una malattia dei bronchi e dei polmoni cronica …€™aggiunta al tiotropio (lama) di steroidi...

Una Malattia dei Bronchi e dei Polmoni Cronica Ostruttiva

SCUOLA BPCO 2012 A.C.O. S. FILIPPO NERI

ROMA

Solo i farmaci per curare la BPCO? Dottor Albino Sini

La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere

evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei

polmoni

Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente

DEFINIZIONE 2011

2

Lo stile di vita è fondamentale!!

3

BPCO TERAPIE FARMACOLOGICHE

Ci sono numerose terapie farmacologiche

che possono aiutare i pazienti a stare meglio anche se non si guarisce dalla BPCO

4

Principi ed obiettivi della terapia farmacologica

• Riduzione del rischio attuale:

1. Ridurre i sintomi (dispnea) e migliorare la qualità della vita 2. Aumentare tolleranza allo sforzo 3. Migliorare la funzione polmonare (ostruzione, iperinflazione

polmonare, lavoro respiratorio)

• Riduzione del rischio futuro: 1. Ridurre le riacutizzazioni 2. Rallentare la evoluzione della malattia 3. Ridurre la mortalità

5

IV: Molto Grave

III: Grave II: Moderato I: Lieve

VEMS/CVF < 0.7

VEMS > 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

50% < VEMS < 80%

del predetto

VEMS/CVF < 0.7

30% < VEMS < 50% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% del predetto

o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria

cronica

Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori

Smettere di fumare. Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

Terapia della BPCO in base allo stadio

6

Valutare i sintomi

Valutare il grado di ostruzione bronchiale

Valutare il rischio di riacutizzazioni

Valutare la presenza di comorbidità

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Valutazione di gravità della BPCO

7

Dispnea: è in genere evolutiva, persistente e peggiora sotto sforzo

Tosse: può essere intermittente o persistente

Espettorato : in genere i pazienti espettorano catarro

insieme con la tosse

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011:

SINTOMI

8


Questionario modificato MRC (mMRC)

Rispondere ad una sola domanda

mMRC Livello 0: mi manca il fiato solo sotto sforzo intenso mMRC Livello 1: mi manca il fiato quando cammino di fretta in piano o cammino in salita mMRC Livello 2: a causa della mancanza di fiato cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in piano mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere fiato dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in piano

mMRC Livello 4: la mancanza di fiato è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi

9

Il questionario COPD Assessment Test (CAT)

0-40

Breve, semplice, standardizzato e validato

Punteggio CAT

> 30 Molto alto

> 20 Alto

10-20 Medio

< 10 Basso

Impatto della BPCO sulla vita

del paziente

L’interpretazione

10

Misurare il grado di ostruzione bronchiale

Misura il grado di ostruzione bronchiale mediante spirometria, usando i 4 limiti di

gravità dati dal VEMS inferiore rispettivamente al 80%, 50% e 30% del teorico corretto per età

ed altezza


11

GOLD 1: Lieve VEMS > 80% del teorico GOLD 2: Moderata 50% < VEMS < 80% del teorico GOLD 3: Grave 30% < VEMS < 50% del teorico GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del teorico

Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo

broncodilatore


Classificazione di gravità spirometrica della BPCO

12

Valutare il rischio di riacutizzazioni

2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per

sviluppo futuro di riacutizzazioni


13

Risc

hio

(C

lass

ifica

zione

GO

LD d

i gra

vità

de

lla o

stru

zione

bro

nchi

ale)

Risc

hio

(A

nam

nesi

di ri

acut

izzaz

ioni

) > 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1 CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2 CAT > 10

Sintomi (punteggio mMRC o CAT)


Valutazione combinata di gravità della BPCO

Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il valore più alto fra

gravità della ostruzione bronchiale e storia di riacutizzazioni

14

I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima scelta per il trattamento

sintomatico della BPCO

I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno che in maniera

regolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi respiratori

I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli anticolinergici, le

teofilline e le associazioni fra loro

La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che

dalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effetti collaterali


i farmaci broncodilatatori

15

I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA, LAMA) sono più semplici

da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto ai farmaci broncodilatatori a

breve durata d’azione (SABA, SAMA)

I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione non solo riducono i sintomi e

migliorano la qualità della vita, ma riducono anche le riacutizzazioni ed i conseguenti

ricoveri in ospedale

Rispetto all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la combinazione di

farmaci broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia e

riduce i rischi di effetti collaterali


i farmaci broncodilatatori

16

In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4) e una storia di riacutizzazioni e bronchite cronica, l’inibitore della fosfodiesterasi-4 Roflumilast (PDE4-i) è in grado di ridurre le riacutizzazioni che richiedono un trattamento con steroidi sistemici


gli inibitori delle fosfodiesterasi 4

17

Il trattamento regolare con steroidi inalatori (ICS) combinati con broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA) migliora la funzionalità respiratoria e la qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con BPCO moderato-grave

Il trattamento regolare combinato con steroidi inalatori (ICS) broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA) aumenta il rischio di polmonite

L’aggiunta al tiotropio (LAMA) di steroidi inalatori (ICS) + broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA) sembra portare ulteriori benefici


terapia combinata

18

La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai farmaci broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata d’azione

Vi è qualche evidenza che la teofillina abbia un debole effetto broncodilatatore e sintomatico nella BPCO stabile

L’aggiunta di teofillina a salmeterolo ha un lieve maggior effetto sul VEMS e sulla dispnea rispetto al solo salmeterolo

Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le riacutizzazioni ma non ha effetto significativo sulla funzionalità respiratoria


la teofillina

19

I vaccini antinfluenzali sono in grado di ridurre l’incidenza di malattie gravi

La vaccinazione antipneumococcica viene consigliata a pazienti > 65 anni o < 65 anni +

VEMS < 40% del teorico

Gli antibiotici sono indicati solo per il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO di natura

infettiva o comorbidità infettive

Ad oggi non vi sono indicazioni al trattamento prolungato con antibiotici nella BPCO stabile


profilassi/antibiotici

20

Terapia con alfa-1 antitripsina: solo per pazienti con documentato deficit genetico

Mucolitici: possono risultare utili in pazienti con espettorato particolarmente viscoso

Farmaci contro la tosse: sconsigliati


altri trattamenti farmacologici

21

Riac

utiz

zaio

ni/a

nno > 2

1

0

mMRC 0-1 CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA q.o. o

SABA q.o.

LABA o

LAMA

ICS + LABA o

LAMA

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile:

Trattamento farmacologico

Prima scelta

A B

D C ICS + LABA

o LAMA

Sintomi 22

> 2

1

0

mMRC 0-1 CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

LAMA o LABA o

SABA + SAMA

LAMA e LABA ICS + LAMA o ICS + LABA + LAMA o

ICS + LABA + Inibitori PDE4 o LAMA + LABA o

LAMA + Inibitori PDE4

LAMA + LABA

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile

Seconda scelta

A

D C

B

Riac

utiz

zaio

ni/a

nno

Sintomi 23

> 2

1

0

mMRC 0-1 CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1 Teofillina

Inibitori PDE4 SABA e/ o SAMA

Teofillina

Carbocisteina SABA and/ or SAMA

Teofillina

SABA e/ o SAMA Teofillina

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: trattamento farmacologico della BPCO stabile

A

D C

B

Riac

utiz

zazi

oni/

anno

Scelte alternative

Sintomi 24

Terapia inalatoria L’inalazione è la principale via di somministrazione di

farmaci nei pazienti affetti da asma e BPCO poiché permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle vie aeree con scarsi effetti sistemici.

L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende • dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone • dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate • dal flusso inspiratorio del paziente • dal grado di ostruzione delle vie aeree.

25

60 - 90 % deglutito

Bocca e faringe

Tratto gastroenterico

10 -40% Deposito nel

polmone

Polmone

Minimo assorbimento

polmonare

Circolazione sistemica

Effetti collaterali sistemici

Fegato

Biodisponibilità orale

Assorbimento intestinale

Fattori relativi al paziente

Fattori relativi al farmaco

Fattori relativi all’inalatore

Inattivazione al primo passaggio 26

Pazienti che usano correttamente i differenti inalatori sulla base dell’informazione letta o ricevuta

Cromptom GK et al Resp Med 2000

“bugiardino” medico pMDI 21 % 52 % BAI 56 % 89 % (Autohaler) DPIs 49 % 89 % (Turbohaler, Diskus, Clickhaler)

27

Dispositivi per l’inalazione dei farmaci • nebulizzatori

• aerosol pressurizzati (pMDI)

• inalatori di polvere secca (DPI)

28

Scelta dell’inalatore: come decidere?

“La proliferazione dei diversi tipi di erogatore ha comportato, a causa delle numerose opzioni proposte, il rischio di confondere sia i medici che i pazienti”

Crompton GK et al. Respir Med, 2006 29

Vantaggi e svantaggi delle varie forme di terapia inalatoria

VANTAGGI

SVANTAGGI

Nebulizzazione

Non richiede coordinazione

Costo apparecchiatura Possibile contaminazione Richiede tempo

Aerosol dosato Basso costo

Istruzioni dettagliate per uso Buona coordinazione Deposizione faringea Presenza di freon

Aerosol dosato + spaziatore

Richiede meno coordinazione

Costo superiore all’AD Poco trasportabile Uso più complicato dell’AD

Inalatore di polvere secca

Poca coordinazione

Attivato col respiro No freon

Richiede alti flussi (>30 l/min.) Problemi di conservazione nei climi umidi.

L’inalatore ideale dovrebbe: • erogare una dose precisa e riproducibile • erogare un range di molecole di vario diametro • essere facile da usare • essere facile da insegnare • avere un contatore delle dosi • dare un feedback al paziente che ha assunto correttamente il farmaco • essere di dimensioni contenute • essere robusto • essere visivamente gradevole • essere CFC free

Virchow J.C. Respir. Med. 2004

31

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)

INCAPACITA’ DEL SISTEMA RESPIRATORIO AD ASSICURARE

UN ADEGUATO SCAMBIO GASSOSO INTRAPOLMONARE E/O A RIMUOVERE NELL’AMBIENTE ESTERNO LA CO2PRODOTTA DAL METABOLISMO CELLULARE

32

Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC)

IRC ipossiemica o semplice

IRC ipossiemica-ipercapnica o

globale

PaO2 < 60 mmHg

PaO2 <60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

33

Ossigenoterapia a lungo termine

(OLT)

• L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) nei pazienti con IRC aumenta la sopravvivenza (A)

• I flussi e le modalità di somministrazione dell’O2 sono stabiliti in funzione del raggiungimento di valori di PaO2 tra 65 e 80 mmHg o di SaO2 di 92%

• Non deve indurre innalzamento della PaCO2

• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata

• L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%

34

Indicazioni alla OLT nella IRC da BPCO

- Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 <55 mmHg

oppure

- Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 =60 mmHg +

• Policitemia stabile (Hct >55%) • Cuore polmonare cronico (segni clinici + ECG) • Cardiopatia ischemica • Aritmie cardiache • Ipertensione polmonare (PAP media 25 mmHg)

35

OLT: Tempi di somministrazione

Ipossiemia intermittente -Limitata alle ore notturne o alle sole fasi di sforzo fisico

Ipossiemia continua

-Minimo 15 ore/die, meglio 24 ore/die

36

OLT: fonti di somministrazione

- Ossigeno gassoso

- Ossigeno liquido

- Concentratori di ossigeno

37

OLT: metodi di somministrazione

• Cannule nasali

• Maschera con effetto Venturi

• Sondino nasofaringeo

• Cateteri transtracheali

38

BPCO TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

• Educazione • Riabilitazione • Ventilazione meccanica a lungo termine • Terapia chirurgica

39

BPCO: Educazione del paziente

L’educazione del paziente:

• riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione • attenua l’ansia e la depressione • migliora la risposta alle riacutizzazioni • non migliora i dati funzionali

L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

40

Ventilazione meccanica

• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).

• La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C).

41

VENTILATORE MECCANICO

Strumento che sostituisce o supporta la funzione dei muscoli respiratori, fornendo l’energia necessaria ad assicurare un adeguato flusso di gas negli alveoli durante l’inspirazione.

Ventilazione artificiale

A pressione negativa A pressione positiva

42

VENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA

TECNICHE DI VENTILAZIONE

43

Ventilatori per NIV

45

BPCO: terapia chirurgica

• La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)

• La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio

(VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).

• Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).

• La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).

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In Italia l’aderenza alla Linee Guida GOLD è parziale

Rossi A et al., ERS 2010 abstract P4554

Pazi

enti

(%)

50

45

40

35

0

30

25

20

15

10

5

Lieve 745

Moderata 1722

Grave 923

Molto grave 704

LABA, LAMA o entrambi FDC ICS da soli Altro

Gravità/n° pazienti

LABA: Long Acting β-2 Agonist; LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist; FDC: Fixed Dose Combination; ICS: Inhaled CorticoSteroids

48

Grazie per l’attenzione

49

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Ducreuxyawn.jpg�

una malattia dei bronchi e dei polmoni cronica …€™aggiunta al tiotropio (lama) di steroidi...

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