lo referente al estado civil, la paridad, la raza, la edad de inicio de la

menarquia, el tiempo de lactancia materna, el antecedente de enfermedad benigna de la

mama.

El antecedente familiar de cáncer de mama, se presentó en el 12,6% del total de casos,

fue del 10,5% en las premenopáusicas y 13,8% en las posmenopáusicas, esta diferencia

no fue significativa. A diferencia de la serie de J. A. Ingold (9), quien encontró un 16%

para las premenopáusicas y 7% para las posmenopáusicas, pero similar a lo descrito en

Cuba, donde este antecedente se presenta en el 10% del total de casos . (18).



La incidencia de obesidad si difirió significativamente siendo mayor para las

posmenopáusicas con un 20,7% versus 6,6% para las premenopáusicas.

El síntoma principal fue tumor en el 78% de los casos, similar para ambas cohortes,

como se describe en otras series (Hassengen - 1983).

El diagnóstico de ingreso en el 21% de las premenopáusicas, no fue cáncer; creemos

que esto se debe a la baja incidencia de la enfermedad en estos grupos etáreos y a la

similitud del cuadro clínico con el fibroadenoma que fue el diagnóstico más frecuente

de ingreso en estas pacientes.

Como se reporta en otras series las premenopáusicas, especialmente las menores de 35

años, tuvieron tumores más grandes al momento del diagnóstico 33,3% T3, también

tuvieron más casos de estadios localmente avanzados 25%. (13), (14).

Del total de casos estudiados se encontró que el 76,7 % de los casos se encontraban en

estadios operables a diferencia de la serie publicada por el Instituto Nacional de

Enfermedades neoplásicas, donde sólo el 51,72% era primariamente operable. (4).

A diferencia de otros estudios (9), donde se reporta que las mujeres jóvenes tienen

mayor afectación ganglionar que las mayores, en nuestra serie el compromiso

ganglionar fue similar para ambas cohortes. No existiendo diferencia estadísticamente

significativa.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, todas las pacientes fueron sometidas al protocolo

establecido en el servicio de Oncología Ginecológica del Hospital, siendo los

principales tratamientos: la mastectomía radical modificada tipo patey, la cirugía de

conservación de la mama y en tercer lugar la mastectomía clásica.



Las mujeres premenopáusicas recibieron tratamiento coadyuvante en mayor porcentaje

que las posmenopáusicas, en lo referente a quimioterapia, radioterapia ó radioterapia

más quimioterapia a diferencia de las posmenopáusicas quienes recibieron tamoxifeno

en el 46, 1% frente a las premenopáusicas que lo recibieron en el 5,6%, siendo esta

diferencia estadísticamente significativa.

En las dos cohortes el tipo histológico encontrado con más frecuencia fue el carcinoma

ductal infiltrante con un 70,8%.Similar a lo reportado en otras series (10).

La incidencia de recurrencia de enfermedad fue similar en ambos grupos con un 31,5%

en promedio. En otras series se describe una recurrencia de 31% para las

premenopáusicas y 10% para las posmenopáusicas (9).El principal lugar de recurrencia

fue local.

Factores Pronósticos

Al realizar el análisis bivariado utilizando las estadísticas contrastadas de Long

rank, Breslow y Tarone – Ware, encontramos que la menor edad al momento del

diagnóstico, no influyó en la sobrevida a los 10 años en la serie estudiada a diferencia

de estudios previos donde si se reporta este hallazgo. (11),(9),(13),(14)

El tipo histológico y la presencia de trombo embolia tumoral linfática no afectaron la

sobrevida a los 10 años en pacientes con cáncer de mama.

Hallamos que la sobrevida a los 10 años de diagnóstico de cáncer de mama fue menor a

mayor tamaño tumoral, a mayor estadio clínico al momento del diagnóstico, a mayor

grado histológico y a mayor número de ganglios linfáticos comprometidos. (10), con



una diferencia estadísticamente significativa en todas las variables analizadas

independientemente y con un mayor riesgo relativo de morir. Como se reporta en otros

estudios (11),(12),(15),(19),(20),(21).

El uso de quimioterapia coadyuvante disminuyó el riesgo relativo de morir a los 10

años en todos los grupos etáreos independientemente de cualquier otro factor. Como se

reporta en (15),(16),(17).

Al realizar el análisis multivariado de Riesgos Proporcionales de Cox. Se

encontró que los factores pronósticos que resultaron significativos fueron: el estadio

clínico al momento del diagnóstico y el número de ganglios linfáticos comprometidos,

con una diferencia estadísticamente significativa, como se reporta en la serie de Carter

(5). El haber tenido hijos y el haber recibido radioterapia coadyuvante fueron factores

protectores, mejorando la sobrevida a los 10 años de diagnóstico de cáncer de mama.



CONCLUSIONES

1. El cáncer de mama en las mujeres menores de 35 años se presenta en el

5,73% de los casos.

2. El antecedente familiar de cáncer de mama fue similar en mujeres pre y

posmenopáusicas con una incidencia de 12,6%

3. La obesidad se presentó en el 20,7% de las posmenopáusicas y en el 6,6%

de las premenopáusicas.

4. El síntoma principal en ambos grupos fue el tumor representando el 78% de

los casos.

5. El 76,7 % de los casos estudiados se encontraban en estadios operables

6. Las mujeres menores de 35 años presentan tumores más grandes al momento

del diagnóstico, y estadios más avanzados de la enfermedad.

7. La afectación ganglionar fue similar tanto en pre y posmenopáusicas.

8. El tratamiento quirúrgico fue la cirugía radical en más del 75% de los casos,

tanto en pre y posmenopáusicas.

9. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante con un

70,8%.

10. La recurrencia de enfermedad fue del 31,5%, siendo el lugar más frecuente

loco regional.

11. En nuestra serie, la menor edad al momento del diagnóstico no influyó en la

sobrevida.



12. Los factores pronósticos que resultaron significativos para la sobrevida a los

10 años fueron: el tamaño del tumor, el estadio clínico, el número de

ganglios linfáticos comprometidos, el grado histológico del tumor y el haber

recibido quimioterapia coadyuvante.

13. El análisis multivariado mostró que los factores pronósticos significativos

fueron el estadio clínico y el número de ganglios linfáticos comprometidos.

14. Los factores protectores que resultaron significativos en el análisis

multivariado fueron la radioterapia coadyuvante y la multiparidad.



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ÍNDICE

Ø Introducción 5

Ø Material y métodos 7

Ø Resultados 10

o Caracteristicas epidemiologicas 10

o Características clínicas 11

o Factores Pronósticos 13

o Tablas 15

o Estimadores de Kaplan – Meier 29

o Gráficos 34

Ø Discusión 39

Ø Conclusiones 43

Ø Bibliografía 45

universidad nacional mayor de san...

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