Y0066_SB_H3794_002_2017 SP

Resumen de

BENEFICIOS 2017UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

H3794-002

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en:Wisconsin: Brown, Calumet, Fond du Lac, Green Lake, Jefferson, Kenosha,Kewaunee, Manitowoc, Marinette, Marquette, Milwaukee, Monroe, Oconto,Outagamie, Ozaukee, Portage, Racine, Shawano, Sheboygan, Trempealeau,Vernon, Washington, Waukesha, Waupaca, Waushara, Winnebago.

Número gratuito 1-888-834-3721, TTY 7118 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los serviciosde salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017.

Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Resumen de Beneficios1 de enero, 2017 - 31 de diciembre, 2017

Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera claray sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente informaciónindica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar.A lo que usted le corresponde pagar se le llama “costo compartido” o “gastos de su bolsillo”. Elcosto compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlarlos costos del cuidado de su salud durante el año del plan.

Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, essolamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio webwww.UHCCommunityPlan.com donde podrá consultar la “Evidencia de Cobertura” o, si tienepreguntas, llame a Servicio al Cliente.

Información de su plan

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO quetiene un contrato con Medicare.

Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP), debe tener derechoa la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área deservicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o supresencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especialespara personas con elegibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que no tienen quepagar ningún costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba lospaga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, desus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid.En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de lascategorías que existen para que las personas puedan inscribirse.

¿Qué contiene este documento?

Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan

Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo degastos de su bolsillo.

El plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales,farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, esposible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar másde lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red.

Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que estándisponibles en internet, en www.UHCCommunityPlan.com.

Cobertura de Medicamentos

Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con recetade la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com.

Beneficios de Medicaid

Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar conel pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro.

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

Primas y beneficios Dentro de la red

Prima mensual del plan Su plan no tiene prima mensual.

Deducible médico anual Este plan no tiene deducible.

Cantidad máxima de gastos de subolsillo (no incluye cobertura demedicamentos con receta)

$0 de copago por los servicios cubiertos porMedicare que usted reciba de proveedores dentrode la red.

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

Beneficios Dentro de la red

Cobertura hospitalaria parapacientes hospitalizados

$0 de copago por día, hasta alcanzar 90 días

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospitalcomo paciente hospitalizado.

Consultasal médico

Médico primario $0 de copago

Especialistas $0 de copago

Cuidadopreventivo

Servicioscubiertospor Medicare

$0 de copago

Cuidado de emergencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura mundial)por consulta

Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de24 horas, le corresponderá pagar el copagohospitalario para pacientes hospitalizados en lugar delcopago para casos de emergencia. Consulte lasección “Cuidado hospitalario para pacienteshospitalizados” de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia $0 de copago

Pruebas dediagnóstico,servicios delaboratorio yradiología, yradiografías

Servicios deradiodiagnóstico(por ejemplo,MRI)

$0 de copago por cada servicio

Servicios delaboratorio

$0 de copago

Pruebas yprocedimientosde diagnóstico

$0 de copago por cada servicio

Radiologíaterapéutica

$0 de copago

Radiografíaspacientesambulatorios

$0 de copago por cada servicio

Beneficios Dentro de la red

Serviciosde audición

Examen paradiagnosticar ytratar problemasde la audicióny el equilibrio

$0 de copago

Serviciosdentales

Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen,limpieza, radiografías)

Completos $0 de copago por los servicios cubiertos

Límite debeneficios

$1,500 de límite en todos los servicios dentales quetienen cobertura

Serviciospara la vista

Exámenes paradiagnosticary tratarenfermedadesy padecimientosde los ojos

$0 de copago

Artículos parala vista despuésde una cirugíade cataratas

$0 de copago

Exámen derutina de la vista

$0 de copagoHasta 1 cada 2 años

Artículospara la vista

$0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/marcos y lentes de contacto

Beneficios Dentro de la red

Cuidado de lasalud mental

Consulta parapacienteshospitalizados

$0 al momento de la admisión;$0 de copago por día: por los días 1-90$0 de copago por día: por los días 91-150 (días dereserva una vez en la vida).

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospitalcomo paciente hospitalizado.

Consulta deterapia de grupopara pacientesambulatorios

$0 de copago

Consulta deterapia individualpara pacientesambulatorios

$0 de copago

Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días 1-100

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro deenfermería especializada.

Servicios derehabilitación

Consulta deterapiaocupacional

$0 de copago

Consulta deterapia física y deterapia del hablay del lenguaje

$0 de copago

Ambulancia $0 de copago

Transporte de rutina $0 de copago; 36 viajes por año, en una soladirección, hacia o desde sitios aprobados

Cuidadode los pies(Serviciosde podiatría)

Exámenesy tratamientode los pies

$0 de copago

Cuidado rutinariode los pies

$0 de copago; por cada consulta hasta 2 consultascada año

Beneficios Dentro de la red

Equipos osuministrosmédicos

Equipo médicoduradero (porejemplo, sillasde ruedas,oxígeno)

$0 de copago

Prótesis (porejemplo,abrazaderasortopédicas,extremidadesartificiales)

$0 de copago

Programasde Bienestar

Acondi-cionamientofísico a travésPrograma deacondi-cionamientofísico Silver-Sneakers®

Membresía básica en un programa deacondicionamiento físico en un sitio que sea parte dela red.

Medicamentosde la Parte Bde Medicare

Medicamentos dequimioterapia

$0 de copago

Otrosmedicamentosde la Parte B

$0 de copago

Medicamentos con receta

Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-IncomeSubsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica enla Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de BajosIngresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar:

Deducibleanual demedicamentos

Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicionalque recibe.

Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red

Medicamentosgenéricos(inclusomedicamentosde marca quese considerancomo genéricos)

Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total

Todos los demásmedicamentos

Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total

Beneficios Adicionales Dentro de la red

Cuidadoquiropráctico

Manipulaciónmanual de lacolumna vertebralpara corregir unasubluxación.

$0 de copago

Manejo dela diabetes

Suministrospara vigilanciade la diabetes

$0 de copago

Cubrimos solamente las siguientes marcas demedidores de glucosa en sangre y tiras reactivas paramedir la glucosa: OneTouch Ultra®2 System,OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouchVerio® Sync, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio®Flex System Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, yACCU-CHEK® Aviva Plus.

Capacitaciónpara elautomanejode la diabetes

$0 de copago

Zapatose insertosterapéuticos

$0 de copago

Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago

Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativosrecibidos de un centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare. Es posible que usted tengaque pagar una parte del costo de los medicamentos ypor el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, loscuidados paliativos son cubiertos por Medicare.

Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago

Cuidado apacientesambulatoriospor abuso desustancias

Consulta deterapia de grupopara pacientesambulatorios

$0 de copago

Consulta deterapia individualpara pacientesambulatorios

$0 de copago

Beneficios Adicionales Dentro de la red

Catálogo de productos para la salud $170 de crédito por trimestre para ser usados enproductos para la salud aprobados

Diálisis renal $0 de copago

Beneficios de MedicaidInformación para personas que tienen Medicare y Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especialespara personas con elegibilidad doble (D-SNP) que no tienen que pagar ningún costo compartido.Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luegoMedicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otrosfactores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid.

A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el planUnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP).

• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtienecobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne losrequisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas,deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+):Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y tambiénreúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas,deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga suprima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid.

Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+:Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de losmedicamentos con receta de la Parte D.

Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+:Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, enciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de WisconsinDepartment of Health Services para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general,si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Esposible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficiono tiene cobertura de Medicaid.

Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costocompartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripciónen Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare.

Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos enla sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienencobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que WisconsinDepartment of Health Services cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza almáximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende deltipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Servicios de Medicaid solamente - Las personas que cumplen los requisitos de coberturacompleta de Medicaid pueden obtener, mediante Medicaid, los servicios enumerados acontinuación.

Servicios de cuidadopersonal

$0 de copago Sin cobertura

Administración de casosdirigida a gruposespecíficos

$0 de copago Sin cobertura

Servicios de enfermeríaprivada

$0 de copago Sin cobertura

Tratamiento deenfermedades mentalescomo pacientehospitalizado/en un centrode enfermería especializada(SNF)/en un centro decuidados intermedios (ICF)

$0 de copago Sin cobertura, más allá de loque cubre Medicare Original

Servicios psiquiátricos parapacientes hospitalizados(menores de 21 años)

$0 de copago Sin cobertura, más allá de loque cubre Medicare Original

Centro de cuidadosintermedios para personascon retraso mental(Intermediate Care Facilitiesfor the Mentally Retarded,ICF-MR)

$0 de copago Sin cobertura, más allá de loque cubre Medicare Original

Servicios cubiertos por Medicar

Ambulancia Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura de

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Medicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Cuidado quiropráctico Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Servicios dentales Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costos

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

compartidos:

$0 de copago por losservicios dentales cubiertospor Medicaid

$0 de copago por dentaduraspostizas cubiertas porMedicaid

Suministros y serviciospara la diabetes

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Pruebas de diagnóstico,servicios de laboratorio y deradiología, y radiografías(Los costos de estos serviciospodrían ser diferentes si sereciben en un centro decirugía para pacientesambulatorios)

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costos

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

compartidos:

$0 de copago por losservicios de laboratorio yradiografías de Medicaid

Visitas al consultorio médico Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Equipo médico duradero(sillas de ruedas,oxígeno, etc.)

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Cuidado de emergencia Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Cuidado de los pies(servicios de podiatría)

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Servicios de audición Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran en

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

le corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

páginas anteriores de estaguía.

Cuidado de lasalud a domicilio

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Servicios de Cuidado de laSalud Mental

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Rehabilitación parapacientes ambulatorios

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Cuidado a pacientesambulatorios porabuso de sustancias

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran en

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

le corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

páginas anteriores de estaguía.

Cirugía para pacientesambulatorios

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Prótesis(abrazaderas ortopédicas,extremidades artificiales, etc.)

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotado

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

todo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid

Diálisis renal Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Servicios requeridos deurgencia

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Servicios para la vista Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Cuidado preventivo Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

$0 de copago por losservicios de Medicaid por losservicios de vacunas

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Cuidados paliativos Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Cuidado hospitalario para Según sea la categoría por la Con cobertura. Consulte las

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

pacientes hospitalizados que cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

tablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Cuidado de saludmental para pacienteshospitalizados

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Centro de enfermeríaespecializada (SkilledNursing Facility, SNF)

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de esta

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Medicaid cubre díasadicionales más allá del límitede 100 días establecido porMedicare.

guía.

Beneficios demedicamentoscon receta

Medicaid no cubre losmedicamentos cubiertospor la Parte D

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

El plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) le ofrece servicios adicionales

Servicios dentalesadicionales

Sin cobertura Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Cuidado de lospies adicional

$0 de copago Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® LP1 (HMOSNP)

Productos de ventasin receta

Sin cobertura Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Servicios para lavista adicionales

$0 de copago por losservicios para la vistacubiertos por Medicaid

Sin cobertura

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan paraobtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquiermomento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero decada año.

Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivelde Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguienmás se encargue de pagarla.

Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligadoa usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el serviciode entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta(que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que sesurten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 díaslaborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurtenle deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx encualquier momento llamando al 1-877-889-6358, TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada deUnitedHealthcare Insurance Company.

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresasafiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contratocon el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que reúna tantolos requisitos de Medicare como los requisitos para la cobertura completa de Medicaid. Lainscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manualMedicare y Usted. La guía está disponible en http://www.medicare.gov o puede obtener unacopia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letrasgrandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información,llámenos al 1-888-834-3721.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

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Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our healthor drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠�桽ᇭⰑ㨫㌷榏尐㷳劊幠㦜┰᧨庆咃䟄 1-888-834-3721ᇭ�㒠ⅻ䤓₼㠖ぴ⇫ⅉ⛧㈗⃟㎞ソ┸㌷ᇭ�扨㢾欈⏜忈㦜┰ᇭ

Chinese Cantonese: ㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾�㦜╨ᇭⰑ榏劊巾㦜╨᧨嵚咃榊1-888-834-3721ᇭ㒠⊠嶪₼㠖䤓ⅉ❰⺖㲑㎞䍉㌷㙟∪ヺ┸ᇭ抨�㢾檔⏜彊㦜╨ᇭ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vosquestions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au serviced’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Françaispourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: &K¼QJ�W¶L�Fµ�GFK�Y�WK¶QJ�GFK�PL୷Q�SK¯�Ó୵�WU�OஏL�F£F�F¤X�KL�Y୳�FKŲţQJ�VF�NKH�Y¢FKŲţQJ�WU®QK�WKXஃF�PHQ��1ୱX�TX¯�Y�FQ�WK¶QJ�GFK�YL¬Q�[LQ�JL 1-888-834-3721�V୯�Fµ�QK¤Q�YL¬Q�QµLWLୱQJ�9LW�JL¼S�Óஓ�TX¯�Y��Ò¤\�O¢�GFK�Y�PL୷Q�SK¯�

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unseremGesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Manwird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 鲮ꩡ鱉�넍ꊁ�ꚩ뾍�鿅鱉�꼲븽�ꚩ뾍꾅�隵뼑�덽ꓭ꾅�鲪뼩�麑ꍡ隕녅�ꓩꊁ�뭪꾢�ꟹ걙ꌱ뇑險뼍隕�넽걪鱽鲙��뭪꾢�ꟹ걙ꌱ�넩끞뼍ꇙꐩ�놹쀉1-888-834-3721냱ꈑ�ꓭ넍뼩�늱겢겑꿙�뼑霢꽩ꌱ�뼍鱉�鲩鲮녅閵�鵹꿵�麑ꍩ�阸넺鱽鲙��넩�ꟹ걙鱉�ꓩꊁꈑ�끩꾶鷞鱽鲙�

Russian: ������������������������� 1-888-834-3721���������S�����

Arabic:

Hindi: ֆ֍��ե�ըշ�շ�֏�֊�շ�վ֎�ֈ֊�շ�ձ��֎�և��ֈ�շ�վ֊�շ�ֈ֏�ձդ�ի֎։�ե��ձշ�ֈ֏�ֆ�շ֊�շ�ձ��֎�ե 1-888-834-3721��֍֊�շե��շժ�շֆվ�֊ֈ�֎ֆ��ըշ�ֈֈ�շ�շֆ����ձշ�֍ֆ���

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questãoque tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Portuguêspara o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

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Japanese: ㇢䯍ቑ⋴ㅆ�⋴ㅆ≬椉ቋ堻❐�⑵㡈堻ኴዐ栱ሼቮሷ役⟞ር䷣ራሼቮቂቤ�ᇬ䎰㠨ቑ抩峂ኒዙኰኖሯሥቭቡሼሷሹሧቡሼᇭ抩峂ትሷ䞷✌ቍቮቒᇬ1-888-834-3721�ር榊崀ሲቃሸሧᇭ㡴㦻崭ት崀ሼⅉ�劔�ሯ㞾㚃ሧቂሺቡሼᇭሶቯቒ䎰㠨ቑኒዙ�ኰኖቊሼᇭ

1273-438-888-1

Información del proveedor

Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscritoen el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP).

Tipo debeneficio

Nombre delproveedor Información de contacto

Cuidadode la vista

Herslof OpticalIncorporated

1-855-319-0425, TTY 1-800-947-3529de 9 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, de lunes avierneswww.herslof.com

Serviciosdentales

UnitedHealthcare Dental 1-800-393-0993, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de lasemanawww.UHCCommunityPlan.com

Transporte deRutina (Limitadoúnicamentea transporteterrestre)

LogistiCare® 1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes avierneswww.logisticare.com

Catálogo delBeneficio deproductospara la salud

FirstLine Medical® 1-800-933-2914, TTY 711de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes aviernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro,sábadowww.HealthProductsBenefit.com

Membresía enun Acondi-cionamientoFísico

Programa deacondicionamiento físicoSilverSneakers®

1-888-423-4632, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes aviernessilversneakers.com

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