..Un viaggio tra le acque agitate di un mare di contraddizioni..

Dott.ssa Silvia Franchi

JOURNAL CLUB PEDIATRIA Siena, 9/12/13

La Bronchiolite tra passato e presente..

Una (molte!) definizione epidemiologica«Bronchiolitis is a distressing, potentially life-threatening respiratory condition that affects young babies»

Lancet Vol 368 July 22,2006 . Rosalind L Smyth, Peter J M Openshaw

« Bronchiolitis is the most common cause of hospitalization in children youngerthan 1 year in the United States, accounting for almost 150 000 admissions per year and a mean hospital length of stay (LOS) of 3.3 days. »

Sandweiss 2013

«Viral bronchiolitis is a common cause of lower respiratory tract infection in infants and often requires hospitalization in children younger than 2 years of age. It is characterized by wheezing and mucous plugging, resulting in airway obstruction. Monitoring and supportive therapy are the mainstays of treatment because no specific medical therapy is of proven benefit»

McKiernan, 2013

E’ una BRONCOPATIA OSTRUTTIVA ACUTA ad eziologia virale a carattere prevalentemente epidemico stagionale, si manifesta come una virosi discendente dell’albero respiratorio

1. Respiratorio Sinciziale (VRS) (50-90%)2. Parainfluenzale (5-20%)3. V. Influenzale4. Adenovirus5. Rinovirus, ecc.

VIRUS RESPONSABILI

- Resiste ai disinfettanti- Sopravvive nell’ambiente e sulla pelle fino a 7 ore (indispensabile osservare norme igieniche rigorose e prolungate, che comprendono anche i giocattoli e l’ambiente in cui si trova il bambino.) - Si trasmette attraverso secrezioni/saliva o il contatto con un

ambiente infetto e il periodo di incubazione è di circa 4 giorni. - I bambini infetti sono contagiosi per almeno 10 giorni.

Età di insorgenza• 35 % dei casi entro il 1° trimestre• 70 % dei casi il 2° trimestre• 90% dei casi entro i primi 2 anni

Stagionalità Maggiore frequenza nei mesi invernali e primi mesi primaverili.

OutcomeNei bambini affetti da bronchiolite è stata notata maggiore incidenza di:•Iperreattività bronchiale ed anomalie minori della funzionalità polmonare•Wheezing ricorrente•Asma

…ma non è chiaro se esista un reale rapporto di causa/ effetto!

Poiché Repetita iuvant…

STRUTTURA DEL BRONCHIOLO

I bronchioli terminali, da cui originano i bronchioli respiratori, sono i tratti di diametro minore della porzione dell‘albero respiratorio e sono dotati di semplice funzione di conduzione.

Nei bronchioli terminali predominano le cellule di Clara, elementi secernenti di tipo sieroso il cui secreto mantiene fluido il materiale mucoso prodotto dalle cellule mucipare riversato nel lume dei bronchioli. Se ne contano tra i 6 e 15 per ogni ramificazione e terminano nei setti intralveolari (parete comune di due alveoli polmonari).

La struttura dei bronchioli varia man mano che ci si addentra nel polmone:

• La mucosa e la sottomucosa restano uguali• Gli anelli cartilaginei vanno a ridursi a piccolissimi noduli isolati (placche

cartilaginee)• Nei bronchi più piccoli, le placche spariscono e la parete diventa

fibro-muscolare.

Nei lobuli, anche questa componente viene meno, sostituita da MUCOSA.

In quest’ultima porzione di apparato respiratorio non sono presenti i recettori beta 2 adrenergici (che agiscono rilassando la muscolatura bronchiale!)

Questo per richiamare alla mente che..

I pori di Kohn non sono pervi nei primi mesi!

ANATOMIA PATOLOGICAFlogosi bronchiolare

• Edema della parete con necrosi dell’epitelio• Accumulo intraluminale di muco e detriti cellulari• Alveoli generalmente normali (qualche alterazione nelle strutture più vicine alla zona di flogosi), raramente coinvolti.

1. A livello della mucosa: edema, infiltrazione linfomonocitaria e talora fenomeni proliferativi.

2. Caratteristica: la distribuzione disomogenea delle lesioni aree indenni miste ad aree colpite.

• Clinical features are quite variable and may include some or all of the following:

nasal obstruction +/- rhinorrhea and an irritating cough

• After one to three days: increasing tachypnoea and respiratory distress (mild, moderate or severe).

• The chest is often overexpanded

• Auscultatory signs are variable: fine inspiratory crackles are often heard early, becoming coarser during recovery

• Expiratory wheeze is often present, initially high-pitched, with prolonged expiration

• In about 50% of infants with bronchiolitis: fever (38.5 degrees or greater)

L’andamento clinico.. - Australian Guidelines (January 2012)

A “toxic” infant who is drowsy, lethargic or irritable, pale, mottled with increased work of breathing and/or tachycardic requires immediate treatment.

Careful evaluation for other causes of fever and respiratory distress should be undertaken before making a diagnosis of bronchiolitis.

Diagnosi differenziale

Polmonite Pertosse

Fibrosi cistica Scompenso cardiaco congestizio

Inalazione corpi estranei (>6 mesi)

Score di gravità Istituto Garofalo (Trieste)

Invio a domicilio

Monitoraggio ogni 30 minuti

Ricovero

Mild bronchiolitis: Manage at home if appropriate (score <5)

• Normal ability to feed and drink• Normal appearance• little or no respiratory distress• Normal Heart rate • No requirement for oxygen therapy

(oxygen saturation > 95% in room air)

- Consider admission if risk factors -

Moderate bronchiolitis: Admit to hospital(score >10)

• Not good conditions• Increased work of breathing during

feeding; reduction of feeding intake (but total feeding is more than 50% of normal)

• Mild to moderate tachypnoea • Respiratory distress (chest wall

retractions, nasal flaring)• 90-95% oxygen saturation in room air

Severe bronchiolitis: Will usually require an intensive care unit

• Feeding (less than 50% of normal) may worsen the coughing and increase the work of breathing and tachycardia

• Moderate to severe respiratory distress (marked wall retractions, nasal flaring and grunting)

• May have apnoeic episodes• Tachycardia greater than 180/min• Oxygen saturation <90% in air, or <92% with appropriate oxygen therapy• may appear increasingly tired

- Australian Guidelines (January 2012) -

Il bambino necessita di essere trattenuto per ossigeno-terapia se: • SaO2 < 93-94%• Distress respiratorio• Difficoltà di alimentazione • Frequenza respiratoria > 60 atti/min

L’O2 si può sospendere se:• Saturazione O2 > 96%• condizioni cliniche stabili da almeno 4

ore• il bambino si alimenta

• Frequenza respiratoria > 70 atti/min• Condizioni generali compromesse.• Età inferiore a 3 mesi • SatO2 < 92-94% • Complicanze (atelettasie, cianosi-

apnea)• Difficolta di alimentazione• Disidratazione• Fattori di rischio per patologie

concomitanti

Invece:il ricovero è necessario se esiste almeno una delle seguenti condizioni:

Indici di gravità strumentali:

Saturazione O2 <93%Acidosi metabolica Ipercapnia con PCO2>45 mmHg.

La bronchiolite è una malattia self-limited,

pertanto il suo decorso è modificato in minima parte dalle terapie

Se accettiamo che il termine «bronchiolite» indichi una flogosi bronchiolare, un broncodilatatore non può servire (i bronchioli sono sprovvisti di muscolatura circolare!)

Ma… se parliamo di bronchiolite (attenendoci alla quasi totalità dei lavori statunitensi) intendendo con tale termine ogni prima situazione di wheezing in bambini sotto i 2 anni, non possiamo rinunciare a trattarla!

Di fatto: • non c’è bronchiolite senza flogosi bronchiale• in un bambino, in cui i bronchi sono sottili, la bronchite dà

bronco-ostruzione Su questa bronco-ostruzione agiscono sia l’adrenalina che i broncodilatatori che i corticosteroidi..

Cosa è stato adottato negli anni per la «cura» e la prevenzione della bronchiolite?

• Ossigeno• Broncodilatatori (salbutamolo)

• Soluzione salina ipertonica• Adrenalina per via inalatoria

• Corticosteroidi• Reidratazione

• Elio• Ribavirina

• Palivizumab (profilassi)

L’accademia Americana di Pediatria ne consigliava l’uso in determinate circostanze (Infezione accertata da RSV, pazienti a rischio).

Oggi «the use is not supported by evidence of significant benefit»

Randolph AG, Wang EEL. Riboviranfor respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract. Cochrane Database Syst Rev200:2:CD000181.Review updatein:Cochrane Database Syst Rev2004:4:CD00181.

Non viene più consigliato dal 2005 (Liet – J. Pediatrics)

Riduce la frequenza e la severità del quadro (con conseguente riduzione del tasso di ospedalizzazione) ma il rapporto costo-beneficio ne ha limitato l’uso nei pazienti con fattori di rischio particolariRietveld E, Steyerbeg EW, Polder J, et al Passive mmunisation against respiratory syncytial virus: a cost effectiveness analysis Arch Dis Child 2010;95 (7):493/8.

Field, M.J. & Lohr, K.N. (eds) (1990) Clinical Practice Guidelines: directions for a new program, Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC.

Profilassi in bambini a rischio di età < 24 mesi:• Bambini nati con età gestazionale uguale o inferiore alle 35

settimane e con un’età inferiore ai 6 mesi al momento dell’inizio dell’epidemia stagionale da VRS.

• Bambini di età inferiore ai 2 anni che sono stati trattati per BDP negli ultimi 6 mesi.

• Bambini di età inferiore ai 2 anni con malattia cardiaca congenita emodinamicamente significativa

• Somministrazione i.m. una volta al mese durante la stagione epidemica (Settembre-Marzo) alla posologia di 15 mg/kg/dose (la prima dose è consigliata prima dell’inizio della stagione)A Siena: si effettua profilassi in tutti i bambini di EG<33 settimane

Palivizumab (Synagis)Anticorpo monoclonale contro la glicoproteina F del VRS

Hypertonic Saline InhalationsFacilita l’eliminazione del muco mediante idratazione osmotica, la

riduzione della viscosità delle secrezioni tramite rottura dei legami ionici del gel mucoso e la riduzione dell’edema delle vie

respiratorie. (Mandelberg e Amirav, 2010)

• Studi su pazienti ospedalizzati efficacia nel ridurre la durata di ricovero

• Studi condotti in setting di PS non efficacia nel ridurre il tasso di ospedalizzazione, ma nel migliorare transitoriamente lo score di severità clinica.

(Zhang et al., 2011; Morawetz et al., 2011; Ralston, 2011)

Ipotesi che l’ipertonica esplichi la sua azione lentamente, se somministrata in

dosi ripetute, influenzando solo gli outcome a lungo termine.

Dimostrato l’alto profilo di sicurezza, anche usata da sola smentita la possibilità di scatenare broncospasmo e la necessità di somministrarla insieme a broncodilatatori (Ralston et al., 2010)

E l’ipertonica al 5%???Buon profilo di sicurezza

Efficacia superiore alla soluzione fisiologicama non all’ipertonica al 3%.

(Al-Ansari et al., 2010; Ralston, 2010)

Meta-analisi di 8 lavori nessun effetto (Flores, Peds:1997)

Studio controllato indoppio cieco vs soluzione salina• Nessun effetto sulla sa02• Nessun effetto sui tempi di degenza• Nessun effetto sullo score clinico• Nessun effetto sull’outcome

Dobson, Peds 1998

Salbutamolo per via inalatoria50-150 microgrammi/kg (1 gt= 250 ug) oppure 1 puff ogni 5 kg

Una recente revisione sistematica del gruppo Cochrane (Gadomski et al., 2010) rinforza le raccomandazioni delle linee guida esistenti

confermando l’inefficacia dei broncodilatatori nella bronchiolite.

Dalle evidenze disponibili emerge come non migliorino la saturazione diossigeno, non riducano il tasso di ospedalizzazione nè la sua durata enon influenzino il decorso della malattia.

SteroidiIt is recommended that steroid therapy not be given (as inhalations, intravenously, orally, or intramuscularly) as one time or repeated treatment (Fernandes 2010 [1a], King 2004 [1a], Panickar 2009 [2a], Panickar 2008a [5a], AAP 2006 [5a]).

Cochrane database Syst Rev. 2004: Nessuna efficacia di steroidi per via orale, intramuscolare, endovenosa.

Revisioni sistematiche del gruppo Cochrane

La somministrazione di steroidi, sistemici o inalatori:• non è efficace nel ridurre il tasso di ospedalizzazione• Non è efficace nel ridurre la durata della degenza• l’utilizzo di steroidi inalatori non previene il wheezing post-

bronchiolite.(Blom et al., 2011; Fernades et al.,

2010)Gli steroidi per os (Desametasone 1 mg/Kg seguito da 0,6 mg/kg per 4 giorni associato a salbutamolo) sembrano essere di aiuto nei bambini con storia di eczema o allergie, o familiarità per asma (precoce dimissione rispetto ai trattati con solo salbutamolo)

(Alansari et Al., Pediatrics 2013 September)

Dalle più recenti evidenze l’adrenalina nebulizzata sembra l’unica opzione farmacologica consigliabile (riduzione del numero dei ricoveri a 24 ore dalla valutazione in PS). Nessun effetto benefico e stato invece riportato per l’utilizzo di tale farmaco nei pazienti ospedalizzati

(Hartling et al., 2011a; Hartling et al., 2011b; Ralston, 2012).

Adrenalina per via aerosolica0,10-0,25 mg/kg ( 1 fl ogni 4 kg)

dose massima 0.5 mg/kg

Maggiore efficacia rispetto al salbutamolo perchè riduce l’edema (Klassen, J.Peds:1997, Kristjansson, ADC:1993, Sanchez, J.Peds:1993, Lowell, Peds:1987)

Cochrane database syst. rev. 2004 analizza lavori su: - Adrenalina vs Placebo- Adrenalina vs salbutamolo

E conclude:1) Non vi sono sufficienti evidenze che giustifichino l’uso dell’adrenalina nella bronchiolite in pazienti ricoverati2) Vi sono di nuovo alcune evidenze che suggeriscono la maggiore efficacia dell’ adrenalina rispetto al salbutamolo in pazienti non ricoverati

L’effetto si esaurisce in circa 60-90 minuti

22 Gennaio 2010: il Working group pediatrico dell’AIFA ha sdoganato 29 farmaci off-label, tra cui l’Adrenalina, il cui uso topico viene autorizzato per il trattamento della Bronchiolite grave Uso off

label che si vuole

autorizzare

Principio

attivoIndicazionepediatricaautorizzata

Evidenze cliniche a sostegno

http://www.agenziafarmaco.it/allegati/lista_farmaci_gen2010.pdf

OssigenoterapiaLa supplementazione di ossigeno rimane ancora oggi il cardine della terapia della

bronchiolite…

…ma negli ultimi anni è stata adottata la tecnica di erogazione di OSSIGENO AD ALTO FLUSSO umidificato e riscaldato

tramite cannule nasali (High Flow Nasal Cannula – HFNC)

Permette di somministrare una miscela di aria ed ossigeno riscaldata ed umidificata a flussi elevati, fino a 8 L/min (l’ossigenoterapia standard a flussi così elevati può danneggiare la mucosa respiratoria).

In questo sistema si imposta una FiO2 e un flusso di gas superiore al picco di flusso inspiratorio del paziente per evitare l’entrata nelle vie aeree di aria ambiente!

Uno dei meccanismi principali della HFNC consiste nella riduzione dello spazio morto anatomico

(eliminando quello della nasofaringe)

Per ricordare:In normali condizioni respiratorie circa il 30% del volume corrente inspirato rappresenta lo spazio morto anatomico, che ad inizio inspirazione è riempito dai gas residuati dalla fine dell’ espirazione precedente.

Lo spazio morto anatomico (essenziale per il riscaldamento e l’umidificazione dei gas inspiratori, per il trasporto dei gas al torace e la loro dispersione nelle regioni polmonari) influisce però sull’efficienza respiratoria:

Ventilazione alveolare = (volume corrente-spazio morto) x FR

La riduzione dello spazio morto totale aumenta la frazione di ventilazione minuto destinata alla ventilazione alveolare

L’HNFC consente:

1. Lo wash out dello spazio morto anatomico nella cavità nasofaringea (Le cannule nasali, non occludenti, riducono lo spazio morto anatomico grazie all’uso del nasofaringe come un deposito di gas, quindi sono in grado di migliorare le frazioni di ossigeno alveolare rispetto alla terapia mediante maschera e favoriscono l’eliminazione di CO2.

2. somministrazione della FiO2 impostata (se il flusso che somministro è minore del picco inspiratorio, il paziente inspira anche aria ambiente che si mescola con la mia miscela di aria e O2 facendo scendere la FiO2 effettivamente inspirata)

3. fluidificazione delle secrezioni e miglioramento della clearance ciliare, grazie al riscaldamento a 37°C e all’umidificazione dell’O2 somministrato (quasi al 100%)

4. effetto PEEP (aumentata pressione positiva di fine espirio) (Dysart et al., 2009): - mantiene pervie le vie terminali tramite la pressione di distensione sugli alveoli; - tramite reclutamento di aree polmonari distelettasiche, facilita gli scambi gassosi (miglioramento del rapporto V/Q)

Tale effetto è simile a quello ottenuto con la continuous positive airway pressure (CPAP) (Donlan et al., 2011)

MA NON SI USA LA CPAP!

La CPAP consente di ridurre le resistenze sopraglottiche fino al 60% “spingendo” e stabilizzando le prime vie aeree

(Miller MJ. et al. Effects of nasal CPAP on supraglottic and total pulmonary resistance in preterm infants. J Appl Phys 1990;68(1):141e6.)

Invece, la HNFC riduce le resistenze inspiratorie legate alla nasofaringe. La variazione delle resistenze inspiratorie comporta la riduzione del lavoro respiratorio resistivo.

Vantaggio rispetto alla CPAP: maggior comfort e riduzione delle lesioni nasali.

cartucciaVapotherm

I dispositivi Vapotherm incorporano:

- un sistema di cartuccia per il trasferimento del vapore brevettato che consente di diffondere il vapore acqueo nel flusso dei gas respiratori, riscaldandoli alla temperatura richiesta (in genere 37°C).- un tubo di erogazione rivestito a triplo lume- cannule nasali esclusive, ottimizzate per mantenere la

temperatura e ridurre al minimo la condensa.

I gas si diffondono al paziente alla stessa temperatura e stato di umidificazione raggiunto nella cartuccia con membrana.

L’ossigeno erogato mediante cannula nasale lavora secondo gli stessi principi dell’HFT mediante maschera facciale.

I primi studi che hanno valutato l’efficacia della somministrazione di HFNC nei bambini con bronchiolite sono stati condotti in un setting di terapia intensiva (McKiernan et al., 2010; Schibler et al., 2011).

Tali studi, entrambi retrospettivi, hanno dimostrato una riduzione del tasso di intubazione ed una riduzione del distress respiratorio nei bambini sottoposti a supplementazione di O2 in alti flussi rispetto ai controlli storici.

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY Quando usarla? Sempre come primo step con FiO2 adeguata alla necessità in presenza di interessamento delle basse vie aeree

Criteri di inappropriatezza per il trattamento sono:• acidosi• apnee ricorrenti/persistenti• necessità di FiO2 > 60% per mantenere adeguate satO2• anomalie vie aeree superiori • insufficienza respiratoria grave con ritenzione di CO2• crisi di apnea subentranti

• Buona accettabilità • Migliora SatO2 • Riduzione dello score

clinico

Riduzione del• tasso di intubazione • lavoro respiratorio• frequenza respiratoria

Impostazione iniziale

• FiO2 impostata per mantenere una SatO2 compresa tra 92-95% (si inizia con 30-40%)

• La terapia può essere prolungata fino a quando ve ne sia necessità.

• È indicata la sostituzione della cannula ogni settimana.

• Man mano che il paziente prosegue il trattamento sarà possibile effettuare una progressiva riduzione della FiO2 fino ad arrivare al 30%.

• Dopo 24 ore di stabilità del paziente con FiO2 al 30% si inizia a ridurre il flusso (riduzione di 1 l/min ogni 24 ore).

• Quando il paziente è stabile da 24 ore con flusso di 2-3 l/min è possibile sospendere il trattamento e proseguire la somministrazione di ossigeno a bassi flussi con i comuni presidi a disposizione.

Flusso in L/min: kg di peso del paziente +1 (max 8 L/min)

Criteri di fallimento:

Peggioramento del distress respiratorio con almeno uno dei seguenti punti:

pH< 7.2 e PCO2 > 60 mmHgPaO2 < 50 mmHgSatO2 < 88% FiO2 > 50%Apnee ricorrenti con necessità di ventilazione in pallone e

maschera

Fonti bibliografiche.1. Saslow JG et al. Work of breathing using high-flow nasal cannula. Perinatol 2008;28(1):42- 472. Spence KL et al. High flow nasal cannula as a device to provide continuous positive airway pressure in infants. J Perinatol 2007; 27(12):772-7753. Reynolds P. Neonatal Intensive Care Unit Clinical Guidelines Ashford and St. Peter’sHospitals. 20114. Hasan RA, Habib RH. Effects of flow rate and airleak at the nares and mouth opening onpositive distending pressure delivery using commercially available high-flow nasal cannulasystems: a lung model study. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(1):e29-335. Cicchetti R, Scalercio R. Umidificazione, ossigenoterapia e monitoraggio della SaO2. “Laterapia semintensiva in età pediatrica” – Rieti 2011

Sulla base delle evidenze scientifiche, in caso di bronchiolite ci rendiamo conto che gli unici presidi terapeutici realmente efficaci sembrano essere:

Ossigeno ad alto flusso con nasocannule, umidificato e riscaldato (Vapotherm)

Terapia reidratante

Dopo tutto questo parlare…

Nebulizzazione con ipertonica salina

Antibiotico in caso di complicanze o sovrinfezione batterica

E NOI (TUTTI) COSA FACCIAMO NELLA NOSTRA PRATICA CLINICA?SIAMO LIGI ALLE REGOLE O ETERNI RIBELLI????

Adrenalina per aerosol

«Un giorno… per CASO…»

Quando «tentare non nuoce»… ma non basta!

Riflettiamo insieme su uno dei nostri casi più difficili…

Giunge in PS la mattina del 31 Dicembre Benedetta, una lattantina di 7 mesi, per tosse e dispnea.

Cosa chiedereste subito ai genitori??

Da quanto tempo ha tali sintomi? Ha già fatto qualche terapia? Ha febbre?PesoSi alimenta regolarmente?Ha fattori di rischio (Broncodisplasia, cardiopatie..)?Potrebbe aver inalato un corpo estraneo?

I genitori ci riferiscono:

Tosse, rinite e difficoltà a respirare bene da circa 2 giorni; trattamento a domicilio con Clenil e Broncovaleas in aerosol x 3 volte al giorno con peggioramento del quadro clinico. Febbricola (37,5°C). Si alimenta al seno un po’ meno del solito.

Inoltre: nata prematuramente (24+5 sett; EC circa 4 mesi ), ex broncodisplasica in trattamento profilattico con Palivizumab. Non cardiopatie in atto. Ricoverata più volte per flogosi delle vie aeree complicate. Saturimetria a domicilio.

Cosa guardereste?Freq. Respiratoria Freq. cardiaca

Stato di coscienza

T. cutaneaSegni di distress

Colorito cutaneo, segni di disidratazione

Colorito cutaneo: ROSEO Mucose: IDRATATE. RINORREA.Grado di dispnea (rientramenti giugulari, intercostali, addominali, alitamento delle pinne nasali, nodding???): RIENTRAMENTI INTERCOSTALISaO2: 87% in aa, 97% con O2 in maschera

Esame obiettivo all’ingresso

Scarso ingresso di aria?Rantoli crepitanti?Sibili espiratori?

Età (mesi) FR media(atti/min)

<2 48 2-6 44 6-12 39 12-18 34 18-24 32

Età (mesi) Freq. Cardiaca (bpm)

1-5 90-140 6-12 80-140 12-24 80-130

60/min37,5°C

vigile, reattiva, tranquilla, poco irritabile.

150-160 bpm

Ridotto MV in campo medio a snRantoli a piccole bolle alle basi, diffusi ronchi e sibili

• O2 terapia standard con occhialini 2 L/min • Aerosol (Adrenalina x 2 al dì; Clenil+Broncovaleas x 4 al dì)• Claritromicina per os• Bentelan 0,2 mg/kg/die per os (nel 2011 non era ancora usata

l’ipertonica)Rivalutazione dopo 4 ore: Cianosi perioralepolipnea (60/min), FC 170 bpmrientramenti toracici e al giugulo, prolungamento dell’espirio. Rantoli fissi a dx e sibili e ronchi diffusi.

Emogas

Che fareste?Il distress è grave e

non risponde alla terapia

Prelievo

Acidosi compensata dall’ iperventilazione

PCR e PCT negativeEmocromo: neutrofilia con GB normali

Reperto auscultatorio dubbio

RX torace «Circoscritti addensamenti parenchimali del LSD e del LIS di natura disventilatoria/flogistica»

Sospetto clinico di Bronchiolite

Indicazioni a eseguire un RX torace in caso di diagnosi clinica di bronchiolite:

• patologia sottostante (fibrosi cistica, broncodisplasia, cardiopatie)

• asimmetrie all’auscultazione• temperatura > 38,5°C da almeno 3 giorni• mancata risposta all’ossigenoterapia

Ma ricordiamo che nel 50% dei pazienti è normale!!!

Quindi:• Si pone in ALTO FLUSSO di O2 CON NASOCANNULE (FiO2

0,40) tramite Vapotherm • Si aggiunge in terapia inalatoria Ipratropio Bromuro • Si aggiunge un secondo antibiotico (Ceftazidima) data l’estrema

prematurità della piccola e la presenza di BDP

Dopo 12 ore, con una FiO2 aumentata a 0,45:

SaO2 95% FC 140 bpm

cute rosea, bambina vigile e tranquilla Al torace scarsa penetrazione di aria.

Nelle ore successive (siamo al 3°-4° giorno), la situazione continua a peggiorare da un punto di vista dei paramentri vitali, benchè le condizioni cliniche della piccola non sembrino così gravi (riposa tranquillamente, si alimenta, la cute si mantiene rosea ed idratata. Apiressia.).

Il fabbisogno di O2 aumentaCon FiO2 di 0,50 (5°giorno) la saO2 non supera il 94%!

(EGA ancora in equilibrio, pCO2 42 mmHg)…Nonostante questo, la bambina continua ad alimentarsi e si mostra reattiva e vigile seppur tachipnoica, tachicardica (170 bpm) e con evidenti segni di distress respiratorio.

Al 6° giorno di ricovero che succede?

La FiO2 necessaria a mantenere una Saturazione O2 del 96% arriva a 0,60!

Si ripete l’EGA (in equilibrio!) ed una radiografia del torace: «Parziale regressione degli addensamenti descritti»

Pensando a un problema cardiaco: ECOCUORE! (non segni di sovraccarico)

All’EGA compare ACIDOSI RESPIRATORIA(pH 7,30, pCO2 52,8 mmHg, pO2 64 mmHg)

In poche ore, durante la notte.. il fabbisogno di O2 aumenta a 0,80 per

mantenere SaO2 95-96%. La piccola è ora pallida e meno reattiva,

con evidente distress.

Che fare???Acidosi

PCO2 > 50 mmHg Necessità di FiO2 > 50-60% per mantenere adeguate

satO2

Trasferimento urgente in UTI!(elisoccorso) per assistenza respiratoria invasiva

PS: tutte le indagini virologiche sono risultate negative, compresa la ricerca del VRS!

Riflessioni sul caso clinico

Sapevamo bene quali fossero le terapie da effettuare in caso di sospetta bronchiolite (molto poco in realtà: ossigeno, reidratazione, adrenalina)…

EPPURE ABBIAMO FATTO PROPRIO TUTTO E ANCHE DI PIU’(e non è servito!)

Ricordiamoci che si trattava di un caso estremamente a rischio di complicanze, per cui abbiamo agito secondo scienza ma soprattutto coscienza, valutando di volta in volta le necessità della bambina e il quadro clinico in evoluzione

MA SOLO NOI ABBIAMO «INFRANTO LE REGOLE»?COME SI COMPORTA REALMENTE IL MONDO SCIENTIFICO?

Pur essendo la più comune infezione respiratoria del lattante, con un notevole impatto assistenziale (tasso di accesso in PS 26/1000 bambini di cui il 20% viene ricoverato), la bronchiolite viene tuttora gestita con approcci diagnostici e terapeutici eterogenei.

A tale proposito, è stato condotto uno studio (pubblicato su Pneumologia Pediatrica, vol. 30, 2008) allo scopo di valutare l’aderenza ad una linea guida evidence-based in un contesto ospedaliero.

Cinque ospedali pediatrici del Nord Italia hanno implementato nel periodo Gennaio-Marzo 2005 la linea guida del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.

Popolazione target:

95 pazienti di età < 1 anno ospedalizzati per il primo episodio di bronchiolite acuta diagnosticata clinicamente.

Sono stati esclusi bambini con Fibrosi Cistica, BDP, immunodeficit.

Qual è l’aderenza alle raccomandazioni imposte dalle linee guida?

Com’è andata?

In un terzo dei casi almeno una delle raccomandazioni è stata disattesa.

Sono state evidenziate 4 principali aree di scarsa aderenza alla linea guida: 1. RX torace in 51 casi (per sospetta polmonite, elevati indici di flogosi ):

42 radiografie mostravano reperti di bronchiolite: air trapping, microatelettasie). Nell’80% dei casi: intervento legittimo.

2. terapia antibiotica somministrata a 56 casi (per reperti radiografici o sospetto di sovrinfezione batterica): legittima nel 58% dei casi.

3. aerosolterapia con broncodilatatori a orario fisso (per “impressione soggettiva di beneficio clinico”) nel 72% dei casi

4. steroidi per via sistemica nel 45% dei casi (un terzo dei casi in modo legittimo per reperto auscultatorio asmatiforme)Le ragioni della variabilità pratica

• nei primi due casi il quadro clinico e laboratoristico giustificava la scelta

• negli altri due casi, il comportamento è stato giudicato illegittimo, in quanto legato ad aspetti organizzativi e culturali del contesto assistenziale e ad abitudini di management del paziente (vecchi percorsi non aggiornati, trattamenti legati a punti di vista personali.)

ALGORITMO DI COMPORTAMENTO

2004

La dimissione è possibile quando:

• il bambino non riceve O2 da almeno 10 ore • è assente il distress• il bambino si alimenta adeguatamente• la famiglia è affidabile

Dopo la dimissione, è possibile che un lattante presenti ancora wheezing o polipnea.

In tal caso, non è approvata l’efficacia dell’uso di budesonide per nebulizzazione nel ridurre il wheezing (anche per 6 settimane).

Qualche riflessione pratica…

L’adrenalina è migliore del salbutamolo perché unisce l’effetto anti edema a quello broncodilatatore ma ha un rapido catabolismo

Perché rinunciare al sabutamolo (magari nei casi meno gravi)? se il paziente starà meglio, probabilmente non si trattava di una vera bronchiolite ma di una bronchite asmatiforme ed abbiamo agito sul broncospasmo anziché sulla stenosi bronchiolare!

Nei bambini con età > 6 mesi, il salbutamolo si utilizza se l’adrenalina non ha dato miglioramento o se prevale la componente di wheezing

Se il salbutamolo risulta efficace, si può associare un corticosteroide, ma solo in caso di gravità clinica, di apiressia e di negatività radiografia per addensamenti parenchimaliCosa propongono alcuni Autori (e ci trovano in accordo)?

Se il bambino ha più di 6-7 mesi e non sembra grave, può essere trattato come una bronchite asmatiforme (con salbutamolo per aerosol e corticosteroidi per os per 2-3 giorni): se risponde, si trattava di bronchite asmatiforme; se non migliora, si tratterà come una vera bronchiolite (ossigeno, adrenalina, reidratazione).

Il buon senso ci vieta di essere troppo rigidi..

quando necessario, ci possiamo servire del criterio

«ex juvantibus»!

«NOI DOBBIAMO CURARE IL BAMBINO, NON UN’ENTITA’ ANATOMOPATOLOGICA CHE NON SIAMO NEMMENO BENE IN GRADO DI DEFINIRE IN BASE AL CRITERIO CLINICO»…

(G. Cavagni, Medico e Bambino 21, 2002)

…Grazie…