universidad de costa rica facultad de farmacia departamento de farmacología toxicología y...
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Universidad de Costa RicaFacultad de Farmacia
Departamento de Farmacología Toxicología y Farmacodependencia
Farmacología de los antibióticos
E.coli es la bacteria mas frecuentemente aislada
en infecciones urinarias en pacientes ambulatorios y
hospitalizados
Staph. epidermidis y Staph. aureus
son las bacterias mas frecuentemente aisladas en sangre
en pacientes hospitalizados
Sensibilidad a los antibióticos. HSJD. Enero-diciembre 2008
El 68 % de los Staph. aureus de consulta externa y el 48% de los de pacientes hospitalizados son MR
Frecuencia de microorganismos 2007 HSJD.Orina
0
50
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E. col
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Microorganismo
Fre
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cia
HOSPITAL
CONSULTA EXTERNA
Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD. Piel y tejido subcutáneo
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Microorganismo
Fre
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HOSPITAL
CONSULTA EXTERNA
Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD.Sangre
0
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40
60
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Microorganismo
Fre
cu
en
cia
HOSPITAL
CONSULTA EXTERNA
Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD.Tracto respiratorio
0
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40
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140
MicroorganismoHOSPITAL
CONSULTA EXTERNA
ANTIBIÓTICOS
“El 80 % de los antibióticos que se utilizan
ambulatoriamente son prescritos en el
tratamiento de infecciones respiratorias ”.
“El 80 % de los antibióticos que se utilizan
ambulatoriamente son prescritos en el
tratamiento de infecciones respiratorias ”.
Antibióticos en humanosAntibióticos en humanos
“El 40% de todos los pacientes hospitalizadosreciben uno o mas cursos de tratamiento con
antibióticos”
Uso de los antibióticosUso de los antibióticos
Uso en humanos ( 50 % )
Uso agrícola y veterinario ( 50 % )
Uso en humanos ( 50 % )
Uso agrícola y veterinario ( 50 % )
20% hospitales20% hospitales80% comunidad80% comunidad
20% terapéutico20% terapéutico80% profiláctico/80% profiláctico/promotor de promotor de crecimientocrecimiento
20% hospitales20% hospitales80% comunidad80% comunidad
20% terapéutico20% terapéutico80% profiláctico/80% profiláctico/promotor de promotor de crecimientocrecimiento
20-50% innecesario
40-80% cuestionable
encuentren en división activa y que el antibiótico encuentre su blanco.
Tipos de AB y su blanco. (Brock 1999)
Mecanismo de acción de los antibióticos
1. Identificación etiológicaEtiología de la fiebre
SELECCION DEL ANTIBIÓTICO
Tx más eficaz y menos tóxico
Hotchkiss R and Karl I. N Engl J Med 2003;348:138-150
Función de la fiebre
Antibióticos beta lactámicosAnticonvulsivantes
AllopurinolHydralazina
NitrofurantoínaSulfonamidasFenotiazinas Metildopa
2. Factores farmacok. y farmacodinámicos
Localización de la infecciónFactor más importante Irrigación del tejido
Acceso del Ab al sitio de la infecciónCapacidad de difusión del fármaco
( lipsol/ionización)
Presencia de pus
SELECCION DEL ANTIBIÓTICO
2. Factores farmacok y farmacodinámicos
Efecto tiempo-dependiente concentración dependiente
Vías de eliminación
Toxicidad
SELECCION DEL ANTIBIÓTICO
Costo
3. Factores del huesped (paciente)
Estado de los mecanismos de defensa Factores locales
Edad
Modificación de las características farmacocinéticasFunción hepática/ renal
Variación de la sensibilidad del paciente
Alergias
SELECCION DEL ANTIBIÓTICO
3. Factores del huesped (paciente)
Embrazo y lactancia
Todos los antimicrobianos pasan a la lecha materna.
Todos los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria en grado diverso.
Se concentrarán más los que se ionizan como bases.
El pH de la leche es mas ácido que el del plasma.
SELECCION DEL ANTIBIÓTICO
4. Factores del huesped (paciente)
Enfermedades concomitantes
Diabetes mellitus.
Inmunosuprimidos
Quimioterapia
SELECCION DEL ANTIBIÓTICO
ASOCIACIONES DE ANTIBIÓTICOS
La asociación de dos antibióticos puede producir
SINERGIA: La acción combinada de los antibióticos es mayor que la suma de ambas cuando se administran por separado.
ADICIÓN: La acción combinada es igual a la suma de las acciones independientes.
ANTAGONISMO: La acción combinada es inferior a la del producto más eficaz cuando se emplea solo.
INDIFERENCIA: La acción combinada no es más potente que la del producto más eficaz cuando se emplea solo.
Di Piro J. Pharmacotherapy.7° th E. 2008 p 1725
La asociación está justificada en las siguientes situaciones
a. Para impedir la aparición de resistencias a antibióticos
b. Como terapia inicial En pacientes inmunosuprimidos o en infecciones graves cuya etiología no está aún determinada
1/3
d. Para reducir toxicidadRifampicina + anfotericina BTx micosis sistémicas
(reducir nefrotoxicidad)
La asociación está justificada en las siguientes situaciones
2/3
c. En infecciones mixtas
e. Producción de sinergias
Demostradas clínicamente
Endocarditis por enterococos (peni + AMG)
St.viridans (peni + genta)Staph. aureus (oxacilina + AMG)P. aeruginosa (ceftazidima + AMG)
La asociación está justificada en las siguientes situaciones
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Efecto post-antibiótico
Es la persistencia de la acción antibacteriana, mantenida tras la exposición del antibiótico y una vez que este ha desaparecido del medio.
Florez. Farmacología IV Ed. 2003.
Inhibición del crecimiento bacteriano mantenida durante un tiempo determinado después de la exposición del microorganismo al antibiótico.
Wolfson J y Hooper D. Clin.Microbiol.Rev. 2(4): 378-424. 1989.
Efecto post-antibiótico
El EPA es definido como la supresión persistente del crecimiento bacteriano de un determinado microorganismo después de la exposición a un antibiótico.
Di Piro J. Pharmacotherapy.7° th E. 2008 p 1725
Modelo FD y FK de antimicrobianos
Pattern of Activity Antibiotics Goal of Therapy PK/PD Parameter
Type IConcentration-dependent killing andProlonged persistent effects
AminoglycosidesDaptomycinFluoroquinolonesKetolides
Maximize concentrations
24h-AUC/MICPeak/MIC
AUC/MIC > 100 Peak/MIC > 10
Type IITime-dependent killing and Minimal persistent effects
CarbapenemsCephalosporinsErythromycinLinezolidPenicillins
Maximize duration of exposure
T>MIC
T>MIC 40-50%
Type IIITime-dependent killing andModerate to prolonged persistent effects.
AzithromycinClindamycinOxazolidinonesTetracyclinesVancomycin
Maximize amount of drug
24h-AUC/MIC
AUC/MIC > 100
Antibióticos tiempo dependientes
Antibióticos concentración dependientes
ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos son usados en cuatro diferentes formas:
Tx EMPÍRICO
Tx DEFINITIVO
PROFILAXIS
Tx PRESUNTIVO
Estrategia terapéutica para el
tratamiento de infección severa
de origen desconocido
Profilaxis antibiótica
En general si un solo antibiótico, efectivo, y no tóxico es usado para prevenir una infección por un microorganismo específico, entonces la quimioprofilaxis será exitosa.
Por otro lado, si el objetivo de la profilaxis es prevenir la colonización o infección por todos los microorganismos presentes en el ambienrte, entonces la profilaxis fallará
G&G The Pharmacologic Basis of Therapeutics.11th ed. 2006
1.El antimicrobiano utilizado para profilaxis debe ser activo contra el agente o los agentes infecciosos, o al menos causar la interrupción de la patogénesis de tal manera que no se manifiesta la enfermedad.
2.El hospedero debe tener un riesgo “significativo” de desarrollar una enfermedad “significativa”.
J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002
CUATRO condiciones necesarias para administrar profilaxis
3. La seguridad del agente quimioprofiláctico debe ser tal que las complicaciones de la intervención no sobrepasen las complicaciones de la infección.
4. El agente quimioprofiláctico debe tomarse cada día de riesgo.1
J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002
PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS
Se aplica profilaxis antibiótica para:
1. Evitar la adquisición de microorganismos que, en condiciones normales, no forman parte de la flora habitual y a los que el individuo sano ha estado expuesto con seguridad (Plasmodium, N. gonorrhoeae).
2. Evitar el acceso a zonas estériles del organismo, de gérmenes ubicados en otras zonas (infecciones urinarias por bacterias habituales de vagina o intestino).
3. Evitar o disminuir la gravedad de procesos agudos en pacientes crónicos (agudizaciones de EPOC).
Cont. Profilaxix…
4. Disminuir la aparición de infecciones en pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos).
5. Impedir recaídas en infecciones graves que el paciente ha tenido previamente (endocarditis bacteriana).
6. Prevenir la aparición de infecciones como consecuencia de intervenciones quirúrgicas.
Farmacología de Florez 2003 y Servicio de Infectologia 2004 HSJD.
Profilaxis con antibióticos
Profilaxis con antibióticos
Profilaxis para procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofágicos
Situación
Px general estándar
Incapacidad de VO
Alérgico a penicilina
Alérgico a peni e incapacidad
de VO
Agente
Amoxicilina
Ampicilina
Clindamicina oCefalexina o cefadroxilAzitro o claritro
ClindamicinaCefazolina
Régimen
A: 2g P:50mg/kg 1h antes
A:2 g P:50 mg/kg IM IV 30 min antes
A: 600 mg P: 20 mg/kh h antesA: 2 g P: 50 mg/kh 1h antesA: 500 mg P: 15 mg/kg 1 h antes
A: 600 mg P: 20 mg/kh h antesA:1g P: 25 mg/kg 30 min antes
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 p172
Profilaxis quirúrgica con antibióticos
Normas generales
1. El Tx profiláctico debe dirigirse contra los microorganismos infectantes mas frecuentes.
2. La profilaxis con Ab debe iniciarse una hora antes de la incisión quirúrgica (excepto vancomicina y quinolonas).
3. Debe suplementarse intraoperatoriamente si el procedimiento dura mas de dos vidas medias del agente profiláctico y en la mayoría de los casos no debe extenderse mas de 24 horas.
National Surgical Infection Prevention Project ( CID 38:1706. 2004).
Normas generales
3 El Tx profiláctico debe iniciarse 2 horas antes de la incision quirúrgica (NEJM 326.281,1992).
4. Una administración mas precoz o posterior a la señalada es innecesaria e inconveniente. Como máximo puede admitirse la prolongación de los antibióticos profilácticos durante las 24 horas post cirugía.
Profilaxis quirúrgica con antibióticos
5. La mayoría de las intervenciones de cirugía limpia no precisan de profilaxis antibiótica (con excepción de la cirugía ortopédica y cardiovascular con introducción de material protésico*)
6. Las cefalosporinas de primera generación son, en la mayoría de las situaciones clínicas, los fármacos de elección para la profilaxis.
*En las intervenciones sobre campo infectado, se hace tratamiento de la infección preexistente y los antibióticos han de mantenerse por 5-10 dias.
G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics11th ed. 2006.
Servicio de Infectologia HCG 2004Sanford Guide. 2007
Bratzler et al. CID. 2004 (38) 1706-1715.
El uso del antibiótico posterior a las 24 horas no solo es innecesario, sino que lleva al desarrollo de
flora bacteriana resistente y la superinfección.
En procedimientos quirúrgicos limpios, la incidencia de infecciones es menor del 5%.
G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics11th ed. 2006.
Estetoscopios: fuente potencial de infección nosocomial. Acta pediátr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 11 Agosto 2008], p.08-12.
Resultados: El 78% de los primeros cultivos realizados fue positivo por algún germen. El 80% de los estetoscopios de los médicos estaba contaminado. Luego de la limpieza del instrumento, sólo el 15% de los cultivos control fue positivo (p<0.05).
Estetoscopios: fuente potencial de infección nosocomial. Acta pediátr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 11 Agosto 2008], p.08-12.
78.7%13.0%
100% UCINcontaminados
Estetoscopios: fuente potencial de infección nosocomial. Acta pediátr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 01 Agosto 2007], p.08-12.
Infecciones intrahospitalarias
Es aquella Infección que el paciente no tenía cuando
fue hospitalizado y que se desarrolla 48 horas
después del internamiento*
Bacterias mas comunes* Pseudomonas Klebsiella
pn. E. coli
Staph.aureus Staph.epidermidisCandida albicans
*HSJD
Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.
Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.
Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.
Infecciones intrahospitalarias
23% T.U.23% V. Resp Bajas.10% Piel y tej. blandos
Después de la UCI, el servicio de ginecología, obstetricia y neonatología genera el 12% de las
infecciones intrahospitalarias, seguido del área de fisiatría, con el 9% de todos los casos
nuevos al año.
Aproximadamente 14 de cada 100 contraen una infección intrahospitalaria,
según el recuento del 2004 hecho por el Departamento de Saneamiento Básico Ambiental
de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
14% HSJD(2005)
Hospital Nacional de Niños
Bebés están menos expuestos a infecciones en Neonatología
En 1999, ese servicio registraba un 27% de infección intrahospitalaria. En el 2004, disminuyó al 6%, según informó la infectóloga pediatra Carla Odio.
"Antes, los pacientes se quedaban con antibióticos perennemente, lo que aumentaba la resistencia de las bacterias", .A partir del 2000, se redujo el uso de antibióticos de amplio espectro entre un 70% y un 98%, se retiraron los dispositivos intravasculares y se introdujo el uso de gel-alcohol en el lavado de manos. Como resultado de las medidas, se redujo la infección dentro de hospitales en un 78% y las infecciones por hongos en un 73%. También descendió la mortalidad del 20% -en el 2001- al 9% el año pasado.
La Nación. 4 de octubre 2005