Una provincia poderosa: La Transformación Institucional del Sistema de Salud Mental de San Luis.

Schandeler Nadia. Lic. en Ciencias Políticas (UBA)

Introducción

El encierro ha sido la política dominante en Salud Mental para las personas que padecen dolor psíquico, pero existen algunas excepciones como en Río Negro y San Luis.Mi trabajo se basa en el análisis de una de esas excepciones, San Luis, y el desarrollo de una política pública exitosa en el área de Salud Mental.Se trata de un proceso de transformación institucional llevado a cabo, desde 1993, en el Hospital Psiquiátrico Provincial de San Luis, hoy denominado “Hospital Escuela de Salud Mental”, que tiene como objetivo principal la desmanicomialización.La desmanicomialización ha sido estudiada por diferentes ciudades y provincias de nuestro país, pero en su mayoría se trató de trabajos teóricos que nunca se concretaron en políticas.Podemos mencionar como un caso concreto que implementó una política de desmanicomialización, anterior a la provincia de San Luis, a la provincia de Río Negro; pero lo novedoso del caso de San Luis es que se logró un proceso de Transformación Institucional en la Salud Mental, llevando a la práctica una de las experiencias más revolucionarias en esta área, que, no sólo es reconocida en nuestro país sino también internacionalmente, situándose a la altura de países como Francia, Inglaterra, Italia, España; que permitieron terminar con la institución del manicomio, tan represiva y ofensiva de la condición humana.De esta forma, el proceso de desmanicomialización en San Luis, significó un disparador para otras provincias y ciudades que se dispusieron a imitar la iniciativa.El objetivo general de mi investigación consiste en evaluar el conjunto de condiciones que hicieron posible este proceso de Transformación Institucional en San Luis; tratando de establecer porque se pudo realizar exitosamente en esta provincia y no en otras; y determinar los aspectos positivos y negativos del proceso.Asimismo, estableceré una comparación con otras experiencias de desmanicomialización en nuestro país, o intentos de la misma.El trabajo se enmarca dentro de las políticas públicas de Salud Mental que llevan a cabo las provincias, autónomamente de la Nación, como consecuencia tanto de los procesos de descentralización como del sistema federal de nuestro país.El proceso de transformación institucional estudiado tiene como escenario, desde el año 1993, el ex Hospital Psiquiátrico de la provincia de San Luis, hoy Hospital Escuela de Salud Mental, unidad de análisis de la investigación.

1

El estudio parte del análisis de los factores ideológicos, políticos y sociales que posibilitaron la transformación de una institución psiquiátrica, manicomial de depósito, en una institución total.Realizaré una presentación de la política, haciendo un recorrido sobre la evolución del proyecto, desde su proposición en 1993, pasando por su aprobación y sanción como ley provincial en 2006, hasta la actualidad. Al mismo tiempo desarrollaré los factores positivos que posibilitaron el éxito de la política; y estableceré diferencias con otras provincias y ciudades, como así también su influencia en otras provincias y ciudades como modelo a seguir.Esta política de salud mental es llevada a cabo por el doctor Jorge Pellegrini (médico oriundo de Río Negro y actual vice-gobernador de San Luis), quién implementó modelos de Transformación Institucional en el área de Salud Mental en su provincia natal, y en esa misma dirección, consideró la necesidad de realizar cambios profundos en el Hospital Psiquiátrico de San Luis, ya que, en su consideración, no es posible mantener las estructuras de encierro.Para analizar esta política pública utilizaré como datos bibliográficos investigaciones globales sobre la desmanicomialización; investigaciones y exposiciones puntuales en formato de artículos para revistas, diarios o congresos (impresos y digitales); notas y entrevistas aparecidas en medios periodísticos; investigaciones sobre experiencias similares de transformación institucional en salud; e investigaciones sobre el proceso general de transformación institucional del Hospital Psiquiátrico de San Luis en Hospital Escuela de Salud Mental.Asimismo, tomaré como fuentes bibliográficas, algunos textos desarrollados en el Seminario “Federalismo y Descentralización”, específicamente aquellos concernientes a las relaciones gubernamentales entre las diferentes jurisdicciones, y a la descentralización de funciones y competencias desde el Estado Nacional a las provincias.Para una exhaustiva comprensión de la problemática haré uso de otras fuentes de información proporcionadas por la secretaria del vice-gobernador de San Luis –Jorge Pellegrini-, tales como libros y DVD’s.Espero con mi investigación aportar nociones claras sobre la importancia de la desmanicomialización en el área de Salud Mental, así como también determinar qué condiciones son necesarias para hacerla posible.

1- Presentación de la política

La década de 1990 dio inicio a experiencias de reforma en el sector de la salud, y estos procesos se debieron en gran medida, a los cambios producidos en las relaciones entre el Estado, la sociedad y el Mercado. Adquieren gran importancia aquí, las políticas de descentralización de los servicios de salud en Argentina, impulsados para mejorar la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios, profundizando la democratización.El proceso de descentralización ocurrido en Argentina se ha circunscripto a cambios de la institución que gestiona los servicios y a la redefinición de la relación entre los tres órdenes de gobierno (Nación-Provincias-Municipios). Pero, sin embargo, no ha generado en gran medida, condiciones de organización, participación y producción de la población.

2

Aunque éstas políticas de descentralización se caracterizaron por un fuerte sesgo “ajustista”, ya que la racionalidad sanitaria quedó subordinada a la racionalidad económica (Ase, Iván, 2006); encontramos en la política de Salud Mental de la provincia de San Luis, una excepción que queda exenta de esta lógica economicista de ajuste fiscal y logra un proceso exitoso de transformación institucional, priorizándose la necesidad de realizar un cambio radical en el área de Salud Mental, proceso que después de 16 años aún se mantiene vigente.Si bien nuestro país cuenta con una estructura federal, no obstante, como bien señala Benton (2003), se ha producido una concentración de poder en el ejecutivo nacional, debido a que los presidentes controlan la mayor parte de los aspectos de las políticas públicas.A pesar de que los ejecutivos nacionales fuertes coexisten con líderes provinciales fuertes; que la elaboración de políticas centralizadas coexiste con la atención a los intereses locales, etc.; estas instituciones no siempre coexisten pacíficamente (Benton, 2003). Los proyectos renovadores de los años ’90, en el área de Salud Mental, planteaban una falsa dicotomía entre dos sistemas sanitarios: el trabajo hospitalario y el trabajo en comunidad; demonizando al primero e idealizando al segundo; y fueron impulsados por sectores definidos como progresistas a través de las políticas neoliberales y privatizadoras de destrucción del sistema público de salud, y de los propios hospitales.En su libro “Cuando el manicomio ya no está…”, el doctor Pellegrini sostiene que esa dicotomía entre el demonizado hospital y el superior tratamiento en la comunidad, impidió el trabajo en común, complementario y potenciador entre las instituciones hospitalarias y el seno de la sociedad.“Debe recordarse que fines de los ’80 y los ’90 fueron la acentuación del desmantelamiento del sistema público de salud, de privatización y desnacionalización, como así también de un bombardeo ideológico-cultural tendiente a descalificar y denigrar a las instituciones o empresas nacionales enraizadas en la historia del pueblo argentino”.1

El proceso de Transformación Institucional de San Luis fue, desde el comienzo, una tarea contra la corriente dominante en las políticas de Estado nacionales; para reivindicar en los hechos la capacidad de los profesionales y trabajadores argentinos del campo de la salud pública, de ser eficientes, eficaces, actualizados científicamente y defensores de los Derechos Humanos.La elección de Pellegrini y sus colaboradores implica, en la trasformación del Hospital Psiquiátrico, fortalecer ese hospital desvalorizado y demonizado, y trabajar desde el Hospital en la Calle, en el seno de la comunidad; así como trabajar con ella puertas adentro.El 23 de noviembre de 1993, dio comienzo en el entonces Hospital Psiquiátrico de la provincia de San Luis, a un proceso de Transformación Institucional que significó un avance y cambio radical en las políticas de Salud Mental de esta provincia, convirtiendo esta institución manicomial tradicional en lo que hoy es el Hospital Escuela de Salud Mental.

1 Pellegrini, Jorge Luis; Cuando el manicomio ya no está..; Fundación Gerónima; San Luis, Argentina; 2005; pág. 53

3

Gracias a una firme decisión política tomada en el área de las políticas de Salud Mental, fue designado como Director del entonces Hospital Psiquiátrico, el doctor Jorge Luis Pellegrini, médico psiquiatra patagónico, mentor de este proyecto de transformación institucional y actual vicegobernador de la provincia de San Luis. Pellegrini fue consciente desde un primer momento de la necesidad de que dicho hospital psiquiátrico fuera sometido a un análisis institucional, el cual hizo evidente la urgencia de aportar cambios, ya que para el doctor era imposible sostener estructuras de encierro, ya que impiden la libertad y recortan los derechos humanos.“Los procesos de transculturación ligados a la vida y la muerte, a la razón y a la locura, me permitieron entender el papel que juegan las instituciones en la subjetividad humana. El hospital público era –y es- el escenario de este proceso de conocimiento y práctica científica”.2

El proceso de Transformación Institucional, que hizo posible la implementación de una política de salud exitosa, implicó la concientización social, debates públicos, trabajo familiar, programa de externaciones, trabajo en red con otras instituciones, entre otras actividades.El marco que abarca es el de la defensa de los Derechos Humanos de todos los protagonistas de la vida del hospital, no cumpliendo con el mandato social que exige encerrar, depositar, segregar y destruir la dignidad de los seres humanos, tomando medidas concretas y dispositivos consecuentes.Un principio orientador en el hoy Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis, ha sido la relación Derechos Humanos-Salud Mental, de la cual devienen precisiones éticas, estrategias, posturas ideológicas, marcos de política sanitaria y dispositivos institucionales que lograron la transformación del asilo manicomial en un verdadero hospital: hospitalario.La defensa de los Derechos Humanos exigió la reformulación de las técnicas cotidianas para abordar la enfermedad, así como de la propia estructura edilicia sanitaria; que obliga a transformarlo todo, ya que el sistema custodial y el cuerpo de ideas que lo sostienen son, para los creadores de este proyecto de Transformación Institucional, una negación de los principios y derechos elementales respecto de la condición humana. (Pellegrini, 2005).El modelo de Transformación Institucional de San Luis tiene gran número de adhesiones y reconocimientos; y para llevar a cabo los objetivos institucionales que se proponen dentro de este marco institucional se creó, estratégicamente en el Hospital, el IESP (Instituto de Estudios Económicos, Sociales y Psicosociales), que implica que el hospital no sólo atienda a personas con problemas de salud mental, sino que también “es un laboratorio de trabajo donde se crean conocimientos. Por esto, era necesario que el Instituto se ubicase allí, en el campo donde los saberes se disputan y el conocimiento se genera”.3

El IESP ha realizado convenios con el Ministerio de la Cultura del Trabajo, intentando dar respuestas desde lo académico a la necesidad de formar

2 Pellegrini, Jorge Luis; Cuando el manicomio ya no está...; Fundación Gerónima; San Luis, Argentina; 2005; pág. 8.3 Muñoz, Diego; Entrevista para el “Diario de la República”; San Luis; 11 de julio de 2008.

4

profesionales en toda la República Argentina y Latinoamérica, que se inserten en este “nuevo paradigma” de trabajo en el campo de la transformación institucional.El Doctor Pellegrini argumenta la necesidad de centrarse en los “Procesos de Transformación Institucional”, debido a que si observamos el recorrido histórico-social en Salud Mental, podemos ver a las instituciones como un continuo en permanente cambio y lucha entre sus tendencias regresivas y sus tendencias progresivas, entre sus fuerzas centrífugas y sus fuerzas centrípetas. Por esto, la idea de proceso, con sus condicionantes sociales, políticos y económicos, nos obliga a estudiar y descifrar los cambios permanentes en su devenir histórico.Si bien otras provincias y ciudades de nuestro país iniciaron procesos de desmanicomialización, elegí el caso del Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis, no sólo por tratarse de una transformación revolucionaria que implicó, en toda la provincia, el cierre de todos los asilos, convirtiéndose en la única provincia y la primera en Argentina en hacer efectivo el proceso de esta política de salud mental; sino también porque la inclusión social, en todos sus aspectos, tanto el laboral como el cultural, la inclusión de los sectores más desprotegidos, como los enfermos mentales o los niños pobres es un eje prioritario en la gestión de gobierno de la provincia de San Luis. (Entrevista al Dr. Pellegrini, diario “El Intransigente”, junio 2009).

La construcción del Hospital Escuela: El hospital era un manicomio clásico, referente del centro del país. Al número indefinido de internos, típico de las instituciones manicomiales, se sumaba la internación con una noción ambigua, sin fines claros, por un tiempo incierto y arbitrario poder, del que abusaban los profesionales a cargo.El doctor Pellegrini se instaló a vivir en el Hospital, para estar preparado antes de que apareciera la resistencia de los sectores afectados.En principio, se comenzó declarando al hospital en asamblea durante una semana; luego se llegó al acuerdo entre los profesionales del hospital, transformarlo en un hospital de agudos. Esta idea no era parte del proyecto original, sino que se acordó en la asamblea. El doctor Pellegrini consideraba fundamental generar un proceso de participación democrática que permitiera un movimiento de opinión (Pellegrini, en página web: www.mnypcapital.com.ar).Se tomaron como medidas concretas: no internar a pacientes cronificados y sacar el hospital a la calle. El desafío principal fue transformar esta institución con las mismas personas que habían sostenido el manicomio durante 25 años; los profesionales, los trabajadores, los enfermos y los familiares.Para Pellegrini, la cronificación trabaja de tal forma que en dos meses el principal diagnóstico es la institucionalización. Pero, en la actualidad, gracias al desarrollo de las técnicas en la psicoterapia, la psicofarmacología, la expresión corporal, el psicodrama, las terapias grupales, entre otras disciplinas desarrolladas en nuestro país, el doctor considera que es insostenible que haya internaciones que duren más de veinte días, ya que la internación y el tratamiento no son sinónimos, y mientras la primera es una conducta médica, la segunda es una estrategia.Los manicomios van despojando a las personas de todo lo que pueden decidir libremente, los internos no deciden en que horario se levantan o acuestan, que

5

ropa usan, no deciden nada. Se vuelven dependientes, se van institucionalizando, lo que va sumando dificultades para la reinserción social.Por otro lado, era necesario para esta Transformación Institucional pensar en los trabajadores de la salud, para lo que se creó en febrero de 1994, un programa que ampliaba los espacios de participación democrática; atendiendo la salud de los trabajadores, con masajes, relajación y técnicas psicodramáticas, con lo que empezaban a reconocer sus miedos y obstáculos; y fueron tomando conciencia de que las técnicas como los calabozos o el electroshock producían un gran daño, y que conseguían mejores resultados conversando con los pacientes. Aprendieron a contener una crisis con el contacto, sin la medicación; y los pacientes empezaban a hablar de lo que sentían.Al mismo tiempo comenzó el hospital en la calle. El doctor Pellegrini propuso salir con los pacientes, los cuales estaban sobremedicados y apenas podían caminar; por lo que en un mes los psiquiatras bajaron el 90% de la medicación. Los pacientes empezaron a salir cada vez más lejos (Pellegrini, 2005).Pellegrini salía con algunos profesionales y enfermeros que se fueron sumando. Muchos argumentos en contra fueron discutidos en las asambleas –y en la revista obligatoria de salas de todos los días- y comenzaron a dejar de tener sentido, por lo empezó a discutirse sobre los cimientos en los que estaba parada la institución, y en diciembre de 1994 se inició un plan de reinserción social.La comunidad, en un principio, expresó su rechazo. Se negaba el problema, aparecía gente que sentía asco y rechazo, pero también otra que quería ayudar. En abril del mismo año comenzó una campaña contra la experiencia desde los sectores más reaccionarios de San Luis. Pero la evidencia de los hechos demostró que después de cinco meses esos “locos” que andaban por la calle no habían hecho nada peligroso, por lo que la campaña empezó a desinflarse, no así la resistencia al cambio.Por otra parte, se instaló un sistema de atención domiciliaria que recorre 45 kms. por año, en una provincia muy pequeña como es San Luis, lo que generó mayor demanda. Era clave el papel de los asistentes sociales, pero estos eran pocos, por lo que hubo que formar al personal del hospital en trabajo social.“Hay un deber ineludible de profundo carácter ético y es que hay un responsable de ese daño que se está causando y es el Estado y hay corresponsables que somos nosotros. Ese daño hay que repararlo, no te podés desentender. Si los pacientes salen el hospital tiene que salir, tiene que trabajar en la calle y si no sabe hacerlo tiene que aprender”.4

Asimismo se fue construyendo un sistema de puntos de apoyo social, la visita periódica del equipo del hospital, articulada con alguna forma de contención social, para poder reinsertar socialmente.Anteriormente, el modelo del viejo hospital era un embudo, todo paciente que se enfermaba en la provincia era enviado allí. Con la transformación se desarrolló el trabajo con la comunidad, los talleres de Sida y los Grupos Institucionales de Alcoholismo en el hospital, en las escuelas, y aumentó el número de consultas. En la provincia, se generó una red de salud mental de atención domiciliaria, teniendo

4 Pellegrini, Jorge L; entrevista para www.mnyp.com.ar6

como referente al Hospital Escuela de Salud Mental, donde los municipios empezaron a contemplar soluciones específicas para cada caso.

El hospital y su relación con otras instituciones y poderes: Por otra parte, aparecían quejas relacionadas con otras instituciones. El obstáculo surgía de la ausencia de los jueces para cada caso en particular; los trabajadores del hospital no tenían responsabilidad.Los profesionales de la salud decidieron ir a los juzgados, planteando caso por caso de cada paciente, lo que los obligó a estudiar y a personalizar los tratamientos.El tema del Poder Judicial implicó un gran aprendizaje; ya que llevó a los profesionales a que se preocuparan porque cada juez escuchara lo que se les decía de cada paciente. Para el año 1999 ya no había pacientes judiciales; terminando con la despersonalización y la masificación, en defensa de los Derechos Humanos, no sólo de los pacientes sino también de los profesionales.El hospital dejaba de ser el único responsable, luego de un falló que implicó un año de trabajo.La relación entre poderes, tanto entre Poder Ejecutivo-Legislativo-Judicial; como entre Nación-Provincias-Municipios, y los grados de autonomía y responsabilidad de los mismos, está íntimamente relacionada con el proceso de descentralización al que se asista.En su expresión más general, la descentralización implica aumentar el poder, la autonomía de decisión y de control de los recursos, las responsabilidades y las competencias de las colectividades locales, en detrimento de los órganos del Estado central. Sin embargo, si analizamos detenidamente el concepto, van a existir muchas divergencias respecto a su interpretación. (Falleti, 2004).Desde ámbitos académicos, el concepto es abordado de manera parcial, y se pone énfasis en algunos de sus aspectos principales (políticos, sociales, económicos, etc.) pero no en todos. Por otra parte, su comprensión se hace más dificultosa debido a la amplia producción del proceso.Para esquematizar las diferencias en la concepción del proceso de descentralización en particular, y de alternativas al modelo de desarrollo en general, Assies (2000) identifica diferentes enfoques sobre el desarrollo, las relaciones entre el Estado, el Mercado y la Sociedad Civil, y las perspectivas consiguientes acerca de la descentralización, sus modalidades y objetivos.5

Desde sus inicios, el término descentralización mantiene en la discusión académica un carácter ambiguo.Teniendo en cuenta las características que adquiere la descentralización, Tulia Falleti (2006) considera que se trata de un proceso de reforma del Estado que continúa en el tiempo, es decir, no debe ser atribuida a un momento histórico específico sino a períodos de décadas. Por otro lado, la autora señala que está compuesto por una serie de medidas de políticas que tienden a transferir responsabilidades, recursos y autoridad a los gobiernos subnacionales en el marco de constantes negociaciones.

5 Ver Assies, Willem; La descentralización en perspectiva; El Colegio de Michoacán, México; 2000.7

No obstante, en el caso de Transformación Institucional analizado en esta monografía, se evidencia una falla en los mecanismos de descentralización, especialmente en lo que se refiere a los recursos.En palabras del Doctor Pellegrini, la provincia de San Luis reclama la falta de un proyecto nacional de país, y considera que lo que existe es un sistema unitario cada vez más cerrado, donde la coparticipación federal tiene un reparto muy injusto.“Las medidas de descentralización afectan los estratos fiscal, administrativo y político de las relaciones intergubernamentales. Rara vez, una medida descentralizadora afecta los tres estratos intergubernamentales simultáneamente. Con mayor frecuencia, diferentes tipos de descentralización se negocian y concretan en diferentes momentos. De ahí que el momento de cada reforma determina el tipo de secuencia de descentralización experimentada en cada país.6

El diseño institucional de la descentralización puede adoptar diferentes formas en cada país, con relación a los papeles políticos y organizativos que se necesitan para llevar a cabo las tareas del sector público. Este diseño institucional depende del tipo de relaciones intergubernamentales que acoge cada país. Cohen y Peterson (1997) realizan una clasificación: consideran MONOPOLIO INSTITUCIONAL a los papeles que el Estado mantiene en exclusividad para sus órganos y departamentos centrales.Otra categoría es el MONOPOLIO INSTITUCIONAL DISTRIBUIDO, referido a aquellas responsabilidades que han sido transferidas completamente a órganos de gobierno subnacional en el territorio.Por último, el PLURALISMO INSTITUCIONAL surge cuando, en un proceso de descentralización, las responsabilidades sobre determinadas tareas son compartidas por más de una institución u organización, que pueden pertenecer a niveles de gobierno o ámbitos territoriales diferentes, participando incluso organizaciones públicas no estatales o el sector privado.7

Siguiendo a Jordana (2001), podemos decir que, al igual que en la mayoría de los Estados Federales, en Argentina predomina una lógica de Monopolio Institucional Distribuido, donde las relaciones intergubernamentales (RIG) son pequeñas; si bien en la mayoría de los países las tres modalidades se encuentran mezcladas. “Sin embargo, a medida que aumenta el grado de descentralización, con nuevos traspasos de tareas o unidades de gestión, se observa en numerosos casos que el gobierno y otras instituciones centrales, o las intermedias, tienden a reservarse diversas funciones (financieras, humanas, legales, etc.), por motivos técnicos y políticos”.8

6 Falleti, Tulia; “Una teoría secuencial de la descentralización: Argentina y Colombia en perspectiva comparada”; Desarrollo Económico, vol. 46, N° 183; octubre-diciembre; 2006; pág. 324.7 Ver Cohen y Peterson, en Jordana, J; “Relaciones intergubernamentales y Descentralización en América Latina: Una Perspectiva Institucional”. Series Documentos de Trabajo I-22 UE. Social Institute Development INDES-BID; 2001.

8Jordana, J; “Relaciones intergubernamentales y Descentralización en América Latina: Una Perspectiva Institucional”. Series Documentos de Trabajo I-22 UE. Social Institute Development INDES-BID; 2001; pág. 33.

8

Esto parece implicar una tendencia progresiva de la aparición de un cierto grado de pluralismo institucional.En la política pública analizada, puede verse como la provincia de San Luis tiene bajo su tutela la responsabilidad total en materia de salud, así como también en otras políticas transferidas desde el Estado nacional.Y en este sentido, introducir una lógica de pluralismo institucional resulta positiva para nuestro proceso de transformación institucional en el área de salud mental, logrando estimular la coordinación y el control mutuo entre responsables políticos, sobre el proceso de formación y puesta en práctica de esta política pública de salud, sin requerir los componentes burocrático-administrativos de las grandes organizaciones centralizadas (Cohen y Peterson, 1997). Y llevando este proceso de transformación institucional incluso a un nivel central, podría convertirse dicha política en una ley nacional.“La descentralización hoy parece ser cobsustancial a la democracia, al proceso de democratización del Estado, es decir: a) Ampliación del campo de los derechos y libertades; b) Progresiva incorporación de los sectores excluidos o marginados a las instituciones representativas y; c) Mayor control y participación populares en la actuación de las Administraciones Públicas”.9

La descentralización y la transferencia de ciertas tareas gubernamentales hacia niveles subnacionales fue adquiriendo un lugar central en la agenda política de los países latinoamericanos en las últimas décadas, invirtiendo la tendencia centralizadora predominante en la mayoría de los Estados de la región hasta los años ’70. (Assies, 2000).Los procesos de descentralización entran en la lógica de los procesos de reforma del Estado, iniciados en los ’70, pero que adquieren nueva forma durante la década de los ’90, en el marco de la “Segunda Generación” de reformas que intentan ir más allá del “Consenso de Washington”.Es durante este período de Reforma del Estado que se pone en marcha el proceso de Transformación Institucional en el área de Salud Mental en la provincia de San Luis, como parte de una política pública en el campo de la salud.Las reformas de “Segunda Generación”, además de estar enfocadas en la administración pública, la justicia y el aparato judicial, la legislación laboral, etc.; también le dan una mayor atención a la educación y a la salud, y al papel de los gobiernos locales y provinciales en estas áreas.Podemos agregar que si bien la Reforma del Estado adquiere un carácter neoliberal y privatista donde, como ya bien señalamos, las políticas de salud, así como educación, etc., estuvieron signadas por el carácter ajustista de una racionalidad económica; la transformación institucional del sistema de Salud Mental en la provincia de San Luis constituyó un proceso de reforma que, más allá de las limitaciones a las que debió enfrentarse en cuanto a la transferencia de recursos, se consolidó como una provincia poderosa que aplicó un proyecto exitoso de reforma en una política de salud.

9 Borja, Jordi; Descentralización. Una cuestión de método” en Acuña, C. (Comp.) “Lecturas sobre el Estado y las políticas públicas: Retomando el debate de ayer para fortalecer el actual; Proyecto de Modernización del Estado-SGP, Buenos Aires; 2008.

9

2 - Antecedentes históricos de la desmanicomialización.

El manicomio es un modelo de ejercicio del poder dentro de las relaciones humanas. Desde el campo de la salud mental “desmanicomializar es más que una abolición del manicomio, supone acciones de liquidación de sus modelos de relación humana, de poder disciplinario. La ideología asilar, la que segrega, encierra y custodia al enfermo mental, no es sólo la psiquiatría alienista, forma parte de la conciencia y el comportamiento social, y requiere para su abolición definitiva actuar sobre los conjuntos humanos y las configuraciones de poder. Esto es clave ya que cualquier política de Salud Mental que se proponga alternativas a la institución manicomial, debe actuar simultáneamente sobre el aparato estatal, la conciencia social espontánea y su producción imaginaria, y el dispositivo psiquiátrico profesional”.10

Para una comprensión exhaustiva de cómo se llega a la desmanicomialización, el doctor Pellegrini realiza en su libro “Salud ES sin encierros” (2009) un recorrido desde la adopción del término psiquiatría.La psiquiatría es bautizada con ese nombre por Heinroth en el año 1818. En esa época el trato hacia el loco y la locura se basaba en la reclusión, el encierro y la exclusión social en cárceles, conventos, cuadros hospitalarios, instituciones benéficas o espacios compartidos con delincuentes y prostitutas. El trato cruel era el resultado de la demonización social, donde se mezclaban el castigo y la irracionalidad del loco con las prácticas inquisitorias que llevaban a algunos desgraciados a la hoguera.En los inicios del manicomio, destinado a los locos pobres, las prácticas más comunes eran la reclusión, el castigo físico, el hacinamiento, la convivencia con otros enfermos crónicos y la servidumbre respecto de los practicantes y custodios.Esta fue la herencia que reabrieron las instituciones médicas para atender la locura. Con el pasaje del abordaje religioso hacia espacios más laicos regía en los loqueros el principio de la beneficencia. El Estado liberal fundaba sus instituciones en la idea que él podía proveer lo mejor para “los desgraciados” carentes de razón.En nuestro país, la fundación de los manicomios tiene lugar como parte del proceso de Reorganización Nacional que cierra el siglo XIX. La reclusión pasa a llamarse internación. El recurso principal de tratamiento era la clinoterapia, la cama. “A partir de allí, hace más de un siglo, las camas pasan a ser el referente principal de la institución manicomial (…). El número de camas es equivalente a medir la importancia de la institución; ese número de camas es sinónimo de capacidad y calidad asistencial de la institución (…). La atención externa, ambulatoria o domiciliaria ocupan un lugar, secundario en lo asistencial, lo presupuestario y lo técnico”.11

La atención se entendía como sinónimo de internación. Y esta construcción social determina hasta hoy las decisiones médicas y jurídicas.

10 Galende, E, en Huergo, Claudia; Desmanicomialización: el desafío de (re)comenzar a cuestionar nuestras prácticas en Salud Mental y sus lógicas. Una mirada desde el subsistema privado. Cátedra de Psicoanálisis, Facultad de Psicología, Universidad del Centro; 2008.11 Pellegrini, Jorge Luis; Salud ES sin encierros; Editorial Polemos; Bs. As, Argentina; 2009; pág. 12.

10

En aquel momento histórico, no obstante, la internación tenía un significado diferente al que adquiere hoy en día. La tarea médica era más un acompañamiento y una descripción de cuadros poco conocidos todavía, con poco material terapéutico y un mandato benéfico de cuidados que no alcanzaba para evitar los abordajes violentos. El principal recurso terapéutico aparecía como una mirada asistencial sustentada por la internación/reclusión.Esta situación se mantuvo prácticamente sin cambios hasta la Segunda Guerra Mundial; a pesar de que en la Argentina se llevaron a la práctica durante la década de 1930, movimientos a favor de la Higiene Mental, así como de Lucha contra la Tuberculosis.Luego de la Segunda Guerra Mundial, la clinoterapia como herramienta de tratamiento es suplantada por la aparición de las psicoterapias y de la psicofarmacología.La enfermedad es poco a poco encarada con otros instrumentos que superan a la reclusión. Sin embargo, estos cambios médicos todavía impactan débilmente en la cultura y en las instituciones públicas, tales como juzgados, asilos, etc.Por otra parte, las obligaciones legales implicaban otra problemática importante, en relación a las internaciones y los psiquiatras; ya que eran los oficios judiciales los que ordenaban la internación de un ser humano. Se trata de la judicialización, lo que en términos estrictos se trata de reclusiones.Existía una fuerte presión jurídica y social hacia la internación, sin objetivos terapéuticos, los que eran secundarizados frente a la “necesidad” de evitar el daño o recluir la “peligrosidad”.Pero al mismo tiempo, y aún hoy en nuestro país, internaciones incluso más prolongadas que las psiquiátricas no han sido objeto de la tutela judicial.En la Resolución 46/ 119 del 17 de diciembre de 1991 de las Naciones Unidas, se fijan los principios de “Protección de los enfermos mentales, y el mejoramiento de la atención de la Salud Mental”. Y en ese mismo sentido se había pronunciado ocho años atrás la Asociación Mundial de Psiquiatría, órgano consultor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), expresando que la internación compulsiva es una gran infracción a los Derechos Humanos y a las libertades fundamentales del paciente y debe llevarse a cabo con el principio de mínima restricción.12 Este principio de mínima restricción es tomado centralmente por la OMS cuando elabora sus “Diez Principios de normas para la atención de la Salud Mental” (1996).Por tanto, la internación deja de ser vista como sinónimo de tratamiento, ante el desarrollo de tratamientos específicos para la enfermedad mental, cuya aplicación responde a la responsabilidad profesional, desde hace más de medio siglo.Dice Pellegrini; “en términos psiquiátricos el diagnóstico principal en las instituciones de reclusión es el de hospitalismo, o institucionalización (…). La institucionalización se superpone y enmascara a los diagnósticos de origen, logrando la masificación, adocenamiento y comportamiento rebaño de los asilados. La decisión judicial no tiene en cuenta este conocimiento médico cuando sigue indicando la conducta profesional y asistencial (…). Por otra parte, los

12 Asociación Mundial de Psiquiatría. Geneva Initiative. Asociación Psiquiátrica de América Latina; Médicos, pacientes, sociedad; Buenos Aires; 1998.

11

directores de las instituciones públicas, son funcionarios dependientes del Poder Ejecutivo cuya misión es velar por la salud de la población.13

El Estado tiene la responsabilidad de generar políticas de rehabilitación y externación, a través de la utilización de recursos del sistema público de salud.Y en áreas exclusivamente médicas, el Poder Judicial se ha entrometido en el Poder Ejecutivo, al punto de que se ha olvidado que hacer cumplir la ley significa que las instituciones sanitarias se vean obligadas a prestar atención a través de los medios y conocimientos más actualizados científicamente, pero sin indicarle al profesional que interviene cual debe ser su conducta. No obstante, en la actualidad, al principio de beneficencia se le ha opuesto el principio de autonomía, a través del cual se convoca a todos los actores sociales a tomar su lugar en la lucha contra la enfermedad; en primer lugar, el paciente. Mediante la estrategia médica, cada enfermo debe lograr, dentro de sus posibilidades, ampliar su autorresponsabilidad en el proceso terapéutico. Debe dejar de verse al enfermo como incapaz, tal como hace el Poder Judicial, para examinar tanto sus discapacidades como sus capacidades presentes. Por ello, la enfermedad y la salud deben ser vistas como parte de un proceso cambiante modificable, donde ni una ni otra son absolutas (Pellegrini, 2009).Esta ruptura en el pensamiento médico lleva del asilismo a la asistencia científicamente actualizada, obligando a rever conceptos vinculados a la capacidad y al ejercicio de derechos.En nuestro país, a partir de la Reforma de 1994, tiene rango constitucional la Convención Americana sobre Derechos Humanos (1979) conocida como Pacto de San José de Costa Rica; que reconoce a los pacientes psiquiátricos los derechos por respeto a su vida; por su integridad física, psíquica, moral, a la libertad y seguridad, a ser oídos por los jueces, etc. Sin embargo, a pesar de que el Estado Nacional subscribe a esta Convención, no tiene correlato en la puesta en práctica obligatoria de medidas que hagan realidad los derechos que subscriben (Pellegrini, 2009).En la tarea reparatoria, es necesario ampliar los recursos autónomos del enfermo, preparando a la institución sanitaria para acompañar el rápido desprendimiento que evite la institucionalización paternalista, que es justamente la que provoca la destrucción de los recursos preservados del paciente, para su reinserción social.Es de vital importancia además, en el proceso de reinserción social, la familia, que generalmente es dejada del otro lado debido a los mecanismos asilares y judiciales.La institución sanitaria y la judicial deben actuar de manera conjunta. El cambio estratégico que introduce el principio de autonomía implica, a la vez, un cambio del lugar del profesional médico, del enfermo, de su familia y del Poder Judicial; y todos juntos deben bregar por la reinserción social.Por otra parte, con respecto a la internación, el doctor Pellegrini considera que esta no debe sostenerse indefinidamente, o hasta que la enfermedad se haya curado; sino que debe ser parte de una estrategia general, que tiene sentido mientras permite la compensación del paciente, la salida de su crisis, y la

13 Pellegrini, Jorge Luis; Salud ES sin encierros; Editorial Polemos; Bs. As, Argentina; 2009; pág. 17.12

continuidad (o no) del tratamiento con otras conductas (hospital de día, hospital de noche, atención ambulatoria, atención domiciliaria, entre otras).Claudia Huergo (2008) considera que esta lógica manicomial debe ser leída dentro de la trama histórica- social reciente. En la década de 1990 termina de consolidarse un proyecto político- económico iniciado con las dictaduras y puesto a punto por la década menemista: el neoliberalismo y la lógica de Mercado llegan a las políticas de salud. La contracción de presupuestos provinciales y nacionales, así como el desembarco de los grandes grupos económicos–gerenciadoras -organizando el subsistema de salud, privado y de obras sociales- establece reglas de juego funcionales a la lógica manicomial; que a su vez responde a una lógica concentracionaria desde lo económico, centrando su supuesta efectividad en el mandato medicalizante de los grandes laboratorios. Se abre paso la era “Del Trastorno”. El manicomio es aggiornado a los nuevos tiempos. La locura es apropiada de su valor de denuncia social, de los cuestionamientos de los modos de lazo social, de sus rupturas, para pasar a ser apenas un arreglo de la vida privada. La conjunción locura-discriminación- mercado pone a circular a los “nuevos” lazos en torno a los pequeños paraísos del consumo en salud: centros terapéuticos, comunidades terapéuticas, donde lo que predomina es justamente la ruptura con lo comunitario.Se da un movimiento en varios actos: exclusión, segregación, estigmatización, encierro. La “estabilidad” de las lógicas manicomiales se explica por diferentes puntos de apoyo en los que se sostienen: sectores corporativos profesionales y gremiales, arbitrariedad de la Justicia y el Estado, etc. Funciona entonces como una política de exclusión social y marginación de grandes sectores de la población, que desaparecen de la escena del consumo, para reaparecer del otro lado del muro, reconvertidos en enfermos o delincuentes, o ambas cosas a la vez. Un primer movimiento político-económico excluye. Un segundo movimiento “incluye” lo antes excluido bajo el signo de la estigmatización los pobres, los locos, los delincuentes, los enfermos. “El manicomio es una política. Las lógicas manicomiales son una política. La devastación del sistema de salud pública es una política.”14

Pero la salud es un derecho humano, es cuestión de Estado y no de Mercado. Por tanto, como derecho tiene que ser construido sobre la base de movimientos sociales arraigados en la libertad, la autonomía, la solidaridad, la participación democrática. El proceso de transformación institucional de las políticas de salud mental en la provincia de San Luis, a pesar de haberse desarrollado en una década en la cual primaba una lógica de mercado y privatista, priorizó la salud, los derechos humanos de los enfermos a través de principios de autonomía y democráticos.La lógica privatista introducida en los ’90 en los sectores de salud implanta la racionalidad privada para facilitar la captación del “negocio de la salud” por parte de los capitales multinacionales. Y al mismo tiempo, desde los sectores

14 Huergo, Claudia; Desmanicomialización: el desafío de (re)comenzar a cuestionar nuestras prácticas en Salud Mental y sus lógicas. Una mirada desde el subsistema privado. Cátedra de Psicoanálisis, Facultad de Psicología, Universidad del Centro; 2008.

13

dominantes se induce a los trabajadores a asumir la responsabilidad por las necesidades de financiamiento de la salud; se nos invita a organizar ONG’s –el llamado Tercer Sector- que a través de subsidios internacionales efectúen actividades de las cuales el Estado busca desresponsabilizarse.La desmanicomialización se opone a la política de exclusión y encierro, y se preocupa por el bien de los pacientes, bregando por la externación. El manicomio es la fase final de un largo proceso durante el cual se produce y consolida la enfermedad. Esta última se cronifica, es decir, se institucionaliza en el propio manicomio. Las experiencias como la del Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis, entre otras, se oponen a esta “racionalidad” del manicomio, ya que este último despoja al sujeto de sus capacidades y de su creatividad, en una palabra, lo despoja de su humanidad.

3 - Experiencias desmanicomializadoras.

La primera Ley de Desmanicomialización fue sancionada en Italia en 1978, gracias al movimiento impulsado por el psiquiatra Franco Basaglia, quién, casi al mismo tiempo que Foucault, advirtió como la psiquiatría puede ser un instrumento de control social, más allá de los muros del hospicio, y esta Reforma Psiquiátrica de 1978 culminó con el cierre del Hospital de Trieste.“La superación del manicomio no representa la modernización de una antigua forma de gestión, ni la exportación a las distintas pates del territorio de la misma lógica, sino la penetración sistemática de una profunda crisis en todos los aparatos de control y de sanción: es la ruptura del complejo mecanismo de distribución de los usuarios en su equilibrado dosaje de sanción”.15

En nuestro país, los mayores referentes en procesos de desmanicomialización se dan en Río Negro, San Luis y Entre Ríos, aunque también podemos mencionar en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires algunas experiencias artísticas en hospitales psiquiátricos que se dirigen hacia transformaciones institucionales.Por otra parte, podemos señalar la reforma psiquiátrica llevada adelante en España. Gambina, Gutierrez y Bilbao (2008) realizaron un estudio acerca de la posibilidad de desmanicomializacion en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y establecieron algunas comparaciones sobre el diferente impacto producido por las divergencias culturales, políticas, sociales y económicas entre Argentina y otros países como España, así como también entre diferentes provincias de nuestro país.Los autores analizan como en Andalucía, en el período de 1984-2001 se creó un sistema de evaluación y recolección de datos, se cuadruplicaron las camas de internación a corto plazo en hospitales generales, se crearon plantas nuevas en los equipos de rehabilitación, se abrieron nuevas plazas en comunidades terapéuticas, etc.

15 Basaglia, Franco; Gli Operatori di Trieste. Il Circuito de controllo: dal manicomio al decentramento psichiátrico; en Colucci, Mario y Di Vittorio, Pierangelo; “El pensamiento del desmanicomializador italiano Franco Basaglia. Ni manicomio ni control social”; Diario Página 12; 19 de octubre de 2006.

14

Pero como bien señalan estos autores, a diferencia de nuestro país, en España la década de 1970 se caracterizó por un movimiento profesional en Salud Mental, de carácter liberalizador, progresista y contracultural, que cuestiona los modelos tradicionales. Se da comienzo a una agitación social generalizada, contra la dictadura y a favor de la democracia y las libertades. Y gracias a este movimiento global de la sociedad fue posible la Reforma Psiquiátrica, que comienza en 1985.Si bien en América Latina, el proceso de descentralización se inicia en los años ’70; durante la década del ’90 toma nuevas características, y por tanto en nuestro país, como en casi toda la región, la descentralización se enmarca más en una lógica de mercado, ajustista y privatista, por lo cual las reformas en el sistema de salud adquirieron características muy diferentes a las que podemos visualizar en países como España.No obstante en Europa, podemos señalar el caso paradigmático de Inglaterra, donde el sistema de salud adopta características similares a nuestro país.16

En Gran Bretaña se hizo evidente (1980-1990) que un gobierno comprometido desde un primer momento con la privatización de las empresas estatales, no podría financiar nuevos proyectos de salud pública.En América Latina, la descentralización surgió como una respuesta a las exigencias de los procesos de democratización y como parte de las estrategias para el adelgazamiento del Estado (Assies, 2000).En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, fue aprobada en el año 2009 una ley que impulsa la progresiva transformación de los hospitales Borda y Moyano, y un profundo cambio en la atención de los pacientes neuropsiquiátricos.No obstante, existen críticas dirigidas hacia el actual Jefe de Gobierno de la ciudad, Mauricio Macri, y hacia su Ministro de Salud, Jorge Lemus, que apuntan a la Estructura Organizativa del Ministerio de Salud.Se considera que la modificación realizada en la Estructura Organizativa del Ministerio de Salud terminó aboliendo el logro realizado tres años atrás: la creación de la Dirección General de Salud Mental; una estructura con capacidad de gestión política y administrativa en el sector, que ha sido reducida a una simple Dirección Adjunta, que depende de la Dirección General de Redes y Programas de Salud, sin tener alguna especificidad en materia de Salud Mental (Gambina, Gutierrez, Bilbao, 2008).Por otra parte, el Consejo General de Salud Mental (CoGeSam), organismos representativo de los diferentes sectores, asociaciones y movimientos de salud mental, designado por la Ley 448 como instancia de carácter consultivo y como asesor para la formulación de políticas, programas y actividades de salud mental; no fue informado ni convocado a ninguna instancia que tuviera que ver con el Plan de Reforma propuesto por Macri. Y frente a la omisión de propuestas por parte de la Dirección Adjunta de Salud Mental, la CoGeSam realizó una presentación judicial que declara la inconstitucionalidad de las acciones por parte del gobierno.No obstante, los intentos de desmanicomializar los hospitales psiquiátricos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se mantienen; y por otra parte, las expresiones

16 Ver Gambina, L, Gutierrez, G. y Bilbao, J.I; ¿Es posible la desmanicomialización en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires?; Editorial Ateneo; 2008.

15

artísticas en el espacio físico de estos manicomios es una constante que se repite cada día más.El psiquiatra Armando Bauleo, entrevistado sobre la posibilidad de desmanicomializar el Hospital Borda, expresa: “la desmanicomialización tiene que ver con otro problema totalmente fuera de lo que todos creemos. Esto es el cambio de pensamiento psiquiátrico. Por ejemplo, que no haya servicios centralizados, ya no va a haber un hospital central que es el Hospital Psiquiátrico al cual se envía a los pacientes. Si no se trabaja con la noción de red. O sea: ambulatorio; salas en los hospitales polivalentes…Todo un dispositivo en el cual hay todo un conjunto de recursos”.17

Más allá de este proceso de desmanicomialización, que se viene intentando poner en marcha en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el cual ha sido objeto de una serie de dificultades y trabas que impiden su correcta sanción como ley; venimos observando ya desde hace algunos años, experiencias desmanicomializadoras relacionadas con el arte, desde los hospitales psiquiátricos.Un ejemplo claro de este tipo de expresión artística lo demuestra el Frente de Artistas del Hospital Borda, que surge a fines de 1984, con el objetivo de producir arte como herramienta de denuncia y transformación social desde artistas internados y externados en el Hospital Borda, posibilitando a través de diferentes formas de presentación, que las producciones artísticas generen un vínculo continuo con la sociedad.Su fundador y director, Alberto Sava, afirma que “el manicomio es un espacio que no sirve a la salud, y no sólo lo decimos nosotros, lo dice la OMS. Porque la enfermedad mental está considerada como una enfermedad de pie, no necesita cama, salvo los diez o quince días primeros, pero después es un tratamiento ambulatorio, a veces de por vida, a veces no.18

Se considera que el arte tiene un papel importante en el proceso de desmanicomializacion; ya que el proceso creativo produce diferentes efectos sobre el cuerpo y la psiquis de las personas; y los enfermos, mediante iniciativas como el Frente del Borda, se dan cuenta que son capaces de producir arte.El Frente de Artistas del Borda está compuesto de varias actividades, entre las que se incluyen un taller conceptual sobre desmanicomializacion, teatro, teatro-participativo, danza-expresión corporal, periodismo, música, etc. Algunos talleres son coordinados por personas que en su momento fueron internos del hospital, y también se realizan funciones y presentaciones artísticas.Así como podemos señalar el caso de la Ciudad de Buenos Aires, donde existe buena voluntad, por parte tanto de personal médico de los hospitales psiquiátricos, sociedad civil y organizaciones sociales, de generar un proceso de desmanicomialización, pero el éxito de una transformación institucional se ve truncado por la falta de voluntad política, entre otras; podemos también mostrar un proceso desmanicomializador exitoso en la provincia de Río Negro.En esta provincia, el debate público sobre las condiciones del sistema de salud mental comienza a principios de la década de 1980, luego de la restauración del

17 Bauleo, Armando; en Dibarboure, Leandro; “La desmanicomialización del Hospital Borda”; www.topia.com.ar.18 Sava, Alberto en Fernández, Clarisa; “Del manicomio al taller”; Prensa Mercosur; 01 de mayo de 2009.

16

gobierno democrático en Argentina. Hasta ese momento, todos aquellos que debían hospitalizarse eran derivados al único establecimiento especializado de la provincia, el Neuropsiquiátrico de la Ciudad de Allen; y comenzaron a cuestionarse los aspectos deficitarios de los servicios de atención psiquiátrica, como la excesiva centralización, la superpoblación del hospital, entre otras; y especialmente se plantea como el modelo de tratamiento psiquiátrico establecido tiene efectos nocivos (Clara, Mauro, 2008).En los años 1984 y 1985 se empiezan a consolidar alternativas al modelo vigente; para el año 1989 se reduce significativamente el número de derivaciones y pacientes internados en el Neuropsiquiátrico de Allen y se presenta ante la legislatura de Río Negro el Anteproyecto de Ley de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que padecen Sufrimiento Mental (Cohen y Natella, 2005 en Clara, 2008).La ley fue aprobada en septiembre de 1991, y reglamentada y puesta en vigencia a partir de 1992. La promulgación de esta Ley 2440 establece la prohibición de los manicomios o instituciones equivalentes en Río Negro.Si bien el movimiento de desmanicomialización en Río Negro fue pionero en nuestro país, la transformación institucional en San Luis implicó un cambio más radical, y un ejemplo a seguir en el resto del país y en otros países del mundo.En la región, la desmanicomializacion ha hecho grandes avances en Chile y en los Estados Brasileros de Pernambuco, Río Grande do Sul y San Pablo (Lipcovich, 2007).Podemos evidenciar teniendo en cuenta los casos señalados que, en el campo de la salud mental, los cuestionamientos y críticas al establecimiento del manicomio comienzan a producirse desde la Reforma Psiquiátrica impulsada en Trieste, Italia. Se da una corriente de transformación institucional que plantea la necesidad de un cambio radical en las instituciones manicomiales, donde las personas se ven sometidas a todo tipo de despojos.En nuestro país, las críticas coincidieron con el fin de la dictadura militar y el inicio de la democracia; pero la posterior política privatista de la década de 1990, que alcanzó a los servicios de salud, impidió que se produjera una reforma total siguiendo el modelo italiano, y sólo a excepción de los casos de la desmanicomialización en Río Negro en los ’80, y en San Luis durante los ’90, la política dominante en Salud Mental en Argentina ha sido el encierro para los que padecen dolor psíquico.

4 - Sistema de salud mental en Argentina

En Argentina, la historia del hospital psiquiátrico estuvo relacionada en un comienzo a la llegada de un gran flujo de inmigrantes. Con las reformas proyectadas por el virrey Vértiz aparece la primera intervención del poder estatal sobre marginales y locos, continuada por Rivadavia, y ya por entonces se empezó a planificar encerrarlos en lugares creados para eso, sacándolos de las cárceles y hospitales generales que era donde estaban hasta entonces. (López, Rosa B, 2008).

17

En “La locura en Argentina”, Hugo Vezzetti señala que la cuestión de la separación de los locos en instituciones especiales se planteaba ya desde los comienzos de la organización de la medicina, y particularmente fue considerada en el período de las reformas rivadavianas. Pero los hospicios, como espacio propio de la locura, se constituyen después de la caída de Rosas en un proceso que se distingue en varias etapas.Vezzetti enmarca su análisis de la locura en Argentina en el contexto social y político, como sustento científico e ideológico que dio origen a las diferentes concepciones de la locura y consecuentemente a su accionar.Como lo plantea Michel Foucault los mecanismos de poder a partir del siglo XIX tomaron a su cargo la vida de los hombres, a los hombres como cuerpos vivientes. Foucault pone el acento en que los nuevos procedimientos de poder funcionan por la técnica y no ya por el derecho, por la normalización y no por la ley, por el control y no por el castigo y que se ejercen en niveles y formas que rebasan el Estado y sus aparatos.19

Los cambios en las relaciones de fuerza del poder ocurridos a partir de la industrialización y la tecnologización a que dio lugar, trajeron aparejadas, según Foucault, políticas que determinaron el encierro y hacinamiento en grandes nosocomios, de aquellos que no eran útiles al campo productivo. Y a partir de allí, los puso en manos de la rama más joven de la medicina, la psiquiatría, la cual se dedicó a clasificarlos y determinar el grado de “patología” de cada “enfermedad”.Actualmente, rige la puesta en marcha de una ley que tiene que ver con las terapias alternativas a la internación psiquiátrica en instituciones monovalentes, públicas y privadas. Se trata de la ley nacional 24.901, que implementa una resolución, la 44/2004 que rige como Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las personas con Discapacidad.Pero para la psicóloga López, lo que debería crearse ahora es un mecanismo que proteja a estas personas del “Estado que piensa, sabe, elige, dictamina y se da el lujo de discriminar espacios bajo la suposición de que es otro el que sabe y elige en lugar del sujeto caratulado con discapacidad. Precisamente esta ley está hecha para crear los organismos estatales que garanticen esto a través de un certificado de discapacidad con la que signan el porcentaje de dicha discapacidad, lo que ellos consideran que este sujeto –que ya con esto no es más sujeto sino objeto de esta maquinaria creada que decide de allí en más por él- debe hace para lo que está apto.20

Sin embargo lo que ocurre es que, como toda política de Salud o Desarrollo Social, que es política de Estado, no ocurre por separado de toda política ni de todos los dictados de la OMS; la discapacidad, la locura, termina siendo manejada desde aquellos organismos que ponen dinero, que deciden donde tiene que ir a parar para que las mutuales y el Estado “proteja y decida por ellos” y le den una cobertura determinada por ellos, que es totalmente marginal.Los grandes monopolios del capital que subsidian, no contemplan la locura como tal.

19 Foucault, Michel; Vigilar y Castigar; Siglo XXI Editores; 2003.20 López, Rosa B; Discapacidad: una postura política; Institución Casandra, Córdoba, 2008.

18

El sistema de salud en Argentina, se encuentra esencialmente conformado por tres componentes: público (hospitales y centros de salud), privado (empresas de medicina prepaga y clínicas privadas) y seguridad social (obras sociales). Las principales modificaciones implementadas durante la década de 1990 tuvieron que ver fundamentalmente con cambios en el sistema de seguridad social y la ampliación de la actividad privada en salud, otorgando un mayor lugar al mercado en detrimento de la participación estatal. En términos generales, como resultado de estas transformaciones aumentó la heterogeneidad en la provisión de estos servicios (Cetrángolo y Devoto, 2002).La transferencia de hospitales desde el gobierno nacional a los gobiernos provinciales comienza durante las décadas del ’50 y ’60, período en el que se transfirieron la mayor parte de los fondos necesarios para su funcionamiento. Posteriormente, en 1978 el gobierno nacional transfirió 65 hospitales a las provincias, pero fue por ley y sin recursos. (Falletti, 2004).“Como consecuencia del proceso de descentralización en el sector salud, el Ministerio de Salud de la Nación ejerce una función reguladora y planificadora, y monitorea el cumplimiento de los compromisos internacionales. Vale decir que las provincias son ejecutoras de las políticas de salud, ejerciendo poca injerencia en su diseño. A diferencia del sector ejecutivo, pareciera que las provincias no han mejorado sus capacidades de gestión en el sector salud como consecuencia de la descentralización de servicios”.21

Los proyectos renovadores, junto con las políticas neoliberales y privatizadoras de la década del ’90, destruyeron el sistema público de salud y de los propios hospitales. Y en algunos casos referidos a la Salud Mental, las medidas de achique aparecieron como superadoras del demonizado hospital, marcando la supremacía del tratamiento en la comunidad (Pellegrini, 2005).Desde hace ya varias décadas, el modelo del viejo hospital psiquiátrico manicomial ya no se puede sostener. Las múltiples experiencias de desinstitucionalización lo demuestran.Las internaciones prolongadas en las instituciones asilares obedecen a causas extra- médicas: son producidas por razones culturales, socio-económicas, carencias del sistema sanitario, legales, políticas, entre otras.Y todas las formas de enfermedad mental pueden ser tratadas, en la actualidad, gracias a los recursos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos, articulados por medio de abordajes multidisciplinarios. 5 - Proyecto exitoso de Transformación Institucional: el caso de la Provincia de San Luis.

La ley de desinstitucionalización de la provincia de San Luis (Ley Nº I- 0536-2006) demuestra claramente la puesta en práctica de una decisión política, por la cual el Estado se hace plenamente responsable de responder a la atención de las necesidades en Salud Mental de la población.

21 Falleti, Tulia; “Una teoría secuencial de la descentralización: Argentina y Colombia en perspectiva comparada”; Desarrollo Económico, vol. 46, N° 183; octubre-diciembre; 2006; pág. 32.

19

Dicha ley es especialmente importante porque es sancionada en el marco de una situación global del país en la que parece haber colapsado el sistema público de salud.Pero esta ley no es una norma aislada, sino que surge de una experiencia concreta de desmanicomialización; es parte de un proceso de construcción de un proyecto que lleva más de diez años en la Capital de la provincia de San Luis. (Pellegrini, 2009).El Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis es hoy un Centro Modelo, donde trabajan en forma conjunta profesionales, empleados y pacientes, para concebir el acceso a la salud mental como un derecho básico, en el que se respeta y protege la dignidad de los pacientes.“La ley señala expresamente que el Estado provincial se hará cargo de asegurar la asistencia médica y psicológica de los pacientes, desplegando los recursos necesarios para preservar su dignidad, favorecer el despliegue de su autonomía personal, salvaguardar sus derechos en general. Asumiendo la responsabilidad material y social, simultáneamente considera que ésta es una problemática de la comunidad y que su resolución no sólo depende de expertos, sino que requiere de la participación social”.22

El marco abarcativo de la ley es el de la defensa de los Derechos Humanos de todos los protagonistas de la vida del hospital. Y el proceso de Transformación Institucional supuso que se tomen medidas concretas y dispositivos consecuentes. Se abolieron los calabozos existentes, se fijó la estrategia del Hospital en la Calle, que significó reconstruir las historias de vida de los seres humanos deshumanizados que se hacinaban en el Hospital.Como consecuencia, fue adoptado el dispositivo de cerrar la internación de los llamados “casos sociales”, abusos con los que la institución sanitaria ayuda a encubrir la pobreza, la miseria, la desocupación y el hambre, con lo que se termina transformando en cómplice de las políticas de pauperización social (Pellegrini, 2002).Por otra parte, terminar con el manicomio y construir un hospital digno de ese nombre llevó cuatro años, período en el que aquellos seres humanos embrutecidos por el encierro encontraron espacios en sus familias, solos, en casas solidarias, o instituciones de la comunidad que incorporaron esta actividad a su vida habitual. El Hospital acompañó y acompaña la salida sosteniendo la reinserción. Para ello trabaja tanto dentro como fuera.Otro principio ideológico es la democratización del Hospital. Se produjo un descentramiento profesional que exigió un debate permanente en espacios fijos de discusión, participando todo el hospital y decidiendo los rumbos a seguir. A través del instrumento de la Asamblea semanal fue posible la visión de conjunto, con complementariedad de funciones y participación igualitaria; así como también se adoptaron otros espacios democráticos.A su vez, aparecieron formas de grupalidad en torno a un proyecto transformador, que creó las bases para la multiplicación de grupos terapéuticos que abordan diferentes problemáticas desde el marco institucional: Grupos Institucional de Depresivos, de Alcoholismo, etc.

22 Pellegrini, Jorge Luis; Salud ES sin encierros; Editorial Polemos; Bs. As, Argentina; 2009; pág. 52.20

“Todos fuimos aprendiendo nuevas formas de abordar la enfermedad, transformándonos nosotros mismos en ese proceso, porque ese trabajo lo hicimos con los mismos compañeros que habían sido sostenes del manicomio”.23

Este proceso de Transformación Institucional defiende el Hospital público y respetuoso de los Derechos Humanos. Lo que implica educar a cada trabajador en el respeto de lo público, y por esto todo el personal conoce el manejo del presupuesto del hospital.El cierre del manicomio implica terminar con la construcción social de la locura, y de ésta misma institución que al encerrarla la niega y la oculta.

Conclusiones

Debido a la estructura federal de Argentina, cada provincia debe dictar su propia Constitución y legislación, y así implementar y redefinir el proceso de descentralización ocurrido en el orden nacional.En el marco de la dinámica del Estado, el proceso de descentralización en Argentina estuvo alineado con el objetivo general de reducir la estructura en el orden nacional transfiriendo esencialmente funciones, como la salud y la educación, a la órbita provincial.Sin embargo, las reformas en el sector de la salud en Argentina, ocurridas durante la década del ’90, es decir, las políticas de descentralización en dicho sector, no obtuvieron los efectos virtuosos esperados, ya que predominó una lógica economicista, debido a las urgencias fiscales y al generalizado rechazo a lo estatal; lo que llevó a esta lógica privatista y ajustista.El proceso de Transformación Institucional en la provincia de San Luis es un caso exitoso excepcional de una política pública descentralizada en el área de Salud Mental.El triunfo de esta política se debió en gran medida al trabajo conjunto de diversos actores: profesionales y trabajadores del hospital, pacientes y familiares; y al apoyo del gobierno de la provincia de San Luis, donde prevalecen políticas de inclusión social.El gobierno de la provincia de San Luis logró exitosamente esta Transformación Institucional porque la salud cumple una función prioritaria para las autoridades provinciales. Porque la sociedad de San Luis no tuvo miedo al enfermo mental caminando por sus calles. Porque San Luis asumió el problema como propio y lo resolvió. Se logró poner fin a un problema tabú de la sociedad humana; y este sistema abierto de asistencia hospitalaria, coloca a la provincia liderando el tema de la Salud en un hecho inédito hasta el momento en toda América Latina, y coloca a nuestro país a la vanguardia de las investigaciones en Salud Mental.Una política de desinstitucionalización (desmanicomialización) requiere necesariamente la acción conjunta de tres actores:

• Los organismos de Gobierno (Estado) y sus responsables.• Las personas asistidas y los trabajadores de la Salud Mental.

23 Pellegrini, Jorge Luis; Nuevos Dispositivos respecto de la psicosis institucionalizada; Trabajo Presentado en el Primer Congreso Internacional sobre Derechos Humanos y Salud Mental; Buenos Aires; 14 al 17 de noviembre de 2002.

21

• Los miembros de la comunidad.En “Descentralización. Una cuestión de método”, Jordi Borja menciona una serie de tendencias que empujan hacia la descentralización; y entre estas tendencias podemos señalar algunas que son claramente aplicables a la necesidad de organismos descentralizados para llevar a cabo políticas de salud, tales como la analizada en esta investigación.Borja revela la aparición de una crisis de representación política del Estado moderno; ya que debido a la introducción de nuevos grupos sociales como sujetos activos del Estado democrático, las funciones del mismo se complejizan y diversifican, haciéndose necesaria una mayor participación política de base, que se dirige especialmente hacia estructuras territoriales e instituciones políticas más próximas.Por otro lado, el carácter tecnocrático de las grandes administraciones públicas, que incluye el vaciamiento de competencias y la falta de recursos propios por parte de los organismos subnacionales, llevó a revalorizar la eficacia de la actuación pública descentralizada, a través de programas y proyectos, así como también la transferencia o delegación de responsabilidades.“La moderna descentralización no pretende defenderse del Estado central creando un espacio propio desconectado del centro, sino que por el contrario quiere intervenir, desde los entes descentralizados, en la elaboración, reglamentación, programación, toma de decisión, ejecución y gestión de las políticas más generales. Tampoco se establece una separación rígida entre instituciones representativas del Estado de carácter local y sociedad civil, sino que se ve en la descentralización precisamente un modo de articulación entre unas y otra (…). Uno de los objetivos de la descentralización es precisamente contribuir a realizar prácticamente esta apertura en especial facilitando la participación cotidiana de los ciudadanos en la gestión pública y haciendo accesible la maquinaria político- administrativa a los sectores sociales más alejados de ella”.24

Un proceso de desmanicomialización y transformación institucional, tal como el analizado, se inscribe por tanto dentro de una descentralización progresiva que involucre la participación conjunta del Estado (respetando la división y equilibrio de poderes), las instituciones sociales (en este caso el Hospital), y la Sociedad Civil (familia y comunidad).Por otra parte, siguiendo a Benton (2003), podemos afirmar que la provincia de San Luis es una provincia poderosa que hizo uso de su autoridad en materia de políticas públicas, recursos fiscales e independencia electoral, transferidas desde el gobierno nacional, para llevar a la práctica una reforma del sistema de Salud Mental.“Si bien la considerable autoridad reservada a los ejecutivos nacional en Argentina les permite introducir reformas radicales en políticas económicas, la estructura del

24 Borja, Jordi; Descentralización. Una cuestión de método, en Acuña, C. (Comp.) Lecturas sobre el Estado y las políticas públicas: Retomando el debate de ayer para fortalecer el actual; Proyecto de Modernización del Estado-SGP, Buenos Aires; 2008; pág. 254.

22

federalismo argentino también ha dejado a los líderes nacionales sin el poder de obligar a los gobiernos provinciales a iniciar reformas”.25

El proceso de Transformación Institucional de San Luis, en oposición a la corriente dominante de políticas desarrolladas durante la década del ’90 desde el Estado nacional, logró su implementación exitosa gracias al trabajo en conjunto de todos los actores involucrados.La obligación del Poder Ejecutivo está puesta a través de sus funcionarios de Salud, que deben tratar de asistir, curar, prevenir. Y si un funcionario de Salud resigna su responsabilidad frente a los seres humanos internados por orden de otro poder (Poder Judicial), entra en conflicto con el precepto constitucional de equilibrio de poderes, aceptando en su propio poder del Estado, la supremacía de otro poder, cuya facultad no es ejecutar la ley, sino hacerla cumplir (Pellegrini, 2005).Responsabilizar al Poder Judicial es habitual en la conservación de los asilos, manicomios y depósitos de seres humanos. Pero al poner la responsabilidad en otros se incumple con la Constitución Nacional, especialmente en los Tratados Internacionales incorporados al texto reformado en 1994, que exigen defender los derechos de los pacientes.Por otro lado, la Transformación Institucional no se logra con una reforma edilicia, sino que depende de políticas públicas que ponen el eje en la reinserción social de los pacientes.Y para lograr esta Transformación Institucional en Salud Mental en todo el país, es necesario un Estado Nacional con políticas sanitarias que reconstruyan el sistema público de salud y considere a esta, no como un gasto sino como una inversión social; donde los hospitales cuenten con presupuesto adecuado, sean eficientes, eficaces, actualizados científicamente y que respeten los Derechos Humanos, fomentando la investigación de los grandes problemas sanitarios.La provincia de San Luis nos muestra un proceso de Transformación Institucional que es un modelo a seguir en el área de Salud Mental.Se da en San Luis una especie de Pluralismo Institucional, ya que la provincia cuenta con una estructura de interdependencias entre los actores involucrados en esta política pública de salud (Benton, 2003).De esta forma, al compartirse las responsabilidades entre los diferentes actores, se evitan mecanismos burocrático- administrativos.Y por otra parte, el equilibrio logrado en la distribución de poderes permite un correcto cumplimiento de la ley de Salud Mental provincial.La aplicabilidad y puesta en práctica de una Transformación Institucional de Salud Mental a nivel nacional va a depender de lograr implementar una modalidad de pluralismo institucional, donde las políticas públicas sean definidas en forma conjunta por los diferentes niveles de gobierno, donde al mismo tiempo participen otras organizaciones no estatales, tanto públicas como privadas; logrando gestionar de manera más eficiente y responsable.

25 Benton, A; Presidentes fuertes, provincias poderosas: la economía política de la construcción de partidos en el sistema federal argentino; en Política y Gobierno, X (1), primer semestre 2003; pág. 4.

23

Pero, lo más importante es el desarrollo de políticas de salud dirigidas al bien social, a la inclusión social, y no a la reducción del gasto – tal como sucedió con las políticas neoliberales de la década del ’90- .San Luis hizo posible este proceso de Desmanicomialización, especialmente por su preocupación como provincia por la salud, como un derecho básico del ser humano; y por su insistencia en la posibilidad de reinsertar socialmente a los pacientes de instituciones mentales, mal llamados “locos”.Porque la Salud es una construcción social, y es mucho más que hablar de Medicina.

Bibliografía

• Ase, Iván; La descentralización de Servicios de Salud en Córdoba, (Argentina): Entre la Confianza Democrática y el Desencanto Neoliberal; SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, Mayo-Agosto, 2006.

• Assies, Willem; La descentralización en perspectiva; El Colegio de Michoacán, México; 2000.

• Asociación Mundial de Psiquiatría. Geneva Initiative. Asociación Psiquiátrica de América Latina; Médicos, pacientes, sociedad; Buenos Aires; 1998.

• Benton, A; Presidentes fuertes, provincias poderosas: la economía política de la construcción de partidos en el sistema federal argentino; en Política y Gobierno, X (1), primer semestre 2003.

• Borja, Jordi; Descentralización. Una cuestión de método, en Acuña, C. (Comp.) Lecturas sobre el Estado y las políticas públicas: Retomando el debate de ayer para fortalecer el actual; Proyecto de Modernización del Estado-SGP, Buenos Aires; 2008.

• Cetrángolo, Oscar y Devoto, Florencia; Organización de la Salud Argentina y Equidad. Una reflexión sobre las reformas de los años noventa e impacto de la crisis actual, trabajo presentado en el Regional Consultation on Policy Tools: Equity in Population Health, Toronto, Canadá, 17 de junio de 2002.

• Cohen y Peterson (1997), en Jordana, J; “Relaciones intergubernamentales y Descentralización en América Latina: Una Perspectiva Institucional”. Series Documentos de Trabajo I-22 UE. Social Institute Development INDES-BID; 2001.

• Falleti, Tulia; “Una teoría secuencial de la descentralización: Argentina y Colombia en perspectiva comparada”; Desarrollo Económico, vol. 46, N° 183; octubre-diciembre; 2006.

• Falleti, Tulia; Federalismo y descentralización en Argentina. Antecedentes históricos y nuevo escenario institucional de las relaciones intergubernamentales; en Clemente A. y Smulovitz C. (Comp.)Descentralizacion, políticas sociales y participación democrática en Argentina. ISBN 987-98033-8-8 IIED, Buenos Aires, 2004.

• Foucault, Michel; Vigilar y Castigar; Siglo XXI Editores; 2003.• Galende, E, en Huergo, Claudia; Desmanicomialización: el desafío de

(re)comenzar a cuestionar nuestras prácticas en Salud Mental y sus

24

lógicas. Una mirada desde el subsistema privado. Cátedra de Psicoanálisis, Facultad de Psicología, Universidad del Centro; 2008.

• Gambina, L, Gutierrez, G. y Bilbao, J.I; ¿Es posible la desmanicomialización en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires?; Editorial Ateneo; 2008.

• Jordana, J; “Relaciones intergubernamentales y Descentralización en América Latina: Una Perspectiva Institucional”. Series Documentos de Trabajo I-22 UE. Social Institute Development INDES-BID; 2001.

• López, Rosa B; Discapacidad: una postura política; Institución Casandra, Córdoba, 2008.

• Pellegrini, Jorge Luis; Cuando el manicomio ya no está...; Fundación Gerónima; San Luis, Argentina; 2005.

• Pellegrini, Jorge Luis; Salud ES sin encierros; Editorial Polemos; Bs. As, Argentina; 2009.

• Vezzetti, Hugo; La locura en la Argentina, Editorial Paidós, 1985.

Diarios y páginas de internet

• Bauleo, Armando; en Dibarboure, Leandro; “La desmanicomialización del Hospital Borda”; www.topia.com.ar.

• Muñoz, Diego; Entrevista para el “Diario de la República”; San Luis; 11 de julio de 2008

• Pellegrini, Jorge Luis; “Hay que legislar en salud mental conociendo la realidad sanitaria argentina”; diario El Intransigente, San Luis; 11 de marzo de 2009.

• Pellegrini, Jorge L; entrevista para www.mnyp.com.ar• Basaglia, Franco; “Gli Operatori di Trieste. Il Circuito de controllo: dal

manicomio al decentramento psichiátrico”; en Colucci, Mario y Di Vittorio, Pierangelo; “El pensamiento del desmanicomializador italiano Franco Basaglia. Ni manicomio ni control social”; Diario Página 12; 19 de octubre de 2006.

• Sava, Alberto en Fernández, Clarisa; “Del manicomio al taller”; Prensa Mercosur; 01 de mayo de 2009.

• Clara, Mauro; “El movimiento de desmanicomialización en la Provincia de Río Negro”; www.arteysalud.com; 2008.

• Lipcovich, Pedro; “Los presos de la salud mental”, Diario Página 12; 25 de septiembre de 2007.

• Carabajal, Marina; “La legislatura porteña aprobó la ley de salud mental. Una alternativa a los manicomios”; Diario Página 12; 28 de julio de 2000.

Cátedras y presentaciones en Congresos

• Pellegrini, Jorge Luis; Nuevos Dispositivos respecto de la psicosis institucionalizada; Trabajo Presentado en el Primer Congreso Internacional sobre Derechos Humanos y Salud Mental; Buenos Aires; 14 al 17 de noviembre de 2002.

25

• Huergo, Claudia; Desmanicomialización: el desafío de (re)comenzar a cuestionar nuestras prácticas en Salud Mental y sus lógicas. Una mirada desde el subsistema privado. Cátedra de Psicoanálisis, Facultad de Psicología, Universidad del Centro; 2008.

• Villarreal, Federico; ¿Descentralización para todos? El caso de la provincia de Salta, Argentina; proyecto de investigación financiado por la Agencia de Promoción Científica y Tecnológica, financiado por la Secretaria de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires.

DVD’s

• Encuentro Internacional de Salud Mental. Nuevos Sufrimientos, nuevos tratamientos; San Luis, Argentina; diciembre de 2005.

• García, Martín; Adiós al manicomio. Derechos Humanos y Salud Mental. La experiencia de San Luis; San Luis, Argentina, 2005.

26