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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

Trabajo para optar por el título de especialista en epidemiología

TUBERCULOSIS PLEURAL EN GESTANTES

AUTORAS: DIANA ARIZA

YORLEIDIS JIMENEZ

DANIELA RODRIGUEZ

SANTA MARTA

2016

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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE ENFERMERÍA

Trabajo para optar por el título de especialista en epidemiologia

TUBERCULOSIS PLEURAL EN GESTANTES

AUTORAS: DIANA ARIZA

YORLEIDIS JIMENEZ DANIELA RODRIGUEZ

ASESORA DE TESIS:

MARÍA YAQUELIN EXPÓSITO CONCEPCIÓN PhD, Mg, Lic.

SANTA MARTA

2016

3

AGRADECIMIENTOS

A Dios, en primera instancia a nuestro Padre Celestial, por permitir que nuestros sueños y metas se pudieran cumplir; porque él fue testigo del inicio de esta

camino que hoy culmina, por guiarnos, por bendecirnos, por protegernos y por fortalecernos ante todas las dificultades que se presentaron en este camino que hoy termina con un final feliz. Te Amamos Señor

A nuestras familias por apoyarnos en esta decisión de iniciar este camino, por estar siempre que los necesitábamos porque de una u otra manera cada uno de ellos aportó un granito de arena para que este sueño se hiciera realidad. Los

Amamos Mucho.

A la Universidad Cooperativa de Colombia Sede Santa Marta por abrirnos sus puertas y darnos las oportunidad de estudiar para nuestro crecimiento profesional.

A nuestros compañeros todos los momentos compartidos, los felices, los difíciles, por apoyarnos unos a los otros.

A todos los docentes de nuestra carrera que aportaron a nuestro crecimiento

profesional.

A nuestra docente y asesora de tesis María Yaquelin Expósito Concepción por su paciencia, esfuerzo y dedicación hizo parte de la culminación de este sueño.

4

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION………………………………………………………………….5

2. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO……………………………………………...……8

3. TIPOS DE TUBERCULOSIS…………………………………………………...11

4. TRATAMIENTO………………………………….............................................13

4.1 CLASIFICACION TERATOGENICA DE ANTITUBERCULOSOS FDA……….14

5. EMBARAZO………………………………………………………………………16

6. TUBERCULOSIS Y EMBARAZO………………………………………………17 6.1 INFECCION DE TUBERCULOSIS LATENTE………………………..….18 6.2 INFECCCION POR VIH Y TB……………………...…………………...….19

6.3 LACTANCIA MATERNA..…………………………………………..………19

6.4 COMPLICACIONES NEONATALES…………………………………..….20

6.5 TB Y EMBARAZO ANTECEDENTES…………..………………..........…20

7. PRESENTACION DEL CASO CLINICO…………………………….……...…22

8. PROTOCOLO BINOMIO MADRE HIJO INSTITUCIONAL……………….....25

9. DISCUSIÓN………………………………………………………...………….…26

10. RECOMENDACIONES EPIDEMIOLOGICAS……………………..…………27

11. CONCLUSION……………………………………………………………………28

12. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA………………………...…………….....…...29

13. ANEXOS………………………………………………………...….…………….32

5

1. INTRODUCCION

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium

tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. La afección

es curable y se puede prevenir.

La infección se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando un

enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos

tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para

quedar infectada.

La tuberculosis es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial.

En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones

murieron por esta enfermedad. Más del 95% de las muertes por tuberculosis

ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una

de las cinco causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44

años. En 2014, se estima que un millón de niños enfermaron de tuberculosis y

140 000 niños murieron de tuberculosis. La tuberculosis es la causa principal de

muerte de las personas infectadas por el VIH; en 2015, fue la causa de una de

cada tres defunciones en este grupo. Se calcula que 480 000 personas

desarrollaron tuberculosis multiresistente a nivel mundial en 20141.

La incidencia de tuberculosis en la población mundial es de 8-10 millones de

nuevos casos al año, con una prevalencia aproximada de 16-20 millones de

enfermos2.

La tuberculosis comprende un problema de salud mundial. Se estima que

alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con

Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para

el año 20023.

6

En España se diagnostican 40 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año, con

una prevalencia del 1% a los 6 años y del 4% a los 14 años. En la población gestante,

la incidencia oscila entre 19 y 39 casos al año, con una prevalencia entre el 2 y 5%

según los autores2.

La Tuberculosis según el Ministerio de la Protección Social, en su Plan

Estratégico “Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015 para la Expansión y

Fortalecimiento de la Estrategia Alto a la TB”, la tasa de incidencia de la

tuberculosis ha tenido un aparente descenso desde 1970, entre 1994 y 1998

presentó una incidencia variable y a partir de 1999, la tendencia es estable;

probablemente debido a la pobre captación de casos o sub-registro de los

mismos. De 9 118 casos reportados a SIVIGILA6 en el 2005, el 84,1 % de

éstos fue de tipo pulmonar, el 0,5 % meníngea y el 15,4 % restante

corresponde a otras formas extrapulmonares4.

Para 2012, los departamentos de Quindío, Arauca, Amazonas y Vaupés

tuvieron tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades transmisibles

significativamente más altas que la nacional. Los demás departamentos no

mostraron diferencias estadísticamente significativas, con un nivel de confianza

del 95%. Amazonas, Guainía y Guaviare tuvieron tasas de mortalidad por

enfermedades infecciosas significativamente mayores que la del país, mientras

que la mortalidad por tuberculosis no mostró diferencias estadísticamente

significativas5.

Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis

latente; es decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado ni

pueden transmitir la infección.

Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de

la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es

mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está dañado, como

7

ocurre en casos de infección por el VIH, desnutrición o diabetes, o en quienes

consumen tabaco.

Cuando la enfermedad tuberculosa se presenta, los síntomas (tos, fiebre, sudores

nocturnos, pérdida de peso, etcétera) pueden ser leves por muchos meses. Como

resultado, los pacientes tardan en buscar atención médica y en la evolución transmiten la

bacteria a otros. A lo largo de un año, un enfermo tuberculoso puede infectar a unas 10 a

15 personas por contacto estrecho. Sin el tratamiento adecuado, morirán el 45% de las

personas VIH-negativas con tuberculosis y la práctica totalidad de las personas con

confección tuberculosis/VIH1.

La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principio de

la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Hasta principios del siglo XX

se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer

tuberculosis, además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la

evolución de la enfermedad, llegándose incluso a recomendar el aborto .Ya a

mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de

tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una

evolución similar de la enfermedad.

La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante,

pero en el caso del diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es difícil debido a que

se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han

mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes.

Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en

el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a

pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se

ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto

perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón

es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz,

8

ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el

pronóstico materno y fetal es muy bueno3.

La tuberculosis en el embarazo sin tratamiento producirá una morbilidad del 23 por

ciento, y una mortalidad materno-infantil del 14%. Sin embargo, con un tratamiento

precoz se consigue una tasa de curación del 90%.

La tuberculosis pulmonar durante el embarazo producirá un aumento del número

de partos prematuros, un mayor número de crecimiento intrauterino retardado y de

recién nacidos de bajo peso y aumenta 6 veces la tasa de mortalidad perinatal.

Sin embargo, en la tuberculosis extrapulmonar, en concreto, en la linfadenitis, no

se asocia a resultados perinatales adversos. La tuberculosis de localización

extrapulmonar también se ha asociado con una mayor tasa de hospitalización

durante el embarazo por la enfermedad, mayor número de crecimiento intrauterino

retardado y de recién nacidos de bajo peso al nacer2.

Considerando que actualmente existen pocas investigaciones en nuestro medio, el

presente estudio tuvo como propósito realizar una discusión de caso con el

objetivo de valorar la influencia de la tuberculosis sobre la gestación, parto y

producto, además porque no es común encontrar casos de gestantes con

tuberculosis en una institución lo que nos motivó estudiar el caso e identificar los

factores que se asociaron al mismo, generar recomendaciones de prevención

desde el punto de vista epidemiológico e intervenciones de enfermería según la

NANDA (ver Anexo).

2. SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

Los síntomas comunes de la tuberculosis pulmonar activa son tos productiva (a

veces con sangre en el esputo), dolores torácicos, debilidad, pérdida de peso,

fiebre y sudores nocturnos.

9

Son muchos los países que siguen dependiendo de la baciloscopia del esputo

para diagnosticar la tuberculosis. En esta técnica, técnicos de laboratorio

debidamente capacitados examinan bajo el microscopio muestras de esputo

para ver si contienen bacilos tuberculosos.

De este modo se puede establecer el diagnóstico de tuberculosis en un día; sin

embargo, con esta técnica no se detectan muchos casos de formas menos

infecciosas de la enfermedad.

El diagnóstico de la tuberculosis multiresistente y la infección por el VIH

asociada con la tuberculosis es más complejo. Actualmente se empieza a

utilizar eficazmente en muchos países una prueba nueva: XPERT MTB/RIF que

en dos horas diagnostica la tuberculosis y la farmacorresistencia. En los niños

es particularmente difícil diagnosticar esta enfermedad1.

10

Cuando las personas presentan algunos de los factores de riesgo que se

mencionan a continuación, tienen un riesgo más alto de infectarse por las

bacterias de la tuberculosis:

Cuando ha estado en contacto con una persona que tiene la enfermedad de

tuberculosis activa.

Es originario de un país donde la TB es muy común o lo ha visitado.

Vive o trabaja en lugares donde la tuberculosis es más común, como un

refugio para desamparados, una prisión o cárcel o establecimientos de

cuidados a largo plazo.

Cuando es un trabajador de la salud que atiende a clientes o pacientes

con un alto riesgo de la enfermedad de tuberculosis6.

La prueba cutánea de la tuberculina es considerada válida y segura para su

aplicación durante todo el embarazo. La prueba de sangre para detectar la

tuberculosis también es segura durante el embarazo, pero no ha sido evaluada

como método para diagnosticar la infección por M. tuberculosis en mujeres

embarazadas. Es necesario realizar otras pruebas para determinar si una

persona tiene la enfermedad de tuberculosis:

Baciloscopia

Radiografía de Tórax (con protección fetal)

Fuente: disponible en es.slideshare.net

Fuente: disponible en w w w .respyn.uanl.mx

11

Adenosin de Aminasa (ADA)

3. TIPO DE TUBERCULOSIS

Cuando la infección afecta órganos diferentes al pulmón se denomina

tuberculosis extrapulmonar, la localización más frecuente de esta forma de

la enfermedad es la pleural, seguida por la ganglionar.

De acuerdo al órgano o tejido que afecte, la TB presenta diferentes

manifestaciones clínicas, las cuales se mencionan a continuación:

TB pulmonar: Tos acompañada de expectoración mucoide o

mucopurulenta, a veces con presencia de hemoptisis por más de 15

días. Frecuentemente se presentan manifestaciones sistémicas como

malestar general, fiebre baja al comienzo, pero más alta a medida que la

enfermedad progresa, pérdida de peso, anorexia, astenia, anemia y

sudoración nocturna no explicables por otra causa, dolor torácico,

hemoptisis, hallazgos anormales a la auscultación pulmonar, entre otros.

TB extrapulmonar: Al ser menos frecuente y afectar órganos de difícil

acceso, es poco conocida; por contener escasos bacilos, su diagnóstico

Fuente: disponible en www.scielo.cl

www.reumatologiaclinica.org

12

es más difícil. Dado que los síntomas varían de acuerdo al órgano

afectado, se describen brevemente a continuación.

TB pleural: fiebre, dolor, cuadro crónico de astenia, pérdida de peso y,

ocasionalmente disnea, dependiendo del derrame.

TB del sistema nervioso central: tanto para la meningitis como para el

tuberculoma, se puede presentar cefalea, confusión, rigidez de la nuca,

compromiso del nervio óptico, convulsiones y coma.

TB ganglionar: adenopatías localizadas en las cadenas lateral y posterior

del cuello con masas que pueden conglomerarse, de aspecto

inflamatorio y fístulas que cierran y abren alternativamente.

TB osteoarticular: las manifestaciones clínicas son locales, con dolor y

limitación motriz. Alteraciones óseas a nivel vertebral (mal de Pott) y

artritis crónica.

TB miliar o hematógena: fiebre sola o acompañada de disnea, sepsis,

meningitis y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

TB renal: disuria, hematuria e infecciones urinarias bacterianas

frecuentes.

TB peritoneal: dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que

puede ser libre o tabicada; en etapas más avanzadas se pueden

presentar diarreas que alternan con constipación y obstrucción intestinal.

TB Laríngea: se ha considerado como una de las más contagiosas, ya

que se caracterizan por presentar mucha tos y se acompañan de

tuberculosis cavitarias extensas; el cuadro clínico es el de una laringitis

grave, con disfonía crónica progresiva, tos seca o poco productiva y

dolor que puede llegar a ser intolerable.

TB congénita: La tuberculosis congénita es poco frecuente, siendo más

frecuente la tuberculosis neonatal. Es aún más raro si la madre ha

recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo. Se

puede transmitir al feto a través de la placenta, vena umbilical (complejo

primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en

13

pulmón e intestino). La presentación clínica más frecuente corresponde a

distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentación

deficiente, letargia y adenopatías7.

4. TRATAMIENTO

La tuberculosis es una enfermedad que se puede tratar y curar. La forma activa

que es sensible a los antibióticos (Pirazinamida, Rifampicina, Isionazida y

Etambutol) se trata con una combinación estándar de estos medicamentos

administrada durante seis meses dividida en dos fases: primera: fase intensiva:

de lunes a domingo (2 meses), segunda: fase de continuación: lunes, martes y

miércoles (4 meses), junto con información, supervisión y apoyo del paciente

por un(a) jefe de enfermería o un (a) auxiliar de enfermería capacitado. Sin este

apoyo, el cumplimiento terapéutico puede ser difícil y, como consecuencia, la

infección puede propagarse. La gran mayoría de los enfermos pueden curarse

a condición de que los medicamentos se tomen correctamente1.

Isionazida: Cruza la placenta, obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en

la madre como en el feto. Estudios en animales no han mostrado un aumento

significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de

malformaciones. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual puede

ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50

mg/día. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se

recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento.

Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas

(incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la

incidencia de anomalías fetales, aunque un estudio mostró una incidencia de 4,4%

de malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicaciones.

Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en

animales expuestos. Un estudio mostró una incidencia de 2,2% de

14

malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la

gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre).

Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hay estudios contradictorios

en el potencial efecto teratogénico de esta droga, sin embargo, la mayoría de los

autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación3.

Los medicamentos antituberculosos contraindicados en las mujeres embarazadas

son los de segunda línea: Estreptomicina, Canamicina, Amikacina, Capreomicina,

Fluoroquinolonas; a las mujeres tratadas contra la tuberculosis resistente a los

medicamentos se les debe advertir el riesgo que enfrenta su criatura, dados los

riesgos conocidos y desconocidos de los medicamentos de segunda línea contra

la tuberculosis8.

Rango de peso

en Kg

Numero de Tabletas

Fase intensiva

diaria, lunes a sábados (56

dosis)

Fase de continuación

tres veces por semana (56

dosis)

RHZE

150/75/400/275 RH 150/150

30 – 39 2 2

40 – 54 3 3

55 Kg o mas 4 4

Entre 2000 y 2014, se calcula que se han salvado unos 43 millones de vidas a través del diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis1.

4.1. CLASIFICACION TERATOGENICA DE ANTITUBERCULOSOS FDA

La FDA (Food and Drugs Administration) ha establecido 5 categorías (A, B, C, D y

X) para indicar el potencial teratogénico de una sustancia.

Definiciones FDA de las categorías de riesgo en el embarazo

A: Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto

durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remota.

15

B: Los estudios en animales no indican riesgo para el feto y, no existen

estudios controlados en humanos o los estudios en animales sí indican un

efecto adverso para el feto, pero, en estudios bien controlados con mujeres

gestantes no se ha demostrado riesgo fetal.

C: Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce

efectos teratogénicos o embriocidas, pero, no existen estudios controlados

con mujeres o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres.

D: Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos

casos (por ejemplo, en situaciones amenazantes o enfermedades graves

en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se

pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el

medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.

X: Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades

fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres

humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera

claramente cualquier posible beneficio9.

Principio Activo Categoría FDA

Rifampicina C

Isionazida C

Etambutol B

16

5. EMBARAZO

Es el período que transcurre entre la implantación del cigoto en el útero, hasta

el momento del parto, en cuanto a los significativos cambios

fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujer

encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la

interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las mamas

para preparar la lactancia.

El término gestación hace referencia a los procesos fisiológicos de crecimiento y

desarrollo del feto en el interior del útero materno. En teoría, la gestación es

del feto y el embarazo es de la mujer, aunque en la práctica muchas personas

utilizan ambos términos como sinónimos10.

Fuente: disponible en es.dreamstime.com

17

6. TUBERCULOSIS Y EMBARAZO

Desde hace unos años se ha detectado el incremento de casos de tuberculosis

en la población global, así como en la población gestante. Esto se debe a la

sobrepoblación, al aumento de la pobreza, la escasa adhesión del enfermo al

tratamiento, la asociación al virus de la inmunodeficiencia humana, las

drogodependencias y las cepas resistentes al tratamiento convencional18.

La tuberculosis durante el embarazo es una enfermedad de buena evolución

con un diagnóstico y tratamiento oportuno, pero que producirá una

morbimortalidad materna elevada si no se trata adecuadamente2.

Para una mujer embarazada y su criatura, la tuberculosis (TB) no tratada

constituye un riesgo mayor que el propio tratamiento. Las mujeres

embarazadas deben comenzar a tratarse inmediatamente sea diagnosticada.

Los bebés que nacen de mujeres con tuberculosis no tratada pueden pesar

menos que los que nacen de mujeres que no tienen tuberculosis y, en

ocasiones inusuales, pueden nacer con tuberculosis. Si bien los medicamentos

que se utilizan en el tratamiento inicial de la tuberculosis atraviesan la placenta,

no parecen causar efectos dañinos en el feto.

La forma de presentación de la tuberculosis en la gestante es similar al resto de

los pacientes, pero el diagnóstico se retrasa por la aparición de síntomas

inespecíficos al inicio, muy frecuentes en la gestación de curso normal.

La localización más frecuente será la tuberculosis pulmonar. Sólo un 5-10% será

extrapulmonar. La forma de presentación más habitual en la localización pulmonar

será la tos en un 74% de las pacientes. De manera decreciente podrán presentar

18

pérdida de peso, fiebre, malestar general y hemoptisis. Hasta un 20% serán

asintomáticas.

En la exploración general se deben descartar adenopatías cervicales o

submandibulares, analizar el fondo de ojo y la exploración neurológica básica, así

como una auscultación cardiopulmonar19.

6.1. INFECCIÓN DE TUBERCULOSIS LATENTE. TRATAMIENTO

El tratamiento estándar contra la infección de tuberculosis latente en las mujeres

embarazadas consiste en la administración de Isionazida ya sea todos los días o

dos veces a la semana, durante 9 meses. Las mujeres que toman Isionazida

también deben tomar suplementos de piridoxina (vitamina B6), ya que la

Isionazida puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual puede ser

bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6). El

esquema de 12 dosis de Isionazida y rifapentina no se recomienda para mujeres

embarazadas o mujeres que planean quedarlo en los siguientes 3 meses.

Las mujeres embarazadas deben comenzar a recibir tratamiento tan pronto como

como sean diagnosticadas con tuberculosis. El esquema de tratamiento de

preferencia consiste en Isionazida, Rifampicina y Etambutol todos los días durante

2 meses, seguido de Isionazida y Rifampicina diariamente o dos veces a la

semana durante 7 meses (para un total de 9 meses de tratamiento). No debe

administrarse estreptomicina, porque se ha demostrado que tiene efectos nocivos

en el feto. En la mayoría de los casos, no se recomienda la Pirazinamida porque

se desconocen los efectos que pueda producir en el feto.

Contraindicaciones

Los medicamentos antituberculosos que se mencionan a continuación están

contraindicados en las mujeres embarazadas:

19

Estreptomicina

Canamicina

Amicacina

Capreomicina

Fluoroquinolonas

A las mujeres tratadas contra la tuberculosis resistente a los medicamentos se les

debe advertir el riesgo que enfrenta su criatura, dados los riesgos conocidos y

desconocidos de los medicamentos de segunda línea contra la tuberculosis.

6.2 INFECCIÓN POR EL VIH Y TB

Las mujeres infectadas por el VIH que están embarazadas y que se presume

están enfermas de tuberculosis, deben recibir tratamiento inmediato. Los

esquemas de tratamiento para la tuberculosis en mujeres embarazadas infectadas

por el VIH deben incluir Rifampicina. Pese a que el uso habitual de la Pirazinamida

durante el embarazo no se recomienda en los Estados Unidos, los beneficios de

un tratamiento que incluya Pirazinamida en mujeres embarazadas infectadas por

el VIH que tienen tuberculosis superan los riesgos posibles e indeterminados para

el feto.

6.3 LACTANCIA MATERNA EN MADRES CON TB

No se debe desaconsejar la lactancia materna en las mujeres que reciben

medicamentos de primera línea contra la tuberculosis, porque las

concentraciones de estos medicamentos en la leche materna son muy

pequeñas como para producir toxicidad en el recién nacido lactante. Por la

misma razón, los medicamentos que están presentes en la leche materna no

constituyen un tratamiento eficaz para un bebé enfermo de tuberculosis o con la

20

infección de tuberculosis latente. Las mujeres lactantes que toman Isionazida

también deben tomar suplementos de piridoxina (vitamina B6)8.

6.4 COMPLICACIONES NEONATALES

Tuberculosis neonatal:

La vía de diseminación es un 50% hematógena y en otro 50% será en el canal

del parto. El riesgo será mayor ante una infección materna activa durante el

embarazo. La tuberculosis congénita se presenta simulando otra infección

congénita como la sífilis o la sepsis bacteriana. Se debe sospechar ante la

ausencia de respuesta a antibioterapia agresiva y la presencia de cultivos

negativos para otras infecciones. La sintomatología suele aparecer en la

segunda-tercera semana de vida. Presentarán hepatoesplenomegalia, distres

respiratorio, fiebre y adenopatías en menor medida. La radiografía de tórax será

patológica en varios días, la prueba de la tuberculina sólo será positiva a partir

del primer mes. Se debe realizar un cultivo de placenta, si es posible. El

diagnóstico definitivo se realizará tras obtener un cultivo positivo para M.

tuberculosis (aspiración gástrica, aspiración ósea, punción hepática o linfática).

El tratamiento será similar al adulto.

En el recién nacido de madre con tuberculosis durante la gestación, en el que

inicialmente no se sospecha una infección tuberculosa, se deberá realizar una

radiografía de tórax y una prueba de tuberculina a los 3 meses20.

6.5 TB Y EMBARAZO: ANTECEDENTES

En el estudio realizado por Barreto se encontró que la tuberculosis (TBC) no

afectaba ni complicaba el curso del embarazo.

En los estudios por Bedoya y Cortijo, quienes concluyeron que la tuberculosis

5produce resultados perinatales adversos. Bedoya, en su trabajo de 44 pacientes

21

con tuberculosis, 41 tenían peso bajo y 6% de pequeños para la edad, a diferencia

de Cortijo, que encontró hasta 11%.

En la población en general, durante el 2001 y el 2009, el porcentaje de prematuros

fue solo 5,9%, pequeño para la edad 3,4% y peso bajo 7,6%. En el trabajo de

Barreto se observó mayor frecuencia de resultados perinatales adversos en las

pacientes con estado nutricional malo, lo cual sugiere que la tuberculosis no es

responsable directa, sino el estado de nutrición.

Según el estudio realizado por Montalvo Pastó y Lévano Castro la Tuberculosis

afectó el curso de la gestación y el parto, sobre todo lo relacionado a los

resultados perinatales, tales como peso del recién nacido, relación peso, edad

gestacional y prematuridad, ya que fueron mayores en los neonatos nacidos de

madres con TBC que en la población general11.

La localización extrapulmonar en las gestantes de tuberculosis oscila entre un 5 y

un 10%, según los autores Omerod P, Davidson P, Navarro-Álvarez S, Bobadilla

del Valle M, Kato Maeda M12.

Rodríguez Z, y cols mencionaron que existe un riesgo ocho veces mayor de

muerte materna, por el hecho de padecer tuberculosis. Autores como Domínguez

J y Figueroa R, han mencionado la relación que existe entre la presencia de

tuberculosis en pacientes embarazadas, y los productos con bajo peso al nacer,

así como un aumento en la incidencia del trabajo de parto pretermino y de

nacimientos de productos prematuros13.

Jana concluyó que la tuberculosis materna es una condición perinatal de alto

riesgo. Montalvo afirma que la tuberculosis afecta el curso de la gestación, parto y

puerperio, pues encontró que hubo más pretérminos, pequeños para la edad

gestacional y restricción del crecimiento en el grupo de gestantes con tuberculosis

22

que en la población en general. Por el contrario, Barreto no encontró diferencias

significativas entre pacientes con y sin TB durante la gestación, en relación con los

resultados perinatales adversos: aborto (3 frente a 0%), peso bajo al nacer (37

frente a 33%), retardo de crecimiento intrauterino (27 frente a 67%) y pequeño

para la edad gestacional (18 frente a 0%) (p > 0,05). Barreto concluye que la

gestación por sí sola no es un factor de riesgo para la reactivación de la

tuberculosis porque la tuberculosis no alteró los resultados perinatales.

En el estudio realizado por Lin et al, en Taiwán, los recién nacidos de las

gestantes con tuberculosis tienen un mayor riesgo de presentar bajo peso al nacer

y son pequeños para la edad gestacional, en comparación con las no afectadas14.

Es de destacar que en la sistematización de la literatura solamente se

encontraron dos estudios en el Perú sobre TBC y gestación, realizados en el

HNCH por Bedoya y Cortijo, quienes concluyeron que la gestación y el puerperio

constituyen momentos críticos para la enfermedad tuberculosa, presentándose

reactivaciones que pueden ser mortales11.

7 PRESENTACION DEL CASO CLINICO

La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema

de salud colectivo. Enumera la distribución y magnitud de las enfermedades

dentro de la comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas.

Independientemente del enfoque de análisis empleado, las variables de Tiempo,

de Lugar y de las Personas conforman una plataforma básica de trabajo para la

epidemiología. Las tres variables epidemiológicas clásicas están en la práctica

articuladas entre sí, puesto que las circunstancias de tiempo, de lugar y propias de

las personas pueden ser dependientes entre sí.

Antecedentes:

Paraclínicos: VIH negativo.

23

Examen físico al ingreso: Signos vitales: TA: 90/60 mmHg, FC: 65 latidos por

minuto, FR: 26 respiraciones por minuto. Normocefala, escleras anictericas,

conjuntivas normocromicas, tórax: simétrico, expansible, con crepito en base

pulmonar derecha, murmullo vesicular disminuido en base derecha, ruidos

cardiacos rítmicos sin soplo, abdomen globoso con altura uterina de 12cm, no se

ausculta fetocardia, no doloroso a la palpación, no megalias, extremidades:

eutrófica, no edema, sistema nervioso central: alerta, consciente y orientada.

Dada las condiciones clínicas se hace impresión diagnostica de:

Tuberculosis a determinar

Infección respiratoria

Derrame pleural Paraneumonico

Embarazo de 12.4 semanas por ecografía de primer trimestre

Paciente femenina de 30 años de edad, ama de casa.

Ingresa a la institución cursando con embarazo de 12.4 semanas.

Signos y síntomas: adinamia, astenia,

picos febriles, con disnea de medianos

esfuerzos, actualmente refiere dolor en

punta de costado derecho.

Alérgica a la hioscina, diclofenaco y

cefalotina.

Hermano portador de TBC

G2 A0 P0 C1 V1

FUM: 05/11/2015,

FIVS: 21 años,

# De controles prenatales: 2.

Quien consulta el 5 de febrero de

2016, con cuadro clínico de

aproximadamente 3 meses de

evolución

Residente en la Ciudad de

Barranquilla.

Estrato socioeconómico: 2

24

Anemia normocitica normocromica.

Cabe destacar que paciente refiere que durante su asistencia a primer control

prenatal presentaba sintomatología asociada, tos sin expectoración, fiebre y

malestar general que trataron como un cuadro gripal indicando vitamina C,

acetaminofén e hidratación oral continua.

Análisis: paciente joven con 12.4 semanas de gestación, referida por infección

respiratoria baja, estable, a febril, normotensa, a quien se le realizó estudios

complementarios y se manejó en conjunto con Ginecología, y se le ordeno ácido

fólico tableta vía oral una diaria, Radiografía de tórax y Ecografía pleural,

valoración y manejo con Ginecología.

En el seguimiento de su valoración se adiciono a sus diagnósticos Combe positivo

por nexo familiar y se le ordeno Toracentesis, Citológico, Citoquimico, Gram,

Cultivo y Antibiograma de líquido pleural, LDH, Proteínas séricas, ADA, ANA,

Glucosa, Proteínas y Cultivo para Mycobacterium Tuberculosis.

Resultado de líquido pleural: negativo para BAAR, PMN: 6-8; examen en fresco:

Bacterias no se observan, Leucocitos: 1-2 xc, Hematíes: 10-12 xc intactos,

Examen químico: Glucosa 39, Proteínas: 3808, LDH: 790u/l, por los anteriores

resultados Medicina Interna decide iniciar Ampicilina 1gr IV c/8horas.

Se revaloro por Neumología quien con resultado de estudio de ADA en 81.3 u/l

(>32 +) el cual tiene alta sensibilidad y especificidad en el Diagnóstico de

Tuberculosis, por lo que se decidió iniciar esquema antituberculoso de primera

línea con Isionazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol tres tabletas diarias

en una sola toma de lunes a domingo; se realizó Transaminasas y Hemograma a

las 48 horas de iniciar esquema antituberculoso con resultados GOT 13.0, GPT

9.0, Leucocitos 5.88, Neutrófilos % 64.80, Hemoglobina 8.50, Hematocrito 26.6,

Plaquetas 531, PT 10.5, PTT 28.9, evidenciando los resultados dentro de los

25

parámetros normales y suspender Ceftriaxona y Ampicilina, de acuerdo a

resultado de hemoglobina se indica transfundir 1 unidad de glóbulos rojos

empaquetados, paciente no acepta transfusión previas recomendaciones médicas

enfatizando en el bienestar materno fetal. Se confirmó Diagnóstico de

Tuberculosis Pleural. Paciente que al cumplir más de 48 horas de tratamiento

antituberculoso evoluciono satisfactoriamente en aceptables condiciones,

tolerando vía oral y oxigeno ambiente, sin tos, afebril por más de 48 horas, se

ordena egreso hospitalario con medicamentos, se dan recomendaciones sobre la

importancia del cumplimiento del tratamiento antituberculoso y de la asistencia a

los controles del tratamiento y prenatales15.

8. PROTOCOLO INSTITUCIONAL BINOMIO MADRE HIJO

Al ingresar la paciente a la institución se aplica Protocolo binomio madre-hijo

institucional aplicando:

Manilla de identificación institucional

Recibió asistencial y administrativamente atención oportuna requerida

Valorada por especialidades requeridas: Neumología, Ginecología y

Medicina Interna

Fuente: Historia Clínica

Fuente: Historia Clínica

26

Atención de la paciente en un entorno adecuado en estructura física y con

los insumos y/o elementos requeridos.

Capacitación al personal asistencial sobre medicamentos contraindicados

en gestante.

Realización de una buena historia clínica (antecedentes, controles

prenatales, identificación de riesgo obstétrico).

Existencia de guías clínicas sobre el manejo de patologías más comunes

durante el embarazo

Existencia del kit de emergencia obstétrico

Elaboración del partograma a todas las pacientes que ingresen en trabajo

de parto16.

9. DISCUSION

Como se puede observar y realizando un análisis comparativo entre la teoría y el

caso clínico la paciente se encuentra entre las edades descritas como factor de

riesgo para enfermar de tuberculosis, evidenciándose también que el

comportamiento de los síntomas de la paciente: adinamia, astenia, picos febriles,

disnea de medianos esfuerzos y dolor en punta de costado derecho se asocian a

los síntomas de la población en general; resaltando además un importante factor

de riesgo en la paciente como son las condiciones sociales en las que habita

además de tener un nexo epidemiológico: hermano portador de Tuberculosis.

De acuerdo a las revisiones bibliográficas realizadas también se puede observar

que cuando la enfermedad tuberculosa se presenta, los síntomas (tos, fiebre,

sudores nocturnos, pérdida de peso, etcétera) pueden ser leves por muchos

meses. Como resultado, los pacientes tardan en buscar atención médica y en la

evolución transmiten la bacteria a otros. Es aquí cuando podemos relacionar el

27

caso con la literatura ya que la paciente consulto de manera tardía a una

institución de salud teniendo síntomas leves y conviviendo con otra persona

sintomática respiratoria.

A esto se le puede agregar en el caso de la paciente debido a su nivel educativo y

la falta de información el consultar de manera tardía por su cuadro clínico y la no

prevención ante la convivencia con familiar portador de la enfermedad. En este

caso se presume que la paciente adquirió la Tuberculosis antes del embarazo por

el antecedente epidemiológico de contacto con un familiar con diagnóstico de

Tuberculosis. Se debe resaltar a su vez que si durante la asistencia a sus

controles prenatales además de haber tratado el cuadro clínico como un cuadro

gripal se hubiese realizado diagnóstico diferencial con tuberculosis se habría

realizado un diagnóstico oportuno.

Al realizarse impresión diagnóstica de tuberculosis se solicitaron estudios

pertinentes como radiografía de torax donde se evidencio derrame pleural,

característico de una tuberculosis extrapulmonar: pleural por lo que se solicita

examen de laboratorio Adenosin de Aminada ADA, prueba con alta sensibilidad y

especificidad para el diagnóstico de Tuberculosis extrapulmonar, evidenciándose

en la paciente un resultado positivo.

10. RECOMENDACIONES EPIDEMIOLOGICAS

Para prevenir la transmisión de la tuberculosis es importante tener en cuenta

las medidas orientadas a disminuir el riesgo de exposición y la posibilidad de

contraer la infección en las gestantes y en su familia, para esto se deberán

tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Educación a la gestante y a su familia sobre la importancia del tratamiento

acortado supervisado.

28

Explicarle a la gestante con TB pulmonar o laríngea y a su familia la

importancia del uso de la mascarilla N95 por lo menos los primeros 15 días

de inicio del tratamiento.

Educación sobre la importancia de la vacunación con BCG a los recién

nacidos que se encuentren en su vivienda y alrededor.

Asistir a los controles programados con su médico o enfermera tratante.

Permanecer en lo posible en una habitación soleada y ventilada,

No es necesario ninguna medida especial respecto a la vajilla, cama, ropas

del enfermo, etc.

El enfermo no deberá situarse nunca cerca de un ventilador o cualquier otro

sistema de refrigeración o calefacción por aire, ya que se puede favorecer

la transmisión de la enfermedad.

Mantener una alimentación saludable

Los contactos con sintomatología respiratoria deberán consultar

inmediatamente para el seguimiento y realización de baciloscopias.

11. CONCLUSIONES

Después del análisis del caso y la sistematización de la literatura especializada se

puede concluir que la presentación de la tuberculosis en mujeres embarazadas es

similar a la de la población en general.

Ya que según las estadísticas la incidencia de Tuberculosis ha aumentado por su

relación con el VIH/SIDA, es de gran importancia estar alerta e implementar

medidas estratégicas de captación a pacientes sintomáticos respiratorios para de

esta manera garantizar un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno, ya que

29

así como nos muestra la literatura en el caso de las embarazadas el inicio del

tratamiento oportuno durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal

de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato garantizando un

pronóstico materno fetal muy bueno.

Así como es de gran importancia realizar un diagnóstico precoz, e iniciar un

tratamiento oportuno, también es muy importante realizar seguimiento y vigilancia

de adherencia al tratamiento instaurando así como lo exige el Plan Estratégico:

“Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015”: Para la Expansión y Fortalecimiento

de la Estrategia Alto a la TB, el Programa: Tratamiento Acortado Supervisado

(TAS), y así garantizar la adherencia al tratamiento, lo controles durante el

tratamiento y la curación total del paciente.

La tuberculosis en el embarazo sin tratamiento producirá una morbilidad del 23 por

ciento, y una mortalidad materno-infantil del 14%. Sin embargo, con un tratamiento

precoz se consigue una tasa de curación del 90%21.

Cabe resaltar que durante la revisión del caso se evidencia que a pesar de no

realizarse un diagnostico precoz debido a la consulta tardía de la paciente y al no

diagnóstico oportuno durante sus controles prenatales, la evolución obtenida ha

sido satisfactoria, actualmente cursando con embarazo de 28 semanas sin

ninguna complicación, con asistencia efectiva a sus controles prenatales y

adherencia al tratamiento de la TB evidenciada por su asistencia a los controles

durante el tratamiento y encontrándose en segunda fase de tratamiento.

12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2002; 32: 66-9

13. ANEXOS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA UTILIZANDO LA TAXONOMIA

NNN17:

DIAGNOSTICO INTERVENCION RESULTADO

Baja autoestima situacional -Grupo de apoyo

-Apoyo emocional

-Apoyo en la toma de decisiones

-Apoyo espiritual

-Cuidados del embarazo de alto riesgo

-Aceptación: estado de salud

-Conocimiento: manejo de la

depresión

- Control del riesgo social:

enfermedad transmisible

-Estado de comodidad: Psicoespiritual

33

-Disminución de la ansiedad

-Terapia familiar

-Visita domiciliaria de apoyo

Desequilibrio nutricional:

ingesta inferior a las necesidades

-Alimentación

-Asesoramiento nutricional

-Ayuda para ganar peso

-Etapas en la dieta

-Manejo de los trastornos de alimentación

-Manejo del peso

-Apetito

-Conducta de aumento de

peso

-Conducta de cumplimiento:

medicación pre-escrita

-Conocimiento: dieta pre-escrita

-Conocimiento: dieta saludable

-Conocimiento: estilo de vida saludable