unidad 1. el impacto de las enfermedades crónicas. tema 2 multiples enfermedades crónicas

Autoría: Manuel Ollero Baturone

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El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una

respuesta integrada sanitaria y social.

El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una

respuesta integrada sanitaria y social.

Tema 2: Cambios en el enfermar de la población. Modelos de colaboración.

El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social

Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

PLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIASPLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIAS

Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosisMujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis

Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A)Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A)

Patients with polypathology wereexcluded in 179 of the trial reports, which represent 63%Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly.

Patients with polypathology wereexcluded in 179 of the trial reports, which represent 63%Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly.

PAPEL DEL GENERALISTA



Guías de práctica clínicaCalidad sanitaria

Carga/CapacidadMedicina mínimamente impertinente

Toma de decisiones compartida/ Herramientas

QUIERE

NECESITA

PUEDE

EvidenciaContexto

valores

Tomada de El paciente con pluripatología, un nuevo reto en las guías de práctica clínica. Victor M. Montori. Jornada Científica de GuiaSalud. 21/02(2013.



Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.

Estamos ante una nueva era en la conceptualización Estamos ante una nueva era en la conceptualización de la enfermedad: de la enfermedad:

La gestión de múltiples enfermedades concurrentes La gestión de múltiples enfermedades concurrentes en lugar de enfermedades individuales.en lugar de enfermedades individuales.

Estamos ante una nueva era en la conceptualización Estamos ante una nueva era en la conceptualización de la enfermedad: de la enfermedad:

La gestión de múltiples enfermedades concurrentes La gestión de múltiples enfermedades concurrentes en lugar de enfermedades individuales.en lugar de enfermedades individuales.

Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi.

Disponible en:http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/



Enfermedades crónicas.Enfermedades no trasmisiblesCondiciones crónicas de salud

FragilidadDiscapacidadDependenciaLimitaciones en la actividad. Enfermedades crónicas

complejas Enfermedad crónica avanzadaPaliente PaliativoPaciente PluripatológicoPluripatología.Comorbilidad

Chronic diseaseMultiple chronic conditionsChronic Condition Indicator Chronic health condition

PolypathologyMultimorbidityMultiple comorbidityComplex chonic diseaseComfluent morbydity

Puripatología = Comorbilidad

/



Comorbilidad = EnfermedadComorbilidad = Enfermedad

PRINCIPALES COMORBILIDADES:

• Insuficiencia cardíaca: hipertensión, diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad respiratoria crónica, depresión.• Enfermedades respiratorias crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida de peso, sarcopenia, osteoporosis, depresión.• Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, ateromatosis acelerada, anemia, depresión.• Enfermedad cerebrovascular: hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.• Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.

PRINCIPALES COMORBILIDADES:

• Insuficiencia cardíaca: hipertensión, diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad respiratoria crónica, depresión.• Enfermedades respiratorias crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida de peso, sarcopenia, osteoporosis, depresión.• Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, ateromatosis acelerada, anemia, depresión.• Enfermedad cerebrovascular: hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.• Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.

Entendemos por comorbilidad la

presencia de cualquier patología

generalmente crónica que modula

el pronóstico, la recuperación, la

respuesta al tratamiento, incluso

las decisiones clínicas diagnóstico-

terapéuticas de una entidad

nosológica principal.

Entendemos por comorbilidad la

presencia de cualquier patología

generalmente crónica que modula

el pronóstico, la recuperación, la

respuesta al tratamiento, incluso

las decisiones clínicas diagnóstico-

terapéuticas de una entidad

nosológica principal.

Concepto vertical



Pluripatología / Polypathological = EnfermoPluripatología / Polypathological = Enfermo

• Dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones, y

• Patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente, con un

• Deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente

• Demanda de atención a diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)

• Dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones, y

• Patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente, con un

• Deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente

• Demanda de atención a diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)

Concepto Transversal



AÑO 2002AÑO 2002

Gestión de Casos

Gestión de la Enfermedad

• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos).

Nivel 2:

Atención de soporte

Autocuidado

Nivel 1:

Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)

Pacientes con enfermedades crónicas

Nivel 3:

Fragilidad por la presencia de enfermedades crónicas invalidantes

80 %

15 %

5 %1. Enfermedades que no

tienen cura.

2. Enfermedades con deterioro progresivo.

3. Disminución gradual de la autonomía.

4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.

5. Importantes repercusiones económicas y sociales.

1. Enfermedades que no tienen cura.

2. Enfermedades con deterioro progresivo.

3. Disminución gradual de la autonomía.

4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.

5. Importantes repercusiones económicas y sociales.

Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.



Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.



Desarrollo de nuevos instrumentos para la valoración del paciente. Desarrollo de nuevos instrumentos para la valoración del paciente.



Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad

Incorporación de la Valoración Geriátrica Integral en el Paciente Pluripatológico.

Incorporación de la Valoración Geriátrica Integral en el Paciente Pluripatológico.



Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.



Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes



Variabilidad en la presentación de la pluripatología por

criterios diagnósticos:

• 7.727 patrones diferentes• Los diez primeros patrones 25% de pacientes. • Presencia de insuficiencia cardiaca y EPOC y neoplasias en las más frecuentes

Variabilidad en la presentación de la pluripatología por

criterios diagnósticos:

• 7.727 patrones diferentes• Los diez primeros patrones 25% de pacientes. • Presencia de insuficiencia cardiaca y EPOC y neoplasias en las más frecuentes

Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes



PQI 90: Tasa global de condiciones sensibles a cuidados ambulatorios

PQI 92: Tasa de condiciones crónicas sensibles a cuidados ambulatorios

PQI 91: Tasa de condiciones agudas sensibles a cuidados ambulatorios

Indicadores de Calidad Preventivos



Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes

Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes

Lewis G. Predictive Modeling in Action: How ‘Virtual Wards’ Help High-Risk Patients Receive Hospital Care at Home. Issues in International Health Policy August 2010



MODELO HEREDADOMODELO HEREDADO

Globalidad

EpisodiosTendencia especialización en Unidades Monográficas

Continuidad y biográfica

Atención primariaAtención primariaAtención primariaAtención primaria

Atención hospitalariaAtención hospitalaria

Atención compartida AP - AE

Integralidad socio/sanitaria.

NECESIDADES REALESNECESIDADES REALES

El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al

mismo ritmo

El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al

mismo ritmo



Integración asistencial: Plan de

Atención Continuada.

Integración asistencial: Plan de

Atención Continuada.



• FEA de Medicina Interna de referencia.

• Comunicación personal.• Potenciar el contacto telefónico.

• Demora cita acordada.• Acceso directo a la hospitalización.

• Sesiones conjuntas (1-2/mes).

• Trabajo en equipo.

• FEA de Medicina Interna de referencia.

• Comunicación personal.• Potenciar el contacto telefónico.

• Demora cita acordada.• Acceso directo a la hospitalización.

• Sesiones conjuntas (1-2/mes).

• Trabajo en equipo.



LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA

Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a Pacientes Pluripatológicos.Pacientes Pluripatológicos.

Medicina Interna, Medicina Interna,

Cuidados Paliativos. Cuidados Paliativos.

Atención Geriátrica. Atención Geriátrica.

Medicina Consultiva. Medicina Consultiva.

Hospit. Domiciliaria. Hospit. Domiciliaria.

Medicina Interna, Medicina Interna,

Cuidados Paliativos. Cuidados Paliativos.

Atención Geriátrica. Atención Geriátrica.

Medicina Consultiva. Medicina Consultiva.

Hospit. Domiciliaria. Hospit. Domiciliaria.

Integración de cartera de servicio en una Unidad MultidisciplinariaIntegración de cartera de servicio en una Unidad Multidisciplinaria::Integración de cartera de servicio en una Unidad MultidisciplinariaIntegración de cartera de servicio en una Unidad Multidisciplinaria::



FEA de Medicina Interna de referencia : sectorización► FEA de Medicina

Interna responsable cartera de Servicio

► 26 ZBS(100 %)

► 25.000 habitantes/ internista

► Población 550.502

Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a Pacientes Pluripatológicos



Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud. Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud. Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud. Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud.

Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a

Pacientes Pluripatológicos


Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades CrónicasEncuesta a UGCs de A. Primaria de Andalucía año 2014

N= 285 UGCs % respuestas: 72.7%

Implementación del Implementación del Modelo de Atención Compartida Modelo de Atención Compartida

en Andalucíaen Andalucía



Implementación del Implementación del Modelo de Atención Compartida Modelo de Atención Compartida

en Andalucía por provincias: Evolución 2012-2014en Andalucía por provincias: Evolución 2012-2014

Encuesta a UGCs de A. Primaria de Andalucía año 2012 y 2014

N 2012= 206 UGCsN 2014= 285 UGCs

unidad 1. el impacto de las enfermedades crónicas. tema 2 multiples enfermedades crónicas

Healthcare