UNIVERSIDAD MARIANAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ENFERMERIA

del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud

Graciela Lucero HernándezEspecialista en Gerencia y Auditoria de la calidad en Salud

Especialista en Gerencia de la Promoción de la Salud Y prevención de la Enfermedad

Verificadora de Estándares de Habilitación en Servicios de SaludDocente Programa Enfermería

Gerente de MENBAC Auditores Ltda.

¿Por qué Colombia adopto una estrategia de seguridad del paciente?

MEJORAMIENTO DEL CONTEXTO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La ley 1122 de 2007, define una orientación del Sistema

• Evaluación por resultados (artículo 2°)• Regulación en la Prestación (artículo 25)La política de Prestación de Servicios tiene tres ejes:

• Eje Accesibilidad• Eje Calidad• Eje Eficiencia El Decreto 1011 de 2006, tiene una clara orientación alos resultados de calidad

OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

•Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención

•Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes

•Prevenir la ocurrencia de los eventos adversos en los procesos de atención en salud

•Homologar la terminología a utilizar en el país

PRINCIPIOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

•Enfoque de atención centrado en el usuario

•Cultura de seguridad•Integración con el Sistema Obligatorio de

Garantía de la Atención Salud• Multicausalidad•Validez•Alianza con el profesional de la Salud

EL PROBLEMA

•En los servicios de salud mientras atendemos a los pacientes, los procesos y sistemas fallan y las personas nos equivocamos, obviamente sin intención.

• Un informe del Instituto de Medicina de USA (To err is human: building a safer health system) estimó que los «errores médicos» causan entre 44 000 y 98 000 defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.

• El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos.

La habilitación ha obtenido un impacto importante en la eliminación de instituciones o servicios que brindaban atención en condiciones inadecuadas:

•Prestadores IPS que no cumplían en algún servicio 2.425

•Cierres temporales de servicios 1644•Sanciones levantadas 558•Cierres definitivos de servicios 786• IPS cerradas definitivamente 335

Período 2003-2006Fuente: mapa de habilitación del Ministerio de la Protección Social

SEGURIDAD DEL PACIENTE

•La atención en salud se realiza con el propósito de beneficiar el paciente, pero también puede causarle daño, y de hecho esto ocurre con demasiada frecuencia

EN TUS MANOS ESTA LA SEGURIDAD DE NUESTROS

USUARIOS

Evento Adverso

Daño no intencional causado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial. Puede o no estar asociado a error.

Prolonga la estancia hospitalaria, precisa procedimientos diagnósticos o tratamiento adicional, produce incapacidad o está relacionado con la muerte del paciente

Evento Adverso

•GRAVE: Produce una lesión permanente o la muerte del paciente.

•MODERADO: Produce una lesión no permanente o prolonga la estancia al menos 1 día.

•LEVE: No prolonga la estancia

COMPLICACIÓN Resultado clínico adverso de

probable aparición inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad, y no relacionada con la atención

INCIDENTE Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación.

Seguridad

•Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

ERROR ASISTENCIAL

Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de un evento adverso.

puede generarse desde la planeación de la atención bien sea por acción y/o por omisión.

EVENTO CENTINELA

Es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte. Requiere de intervención organizacional inmediata

para evitar su recurrencia.

PRÁCTICA SEGURA

Intervención tecnológica, científica o administrativa que se hace en el proceso asistencial y que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

LECCION APRENDIDALECCION APRENDIDA

•La seguridad del paciente NO SE LOGRA creando un nuevo set de normas, ni diciendole a las personas: sea más cuidadoso

LECCIONES APRENDIDASLECCIONES APRENDIDAS

La seguridad debe ser declarada una prioridad urgente y los GERENTES de las organizaciones deben asumir esa responsabilidad

LECCION APRENDIDALECCION APRENDIDA

Los daños a los pacientes por error clínico no son inevitables.

La mayoría son prevenibles

CONCLUSIONES

La mas grande oportunidad para mejorar los resultados

de los pacientes para este siglo vendrá probablemente

no del descubrimiento de nuevos tratamientos sino del

aprendizaje de cómo entregar de manera segura las

terapias efectivas existentes.

Para mejorar los resultados los trabajadores de la salud

necesitan saber que hacer, como hacerlo y mejorar

continuamente su proceso

RECOMENDACIONES FUNDAMENTALES