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Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007 261

Una red para promover sistemas de saludbasados en la atencioacuten primaria de saluden la Regioacuten de las Ameacutericas

Mariacutea Magdalena Herrera Vaacutezquez1 Nuria Rodriacuteguez Aacutevila2

Carme Nebot Adell 3 y Hernaacuten Montenegro3

Objetivos Identificar los componentes relacionales de una red internacional de organiza-ciones de cooperacioacuten teacutecnica y financiera que promueva el desarrollo de sistemas de salud ba-sados en la atencioacuten primaria de salud (APS) en los paiacuteses de la Regioacuten analizar los viacutenculosde accioacuten social para la cooperacioacuten en salud entre los socios colaboradores de la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS) y determinar los elementos teoacutericos baacutesicos que pueden con-tribuir a desarrollar estrategias de accioacuten que respalden la abogaciacutea en redMeacutetodos Estudio transversal cualitativo y cuantitativo basado en la identificacioacuten de infor-mantes clave y el anaacutelisis de redes sociales Se colectoacute informacioacuten etnograacutefica y relacional de 46organizaciones internacionales mediante un cuestionario semiestructurado autoaplicado Parti-ciparon 29 tomadores de decisioacuten pertenecientes a 29 organizaciones de cooperacioacuten internacio-nal en salud (tasa de respuesta 630) La estructura y solidez de la red se evaluoacute mediante ladensidad la distancia la transitividad y la centralizacioacuten de los nodos El anaacutelisis estadiacutestico serealizoacute mediante los programas informaacuteticos UCINET PAJEK y MS Access entre otrosResultados Se identificoacute una red teoacuterica estructuralmente centralizada cuyos nodos aglu-tinados en cuatro subgrupos centrales se vincularon en una visioacuten compartida El liderazgola influencia y los intereses poliacuteticos reflejaron los viacutenculos cooperativos de tipo formal y teacutec-nico y el apoyo formal a favor de la propuesta con el predominio del flujo de recursos teacutecnicossobre los financierosConclusiones Los componentes relacionales interorganizacionales y los viacutenculos de accioacutensocial identificados pueden influir positivamente en la conformacioacuten y consolidacioacuten de unared temaacutetica de abogaciacutea y gestioacuten para la cooperacioacuten teacutecnica y financiera en apoyo a la APSen la Regioacuten de las Ameacutericas Los viacutenculos de accioacuten identificados pueden favorecer la coope-racioacuten internacional en el desarrollo de sistemas de salud basados en la APS una vez que laOPS formule estrategias de implementacioacuten claras y tome el liderazgo para movilizar recursosfinancieros y generar viacutenculos de accioacuten informal e interpersonal

Atencioacuten primaria de salud cooperacioacuten internacional redes de informacioacuten deciencia y tecnologiacutea sistemas de salud Ameacutericas

RESUMEN

Palabras clave

Investigacioacuten original Original research

Herrera Vaacutezquez MM Rodriacuteguez Aacutevila N Nebot Adell C Montenegro H Una red para promover sis-temas de salud basados en la atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas Rev PanamSalud Publica 200721(5)261ndash73

Forma de citar

1 Cliacutenica de Medicina Familiar del Instituto de Segu-ridad y Servicios Sociales de los Trabajadores delEstado (ISSSTE) Atlixco Puebla Meacutexico La co-rrespondencia se debe dirigir a Mariacutea MagdalenaHerrera Vaacutezquez Cliacutenica de Medicina FamiliarISSSTE Atlixco Puebla Plaza San Francisco No 11

FOVISSSTE San Agustiacuten Atlixco Puebla CP 74239Meacutexico Correo electroacutenico mmherreraissstegobmx

2 Departamento de Sociologiacutea y Anaacutelisis de las Or-ganizaciones Universidad de Barcelona Barce-lona Espantildea

3 Unidad Teacutecnica de Organizacioacuten de Servicios deSalud Aacuterea de Tecnologiacutea y Prestacioacuten de Serviciosde Salud Organizacioacuten Panamericana de la SaludWashington DC Estados Unidos de Ameacuterica

Aunque el concepto de red variacuteaconsiderablemente en las diferentesdisciplinas todas comparten una defi-nicioacuten baacutesica conjunto de actores onodos que se vinculan entre siacute enforma agrupada o individual para al-canzar un fin especiacutefico comuacuten con unintercambio de informacioacuten y recursosde flujo estable flexible adaptable einterdependiente (1 2) De esta formalas redes se componen de nodos o ac-tores lazos o viacutenculos y flujos o inter-cambios (3) elementos baacutesicos que searticulan entre siacute para adecuarse a lascircunstancias y dar respuesta a las ne-cesidades de sus miembros Por su ca-pacidad de transferir recursos praacutecti-cas bienes y servicios las redes se hanconcebido como la forma organizacio-nal de la sociedad en el siglo XXI (4 5)

La presencia de dos o maacutes actores seconvierte en una red cuando se vincu-lan entre siacute e intercambian recursos al-rededor de una visioacuten compartida yuna finalidad especiacutefica entonces seinicia un proceso iterativo destinado amejorar la cantidad y calidad de losviacutenculos formales e informales de lared Los primeros estaacuten regidos por unprincipio jeraacuterquico con normas expliacute-citas y los segundos se basan en unaactuacioacuten libre caracterizada por laautonomiacutea y la relacioacuten interpersonalde las partes Se ha comprobado quelos viacutenculos de accioacuten informal tienenuna mayor efectividad en la toma dedecisiones y que las acciones informa-les predominan en las relaciones socia-les establecidas dentro de las organiza-ciones y entre ellas (6 7)

Debido a que una red emerge deacuerdo con ciertos factores contextua-les la forma de construirla o estudiarlavariacutea aunque siempre se basa en suscomponentes relacionales los nodosvinculados las conexiones o relacionesde intercambio entre los nodos y cier-tas caracteriacutesticas estructurales de arti-culacioacuten que permiten evaluar su pro-greso y efectividad en el tiempo (8ndash10)

De acuerdo con sus objetivos de coo-peracioacuten las redes se clasifican en trestipos baacutesicos las de prestacioacuten de ser-vicios y adiestramiento de grupos de actores las temaacuteticas o de conoci-miento y las de abogaciacutea y gestioacuten (11)Estas uacuteltimas tambieacuten se conocen

como redes de poliacuteticas coaliciones deabogaciacutea o redes de accioacuten Los trestipos baacutesicos de redes pueden funcio-nar de manera combinada en unamisma red

El enfoque praacutectico de las redes

Un ejemplo de organizacioacuten que hadado pasos significativos en el desa-rrollo de modelos de cooperacioacuten in-ternacional en red es la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS) ofi-cina regional de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud (OMS) (12) La OPS haarticulado con eacutexito diversas redes te-maacuteticas y de abogaciacutea y gestioacuten en lasAmeacutericas y actualmente continuacutea for-taleciendo la coordinacioacuten de alianzasy asociaciones estrateacutegicas con un en-foque de redes como el ObservatorioBrasilentildeo de Recursos Humanos enSalud (13)

En la figura 1 se ejemplifica la com-plejidad contextual que justificoacute la rea-lizacioacuten de este estudio la estructurasocial del escenario internacional parala cooperacioacuten teacutecnica y financiera enun tema determinado mdashen este caso laatencioacuten primaria de salud (APS)mdashpuede visualizarse como una gran redcompuesta por un conjunto de actoresinterconectados que se han ido vincu-lando entre siacute desde que surgioacute el con-cepto de APS en 1978 y que podriacuteanactuar juntos en la arena internacionalen favor del desarrollo de los sistemasde salud

La APS en el contexto de las redessociales

El fenoacutemeno de la globalizacioacuten sebasa en un sistema de redes en el quelas estructuras sociales presentan unaconfiguracioacuten variable que dependede la posicioacuten de los actores eventos yprocesos sociales y cuya creciente in-terconexioacuten e interdependencia difi-culta la capacidad de actuar de formaaislada (14) La capacidad de gestionarredes sociales es un factor crucial paralograr que los beneficios de la globali-zacioacuten permitan eliminar desigualda-des e inequidades (15)

En el aacutembito de la cooperacioacuten inter-nacional una nueva red plural de acto-res puacuteblicos y no puacuteblicos mdashcomo orga-nizaciones no gubernamentales (ONG)empresas instituciones de educacioacuten e investigacioacuten organizaciones profe-sionales entre otrasmdash ha venido rea-lizando importantes contribuciones ensalud (16) ya que los estados y las orga-nizaciones internacionales de salud nohan podido responder eficazmente porsiacute solos a todos los desafiacuteos planteadospor la globalizacioacuten (17) La coopera-cioacuten internacional en salud es por tantouna pieza clave para enfrentar viejos ynuevos desafiacuteos aunque para ello de-beraacute modificar sus praacutecticas mejorar laefectividad de los esfuerzos financierosde la comunidad internacional (16 18) y enfrentar problemas de territoriali-dad falta de flexibilidad y fragmenta-cioacuten de funciones (19) Para promoveruna cooperacioacuten eficaz que favorezca eluso de enfoques integrales de salud enlos paiacuteses los organismos de coopera-cioacuten internacional deben entre otras ac-ciones incrementar la armonizacioacuten y elalineamiento de sus actividades para locual el enfoque de redes sociales podriacutearesultar muy uacutetil

En las Ameacutericas los procesos de re-forma del sector salud forman parte dela estructura social del escenario inter-nacional y constituyen una oportuni-dad para incorporar la APS a los siste-mas de salud como un conceptointegrador (20ndash22) Sin embargo en lapraacutectica se observan grandes obstaacutecu-los para poder implementar la APS ylos analistas sostienen que una falla deimplementacioacuten fue no haber hechoun anaacutelisis de actores para identificarlos oponentes y los defensores Al nocaracterizar a los actores la APS no seaprecioacute como una estrategia sinocomo un deseo (8) Sin embargo inde-pendientemente de las causas que ex-pliquen esa falla hay consenso en queel concepto de APS necesita renova-cioacuten e innovacioacuten para responder a lasnecesidades de la sociedad en el sigloXXI (19 20ndash24)

Conceptualmente los sistemas desalud basados en la APS (SSB-APS)permiten aplicar un enfoque amplioen su organizacioacuten y operacioacuten con elobjetivo de lograr el mejor nivel de

262 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007

Investigacioacuten original Herrera Vaacutezquez et al bull Red para promover la atencioacuten primaria de salud

salud posible con la mayor equidad ysolidaridad El sistema estaacute confor-mado por un conjunto de elementosestructurales y funcionales que garan-tizan la cobertura universal el acceso alos servicios la atencioacuten integral e in-tegrada en el tiempo la prevencioacuten lapromocioacuten y el primer contacto La fa-milia y la comunidad son la base de laplanificacioacuten y de la accioacuten (25)

El trabajo de la OPS se basa en el con-vencimiento de que para explotar todaslas potencialidades de la APS se re-quiere la conformacioacuten de diversasredes asociaciones coaliciones y alian-zas (26) que movilicen voluntades para

otorgar a los SSB-APS la aceptacioacuten y lasostenibilidad que requieren Si bienhay algunos avances en ese sentidoqueda mucho por hacer para que la APSsea el eje de los sistemas de salud (20)

Seguacuten las lecciones aprendidassobre el trabajo de redes sociales en di-versos temas de salud a nivel interna-cional una estrategia viable para pro-mover el desarrollo de los SSB-APS enlas Ameacutericas es organizar una red re-gional de abogaciacutea y de cooperacioacutenteacutecnica y financiera

Este estudio piloto es un acerca-miento a la realidad social del sistemade cooperacioacuten internacional de la

OPS a traveacutes de la teoriacutea de redes so-ciales en particular del anaacutelisis explo-ratorio de redes sociales Los objetivosdel presente estudio fueron a) identifi-car los componentes relacionales deuna red internacional de organizacio-nes de cooperacioacuten teacutecnica y financieraque promueva el desarrollo de losSSB-APS en los paiacuteses de la Regioacuten b) analizar los viacutenculos de accioacuten so-cial para la cooperacioacuten en salud entrelos socios colaboradores de la OPS y c) determinar los elementos teoacutericosbaacutesicos que pueden contribuir a desa-rrollar estrategias de accioacuten que res-palden la abogaciacutea en red


Herrera Vaacutezquez et al bull Red para promover la atencioacuten primaria de salud Investigacioacuten original

FIGURA 1 Complejidad de la estructura social para la cooperacioacuten internacional en materia de atencioacuten primariade salud visualizada a manera de reda

Sistema decooperacioacuteninternacionalque trabajapor la APS

Comunidadinternacionalinteresada en

trabajarpor la APS

Otrossocios de la

OMS y la OPSinteresados en

trabajar porla APS

OPS comoorganizacioacuten que

promueve eldesarrollo de la APS

en las Ameacutericas

Paiacutesesmiembros de la

OMS y de la OPSinteresados en la APS

ONGinternacionales

que trabajanpor la APS

en el mundo

Organizacionespuacuteblicas

interesadas entrabajar por

la APS

Empresasinteresadasen trabajar por la APS

OMS comoorganizacioacuten que

promueve eldesarrollo de

la APS en todoel mundo

Viacutenculos de accioacuten social para la cooperacioacuten alrededor de una visioacuten comuacuten

y viacutenculos de accioacuten social entre actores

Actores o nodos

Visioacutencompartida en

APS desde 1978a nivel mundial

Basespoblacionales

que trabajan por laAPS en

el mundo

a APS atencioacuten primaria de salud ONG organizaciones no gubernamentales OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud OPS Organizacioacuten Panamericanade la Salud

MEacuteTODOS

Se utilizoacute el anaacutelisis exploratorio deredes sociales (27 28) y la identifica-cioacuten de informantes clave (29 30) comoherramientas teoacuterico-metodoloacutegicaspara el anaacutelisis cualitativo y cuantita-tivo ya que estos meacutetodos admiten lacombinacioacuten de datos etnograacuteficos yrelacionales (cualitativos) con indica-dores y medidas matemaacuteticas (cuanti-tativos) La hipoacutetesis principal es quelas caracteriacutesticas de los viacutenculos so-ciales identificados entre los actoressociales o nodos podriacutean influir posi-tiva o negativamente en la consolida-cioacuten de una red que contribuya a laimplementacioacuten de SSB-APS en lospaiacuteses de la Regioacuten

Para la medicioacuten se utilizoacute un cues-tionario confidencial semiestructuradoautoaplicable adaptado a partir deinstrumentos utilizados con eacutexitotanto en el anaacutelisis de poliacuteticas comode redes sociales (1 2 9 29 30) Elcuestionario conteniacutea tres secciones a) aspectos sociodemograacuteficos b) as-pectos de la iniciativa de renovar laAPS mediante el desarrollo de SSB-

APS y c) relaciones sociales entre lasorganizaciones

Se aplicoacute una encuesta transversal afuncionarios de organizaciones inter-nacionales que realizan acciones decooperacioacuten teacutecnica y financiera con elsector salud de los paiacuteses en materiade APS Para ello se realizoacute un mues-treo en varias etapas

Primero se seleccionaron las organi-zaciones de cooperacioacuten internacionalen salud y los informantes claveseguacuten criterios de seleccioacuten basados enlas recomendaciones para muestreo deredes socioceacutentricas (1 28) y las defini-ciones de institucioacuten y organizacioacutenplanteadas por Douglas (31) (cuadro1) La seleccioacuten se realizoacute a partir deuna base de datos de organizacionesde cooperacioacuten internacional en saludy de sus integrantes con cargos de di-reccioacuten altos y medios y cargos teacutecni-cos estrateacutegicos Esta base de datos seintegroacute con los datos de dos unidadesteacutecnicas de la OPS Relaciones Exter-nas y Asociaciones y Organizacioacuten deServicios de Salud En total se obtuvouna muestra compuesta por 46 organi-zaciones internacionales y 71 de sus

miembros como informantes clave otomadores de decisioacuten por lo que el conjunto organizacioacuten-informantesclave (que incluye tambieacuten al resto delpersonal de cada organizacioacuten) defi-nioacute un actor o nodo de la red en mate-ria de APS seguacuten el meacutetodo de mues-treo de redes sociales (1 3 28)

Se logroacute la participacioacuten de 29 toma-dores de decisioacuten pertenecientes a 29de las 46 organizaciones de coopera-cioacuten internacional en salud invitadas a participar (tasa de respuesta 630)estos nodos se identificaron comonodos preactivos o de partida (cuadro2) para indicar su capacidad potencialde cooperar en APS y de poder comen-zar la construccioacuten de una futura redsocial Las 17 organizaciones no parti-cipantes (370) se identificaron comonodos inactivos por el hecho de nohaber participado en la encuesta Conla informacioacuten obtenida se elaboroacute unabase de datos para generar matricespara lo cual se consideraron las 46organizaciones seleccionadas comonodos de la red (29 nodos preactivos y17 nodos inactivos) En el anaacutelisis deredes sociales este procedimiento per-



CUADRO 1 Caracteriacutesticas de la muestra o poblacioacuten en estudio despueacutes de aplicar los criterios de seleccioacuten especiacuteficos

Poblacioacuten de basea

Muestra seleccionadab

Inclusioacuten

Exclusioacuten

Inclusioacuten

Exclusioacuten

50 organizaciones internacionales que colaboraron teacutecnica o financieramente una o maacutes veces entre los antildeos2000 y 2005 en temas de salud humana en general mdashya fuera en atencioacuten primaria de salud (APS) o nomdash y254 personas con cargos considerados de mandos altos (206) mandos medios (40) o teacutecnicos (8) en esasorganizaciones (tomadores de decisioacuten o informantes clave relacionados con uno o varios equipos de trabajo)directa o indirectamente vinculados con temas de salud humana en general

46 organizaciones nacionales o internacionales con maacutes de 5 antildeos sin haber colaborado directamente en temasde salud humana en general asiacute como personas que trabajaron de manera independiente o sin cargos dedireccioacuten o teacutecnicos en su organizacioacuten o sin viacutenculo alguno con temas de salud humana en general

46 organizaciones de cooperacioacuten internacional en salud que colaboraron teacutecnica o financieramente en materiade APS al menos una vez en los uacuteltimos 5 antildeos y 71 tomadores de decisioacuten o informantes clave relacionadoscon uno o varios equipos de trabajo con cargos directivos de mandos altos (47) medios (15) o teacutecnicos (9)directamente vinculados con temas de APS

183 tomadores de decisioacuten relacionados con uno o varios equipos de trabajo con cargos directivos de mandosaltos medios o teacutecnicos pero vinculados solo de manera indirecta a temas de APS los cuaacuteles perteneciacutean acuatro organizaciones de cooperacioacuten internacional en salud que colaboraron teacutecnica o financieramente enmateria de APS al menos una vez en los uacuteltimos 5 antildeos

Muestra estudiada (tasa 29 tomadores de decisioacuten que contestaron el cuestionario pertenecientes a 29 organizaciones internacionales Seis personas de respuesta 630) con cargos de altos mandos 14 con cargos teacutecnicos y 9 con cargos de mandos medios

a Los criterios se aplicaron al banco de datos de todas las organizaciones de cooperacioacuten internacional en salud oficialmente registradas en la Organizacioacuten Panamericana de la Salud y sustomadores de decisioacuten o informantes clave

b Los criterios se aplicaron a la base poblacional para seleccionar los nodos o actores de la red en APS que se identificaron como el conjunto organizacioacuten-informantes clave (lo que incluyeal resto del personal de cada organizacioacuten)

mite obtener informacioacuten de todos losnodos identificados y no uacutenicamentede quienes participan de manera di-recta respondiendo una encuesta

Despueacutes de realizar el muestreo secomproboacute que entre los actores o nodosde la red se encontraban las principalesorganizaciones que han influido en la

estrategia de APS desde 1978 el Fondode las Naciones Unidas para la Infancia(UNICEF) el Banco Mundial la Agen-cia de Cooperacioacuten Internacional de los



CUADRO 2 Actores seleccionados inicialmente como nodos de la red y sus principales caracteriacutesticas despueacutes de evaluar sus viacutenculosde cooperacioacuten en atencioacuten primaria de salud

Nodos Nodos Nodospreactivos influyentes aislados o

Organizaciones seleccionadas como actores o nodos de la red o de partidaa o poderososb perifeacutericosc

Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (CIDA) X XAgencia de Cooperacioacuten Internacional de los Estados Unidos (USAID) XAgencia Espantildeola de Cooperacioacuten Internacional (AECI) XAgencia Internacional de Cooperacioacuten Teacutecnica de Alemania (GTZ) X XAgencia Noruega de Cooperacioacuten para el Desarrollo (NORAD) XAgencia Sueca para el Desarrollo Internacional (SIDA) XAsociacioacuten Latinoamericana de Educacioacuten en Salud Puacuteblica (ALAESP) X XAsociacioacuten Latinoamericana de Industrias Farmaceacuteuticas (ALIFAR) X XAsociacioacuten Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) X XBanco Centroamericano de Integracioacuten Econoacutemica (BCIE) XBanco de Desarrollo del Caribe (CDB) XBanco Interamericano de Desarrollo (BID) X XBanco Mundial XCentro de Investigacioacuten Internacional para el Desarrollo de Canadaacute (IDRC) X XCentros para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) XComisioacuten de Ayuda de la Unioacuten Europea (EuropeAid) X XConfederacioacuten Iberoamericana de Medicina Familiar de la Organizacioacuten Mundial

de Meacutedicos de Familia (CIMF-WONCA) X XConsejo de Salud Global (GHC) XDepartamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido (DFID) X XFederacioacuten Internacional de la Cruz Roja (IFRC) X XFederacioacuten Latinoamericana de la Industria Farmaceacuteutica (FIFARMA) X XFederacioacuten Mundial de Asociaciones de Salud Puacuteblica (APHA) X XFederacioacuten Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina

(FEPAFEM) X XFederacioacuten Panamericana de Profesionales de Enfermeriacutea (FEPPEN) X XFondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) X XFondo de Poblacioacuten de las Naciones Unidas (UNFPA) XFondo Mundial de lucha contra el sida la tuberculosis y la malaria X XFundacioacuten Bill y Melinda Gates XFundacioacuten de las Naciones Unidas XFundacioacuten Ford XFundacioacuten Rockefeller XFundacioacuten Will Keith Kellogg X XMerck Sharp amp Dohme XMovimiento Mundial por la Salud de los Pueblos (MSP) X XOficina Regional de Consumidores Internacionales para Latinoameacuterica y el Caribe

(CI-ROLAC) XOrganizacioacuten de los Estados Americanos (OEA) X XOrganizacioacuten del Tratado de Cooperacioacuten Amazoacutenica (OTCA) X XOrganizacioacuten Internacional de Migracioacuten (OIM) X XOrganizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) X XOrganizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemicos (OCDE) X XOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) X XOrganizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) X XPrograma de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDP) X XPrograma de las Naciones Unidas sobre VIHSIDA (UNAIDS) XPrograma Mundial de Alimentos (WFP) X XSociedad Canadiense para la Salud Internacional (CSIH) X X

a Nodos que aceptaron la invitacioacuten a participar de manera directa en el presente estudio y respondieron la encuesta por lo que con ellos se puede comenzar a construir la red Las restantes17 organizaciones se consideraron nodos inactivos

b Nodos que presentaron cinco o maacutes lazos fuertes con otros nodos como resultado del anaacutelisis estadiacutesticoc Nodos que presentaron tres o menos lazos deacutebiles con otros nodos como resultado del anaacutelisis estadiacutestico

Estados Unidos (USAID) y empresasde la industria farmaceacuteutica (19 32 33)

Se construyoacute una red socioceacutentricacuya dimensioacuten se estimoacute mediante elmeacutetodo de adicioacuten de Carrington y co-laboradores (1) es decir se utilizoacute elnuacutemero total de personas de otras or-ganizaciones (de entre las 46 seleccio-nadas) con las que los informantes delos nodos preactivos manteniacutean viacutencu-los sociales Para conocer la estructuray solidez de la red asiacute como los posi-bles mecanismos que permiten iniciarla accioacuten social entre las organizacio-nes se adaptaron los generadores deposicioacuten las categoriacuteas muacuteltiples y lascategoriacuteas ordinales agrupadas deHanneman (28) para lo cual se midie-ron la densidad la distancia la transi-tividad y la centralizacioacuten de losnodos Estas propiedades se definen yexplican en el cuadro 3

Los datos matriciales se procesaronmediante el programa informaacuteticopara redes sociales UCINET (1 34) y se utilizoacute el programa estadiacutestico demapeo de redes sociales PAJEK (1 27)para elaborar un sociograma Se em-

plearon los programas SPSS y MSExcel para realizar la descripcioacuten esta-diacutestica de la poblacioacuten mdashvalores cen-trales y desviacioacuten estaacutendar (DE)mdash y elprograma informaacutetico MS Access paraanalizar la informacioacuten etnograacutefica

RESULTADOS

El anaacutelisis cualitativo (basado en laseccioacuten C del cuestionario) permitioacuteobtener una visioacuten global de la red deactores

Resultados cualitativos

De acuerdo con el objetivo de coo-peracioacuten la red identificada es del tipocombinado es decir contiene elemen-tos de las redes temaacuteticas y de las deabogaciacutea y gestioacuten Su capital social sebasa en un grupo de actores socialesidentificados (46 nodos de la red) queen su mayoriacutea estaacuten interesados en lainiciativa propuesta y dispuestos apromover su causa y a compartir sus

recursos mdashprincipalmente de coopera-cioacuten teacutecnicamdash mediante lazos o viacutencu-los de accioacuten formal Se detectarondiversas organizaciones internaciona-les (acadeacutemicas gubernamentales y nogubernamentales) a las cuaacuteles se uni-riacutean los nodos identificados comopreactivos para apoyar la iniciativa(cuadro 4) independientemente deque no tuvieran viacutenculos sociales conellas y de que algunas no estuvieranincluidas en el muestreo inicial Conrelacioacuten a la vinculacioacuten social se de-tectoacute que los 17 nodos inactivos forma-ban parte de los viacutenculos sociales de lamayoriacutea de los nodos preactivos

Los resultados del anaacutelisis posicio-nal se centraron en el estudio de ladensidad la distancia la transitividady la centralizacioacuten de una red socio-ceacutentrica en congruencia con la meto-dologiacutea del anaacutelisis exploratorio deredes sociales (27)

En la figura 2 se muestra el mapa dela red a manera de una fotografiacutea ins-tantaacutenea Todos los actores o nodos fue-ron codificados para facilitar el proce-samiento de los datos su posicioacuten no



CUADRO 3 Criterios de medicioacuten de las propiedades de la red

Propiedad Descripcioacuten Indicador Escala de valoracioacuten

Fuente Elaboracioacuten propia basada en las referencias 1 3 9 27 28 34 35 y 39

Centralizacioacuten

Densidad

Distancia

Transitividad

Propiedad por la cual una redpuede funcionar alrededor deuno o varios actores que ocupanlas posiciones centrales

Indicador de la cohesioacuten de unared que analiza pares deactores relacionados entre siacute

Indicador de la eficiencia delintercambio de recursos entrenodos

Indica que las relacionessociales entre cada tres actoresen la red (triples transitivos)seraacuten completas

Grado de centralizacioacuten sentildeala queacute tan cerca estaacute la red decomportarse como una red estrella simeacutetrica (con un grado de centralizacioacuten de 1000 y en la que un solo actor controlatoda la red)

Centralizacioacuten de entrada mide el nuacutemero de actoresrelacionados de forma directa

Centralizacioacuten de salida indica el nuacutemero de conexiones directaspor cada actor

Proporcioacuten de pares de nodos vinculados en la red nuacutemero delazos existentes entre nuacutemero de lazos posibles Si todos losactores estuvieran aislados la densidad seriacutea de cero y si todosestuvieran conectados con todos seriacutea de 1000

Grados o nuacutemero de pasos para que un nodo alcance a otro enla red

Proporcioacuten de triples transitivos nuacutemero de triples transitivoscompletos dividido entre el nuacutemero de transitivos para los cualesla suma de un viacutenculo perdido podriacutea hacerlos completos

Graacutefica (con el sociograma) ynumeacuterica se considera alta unacentralizacioacuten entre 500 y800 Valores menores indicanmayor eficiencia

Numeacuterica un buen resultadopara comenzar una red estariacuteaentre 150 y 250

Numeacuterica se consideraadecuada una distancia de unoa tres grados o pasos

Numeacuterica una transitividad de400 a 800 equilibra el flujode recursos en la red

indica su importancia ni un orden enparticular La red presentoacute una densi-dad promedio de 189 una distanciade 2 grados una centralizacioacuten de en-trada del 375 una centralizacioacuten desalida del 829 y una transitividad de500 (cuadro 3) Los nodos o actoressociales maacutes prestigiados catalogadospor la centralizacioacuten de entrada fueronel Banco Mundial el Banco Interameri-cano de Desarrollo (BID) la OMS laOPS la Agencia Sueca para el Desarro-llo Internacional (SIDA) el UNICEF yla USAID Los actores representativosde la actividad social catalogados por lacentralizacioacuten de salida fueron la Aso-ciacioacuten Latinoamericana de MedicinaSocial (ALAMES) la Federacioacuten Mun-dial de Asociaciones de Salud Puacuteblica(APHA) la Agencia Canadiense para elDesarrollo Internacional (CIDA) la So-ciedad Canadiense para la Salud Inter-nacional (CSIH) el Departamento deDesarrollo Internacional del ReinoUnido (DFID) la Federacioacuten Panameri-cana de Profesionales de Enfermeriacutea(FEPPEN) el Centro de InvestigacioacutenInternacional para el Desarrollo deCanadaacute (IDRC) y la OPS El sociogramaelaborado permitioacute identificar losnodos o actores que ocupariacutean las posi-ciones centrales de la red el BancoMundial el BID la CIDA el DFID elFondo Mundial de lucha contra el sidala tuberculosis y la malaria el IDRC la

Organizacioacuten de los Estados America-nos (OEA) la Organizacioacuten Internacio-nal de Migracioacuten (OIM) la Organiza-cioacuten Internacional del Trabajo (OIT) laOMS la OPS la Organizacioacuten del Tra-tado de Cooperacioacuten Amazoacutenica(OTCA) el Programa de las NacionesUnidas para el Desarrollo (UNDP) elUNICEF y la USAID Estos nodos seaglutinan en cuatro subgrupos centra-les cohesivos que conectan al resto delos actores cercanos Los resultados in-dican que ademaacutes de las organizacio-nes del sistema de Naciones Unidasentre los defensores de la APS podriacuteanestar diversas organizaciones no gu-bernamentales (ONG) organizacionesprivadas fundaciones y asociacionesprofesionales

En cuanto a la fortaleza de los lazoso viacutenculos con la cooperacioacuten en APSesta se midioacute seguacuten el nuacutemero de per-sonas conocidas en las organizacionesel nuacutemero de personas con las queexistiacutea una relacioacuten de amistad y la fre-cuencia de los contactos La fortalezase clasificoacute como poco frecuente (de 1a 11 veces al antildeo) frecuente (de 1 a 3veces al mes) o muy frecuente (una omaacutes veces a la semana) Se considera-ron como nodos influyentes o podero-sos los que recibieron cinco lazos omaacutes desde otros nodos de la red asiacutecomo los que teniacutean lazos fuertes(mayor nuacutemero de personas conocidas

y de amistades con contacto frecuenteo muy frecuente) se consideraronnodos aislados o perifeacutericos los quepresentaron tres lazos o menos o lazosdeacutebiles (menor nuacutemero de personasconocidas y de amistades con contac-tos poco frecuentes esporaacutedicos o ca-suales) (cuadro 2)

Los resultados etnograacuteficos deriva-dos del anaacutelisis cualitativo (seccioacuten Bdel cuestionario) demostraron que lavisioacuten compartida general derivada delos comentarios de los participantes enel estudio se centroacute en renovar los con-ceptos de APS para promover el desa-rrollo de SSB-APS en las AmeacutericasPara ello se requiere elaborar una es-trategia clara que considere el recluta-miento de promotores llevar a caboacciones sistemaacuteticas para eliminar lasbarreras que obstaculizan la imple-mentacioacuten de la APS en los paiacuteses ymovilizar el apoyo teacutecnico y financieronecesario

Se identificaron 60 expertos de pres-tigio en materia de APS que se ubica-ron principalmente en universidades einstituciones de salud puacuteblica diver-sas ONG la OPS el UNICEF el BID laOMS la Organizacioacuten para la Coope-racioacuten y el Desarrollo Econoacutemicos(OCDE) los ministerios de salud y elBanco Mundial

En general la posicioacuten poliacutetica delos informantes de los nodos preacti-



CUADRO 4 Principales organizaciones internacionales con las que se uniriacutean los nodos preactivos para promover los sistemas de saludbasados en la atencioacuten primaria de salud

Organizaciones gubernamentales Organizaciones no gubernamentales Organizaciones acadeacutemicas

Agencia de Cooperacioacuten Internacional de losEstados Unidos (USAID)

Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

Banco Mundial

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia(UNICEF)

Ministerios o secretariacuteas de salud de los paiacuteses

Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)

Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS)

Asociaciones meacutedicas

Empresas farmaceacuteuticas

Instituto de Conectividad de las Ameacutericas

International Philantrophy Association

Movimiento Mundial por la Salud de los Pueblos(PHM)

Organizaciones de salud del sector privado

Organizaciones empresariales (como laFundacioacuten Bill y Melinda Gates)

Asociacioacuten Latinoamericana de Educacioacuten enSalud Puacuteblica (ALAESP)

Asociacioacuten Latinoamericana de Medicina Social(ALAMES)

Canadian Coalition for Global Health Research

Confederacioacuten Iberoamericana de MedicinaFamiliar de la Organizacioacuten Mundial deMeacutedicos de Familia (CIMF-WONCA)

Facultades de ciencias meacutedicas y de la salud

Global Health Research Initiative (GHRI)

Health Canada



FIGURA 2 Sociograma codificado de la red regional de abogaciacutea y cooperacioacuten teacutecnica y financiera en favor de los sistemas de salud ba-sados en la atencioacuten primaria de saluda

Vista graacutefica de las interrelaciones identificadasentre actores o nodos interesados en los SSB-APS

Cuatro subgrupos de actores con poder para actuaren favor de los SSB-APS

Actores o nodos aislados o desinteresados del tema de SSB-APS

a Siglas y siacutembolos de codificacioacuten utilizados

r1 Banco Mundialr2 Agencia Espantildeola de Cooperacioacuten

Internacional (AECI)r3 Asociacioacuten Latinoamericana de Educacioacuten en

Salud Puacuteblica (ALAESP)r4 Asociacioacuten Latinoamericana de Medicina

Social (ALAMES)r5 Asociacioacuten Latinoamericana de Industrias

Farmaceacuteuticas (ALIFAR)r6 Federacioacuten Mundial de Asociaciones de

Salud Puacuteblica (APHA)r7 Banco Centroamericano de Integracioacuten

Econoacutemica (BCIE)r8 Banco Interamericano de Desarrollo (BID)r9 Fundacioacuten Bill y Melinda Gatesr10 Banco de Desarrollo del Caribe (CDB)r11 Centros para la Prevencioacuten y el Control de

Enfermedades de los Estados Unidos (CDC)r12 Agencia Canadiense para el Desarrollo

Internacional (CIDA)r13 Confederacioacuten Iberoamericana de Medicina

Familiar de la Organizacioacuten Mundial deMeacutedicos de Familia (CIMF-WONCA)

r14 Oficina Regional de ConsumidoresInternacionales para Latinoameacuterica y elCaribe (CI-ROLAC)

r15 Sociedad Canadiense para la SaludInternacional (CSIH)

r16 Departamento de Desarrollo Internacionaldel Reino Unido (DFID)

r17 Comisioacuten de Ayuda de la Unioacuten Europea(EuropeAid)

r18 Federacioacuten Panamericana de Asociacionesde Facultades y Escuelas de Medicina(FEPAFEM)

r19 Federacioacuten Panamericana de Profesionalesde Enfermeriacutea (FEPPEN)

r20 Federacioacuten Latinoamericana de la IndustriaFarmaceacuteutica (FIFARMA)

r21 Fondo Mundial de lucha contra el sida la tuberculosis y la malaria

r22 Fundacioacuten Fordr23 Consejo de Salud Global (GHC)r24 Agencia Internacional de Cooperacioacuten

Teacutecnica de Alemania (GTZ)r25 Centro de Investigacioacuten Internacional para

el Desarrollo de Canadaacute (IDRC)r26 Federacioacuten Internacional de la Cruz Roja

(IFRC)r27 Fundacioacuten Will Keith Kelloggr28 Merck Sharp amp Dohmer29 Fundacioacuten de las Naciones Unidasr30 Agencia Noruega de Cooperacioacuten para el

Desarrollo (NORAD)r31 Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el

Desarrollo Econoacutemicos (OCDE)

r32 Organizacioacuten de los Estados Americanos(OEA)

r33 Organizacioacuten Internacional de Migracioacuten(OIM)

r34 Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT)r35 Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)r36 Organizacioacuten Panamericana de la Salud

(OPS)r37 Organizacioacuten del Tratado de Cooperacioacuten

Amazoacutenica (OTCA)r38 Movimiento Mundial por la Salud de los

Pueblos (MSP)r39 Fundacioacuten Rockefellerr40 Agencia Sueca para el Desarrollo

Internacional (SIDA)r41 Programa de las Naciones Unidas sobre

VIHSIDA (UNAIDS)r42 Programa de las Naciones Unidas para el

Desarrollo (UNDP)r43 Fondo de Poblacioacuten de las Naciones Unidas

(UNFPA)r44 Fondo de las Naciones Unidas para la

Infancia (UNICEF)r45 Agencia de Cooperacioacuten Internacional de

los Estados Unidos (USAID)r46 Programa Mundial de Alimentos (WFP)

SSB-APS sistemas de salud basados en laatencioacuten primaria de salud

vos evidencioacute la aceptacioacuten de la ini-ciativa propuesta 830 de ellos mani-festoacute que hariacutea puacuteblico su apoyo yconcordoacute con la idea de sostener la co-operacioacuten teacutecnica y financiera a largoplazo 930 estuvo a favor del com-promiso de armonizar y alinear sus ac-tividades en favor de los SSB-APS yaceptoacute la importancia de la voluntadpoliacutetica para sostener e incrementar lasinversiones Tambieacuten se mencionoacute laimportancia de conformar redes so-ciales entre organizaciones y actorespuacuteblicos y no puacuteblicos que asuman el compromiso de capacitar recursoshumanos en APS como base de lasostenibilidad

Todos los participantes expresaronsu apoyo a la iniciativa mediante viacuten-culos de accioacuten formal y 690 mani-festoacute que tambieacuten estariacutea dispuesto a hacerlo de manera informal e in-terpersonal La manera de mostrarapoyo formal seriacutea fundamentalmentemediante la difusioacuten de los conceptosde renovacioacuten de la APS y los SSB-APS el intercambio de informacioacutensobre las mejores praacutecticas en APS lamovilizacioacuten de recursos y la partici-pacioacuten en foros de cooperacioacuten teacutec-nica El apoyo informal a la iniciativaseriacutea mediante la incorporacioacuten de es-trategias de abogaciacutea en su trabajodiario y la difusioacuten de los conceptosen seminarios grupos profesionales einstitucionales asiacute como mediante eltrabajo voluntario con diversas orga-nizaciones internacionales guberna-mentales y no gubernamentales

En cuanto a la disponibilidad de re-cursos 720 de los participantes in-dicoacute que podriacutea aportar recursos teacutecni-cos mediante lazos o viacutenculos deaccioacuten formal y 410 mediante viacutencu-los informales Ademaacutes 380 aporta-riacutea recursos financieros mediante viacuten-culos formales y 100 de ellos podriacuteaaportar fondos de manera informal esdecir a traveacutes de acciones indepen-dientes de la organizacioacuten para la quetrabajan o utilizando la influencia per-sonal (fondos filantroacutepicos ONGcampantildeas de donacioacuten etc) Entre losrecursos teacutecnicos que los informantesde los nodos preactivos podriacutean apor-tar destacaron asesoriacutea y documentosteacutecnicos recursos humanos capacita-

dos en APS y con voluntad para com-partir su tiempo y experiencias Entrelos recursos financieros se menciona-ron subvenciones becas presupues-tos extraordinarios apoyo financieropara reuniones y elaboracioacuten de docu-mentos cofinanciamiento con los paiacute-ses y transferencias de tecnologiacuteas

El principal intereacutes poliacutetico de losparticipantes giroacute en torno a la obten-cioacuten de la aprobacioacuten de compromi-sos poliacuteticos y de acuerdos formales decooperacioacuten por parte de los paiacuteses lasociedad civil las instituciones acadeacute-micas y las organizaciones internacio-nales Los participantes manifestaronsu intereacutes en lograr un compromiso es-peciacutefico de la OPS que incluya invita-ciones y solicitudes formales de coope-racioacuten asiacute como planes de trabajoconjuntos que respeten las necesida-des de los paiacuteses y que contengan con-ceptos lineamientos poliacuteticos metas yobjetivos precisos Casi la mitad de losparticipantes (480) rechazariacutea la ini-ciativa de promover el desarrollo deSSB-APS en las Ameacutericas en caso dea) observar planteamientos dogmaacuteti-cos ambiguos y demagoacutegicos sobre laAPS b) que el mandato de sus paiacutesesfuera contrario c) que se distorsiona-ran o desconocieran los nuevos con-ceptos alcances metas y contenidosde la APS y d) que faltara capacidadeconoacutemica para desarrollar las activi-dades de promocioacuten

Casi un tercio de los informantes delos nodos preactivos (310) tomariacutea elliderazgo para apoyar la iniciativamientras que el resto (690) esperariacuteael liderazgo de otros actores oficialesEntre quienes estariacutean dispuestos amovilizar recursos 350 indicoacute queesta decisioacuten depende de otras instan-cias dentro y fuera de sus organizacio-nes 170 refirioacute no estar en condicio-nes de movilizar recursos y el resto(480) movilizariacutea recursos de maneradirecta en el tiempo maacuteximo de un antildeo

Las principales razones menciona-das por los informantes de los nodosinactivos de la red es decir los que norespondieron a la encuesta (tasa defalta de respuesta 370) se centraronbaacutesicamente en la saturacioacuten de ac-tividades y en la falta de tiempo paraparticipar

Resultados cuantitativos

En la figura 3 se muestran los graacutefi-cos resultantes del anaacutelisis cuantita-tivo y descriptivo (derivados de la sec-cioacuten A del cuestionario) seguacuten lasvariables sociodemograacuteficas derivadasde los atributos personales de losmiembros de los nodos de la red (27)edad sexo cargo antiguumledad en laorganizacioacuten profesioacuten u ocupacioacuten y grado acadeacutemico El promedio deedad de los informantes de los nodospreactivos de la red fue de 51 antildeos (DE = 8 antildeos) con un predominio dehombres (655) En general 480 deellos teniacutean cargos teacutecnicos 310 per-teneciacutean a los mandos medios y 210a los altos mandos La antiguumledad la-boral promedio en las organizacionesfue de 9 antildeos (DE = 6 antildeos) De losinformantes de los nodos preactivos310 eran meacutedicos de formacioacuten y480 terminaron ademaacutes una maes-triacutea Debido a que la pregunta sobre laprofesioacuten u ocupacioacuten fue abierta lascategoriacuteas que caracterizan la muestraen la condicioacuten de profesioacuten u ocupa-cioacuten no fueron excluyentes

DISCUSIOacuteN

Una de las fortalezas metodoloacutegicasde este estudio es que en el anaacutelisis seincluyeron todos los datos tanto de lasorganizaciones participantes como delas que no participaron lo que permi-tioacute conocer la contribucioacuten parcial deestas organizaciones al estudio La tasade respuesta (630) permite comen-zar a construir una red con la integra-cioacuten inmediata de 29 organizaciones(nodos preactivos o de partida de lared) mientras las restantes 17 organi-zaciones que no participaron identifi-cadas como nodos inactivos (370)podriacutean incorporarse paulatinamentecon posterioridad

El punto de convergencia entre losnodos heterogeacuteneos fue la APS Comopara conformar una red no es requisitoque los nodos tengan mucho en comuacuten(11 35) esta caracteriacutestica y el cono-cimiento mutuo de la competencia yexperiencia de los miembros de losnodos (9) podriacutean iniciar la coordina-



cioacuten social efectiva Por ello fue tras-cendental que este estudio ademaacuteshaya permitido identificar un nuacutemeroimportante de expertos reconocidos enAPS independientemente de que per-tenecieran o no a los nodos de la red

La red resultante de este estudio esteoacuterica asimeacutetrica y altamente centrali-zada tanto por los resultados del indi-cador de centralizacioacuten como por loscuatro subgrupos centrales que se ob-servan en el sociograma Llevado a lapraacutectica este resultado tiene dos impli-caciones por un lado los subgruposcentrales podriacutean impulsar el creci-miento y la adaptabilidad de la red (36)pero por otro si esos subgrupos se frag-mentaran por alguna razoacuten la red desa-pareceriacutea Los subgrupos centrales po-driacutean gozar de un alto grado de poder einfluencia en la red y de una alta capa-cidad para intercambiar recursos (2) yactuar como puentes de conexioacuten entreactores aislados lo que ayudariacutea a la ex-pansioacuten de la red Se observoacute tambieacutenun reducido nuacutemero de actores o nodosaislados o perifeacutericos lo que reduciriacutea lacapacidad de apoyo desde zonas inter-medias o perifeacutericas de la red Por otrolado la gran cantidad de lazos deacutebilesque muestra la red es una ventaja puesconstituyen el primer paso para comen-zar su conexioacuten y una ldquofortalezardquo por siacutemismos para diversificar y difundir lasinnovaciones (27)

Ademaacutes de la distancia y la transiti-vidad la densidad es de gran impor-tancia pues revela su cohesioacuten o frag-mentacioacuten La densidad de 190puede considerarse alta si se toma encuenta el tipo de red identificada (te-maacutetica de abogaciacutea y gestioacuten) y es unbuen punto de partida para comenzara impulsarla Las densidades mayoresde 500 ademaacutes de ser poco frecuen-tes en la mayoriacutea de las redes huma-nas resultan en una escasa movili-zacioacuten y baja eficacia y capacidad de respuesta e innovacioacuten (36) Deacuerdo con la literatura una distanciade dos grados es excelente para esta-blecer un intercambio eficiente de re-cursos entre organizaciones (35) y unatransitividad de 500 refleja equilibroestructural para el flujo de recursosNo obstante la estructura de una redno lo es todo y debe interpretarse a la



FIGURA 3 Graacuteficos descriptivos de los atributos de los nodos de la red

30 40 50 60 700

1

2

3

4

5

6

Nuacutem

ero

de n

odos

Antildeos

Edad

0

1

2

3

4

5

6

Nuacutem

ero

de n

odos

Antildeos

Antiguumledad en la organizacioacuten

0 5 10 15 20 25

Teacutecnico

310

480

210

Mandos mediosAltos mandos

Cargo

HombresMujeres

Geacutenero

345

655

Profesioacuten u ocupacioacuten

MeacutedicoEnfermeroConsultor o asesor

Salubrista o epidemioacutelog

Funcionario internacional

Otro

350

170

70

170

170

70

Grado acadeacutemico

Doctorado

Maestriacutea

Licenciatura

Otros

70

140

310

480

luz de las acciones estrategias e in-cluso percepciones de los actores quela componen (37) En este sentido elanaacutelisis etnograacutefico permite afirmarque la posicioacuten y los intereses poliacuteticosde los nodos preactivos estaacuten acordecon la iniciativa de promover los SSB-APS Sin embargo es importante darrespuesta a la inquietud de los partici-pantes de evitar modelos erraacuteticos deAPS y definir liacuteneas poliacuteticas y estrate-gias de accioacuten claras

Tomando en cuenta la seleccioacuten delos nodos preactivos y los atributospersonales de sus informantes la redpodriacutea tener defensores activos e influ-yentes con capacidad y experienciapara cooperar en favor de los SSB-APS El anaacutelisis de esos atributos per-sonales a la luz del capital social mani-festado indicoacute que la red entera podriacuteatener un gran poder e influencia de-bido a que los nodos preactivos po-driacutean ejercer su poder e influencia yatraer nuevos miembros De hechoorganizaciones como la FederacioacutenLatinoamericana de la Industria Far-maceacuteutica (FIFARMA) y la AsociacioacutenLatinoamericana de Industrias Farma-ceacuteuticas (ALIFAR) tuvieron una posi-cioacuten favorable a los SSB-APS a pesarde que se ha sentildealado que la industriafarmaceacuteutica no apoya la generaliza-cioacuten de la APS (33)

Debido a que la forma de apoyar lainiciativa podriacutea ser maacutes formal y teacutec-nica que informal o financiera los viacuten-culos en la red relacionados con la ac-cioacuten social seriacutean predominantementede tipo formal y teacutecnico A esto contri-buye que la mayoriacutea de los nodos de lared son organizaciones que operanseguacuten principios de integracioacuten jeraacuter-quica y centralizada con una divisioacutenmecanicista ordenada a partir de la es-pecializacioacuten funcional y la supedita-cioacuten a las reglas Es importante sentildealarque en una red los viacutenculos de accioacutenformal no siempre permiten a losnodos ejercer poder e influencia e in-cluso dificultan algunos principios delas redes tales como la intermedia-cioacuten la flexibilidad la cohesioacuten latransferencia y la adaptabilidad (36)Por otro lado estaacute demostrado que lagente busca informacioacuten en sus con-tactos personales por lo que en una

red es importante el impulso de la coo-peracioacuten basada en las relaciones in-terpersonales y la generacioacuten de laconfianza mutua (9)

Este estudio tiene algunas simili-tudes con el realizado por Dogson ycolaboradores (38) en el que identifi-caron la posicioacuten estructural de dife-rentes actores internacionales en unared social internacional de impulso ala salud con la OMS y el Banco Mun-dial en el centro de la red y diversossubgrupos en la periferia Las institu-ciones bilaterales y regionales como laUSAID se agruparon en otro sub-grupo de influencia econoacutemica y poliacute-tica mientras que diversas ONG inter-nacionales formaron otro subgrupo

Los resultados de este estudio apo-yan las conclusiones de Campos Bel-traacuten (6) y Klijn (11) en cuanto a lanecesidad de realizar estudios adicio-nales para evaluar los factores queaportan estabilidad a las redes y losque obstaculizan su funcionamientoCon esa informacioacuten se podriacutea definirmejor el papel que desempentildean las or-ganizaciones en el acceso y control delos recursos investigar otros atributos(reciprocidad equivalencia interde-pendencia horizontalidad y flexibi-lidad entre otros) y extraer otras su-bestructuras (cliques y subgrupos porgeacutenero cargo escenarios formales einformales etc)

En cuanto a las limitaciones del estu-dio la buacutesqueda de datos se realizoacute deagosto a septiembre de 2005 lo que im-pidioacute la participacioacuten de organizacio-nes sin disponibilidad de tiempo en eselapso Sin embargo esta no es una limi-tante grave ya que independiente-mente de la adecuada tasa de respuestalograda en realidad en esta etapa no seespera involucrar a todos los actoresque operan en un campo social espe-ciacutefico sino que se buscan bases decolaboracioacuten entre los que deciden coo-perar (16) La decisioacuten de 17 organiza-ciones internacionales de no respondera la encuesta (nodos inactivos) se debioacutea que 27 informantes pertenecientes a11 de ellas (en su mayoriacutea organizacio-nes puacuteblicas bilaterales y multilatera-les) teniacutean sus agendas saturadas y aque las poliacuteticas de las otras 6 organiza-ciones (4 grandes empresas y 2 agen-

cias multilaterales) no eran compatiblescon los objetivos del estudio seguacuten es-timaron sus 15 informantes que deci-dieron no participar En general los 17actores o nodos inactivos tambieacuten seconsideraron actores neutrales en eltema de APS y como tales podriacuteanverse atraiacutedos por la visioacuten compartidaresultante del presente estudio y aliarsea los promotores de la APS o influir encontra de la iniciativa Sin embargo alanalizarlos individualmente la mayo-riacutea de los actores neutrales con relacioacutenal tema de la APS no tienen interesescoincidentes (25)

Por otro lado debido a su posicioacutenestrateacutegica 11 de los participantes norespondieron las preguntas del cues-tionario relacionadas con los viacutenculosde accioacuten informal por considerarloimprocedente Aunque esto no consti-tuye una limitacioacuten en siacute puede indi-car que estas personas se sienten limi-tadas por las relaciones de reporteformal en sus organizaciones (9) y quelas presiones laborales de la organiza-cioacuten sobre sus miembros no favorecela notificacioacuten de acciones informales(7) Otra limitacioacuten podriacutea ser que so-lamente uno de cada cuatro funciona-rios de alto mando invitados a partici-par respondioacute la encuesta lo queindica que el resto se apoyoacute en suequipo teacutecnico o de mandos mediospara responder los cuestionarios Sinembargo esto no sesga los resultadosdel estudio ni afecta el poder y la in-fluencia de los nodos ya que la tomade decisiones en las organizaciones noes inherente a una sola persona sino aun equipo de trabajo y estos funcio-nan mediante la delegacioacuten de funcio-nes ademaacutes este tipo de estudio con-sidera las organizaciones y su personal(entre ellos a los informantes clave)como un conjunto integrado (28)

Finalmente los sesgos de recuerdo yautoinforme pueden haber afectado ala validez y la confiabilidad de los re-sultados sin embargo en los cuestiona-rios de redes sociales no habiacutea toacutepicossensibles que induzcan a falsear la in-formacioacuten y permiten a los participan-tes reconocer las relaciones o viacutenculossociales en lugar de recordarlos (1)

Al analizar los resultados se debetener en cuenta que el muestreo en las



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REFERENCIAS



redes involucra dos principios genera-les obtener una muestra representa-tiva de una poblacioacuten determinada einvestigar sus relaciones sociales Estosignifica que se puede hacer una reacute-plica del estudio pero no se puedenextrapolar sus resultados hacia la po-blacioacuten general de organizaciones in-ternacionales o sacar conclusionesacerca de la estructura relacional deesa poblacioacuten general (39)

CONCLUSIONES

Como resultado del anaacutelisis reali-zado se ha identificado una red temaacute-tica de abogaciacutea y gestioacuten para la coo-peracioacuten teacutecnica y financiera en APSen la Regioacuten de las Ameacutericas com-puesta por tres elementos relacionalesprincipales 46 nodos que podriacutean vin-cularse en la red mediante viacutenculosformales y teacutecnicos para la accioacuten unavisioacuten compartida y cuatro subgrupos

centrales que pueden actuar comopuentes de conectividad permanente

Los componentes relacionales inter-organizacionales y los viacutenculos de ac-cioacuten social identificados pueden influirpositivamente en la conformacioacuten yconsolidacioacuten de la red una vez que laOPS tome el liderazgo para formular es-trategias claras de implementacioacuten mo-vilice los recursos financieros necesariosy genere viacutenculos de accioacuten informal einterpersonal entre sus socios colabora-dores Estas condiciones le permitiraacutenactuar como ldquotejedor de la redrdquo y le ayu-daraacuten a articular los esfuerzos interna-cionales para reafirmar la renovacioacuten dela APS y promover el desarrollo de losSSB-APS como una opcioacuten factible y po-liacuteticamente atractiva para las AmeacutericasA esto puede contribuir la ventana deoportunidad que representa la proacuteximacelebracioacuten del 30deg aniversario de laConferencia de Alma-Ata y la atencioacuteninternacional que se centraraacute en los Ob-jetivos de Desarrollo del Milenio

El anaacutelisis estructural realizadomuestra la condicioacuten teoacuterica inicial dela red por lo que se recomienda reali-zar investigaciones adicionales quepermitan conocer con mayor profun-didad la operacioacuten de sus principioslos elementos de sostenibilidad y losposibles obstaacuteculos para lograr unacoordinacioacuten exitosa

Agradecimientos Al Dr Josep ARodriacuteguez Diacuteaz catedraacutetico de Socio-logiacutea de la Universidad de BarcelonaEspantildea y experto en redes socialespor su participacioacuten en la revisioacutenfinal del cuestionario Al Dr ManuelPalacios Martiacutenez coordinador teacutec-nico de proyectos de investigacioacuten delCentro de Investigacioacuten sobre Enfer-medades Infecciosas del Instituto Na-cional de Salud Puacuteblica (CISEIINSP)de la Secretariacutea de Salud de Meacutexicopor su valioso apoyo en la revisioacutenfinal del manuscrito



Objectives To identify the relational components of an international network of orga-nizations that provide technical and financial assistance to promote the development ofhealth systems based on primary health care in the countries of the Region of the Amer-icas to analyze the linkages that would allow the collaborating partners of the PanAmerican Health Organization (PAHO) to work together on health issues and to deter-mine the basic theoretical elements that can help to develop action strategies that sup-port advocacy efforts by a network Methods This was a qualitative and quantitative cross-sectional study based on identi-fying key informants and on analyzing social networks Ethnographic and relational in-formation from 46 international organizations was collected through a self-administeredsemistructured questionnaire From 46 international health cooperation organizations29 decisionmakers from 29 organizations participated (630 response rate) The struc-ture and the strength of the network was evaluated in terms of density closeness clus-tering and centralization The statistical analysis was done using computer programsthat included UCINET Pajek and Microsoft Access Results We found a structurally centralized theoretical network whose nodes wereclustered into four central subgroups linked by a shared vision The leadership influ-ence and political interests reflected the formal and technical-cooperation linkages theformal support for health systems based on primary health care and the flow of re-sources being more often technical ones than financial ones Conclusions The interorganizational relational components and the social-action tiesthat were identified could help in the development and consolidation of a thematic net-work for advocacy and for the management of technical and financial assistance thatsupports primary health care in the Americas The linkages for joint action that wereidentified could advance international cooperation in developing health systems basedon primary health care once PAHO formulates clear implementation strategies andtakes a leadership position in mobilizing financial resources and in creating informaland interpersonal linkages for action

Primary health care international cooperation social environment cooperative beha-vior health services Americas

ABSTRACT

A network to promote healthsystems based on primary

health care in the Region ofthe Americas

Key words

19 Cueto M The origins of primary health careand selective primary health care Am J Pub-lic Health 200494(11)1864ndash74

20 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Re-visioacuten de las poliacuteticas de atencioacuten primaria desalud en Ameacuterica Latina y el Caribe InformeFinal Volumen I Washington DC 2004(OPS THSOS041 PAHO COLLW846O68e 2004 Es v1)

21 Pan American Health Organization Sympo-sium of National Strategies for RenewingHealth-for-All Final report WashingtonDC 1998 (Technical Report PAHOOAB98339 PAHO COLLWA5405612 1998)

22 Peoplersquos Health Movement Health for AllNow Revive Alma-Ata The Alma Ata An-niversary Pack Unnikrishnan Bangalore(India) Peoplersquos Health Movement 2003

23 Szekely M The 1990s in Latin America an-other decade of persistent inequality but withsomewhat lower poverty Washington DC2001 (Inter-American Development BankWorking Paper No 454)

24 Pan American Health Organization Primaryhealth care policy review report from aWorkshop held in Brasilia 29thndash30th Novem-ber 2001 Washington DC 2005 (THSOS045 PAHO COLLW846O68i 2005 En)

25 Pan American Health Organization Renew-ing primary health care in the Americas aposition paper of the Pan American HealthOrganizationWorld Health Organization(PAHOWHO) Washington DC PAHO2007 Hallado en httpwwwpahoorgEnglishADTHSprimaryHealthCarepdfAcceso el 13 de mayo de 2007

26 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Lacooperacioacuten de la OPSOMS centrada en los

paiacuteses y el desarrollo nacional de la salud 39degSesioacuten del Subcomiteacute de Planificacioacuten y Pro-gramacioacuten del Comiteacute Ejecutivo WashingtonDC OPS 2005 (PAHO COLLSPP3910 Es)

27 De Nooy W Mrvar A Batagelj V Structuralanalysis in the social sciences Exploratory so-cial network analysis with Pajek New YorkCambridge University Press 2005

28 Hanneman RA Introduccioacuten a los meacutetodosde anaacutelisis de redes sociales [sitio en Internet]Riverside California Departamento de Socio-logiacutea de la Universidad de California River-side 2001 Hallado en httpwwwredessocialesnet Acceso el 3 de mayo de 2007

29 Schmeer K Guidelines for conducting a stake-holder analysis Bethesda Maryland Partner-ships for Health Reform Abt Associates Inc1999

30 Jaeacuten MH Paravisini D Lineamientos para larealizacioacuten de anaacutelisis estrateacutegicos de los acto-res de la poliacutetica sectorial en salud Washing-ton DC OPS 2000 (OPS Serie Poliacutetica delSector Salud No 4)

31 Douglas CN Instituciones cambio institucio-nal y desempentildeo econoacutemico Meacutexico DFFondo de Cultura Econoacutemica 1993

32 Werner D Who killed primary healthcareHow the ideal of lsquohealth for allrsquo was turnedinto the reality of worsening health for theworldrsquos poor New Internationalist [publi-cacioacuten perioacutedica en liacutenea] 1995(272) Halladoen httpwwwnewintorgissue272whohtm Acceso el 3 de mayo de 2007

33 Werner D Sanders D Weston J Babb SRodriacuteguez B Cuestionando la solucioacuten laspoliacuteticas de atencioacuten primaria de salud y su-pervivencia infantil HealthWrights [publica-cioacuten en liacutenea] 2000 Hallado en httpwww

healthwrightsorgstaticcuestionandoindexhtm Acceso el 3 de mayo de 2007

34 Quiroga A Introduccioacuten al anaacutelisis de datosreticulares Praacutecticas con UCINET-6 y Net-Draw-1 versiones 1 y 2 [sitio en Internet]Fabra Espantildea Universidad Pompeu Fabra2003 Hallado en httprevista-redesrediriseswebredestalleresredeshtm Acceso el 3de mayo de 2007

35 Watts D Six degrees The science of a con-nected age New York London W W Nortonamp Company 2003

36 Krebs V Holley J Building sustainable com-munities through network building [sitio enInternet] 2002 Hallado en httpwwwccnrenoorgrflyerBuildingNetworkspdf y en httpwwwsupportingadvancementcomweb_sightingscommunity_buildingcommunity_buildingpdf Acceso el 9 mayode 2007

37 Sheridan DP Muhamad R Watts DJ An ex-perimental study of search in global socialnetworks Science 2003301827ndash9

38 Dogson R Lee K Drager N Global healthgovernance a conceptual review GenevaWorld Health Organization 2002

39 Scott J Social network analysis a handbook2nd ed London SAGE Publications 2005

Manuscrito recibido el 6 de mayo de 2006 Aceptado parapublicacioacuten tras revisioacuten el 3 de mayo de 2007

Aunque el concepto de red variacuteaconsiderablemente en las diferentesdisciplinas todas comparten una defi-nicioacuten baacutesica conjunto de actores onodos que se vinculan entre siacute enforma agrupada o individual para al-canzar un fin especiacutefico comuacuten con unintercambio de informacioacuten y recursosde flujo estable flexible adaptable einterdependiente (1 2) De esta formalas redes se componen de nodos o ac-tores lazos o viacutenculos y flujos o inter-cambios (3) elementos baacutesicos que searticulan entre siacute para adecuarse a lascircunstancias y dar respuesta a las ne-cesidades de sus miembros Por su ca-pacidad de transferir recursos praacutecti-cas bienes y servicios las redes se hanconcebido como la forma organizacio-nal de la sociedad en el siglo XXI (4 5)

La presencia de dos o maacutes actores seconvierte en una red cuando se vincu-lan entre siacute e intercambian recursos al-rededor de una visioacuten compartida yuna finalidad especiacutefica entonces seinicia un proceso iterativo destinado amejorar la cantidad y calidad de losviacutenculos formales e informales de lared Los primeros estaacuten regidos por unprincipio jeraacuterquico con normas expliacute-citas y los segundos se basan en unaactuacioacuten libre caracterizada por laautonomiacutea y la relacioacuten interpersonalde las partes Se ha comprobado quelos viacutenculos de accioacuten informal tienenuna mayor efectividad en la toma dedecisiones y que las acciones informa-les predominan en las relaciones socia-les establecidas dentro de las organiza-ciones y entre ellas (6 7)

Debido a que una red emerge deacuerdo con ciertos factores contextua-les la forma de construirla o estudiarlavariacutea aunque siempre se basa en suscomponentes relacionales los nodosvinculados las conexiones o relacionesde intercambio entre los nodos y cier-tas caracteriacutesticas estructurales de arti-culacioacuten que permiten evaluar su pro-greso y efectividad en el tiempo (8ndash10)

De acuerdo con sus objetivos de coo-peracioacuten las redes se clasifican en trestipos baacutesicos las de prestacioacuten de ser-vicios y adiestramiento de grupos de actores las temaacuteticas o de conoci-miento y las de abogaciacutea y gestioacuten (11)Estas uacuteltimas tambieacuten se conocen

como redes de poliacuteticas coaliciones deabogaciacutea o redes de accioacuten Los trestipos baacutesicos de redes pueden funcio-nar de manera combinada en unamisma red

El enfoque praacutectico de las redes

Un ejemplo de organizacioacuten que hadado pasos significativos en el desa-rrollo de modelos de cooperacioacuten in-ternacional en red es la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS) ofi-cina regional de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud (OMS) (12) La OPS haarticulado con eacutexito diversas redes te-maacuteticas y de abogaciacutea y gestioacuten en lasAmeacutericas y actualmente continuacutea for-taleciendo la coordinacioacuten de alianzasy asociaciones estrateacutegicas con un en-foque de redes como el ObservatorioBrasilentildeo de Recursos Humanos enSalud (13)

En la figura 1 se ejemplifica la com-plejidad contextual que justificoacute la rea-lizacioacuten de este estudio la estructurasocial del escenario internacional parala cooperacioacuten teacutecnica y financiera enun tema determinado mdashen este caso laatencioacuten primaria de salud (APS)mdashpuede visualizarse como una gran redcompuesta por un conjunto de actoresinterconectados que se han ido vincu-lando entre siacute desde que surgioacute el con-cepto de APS en 1978 y que podriacuteanactuar juntos en la arena internacionalen favor del desarrollo de los sistemasde salud

La APS en el contexto de las redessociales

El fenoacutemeno de la globalizacioacuten sebasa en un sistema de redes en el quelas estructuras sociales presentan unaconfiguracioacuten variable que dependede la posicioacuten de los actores eventos yprocesos sociales y cuya creciente in-terconexioacuten e interdependencia difi-culta la capacidad de actuar de formaaislada (14) La capacidad de gestionarredes sociales es un factor crucial paralograr que los beneficios de la globali-zacioacuten permitan eliminar desigualda-des e inequidades (15)

En el aacutembito de la cooperacioacuten inter-nacional una nueva red plural de acto-res puacuteblicos y no puacuteblicos mdashcomo orga-nizaciones no gubernamentales (ONG)empresas instituciones de educacioacuten e investigacioacuten organizaciones profe-sionales entre otrasmdash ha venido rea-lizando importantes contribuciones ensalud (16) ya que los estados y las orga-nizaciones internacionales de salud nohan podido responder eficazmente porsiacute solos a todos los desafiacuteos planteadospor la globalizacioacuten (17) La coopera-cioacuten internacional en salud es por tantouna pieza clave para enfrentar viejos ynuevos desafiacuteos aunque para ello de-beraacute modificar sus praacutecticas mejorar laefectividad de los esfuerzos financierosde la comunidad internacional (16 18) y enfrentar problemas de territoriali-dad falta de flexibilidad y fragmenta-cioacuten de funciones (19) Para promoveruna cooperacioacuten eficaz que favorezca eluso de enfoques integrales de salud enlos paiacuteses los organismos de coopera-cioacuten internacional deben entre otras ac-ciones incrementar la armonizacioacuten y elalineamiento de sus actividades para locual el enfoque de redes sociales podriacutearesultar muy uacutetil

En las Ameacutericas los procesos de re-forma del sector salud forman parte dela estructura social del escenario inter-nacional y constituyen una oportuni-dad para incorporar la APS a los siste-mas de salud como un conceptointegrador (20ndash22) Sin embargo en lapraacutectica se observan grandes obstaacutecu-los para poder implementar la APS ylos analistas sostienen que una falla deimplementacioacuten fue no haber hechoun anaacutelisis de actores para identificarlos oponentes y los defensores Al nocaracterizar a los actores la APS no seaprecioacute como una estrategia sinocomo un deseo (8) Sin embargo inde-pendientemente de las causas que ex-pliquen esa falla hay consenso en queel concepto de APS necesita renova-cioacuten e innovacioacuten para responder a lasnecesidades de la sociedad en el sigloXXI (19 20ndash24)

Conceptualmente los sistemas desalud basados en la APS (SSB-APS)permiten aplicar un enfoque amplioen su organizacioacuten y operacioacuten con elobjetivo de lograr el mejor nivel de














trabajarpor la APS

Otrossocios de la


trabajar porla APS






ONGinternacionales


en el mundo



la APS







Actores o nodos



Basespoblacionales


el mundo


MEacuteTODOS













Inclusioacuten

Exclusioacuten

Inclusioacuten

Exclusioacuten


























RESULTADOS












Centralizacioacuten

Densidad

Distancia

Transitividad




























Banco Mundial


















Health Canada






















































DISCUSIOacuteN











30 40 50 60 700

1

2

3

4

5

6

Nuacutem

ero

de n

odos

Antildeos

Edad

0

1

2

3

4

5

6

Nuacutem

ero

de n

odos

Antildeos


0 5 10 15 20 25

Teacutecnico

310

480

210


Cargo

HombresMujeres

Geacutenero

345

655





Otro

350

170

70

170

170

70


Doctorado

Maestriacutea

Licenciatura

Otros

70

140

310

480


































REFERENCIAS




CONCLUSIONES










ABSTRACT



Key words




































trabajarpor la APS

Otrossocios de la


trabajar porla APS






ONGinternacionales


en el mundo



la APS







Actores o nodos



Basespoblacionales


el mundo


MEacuteTODOS













Inclusioacuten

Exclusioacuten

Inclusioacuten

Exclusioacuten


























RESULTADOS












Centralizacioacuten

Densidad

Distancia

Transitividad




























Banco Mundial


















Health Canada






















































DISCUSIOacuteN











30 40 50 60 700

1

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Nuacutem

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Edad

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Nuacutem

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0 5 10 15 20 25

Teacutecnico

310

480

210


Cargo

HombresMujeres

Geacutenero

345

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Otro

350

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170

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Doctorado

Maestriacutea

Licenciatura

Otros

70

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REFERENCIAS




CONCLUSIONES










ABSTRACT



Key words

























MEacuteTODOS













Inclusioacuten

Exclusioacuten

Inclusioacuten

Exclusioacuten


























RESULTADOS












Centralizacioacuten

Densidad

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Banco Mundial


















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Teacutecnico

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Cargo

HombresMujeres

Geacutenero

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Otro

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70

170

170

70


Doctorado

Maestriacutea

Licenciatura

Otros

70

140

310

480


































REFERENCIAS




CONCLUSIONES










ABSTRACT



Key words











































RESULTADOS












Centralizacioacuten

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Banco Mundial


















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DISCUSIOacuteN











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0 5 10 15 20 25

Teacutecnico

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Cargo

HombresMujeres

Geacutenero

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Otro

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Doctorado

Maestriacutea

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Teacutecnico

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Cargo

HombresMujeres

Geacutenero

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170

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Doctorado

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REFERENCIAS




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30 40 50 60 700

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Nuacutem

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Cargo

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Doctorado

Maestriacutea

Licenciatura

Otros

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REFERENCIAS




CONCLUSIONES










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una red para promover sistemas de salud basados en la ...€¦ · tegrada en el tiempo, la prevenci...

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