una psicoterapia psicoanalítica programada para el tratamiento de

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Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay “Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002 1 UNA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA PROGRAMADA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES BORDERLINE (BL) GRAVES Dr. R. M. Basili M. Didacta APA Echeverría 3000, (CP 1428), Cap., Argentina [email protected] Dr. E. D. Hamra Colega en formación APA Lic. I. Sharpin de Basili Miembro Adherente APA

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Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay “Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002

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UNA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

PROGRAMADA PARA EL TRATAMIENTO

DE LOS PACIENTES BORDERLINE (BL) GRAVES

Dr. R. M. Basili M. Didacta APA

Echeverría 3000, (CP 1428), Cap., Argentina

[email protected]

Dr. E. D. Hamra Colega en formación APA

Lic. I. Sharpin de Basili Miembro Adherente APA

Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay “Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002

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UNA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA PROGRAMADA PARA

EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES BORDERLINE (BL) GRAVES

“El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”

Claudio Bernard

Proponemos una psicoterapia psicoanalítica pautada para el tratamiento de los

pacientes borderline (BL) graves descompensados.

En trabajos anteriores definimos psicoanalíticamente a los pacientes borderline

(Masterson 1976, 2000; Gunderson - Singer 1975; Gunderson - Austin 1981; Kernberg

1987; Zanarini et al 1990; Basili 1990a y b). Y luego a la descompensación borderline

(Basili 1996) (Gunderson 2001): actuaciones (sobre todo múltiples), alto riesgo de 1)

suicidio agudo (suicidofilia) o crónico, (sindrome de Menninger) (Menninger, 1938),

automutilaciones (sindrome de Monroe) (Monroe, 1970), 2) homicidio (homicidofilia), o 3)

accidente (accidentofília), pudiendo coexistir con 4) drogadicción, y/o con 5) un episodio

psicótico agudo transitorio, psicosis esquizoafectiva (Kasanin 1932; Basili 1990a y b; Basili

et al 2001).

A los indicadores clínicos de la descompensación BL se le suman, como factores de

riesgo (gravedad), trastornos en la conducta alimentaria (anorexia, bulimia); la

deshonestidad y el manipuleo en la transferencia; promiscuidad sexual, dejar

repentinamente el análisis (Clarkin et al 1999) (Gunderson 2001).

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Estos parámetros clínicos están precedidos por la pérdida de un objeto

frecuentemente del mundo externo1 (Blatt 1974, Basili 1996, Basili et al 2001), y por una

depresión (Koenigsberg et al 2000), universal para los BL (depresión por abandono)

(Masterson 2000). Ej.: el analista (se fue de vacaciones), o la esposa (le fue infiel), con los

que regulaba su autoestima externalizada y disminuida.

Las maniobras inconscientes que realiza el paciente para recuperar este objeto

valorizado1, a veces, en la persona del analista, son importantes: determinan las formas

clínicas de las descompensaciones (actuaciones), las que a su vez dependen de las

cualidades del objeto perdido (Gunderson 1984) y del grado de fortaleza yoica (Basili et al

2001).

La psicoterapia que proponemos tiene tres etapas: I) trabajar

psicoanalíticamente sobre la realidad exterior, II) interpretar el conflicto de

acercamiento – alejamiento, y III) interpretar el Edipo.

Esta psicoterapia sería psicoanalítica porque se basa en la interpretación:

A) del Inconciente, de la disociación primitiva, principal mecanismo de

inconcientización de los BL (Kernberg 1994a y b): “hacer conciente lo inconciente

venciendo las resistencias”, siendo aquí, fundamentalmente, las resistencias la expresión

transferencial de la disociación2.

1 Con cualidades de aceptado (Fairbairn), valorizado (Wisdom), necesitado (Gunderson), dominante (Arietti), transicional (Winnicott). No son sinónimos: devienen de modelos teóricos distintos, pero todos protegen al paciente de las ansiedades de abandono (analista en la transferencia). 1 2 Kernberg: la patología BL es una patología de la disociación, de la agresión, nosotros agregamos de la diambivalencia. La disociación se pone al servicio de estas últimas.

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En los BL la proyección (primitiva), está al servicio de la disociación (primitiva),

y en los BL graves, sobre todo, al servicio de mantener la diferenciación Yo - no Yo (self

- no self), a través del control omnipotente del objeto (analista), todo a través de la

identificación proyectiva (Sandler 1989) (Basili et al 2001).

B) de la Transferencia, de continuo “el pasado se hace presente”: con no clara

diferenciación entre pasado y presente; Yo - no Yo; objeto interno y objeto externo

(Kernberg et al 1989) (Yo débil).

Se trabaja aquí, ahora, conmigo:

Sobre las Distorsiones de la Realidad Externa, actuando el analista como objeto

externo, que lo ayuda a diferenciar entre mundo interno y mundo externo, objeto

externo y objeto interno proyectado en el objeto externo (Relación Narcisista de Objeto),

pasado y presente.

Instrumentándose la clarificación, la confrontación, y la interpretación de realidades

incompatibles (Kernberg et al 1989, Kernberg 1994a). Siendo la indicación más precisa de

esta última la reacción paranoide aguda (Basili et al 2001), y la interpretación de la

situación insostenible de Laing (Basili 1990a y b).

A lo anterior nosotros agregamos la Interpretación Insólita (Bleuler 1916), donde

el analista dice algo inesperado.

Un paciente que escucha cuando se le dice lo que quiere oír, o guarda largos

silencios: “¿qué quiere que le diga hoy para que me escuche? (relación narcisista de

objeto), con su silencio me pide, me analice por usted adivinando lo que usted piensa y

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siente, y como esto no ocurre se llena de rabia callándose, dejándome solo como usted se

siente” (dependencia, proyección de la dependencia y de la agresión).

El efecto producido por la interpretación insólita, junto a la interpretación de prueba

(Etchegoyen 1993) son parámetros para evaluar el grado de insight y reintroyección

(fortaleza yoica) (Basili - Hamra 1997, 1998a y b).

C) en la Interpretación del conflicto psíquico activado y actualizado por la

pérdida de objeto reeditada con el analista; primero se interpreta el preedípico y luego el

edípico.

Conflicto preedípico (diádico), (alianza terapéutica diádica), y cuando por la

relación de objeto (analista), se incluye un tercer objeto y se configura más claramente la

triangularidad, se interpreta el Edipo fálico y la neurosis de transferencia (Freud 1914)3

(Blum 1983).

Elegimos como modelo de conflicto preedípico al conflicto esquizoide (Fairbairn

1970) modelo universal de conflicto (Basili 1990a y b) (Basili et al 2001) (Silver -

Rosenbluth 1992) (Mc Williams 1994) basado en la disociación en el Yo y en el objeto.

Se lo define:

Metapsicológicamente, conflicto intrasistémico, el Yo estructura endopsíquica con

energía propia, capaz de disociarse, reprimirse y entrar en conflicto consigo mismo: el Yo

versus el Yo, el Yo versus algo disociado y reprimido en él (Freud 1917, 1923) (Fairbairn

1970) (Basili 1990a y b) (Basili et al 2001).

3 Autores contemporáneos, Kernberg, Van Spruille han insistido que todos los BL tienen un Edipo fálico distorsionado por conflictos preedípicos, el que debe ser sistemáticamente interpretado.

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Fenoménicamente, “Conflicto de acercamiento – alejamiento4” (Basili 1990a y b)

(Basili et al 2001) (Mc Williams 1994), miedo al acercamiento y al alejamiento del objeto

aceptado, valorizado, etc.1 (analista).

Miedo al acercamiento por miedo al engolfamiento o al abandono posterior: no

puede estar con el objeto ni sin él, manteniéndose una distancia óptima “preedípica”.

Clínicamente, se lo define por las ansiedades de engolfamiento (contenidos

confusionales) (Masterson 1981) (Gunderson 1984), y de abandono (contenidos

hipocondríacos y paranoides) (Basili 1990a y b) (Gunderson 1996); las defensas

(fenómeno esquizoide: doble disociación en el Yo y en el objeto) (Fairbairn 1970) y por

la relación de objeto (objeto total con relación de objeto parcial, con cualidad a veces

transicional) (Winnicott 1981): analista.

Primero (también en el Edipo), interpretamos las defensas, segundo las

ansiedades, y en tercer lugar los contenidos.

En el contrato, explicitamos, que cuando se active el conflicto, a raíz de las pérdidas

de objeto que implica el análisis, aumentarán las actuaciones (por ejemplo dejar el análisis):

neurosis de destino en la transferencia.

Empleamos los dos triángulos de Malan (Malan 1979) (Basili 1990b) por nosotros

modificados, agregando un tercero. La interpretación de un vértice remite al otro vértice:

Una paciente BL con promiscuidad sexual perverso–polimorfa, que se acentúa

durante las amenazas de divorcio, los fines de semana y las vacaciones del analista (alto

riesgo de SIDA, contrajo blenorragia y clamidiasis).

4 Nótese que Freud, de alguna manera, alude al conflicto de acercamiento – alejamiento, por ejemplo al analizar la fábula de los puercoespines (Schopenhauer) en Psicología de las Masas.

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Frente a este síntoma (1er vértice) nos preguntamos ¿qué ansiedad controla la

actuación?: ansiedades de abandono (2do vértice). Frente a las ansiedades nos preguntamos

¿qué impulsos juegan? (“hidden feelings”) (Malan 1979) (3er vértice): la agresión por la

frustración que implican las pérdidas de objeto y la dependencia al “esposo-analista”;

además de la diambivalencia.

A veces, la promiscuidad sexual era reemplazada por trastornos explosivos

intermitentes y automutilaciones (intentaba descargar la agresión en el cuerpo). Se

interpretó cómo se proyectaba el objeto rechazado, desvalorizado, etc (marido) (Basili et al

2001) (producto de la disociación) y la relación con el mismo en la conducta, puente de

unión entre un objeto externo y un objeto interno (analista en la transferencia).

Los resultados del primer triángulo, pasan a ser el primer vértice del segundo:

“Usted para pedirme ayuda y estar conmigo siente que debe destruir su mente y su cuerpo

(vértice transferencial), con su marido, su madre (vértice familiar), y con su jefe (vértice

laboral-social) le pasa lo mismo: siente que tiene que destruirse y destruirlos; debemos

trabajar juntos para encontrar otra manera de pedirme ayuda”5.

La paciente “más que analizarse”, viene a encontrar en el analista un objeto

transicional1, para lo cual disocia y proyecta lo aceptado, lo valorizado1, etc., en él,

sometiéndose y adecuando a lo proyectado su conducta; idealizándolo para tolerar la

dependencia y el sometimiento (Basili 1990a y b), controlándolo omnipotentemente

(horarios, llamadas telefónicas, etc.), para no perderlo. Lo rechazado, lo desvalorizado1,

5 Así analizamos en la urgencia lo transferencial, lo actual, y lo infantil (tercer triángulo) con el mismo material.

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etc., en el cuerpo pulsional, y en la imagen del cuerpo disociada, donde descarga la

agresión (actuaciones).

A veces, sobre todo al fracasar la idealización, el analista pasa de ser objeto

valorizado, a ser objeto desvalorizado1, entonces denigra al analista (riesgo de dejar el

análisis repentinamente), concurre a sesión para agredir; antes al salir de sesión agredía al

esposo, ahora se lleva mejor con él.

A través de la disociación - proyección, se observa la presencia constante del

suicidio y homicidio en la conducta (quiso acuchillar al marido), ambos resumidos en

accidentes (chocó del lado del marido).

Nos preguntamos ¿qué cosas dice o hace para estar con el analista (objeto

transicional)?; ¿para que le sirve la interpretación?; y ¿mejora por insight o por

sometimiento?, ¿cómo disocia?, ¿dónde está el objeto valorizado, aceptado y el

desvalorizado, rechazado?, e incluimos las respuestas en la interpretación. Interpretamos de

continuo la idealización defensiva en transferencia negativa (Kernberg 1987), para que

tome insight de la agresión y no la actúe; solamente permitimos el despliegue de la

idealazación en la idealización estructurante en transferencia positiva (Kohut 1977) (Basili

1990a y b) (Basili et al 1999).

A menudo, sobre todo en las entrevistas y al principio del tratamiento, las

interpretaciones son tentativas (Kernberg 1987) y formuladas con una actitud ingenua,

hace que el paciente no se sienta tonto, promueven la alianza terapéutica: ¿qué siente,

piensa, y le parece? ¿está de acuerdo?.

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Después de haber trabajado sobre: I) las distorsiones de la realidad exterior y la

relación narcisista de objeto.

II) Conflicto esquizoide, luego pasamos siempre a

III) Interpretar el Edipo como una maniobra psicológica que a través de las

identificaciones secundarias (analista en la transferencia), permite quedarse con papá y

mamá como objetos internos y protegerse de las ansiedades de abandono, incluyéndose en

la escena primaria (tres objetos), pagando como precio la renuncia a los mismos como

objetos externos.

Incesto, parricidio, escena primaria, se interpretan en función del fenómeno

esquizoide; de objetos totales con relación de objeto parcial6, y como defensas frente a

ansiedades de engolfamiento y abandono, respectivamente.

Se interpretó cómo la paciente para poder estar con el analista (objeto transicional

que la protege de ansiedades de abandono) disocia y proyecta lo aceptado1 en él, lo idealiza;

lo rechazado1 en un tercero excluido (el esposo a quien agrede cuando sale de sesión).

Remedándose así una escena primaria arcaica en la que se incluye, merced al fenómeno

esquizoide, para no estar sola.

Un paciente BL grave que emigra a otro país, consuma incesto con su hija (BL), el

incesto, defensa frente a ansiedades de abandono producidas por miedo a realizar la

exogamia.

6 El objeto total (madre-analista) es tratado como objeto parcial: a) pecho (descompensaciones): divalencia alternante, o como b) contenidos orales, anales, fálico-uretrales (no descompensaciones): divalencia simultánea, se sienten simultáneamente cada afecto del par antitético (relación de objeto parcial) en dos objetos totales distintos, en la alternante en el mismo objeto.

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Otro hace un intento de homicidio contra su analista cuando se acerca a él

(interpretación adecuada): el parricidio, defensa frente a ansiedades de engolfamiento:

acercarse (padre-analista) es ser engolfado por este, el paciente se confundió y sintió miedo

a volverse loco intentando ahorcar al analista: “pánico organísmico” (Basili 1992).

En cambio, las interpretaciones inadecuadas, sobre todo edípicas, suelen ser vividas

en términos de ansiedades de abandono, y también se traducen por aumento de actuaciones

(por ejemplo dejar el análisis).

En síntesis, la observancia de la interpretación de la transferencia, encuadre,

contrato, neutralidad, abstinencia, son parámetros forzosos para que una psicoterapia sea

psicoanalítica, y laboran a favor del juicio de realidad.

En BL descompensados no usamos diván, ni libre asociación, ni atención flotante,

ni largos silencios (vivido como engolfamiento, abandono) (parámetros “optativos”), para

no favorecer la regresión “de comienzo de análisis”: ej. el paciente se psicotiza (regresión

sin represión = psicosis y/o actuaciones, perversión), hace un intento de suicidio, y la

familia lo saca del tratamiento; distinto de la regresión “avanzado” el análisis: los

parámetros “forzosos” se han internalizado dando un continente al paciente y al analista

(Baranger 1969) pudiéndose vivenciar el conflicto en la transferencia y ahorrar horas

de análisis.

Explicitamos el contrato después de varias entrevistas para conocer al paciente y

establecer una mínima alianza terapéutica (Basili 1990a y b). En nuestra experiencia, el

contrato con tantas condiciones (Selzer et al 1987) (Kernberg et al 1989) (Yeomans et al

1992) puede ser vivenciado por el BL como engolfamiento - abandono.

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Hacemos construcciones sólo cuando el paciente BL diferencia pasado y presente,

en general bien avanzado el análisis. Postulamos la aparición de recuerdos infantiles como

parámetro de interpretación acertada, pensamos podría tener el efecto de una construcción

En el análisis de neuróticos se suelen observar las etapas, pero en sentido inverso.

Si se duda en el diagnóstico entre neurosis grave y BL es preferible tratarlo como

BL, sobre todo, por los efectos que podría tener la “regresión de comienzo de análisis” (la

familia lo saca del análisis y hace juicio).

Especialmente, en los BL a forma psicótica (Grupo I de la clasificación de

Grinker) y en la descompensación BL (Basili et al 2001) nos detenemos en la Etapa I: la

diferenciación Yo - no Yo, pasado - presente (en la confusión, con preguntas: orientación

auto y alopsíquica); la relación de objeto (clarificación, confrontación, interpretación de

situaciones incompatibles7 e insólitas), interpretaciones tentativas (identificación

proyectiva); segundo paso de la interpretación mutativa de Stratchey. Para luego

Etapa II: Conflicto esquizoide. Etapa III: dar un Modelo de Identificación

(interpretación del Edipo). Son hitos fundamentales en el análisis, al igual que el control de

los impulsos (BL Impulsivo): ej. dar un analista agredible pero no destruible), etc

(Fairbairn 1970) (Basili 1990a)

La experiencia emocional correctora, en el sentido de Alexander (Basili 1990a y b)

la empleamos, a veces, para trabajar sobre la relación de objeto y el control de los impulsos.

Como con el modelo de identificación y la alianza terapéutica, observando la neutralidad

analítica (lo cual no siempre es fácil) y seguida de la interpretación.

7 En una conferencia dada por Kernberg, en APA: “la interpretación de las realidades incompatibles está contraindicada en las psicosis crónicas”, de ahí la utilidad del diagnóstico diferencial.

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Pensamos que las interpretaciones extratransferenciales, como los consejos, son

iatrogénicos porque promueven la disociación (idealización) y las actuaciones del paciente

y del analista

Medicamos, a veces, y exclusivamente con criterio de hacer más analizable al

paciente. Puede tener cualidad de objeto transicional (Basili 1996)

Internamos, cuando los factores de riesgo, que son los que determinan la

descompensación, son grandes, con criterio psicoanalítico, para aislar al BL grave de los

factores familiares, sociales, y laborales que activan el conflicto, y para dar un continente

adecuado. (Etapa I) (Basili 1990a y b) (Basili 1996).

Esto, a través de la recuperación del objeto transicional1 y de la adecuada relación

con el objeto externo real, disminuye la proyección primitiva (vector centrífugo de la

identificación proyectiva, la que se vuelve a poner al servicio de la disociación), la

productividad psicótica, y los riesgos de suicidio, homicidio, accidente, y SIDA (Basili et al

2001).

Casos clínicos

Cumplen con los criterios diagnósticos antes mencionados (Basili et al 2001).

Oscar

Oscar (30a); cinco años de análisis. Traído por sus padres de urgencia desde

Bariloche. Confusión alucinatoria aguda (no toxicidad).

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O: - Me voy de esta cueva, si no me muero. Ojalá lleguen rápido mis padres (están a

su lado).

Analista: - ¿Sus padres no están ahí?.

O: - Son dos vampiros y vos también, quieren chupar mi sangre.

A: - Usted dice que somos vampiros y creemos lo que piensa, pero si le decimos no

somos vampiros ¿ nos cree?.

O: - No.

A: - No entiendo por un lado pidió ayuda y se cruzó el país para obtenerla y ahora

habla de vampirismo. (Silencio). ¿Quién miente, usted o nosotros?. Si le decimos de buena

fe que no somos vampiros, ¿ nos cree?.

O: - Sí.

A: - Ahora entiendo porque se queda en una actitud gustosa en la entrevista ¿creerá

que obramos de buena fe para ayudarlo?.

O: - La luz solar destruye vampiros, está lleno de luz solar.

A: - Si la luz solar destruye vampiros y no nos destruye, ¿no será el vampirismo un

cuento que se cuenta y nos cuenta, para estar enfermito con nosotros y no decir qué pasó en

Bariloche?.

O: - Sí, pero estos no son mis padres.

A: - ¿Cómo son físicamente sus padres?.

O: - Parecidos a éstos, no sé; ¿serán mis padres?.

A: - (Silencio) ¿Qué pensaba?.

O: (En silencio, oposicionista).

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A: - Pidió a éstos que lo traigan a verme. Cuando viene, o somos vampiros o se

calla. ¡Póngase de acuerdo!. ¿Quiere curarse o quedar enfermito, para que lo cuidemos

como un nene?

O: - Doctor, no sé que me pasa, no ando bien.

Cinco años después trae un sueño en colores, el tercero en su análisis (los anteriores

de igual contenido eran en blanco y negro, el primero con angustia).

O: - En el embudo de Córdoba, donde viví con abuela, y mataron a tío, soñé que el

embudo me tragaba. Después me escupía por el sifón que tiene al lado. Me veía saliendo

por el sifón hecho sangre o hecho mierda. ¿Será que el haberme tragado el episodio de

María, que me cagó en Bariloche con José, cuando la ví chupándole la pija, me enfermó?.

A: - (Silencio).

O: - El embudo chupa, el sifón escupe.

A: - Hay cosas que usted vió hecho mierda o sangre, y no pudo dejar de incluirse

entre María y José, su tío y su padre.

O: - (interrumpe). La otra vez usted me hizo mierda. Sabe que me cuesta ganar plata

y me apuró con los honorarios.

A: - Parece que usted se siente chupado, escupido, abandonado o excluido con gran

facilidad.

Se interpretó como parámetro evolutivo de mejoría traer sueños, primero de intensa

angustia en blanco y negro, luego sin angustia en colores: mostraría un mejor

funcionamiento del Yo (trabajos del sueño y del trauma - represión), del Superyó (censura

onírica), y de los afectos (Sharpin de Basili, 1989).

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Desmond

Desmond (45 años), arquitecto, consultó: “dificultades en las relaciones de pareja y

trabajo”, “cuando consigo algo valioso lo pierdo en medio de una pelea”.

Se mostró la disociación constante en la conducta y en el discurso:

“Por un lado, al principio de la entrevista, usted habló bien del médico que lo

derivó, ahora habla mal de él. ¿Lo conoce?”.

Puso sus bienes a nombre de la esposa e hijos, a quienes “mando a colegios caros,

hago costosos regalos y después cuento cada centavo que les doy”.

En la transferencia se dramatizó “los que fracasan al triunfar”, después de logros

(mejoró la sexualidad), faltó, demoró en los pagos, fantaseó dejar el análisis, en tono

amable, reconociendo mi capacidad profesional. A la par que agredió físicamente a su

esposa. Se interpretó en términos de “Miedo al acercamiento por miedo al engolfamiento o

al abandono posterior”.

Al año de análisis, al terminar de construir un aeropuerto, se produjo un incendio,

por omisión suya. Depresión, empezó a desconocer mi consultorio, a vivirlo como

“inamistoso”, fantasía de “habitar - no habitar un cuerpo vacío”, luego confusión,

catatonía aquinética, se lo interna en un Hospital General: psicosis esquizoafectiva a

forma catatónica. Nunca fue psicótico.

Internado en mejoría lo visitó el director de la empresa, tenía una relación

competitiva, se desinhibió bruscamente, lo hirió con un tenedor: acentuó la aquinesis y el

mutismo.

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Los médicos y enfermeros quedaron paralizados de miedo.

Se interpretó a la catatonía “chaleco de fuerza” frente a la Agresión: agredir - no

agredir (diambivalencia), puestas en el cuerpo pulsional; a la parálisis del personal

como producto de una contraidentificación proyectiva inductora.

Al salir de la catatonía, estando en mutismo, me esperaba y saludaba cada vez más

amablemente en la puerta de la sala. Un día me acerqué más y me dió una trompada,

volviendo a ponerse catatónico:

Postulamos una defensa frente a las ansiedades de engolfamiento y abandono,

que devendrían del conflicto esquizoide, la catatonía, forma de relación de objeto:

para mantener una distancia óptima preedípica: acercamiento - alejamiento con el

objeto (analista). “¿No entiendo, por un lado cuando me acerco a usted me sonríe, y por

otro me pega y se queda duro?. ¿Quiere, o no, que me acerque?”. Minutos después

mejora.

A partir del episodio psicótico, cambiaron los contenidos de las transferencias

narcisistas: psicopática primero, luego paranoide, finalmente depresiva; aparecieron

contenidos del Edipo, incesto y parricidio, se interpretaron en términos de ansiedades

de abandono (Freud 1926) y engolfamiento (Gunderson 1984), respectivamente.

Después del episodio psicótico agudo, desaparecieron las crisis de rabieta

narcisista y el alcoholismo.

En ocasión del alta hospitalaria, se paralizó y tuvo flexibilidad cérea,

remitieron con la confrontación: “No entiendo, por un lado nos pidió el alta, y ahora se

paraliza. ¿Quiere o no, irse?”. A los minutos mejora la motilidad.

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Luego en el Consultorio Desmond, que nunca había traído sueños a sesión, narró

un sueño de intensa angustia, “soñé con el director del colegio, me pegaba con el puntero

en las manos, lo odiaba y deseaba matarlo, no podía defenderme, tenía miedo, me

paralizaba; aparecía el preceptor que me curaba los dedos”. Asoció con el colegio inglés

donde estudió, el director lo castigó “cuando me copiaba”. Asoció las azotainas brutales de

su padre borracho, lo obligaba a masturbarlo.

Se interpretó la angustia como fracaso en el trabajo del sueño (Sharpin de Basili

1989) como conmigo, había sentido lo mismo, vivía el contrato, el encuadre, ausencias del

fin de semana, vacaciones, y ciertas interpretaciones, como abandono y “golpes en sus

manos”; pero otras, que lo contenía, lo comprendía, ocupándome con cariño “curándole las

manos”.

Aparecieron recuerdos infantiles, como a los sueños sobre todo en colores (afecto),

se los interpretó como mejoría. Recordaba a la madre, lo había abandonado cuando tenía

tres años y no la había visto desde entonces. Fairbairn (1970) dice que los recuerdos

infantiles de los psicóticos son verdaderos y no encubridores, postulamos esto ocurre

también en los BL, porque la represión estaría disminuida, y la inconcientización

fundamentalmente a cargo de la disociación primitiva. Interpretarlos tendría el efecto de

una construcción (Basili 1990b).

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RESUMEN

Se propone una psicoterapia psicoanalítica pautada en tres etapas, para el

tratamiento de los BL graves, en especial descompensados.

Primera Etapa: se trabaja en transferencia, sobre la realidad exterior y la relación

narcisista de objeto, mediante la clarificación, la confrontación, las interpretaciones

tentativas, interpretación de alternativas, e interpretaciones de prueba. Los autores

proponen las interpretaciones insólitas.

Segunda Etapa: se interpreta el conflicto esquizoide resignificado en el Edipo:

los autores proponen utilizar los triángulos de Malan.

Tercera Etapa: configurada más claramente la triangularidad edípica, y la

neurosis de transferencia, a través de la relación de objeto con el analista, se

interpreta el Edipo en términos de relación de objeto (analista), y cómo lo edípico

(defensa) suele enmascarar lo preedípico.

Se tipifican los parámetros de esta psicoterapia en “forzosos” y “optativos”, desde el

punto de vista que sea considerada psicoanalítica.

Se comentan dos tipos de regresión en el análisis de los BL graves, una

fundamentalmente al servicio de Eros, y otra al de Tánatos. La primera cursa con aumento

de la represión, y la segunda con disminución (descompensación).

Se muestra con material clínico cómo los parámetros “forzosos” una vez

internalizados, merced al trabajo analítico, laboran a favor del juicio y del principio de

realidad, dando al paciente y al analista un continente adecuado que los protege de los

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efectos deletéreos de la regresión “de comienzo de análisis” (suicidio, homicidio, accidente,

psicosis esquizoafectiva, etc.).

Se discute el empleo de la libre asociación, el diván, el silencio, y la utilidad de las

construcciones en estos pacientes.

Este criterio, psicoterapéutico programado, basado en la interpretación del

inconciente, la transferencia y el conflicto con observancia del contrato, encuadre,

neutralidad analítica, abstinencia, tanto más cuanto más grave sea el paciente, es

psicoanalítico.

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