un innovativo progetto sanitario ... · verso il miglioramento dell’accessibilità alle sale...

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PERIODICO TRIMESTRALE D’INFORMAZIONE DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE 2 SAVONESE Anno X - N. 1 - Agosto 2009 - Aut. tribunale di Savona n. 919 del 28.03.2000 - Sped. in abb. postale 70%, L. 662/96 - Direz. Comm.le di Savona Visita i siti della salute: www.ministerosalute.it www.liguriainformasalute.it www.asl2.liguria.it All’interno Dopo la concessione della deroga per l'assunzione di nuovo personale da parte della Regione Liguria Medici, infermieri e altri operatori impiegati in nuovi servizi a favore dei cittadini della provincia di Savona Stanziate anche risorse finanziarie per attrezzature, strumentazioni, beni sanitari e infrastrutture per l'attivazione di questi progetti Nella foto, da sinistra, Flavio Neirotti, Direttore generale dell'A.S.L. 2 Savonese e Claudio Burlando, Presidente della Regione Liguria. (Articolo di Flavio Neirotti a pagina 2-3). Il percorso giusto per la tua salute (Articolo a pagina 64) Un innovativo progetto sanitario . . . . . . . . . . . . . . 2 Le nomine per i quattro distretti sanitari . . . . . . . . 4 I bisogni della donna al centro dell'assistenza sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 I “bollini rosa” del “S. Paolo” . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Quali terapie dopo la morte cardiaca improvvisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Innovazioni nella chirurgia degli arti . . . . . . . . . . 11 Il soccorso dei pazienti coronarici acuti . . . . . . . 12 Cure in tempo reale per le malattie reumatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 I benefici dell’elettrochemioterapia . . . . . . . . . . . 16 Registro delle mielolesioni . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Le problematiche correlate alla spasticità . . . . . . 20 La chirurgia protesica per l’artrosi dell’anca e del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 La partecipazione al Nutrition Day europeo . . . . 25 Il recupero di disabilità significative . . . . . . . . . . 27 Nuove strategie di cura per i diabetici . . . . . . . . . 29 La chirurgia generale all'avanguardia per molteplici patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Il rapporto qualità della vita e morte . . . . . . . . . . 31 La sicurezza del lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Il ruolo del Centro di dietologia infantile . . . . . . 35 Privacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Convegno sulla Sclerosi Laterale Amiotrofica . . 38 Il nuovo Centro di cure palliative del “S. Corona” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Il ruolo scientifico e organizzativo dell’A.S.L. . . 40 Finanziato un corso per nuovi volontari AVO. . . 44 Il polo oculistico di via Collodi a Savona . . . . . . 45 Il nuovo Pronto Soccorso del "S. Paolo" . . . . . . . 46 Intitolato a "Romano Magnaldi" il reparto di Dialisi e Nefrologia del "S. Paolo" . . . . . . . . . 48 I problemi dell’obesità infantile . . . . . . . . . . . . . 50 L'utenza straniera nelle ostetricie . . . . . . . . . . . . 51 I giovani e le barriere comunicazionali . . . . . . . . 53 L'I.T.C. "Paolo Boselli" di Savona insieme alla nostra A.S.L. vince un concorso a Roma . . . 54 I risultati di un questionario dell’Unità spinale del “S. Corona” . . . . . . . . . . . 55 Quando non si sta bene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

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Page 1: Un innovativo progetto sanitario ... · verso il miglioramento dell’accessibilità alle sale operatorie, un maggior utilizzo di diffe-renti regimi alternativi al ricovero ordinario

PERIODICO TRIMESTRALE D’INFORMAZIONE DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE 2 SAVONESEAnno X - N. 1 - Agosto 2009 - Aut. tribunale di Savona n. 919 del 28.03.2000 - Sped. in abb. postale 70%, L. 662/96 - Direz. Comm.le di Savona

Visita i siti della salute:

www.ministerosalute.it

www.liguriainformasalute.it

www.asl2.liguria.it

All’internoDopo la concessione della deroga per l'assunzione di nuovo personale da parte della Regione Liguria

Medici, infermieri e altri operatori impiegati in nuovi servizi a favore dei

cittadini della provincia di SavonaStanziate anche risorse fi nanziarie per attrezzature,

strumentazioni, beni sanitari e infrastrutture per l'attivazione di questi progetti

Nella foto, da sinistra, Flavio Neirotti, Direttore generale dell'A.S.L. 2 Savonese e Claudio Burlando, Presidente della Regione Liguria. (Articolo di Flavio Neirotti a pagina 2-3).

Il percorso giusto per la

tua salute(Articolo a pagina 64)

Un innovativo progetto sanitario . . . . . . . . . . . . . . 2

Le nomine per i quattro distretti sanitari . . . . . . . . 4

I bisogni della donna al centrodell'assistenza sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

I “bollini rosa” del “S. Paolo” . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Quali terapie dopo la morte cardiacaimprovvisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Innovazioni nella chirurgia degli arti. . . . . . . . . . 11

Il soccorso dei pazienti coronarici acuti . . . . . . . 12

Cure in tempo realeper le malattie reumatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

I benefi ci dell’elettrochemioterapia . . . . . . . . . . . 16

Registro delle mielolesioni . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Le problematiche correlate alla spasticità . . . . . . 20

La chirurgia protesica per l’artrosidell’anca e del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

La partecipazione al Nutrition Day europeo . . . . 25

Il recupero di disabilità signifi cative . . . . . . . . . . 27

Nuove strategie di cura per i diabetici . . . . . . . . . 29

La chirurgia generale all'avanguardiaper molteplici patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Il rapporto qualità della vita e morte . . . . . . . . . . 31

La sicurezza del lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Il ruolo del Centro di dietologia infantile . . . . . . 35

Privacy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Convegno sulla Sclerosi Laterale Amiotrofi ca . . 38

Il nuovo Centro di cure palliativedel “S. Corona” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Il ruolo scientifi co e organizzativo dell’A.S.L. . . 40

Finanziato un corso per nuovi volontari AVO . . . 44

Il polo oculistico di via Collodi a Savona . . . . . . 45

Il nuovo Pronto Soccorso del "S. Paolo" . . . . . . . 46

Intitolato a "Romano Magnaldi" il repartodi Dialisi e Nefrologia del "S. Paolo" . . . . . . . . . 48

I problemi dell’obesità infantile . . . . . . . . . . . . . 50

L'utenza straniera nelle ostetricie . . . . . . . . . . . . 51

I giovani e le barriere comunicazionali . . . . . . . . 53

L'I.T.C. "Paolo Boselli" di Savona insiemealla nostra A.S.L. vince un concorso a Roma . . . 54

I risultati di un questionariodell’Unità spinale del “S. Corona” . . . . . . . . . . . 55

Quando non si sta bene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

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n. 1 • Agosto 2009 Sanità Notizie

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Editoriale

La Regione Liguria, con la concessione di oltre cinquanta deroghe per l’assunzione di nuovo personale all’ASL2 savonese (più quelle per coprire i posti resi vacanti dal tur-nover), ha creato le condizioni per l’attiva-zione e la prosecuzione, nel secondo seme-stre 2009, di alcuni servizi a favore dei cit-tadini.Trauma Center all’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure, Parto in analgesia sulle 24ore all’Ospedale San Paolo di Savona, Chirurgia oculistica e Chirurgia della Mano all’Ospe-dale San Giuseppe di Cairo, Rete per le Cure Palliative territoriali, Centro oncologico del Ponente, Procedure interventistiche in am-bito muscolo-scheletrico al Santa Corona, Centro Specialistico MIOS, incremento of-ferta di post intensiva nella Rianimazione del San Paolo. Tutte queste nuove iniziative so-no state approvate e fi nanziate dalla Regione Liguria e saranno attivate nella seconda par-te di quest’anno.Sono 53 le unità (medici, infermieri e altri operatori), che la Regione ha concesso di assumere che unite a circa 300 mila euro di fi nanziamento per attrezzature, infrastruttu-re, strumentazioni e beni sanitari, concorre-ranno all’attivazione di questi progetti.Prendono corpo alcuni servizi già previsti o parzialmente attivati e vengono lanciate nuo-ve iniziative per la salute dei cittadini.

Ospedali

• Il Trauma Center prende corpo con inve-stimenti strutturali, tecnologici, l’integrazio-ne del personale e le nuove assunzioni con-cesse dalla Regione. La somma degli abitan-ti del territorio dell’ASL 1 (217mila) e del-l’ASL 2 (282mila) costituisce il potenziale bacino di utenza del nuovo Trauma Center dell’Ospedale Santa Corona ed è di 499mi-la residenti, un numero che aumenta consi-derevolmente nei periodi di maggior affl usso

turistico. L’Ospedale Santa Corona possie-de un’esperienza consolidata nel trattamento del paziente affetto da trauma. In particolare la presenza delle S.C. di Neurochirurgia e di Chirurgia Vertebrale, associato alla presen-za della S.C. Unità Spinale Unipolare, ren-dono l’Ospedale Santa Corona l’unico punto di riferimento del Ponente ligure per la mag-gioranza dei problemi presentati dal paziente affetto da politrauma sia in acuto sia in fase riabilitativa. Un Centro Traumi di alta Spe-cializzazione che abbia quindi come obietti-vo il controllo dell’evoluzione, il trattamen-to e la riabilitazione del paziente che abbia subito un trauma. Nella pratica è ipotizzabi-le un centro Hub di 2° livello (nucleo prin-cipale interaziendale di alta specialità), ove centralizzare tutti i traumi con criteri di trau-ma maggiore, identifi cabile come CTS-adul-ti con sede presso l’Ospedale Santa Coro-na (DEA di 2° livello), ed almeno due cen-tri Spoke (nodi periferici ospedalieri della re-te) presso l’Ospedale San Paolo di Savona e presso l’Ospedale di Imperia.

• Attivazione del Centro Oncologico del Po-nente. La chirurgia oncologica costituisce, in termini di guarigione locoregionale, il più effi cace trattamento contro il cancro nella te-rapia dei tumori solidi e richiede un impe-gno pluridisciplinare che consenta di offrire al paziente oncologico, caratterizzato mol-to spesso da un insieme complesso di sin-tomi, multiple opzioni terapeutiche che ne-cessitano della perizia di più specialisti. Si è così deciso di investire in capitale umano ed economico per la creazione di un Cen-tro specializzato di chirurgia oncologica che si inserisca nelle attuali tendenze scien-tifi che, basate su approcci multidisciplina-ri che consentano a tutte le specialità di da-re il vantaggio maggiore al paziente in termi-ni di cura e tempistica: la chirurgia oncologi-ca non può prescindere da una struttura che non abbia in sé la costituzione di un’équipe

comprendente la chirurgia, l’oncologia me-dica, la radioterapia, l’anatomia patologica, diagnostiche preoperatorie sofi sticate (TC, RMN, PET, ecc.). Nel ponente ligure non era ancora identifi cato un polo chirurgico onco-logico specializzato e strutturato, costringen-do così gran parte della popolazione a lun-ghe trasferte fi no a Genova o, ancor peggio, a doversi riferire a strutture extraregionali o straniere. Il percorso svilupperà e privilege-rà attività chirurgiche di eccellenza oncolo-gica che affrontino, come primo step, la pos-sibilità di avviare un “recupero delle fughe” dei cittadini residenti nell’area ottimale del ponente e di affrontare e sviluppare forme di terapia avanzata, in oggi non ancora con-siderate, con un forte impatto di immagine sulla qualità e l’eccellenza offerta dal S.S.R. In quest’ottica la nascita di un Dipartimen-to Interaziendale che metta a fattor comune tutte le professionalità presenti negli ospeda-li che servono il ponente ligure, risponde pie-namente a quell’approccio multidisciplinare necessario. Il Centro Oncologico multidisci-plinare avrà base chirurgica presso l’Ospe-dale Santa Corona di Pietra Ligure.

• Riorganizzazione delle procedure inter-ventistiche in ambito muscolo-scheletrico già eseguite quotidianamente dalla Radiolo-gia dell’Ospedale Santa Corona ma che, per numero, bacino d’utenza ed indicazioni, ap-paiono in formidabile incremento. In parti-colare ci si riferisce alle tecniche di ablazio-ne delle calcifi cazioni tendinee dei tendini della spalla, che colpiscono prevalentemen-te soggetti giovani e normalmente viene trat-tata con terapia di alto costo e implica una prolungata immobilità. La terapia che inve-ce viene eseguita comunemente da ormai 13 anni presso al Santa Corona fornisce risulta-ti eccellenti in circa l’80% dei casi evitando il ricorso a successive procedure chirurgiche e restituendo immediatamente alla norma-le attività le persone che ne sono affette. La viscosupplementazione dell’articolazione coxo-femorale invece restituisce mobilità a persone generalmente in età avanzata, con articolarità ridotta da mesi o anni e, conse-guentemente, con notevole perdita dell’au-tonomia e della qualità di vita. L’affl uenza di utenti di altre regioni è altissima: al momen-to attuale superiore al 50% della richiesta. È pertanto un’attività di eccellenza, destinata a crescere in maniera notevolissima. Valuta-to l’incremento della domanda, con partico-

Migliorata l'offerta per i pazienti dell'A.S.L. in tutta la provincia

Un innovativo progetto sanitario per trauma center,

centro oncologico del ponente, tecniche di ablazione

in radiologia, M.I.O.S., rianimazione, parto in

analgesia, attività chirurgicaFlavio Neirotti

Direttore generale dell'A.S.L. 2 Savonese

"S. Giuseppe" di Cairo.

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n. 1 • Agosto 2009Sanità Notizie

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lare riferimento all’attrazione dalle altre re-gioni italiane, si può pensare che questo pro-getto possa essere il primo passo per la co-stituzione di un centro di eccellenza per le terapie endoarticolari e muscoloscheletriche mini invasive. Il progetto si propone di implementare le se-guenti procedure terapeutiche di patologie osteoarticolari e muscolo scheletriche alta-mente invalidanti sotto guida dell’imaging:- trattamento della tendinopatia calcifi ca

della cuffi a dei rotatori- viscosupplementazione dell’anca- trattamento delle entesopatie muscoloten-

dinee di varie articolazioni- biopsie ossee e muscoloscheletriche- ozonoterapia intrarticolare (per la quale è

previsto l’acquisto di una specifi ca appa-recchiatura)

- procedure correlate con le infezioni osteoarticolari (in collaborazione con il MIOA)

La struttura prevista fornirà un trattamento completo ed integrato con le strutture di Or-topedia, per i pazienti suscettibili di terapie articolari ecoguidate, così da arrivare ad una completa razionalizzazione delle procedure. Il bacino d’utenza comprende le due provin-ce del Ponente Ligure oltre ad essere punto di riferimento per tutta l’area del Nord Ita-lia e per le regioni del Sud in cui l’offerta è scarsa o assente. • Centro Specialistico MIOS. Partirà il Pro-getto di ampliamento della ricettività del Centro Specialistico Malattie Infettive e Ortopedia Settica, M.I.O.S., operativo al Santa Corona dal 2003. Il Centro, dedica-to alla diagnosi e cura delle infezioni ossee ed articolari, è unico su tutto il territorio ita-liano in quanto costituito da un’equipe mul-tidisciplinare che non trova riscontro nei po-chi altri centri nazionali che si occupano del-la stessa patologia e possiede un elevato gra-do di attrazione verso cittadini residenti in altre regioni. Nonostante l’importante attivi-tà svolta, il centro spesso fatica a dare rispo-sta ai molti pazienti, liguri e non, che vi si ri-volgono, con richieste che pervengono anche da altre strutture, con casi particolarmente complicati. Aumentare la ricettività per que-sti pazienti rappresenta un problema di non semplice soluzione, certamente non risolvi-bile con un semplice aumento dei posti let-to. La strada percorsa è stata quindi quel-la di un migliore utilizzo dei letti esistenti

che favorisse un più rapido turn-over, attra-verso il miglioramento dell’accessibilità alle sale operatorie, un maggior utilizzo di diffe-renti regimi alternativi al ricovero ordinario (DH, ambulatorio, Centro terapia parente-rale) e un più rapido passaggio alle struttu-re riabilitative. La direttrice principale per una riorganizza-zione del MIOS che consenta un incremen-to dell’attività deve passare attraverso una ancor maggiore integrazione tra i due re-parti di degenza che lo compongono, Ma-lattie Infettive e Malattie Infi ammatorie Osteoarticolari (MIOA). In tale riorganiz-zazione sarà previsto, oltre ad un aumento dell’attività operatoria, un’apertura quotidia-na dell’ambulatorio MIOA e la creazione di un ambulatorio misto per i casi più compli-cati e le prime visite.Per raggiungere questi obiettivi sono previ-sti investimenti tecnologici e strutturali qua-li l’arricchimento delle strumentazioni a di-sposizione, interventi di ristrutturazione del-la foresteria e la realizzazione di una pale-stra riabilitativa.

• Incremento dell’attività post intensiva del-la Rianimazione. I tre posti letto a suo tempo dismessi per mancanza di personale nel set-tore post intensivo della Rianimazione del-l’Ospedale San Paolo di Savona, grazie al-la possibilità delle nuove assunzioni posso-no essere riattivati.

• Ampliamento alle 24 ore del Parto in anal-gesia. Tutte le future mamme avranno la pos-sibilità di partorire in analgesia nelle 24 ore quotidiane presso il San Paolo di Savona. Questo progetto completa l’esperienza av-viata gradualmente presso il nosocomio sa-vonese a partire dal 2007. Le procedure ane-stesiologiche comportano la presenza del-l’Anestesista-Rianimatore nel Centro nasci-ta, il quale collabora e si integra gli Ostetrici Ginecologi e le Ostetriche della struttura e con Neonatologi e/o Pediatri.

• Riorganizzazione dell’attività chirurgica con l’obiettivo di abbattere le liste di atte-sa e arricchire l’offerta chirurgica dell’Ospe-dale San Giuseppe di Cairo con una sedu-ta operatoria settimanale nella branca oculi-stica ed un’altra nella specialità di Chirurgia della Mano. Considerato che nel primo se-mestre 2008 i tempi d’attesa rilevati per l’in-tervento chirurgico sul cristallino sono stati

mediamente di 135 giorni, l’Amministrazio-ne dell’ASL2 Savonese ha ritenuto di attiva-re sedute operatorie per interventi chirurgi-ci di cataratta attivando una sala operato-ria una volta la settimana presso l’Ospedale San Giuseppe di Cairo Montenotte. In questo modo, oltre che un aumento dei servizi al cit-tadino, si otterrà anche una sensibile riduzio-ne dei tempi d’attesa e un’ulteriore fl essione della popolazione residente che si rivolge a strutture extraregionali per interventi sul cri-stallino. Una seduta settimanale sarà attivata anche per la Chirurgia della Mano che così ritornerà in Valbormida e si otterrà anche una riduzione dei tempi d’attesa.

Territorio

Prenderà il via su tutto il territorio della ASL2 la Rete di cure palliative coordinata dal Centro di Terapia del Dolore e Cure Pal-liative e dal Dipartimento di Cure Primarie ed Attività Distrettuali. Il malato potrà frui-re, con le nuove assunzioni di medici ed in-fermieri e la riorganizzazione delle risorse dell’ASL in questo settore, della più effi ca-ce assistenza ambulatoriale, domiciliare ed ospedaliera con grande attenzione ai proble-mi dei pazienti e dei loro familiari secondo le più importanti linee guida nazionali.Il territorio dell’ASL 2, viene suddiviso in tre macroambiti (Ambito del Distretto del-le Bormide, del Distretto del Savonese e dei Distretti del Finalese e dell’Albenganese), ciascuno dei quali ha una sua Unità di Cure Palliative Domiciliare di riferimento, deno-minata UCPD. La UCPD, che collabora con il Medico di Medicina Generale che assiste il malato e che si integra con un’equipe multi-disciplinare, è composta da un medico, pre-feribilmente anestesista o oncologo, esper-to in cure palliative e un infermiere esperto in cure palliative. La UCPD formula un pro-gramma terapeutico individualizzato e multi-dimensionale per la cura globale del malato, improntato a criteri di qualità, tempestività e fl essibilità, individuando il sistema assisten-ziale più adeguato alle sue esigenze.Sempre in tema di riorganizzazione e valo-rizzazione della risposta sanitaria territoria-le sono stati nominati a luglio i Direttori dei 4 Distretti sanitari dell'ASL 2 e ridefi nite le competenze delle relative strutture nell'am-bito del Dipartimento Cure Primarie e atti-vità distrettuali.

"S. Maria di Misericordia" di Albenga.

Editoriale

"S. Corona" di Pietra Ligure. "S. Paolo" di Savona.

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Gioco d'azzardo

È attivo un Centro d'ascolto del Dipertimento Salute Mentale e Dipendenze dell'ASL2 Savonese completamente gratuito e con la garanzia del totale anonimato per chi lo desidera dove operano psico-logi e medici. Gli interessati posso-no fi ssare un appuntamento telefo-nando al numero

019.811251dalle 9 alle 13

cui risponde la Dott.ssa Nicoletta Conio, psicologa del Dipartimento per le Dipendenze.

Atti amministrativi

Il 1° luglio 2009 si sono insediati i quat-tro nuovi Direttori dei Distretti del-l’Asl2 Savonese. Col mandato di orga-nizzare ed integrare i servizi sanitari e collegarli in rete con i servizi sociali dei Comuni presenti sul territorio, la Dire-zione Generale ha nominato, con con-tratto triennale, i seguenti Medici:• Dott. Antonio Bortolaso, Direttore del

Distretto Albenganese.• Dott. Giorgio Genta, Direttore del Di-

stretto Finalese.• Dott. Felice Rota, Direttore del Di-

stretto delle Bormide.

• Dott.ssa Emilia Calderino, Direttore del Distretto Savonese

Le prime tre nomine sono riconferme per i Direttori che svolgono da anni con impegno questo importante compito, mentre nuova designazione è quella del-la Dott.ssa Emilia Calderino che lavora da tempo nell’ambito della Medicina di Base e Specialistica e sostituisce la Dott. ssa Valeria Cavallo, in pensione dal 1° di giugno. I quattro Distretti sono Strutture Complesse del Dipartimento di Cure Primarie e Attività Distrettuali, diretto dal Dott. Maurizio Modenesi.

Tre riconfermee una nuova nomina

per i distrettidell'A.S.L. n. 2 Savonese

Morena ScuraniS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

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Eccellenza ospedaliera

All’interno dell’Asl2 Savonese la Strut-tura Complessa di Ostetricia e Ginecolo-gia, diretta dal Prof. Salvatore Garzarel-li funziona da cartina tornasole per qual-siasi complesso ospedaliero. Prima di tut-to perché si occupa delle donne, cioè del 52% della popolazione e poi perché è in-terdipendente con tutte le altre specialità: se un anello della catena non funziona ne risente tutto il sistema. C’è un’ottima col-laborazione multidisciplinare con l’Ana-tomia Patologica, l’Anestesia, la Radio Diagnostica, l’Oncologia, la Radio-Te-rapia, la Rianimazione, il Centro Trasfu-sionale per migliorare le capacità diagno-stiche e terapeutiche, specialmente per le patologie più complesse.I principi ispiratori dell’attuale manage-ment perseguono l’obiettivo di porre i bi-sogni della donna al centro dell’assisten-za sanitaria, investire in corsi di prepara-zione professionale, nell’innovazione tec-nologica e strutturale, aprirsi al territorio creando e mantenendo rapporti di colla-borazione con i consultori familiari. “Eseguiamo oltre 1.000 parti all’anno (1094 nel 2008 n.d.r), di questi solo il 27% sono cesarei, la più bassa percentua-le in Liguria (la media nazionale si aggi-ra intorno al 35%), quasi una donna su tre partorisce senza bisogno di punti di su-tura e i parti operativi vaginali sono po-co più del 2% - spiega Garzarelli -. Na-turalmente la nostra attenzione è rivol-ta anche alle donne immigrate, abbiamo attivato una convenzione con il Ministe-ro delle Pari opportunità e a seconda del-le necessità ci avvaliamo del servizio di alcune mediatrici culturali che aiutano le pazienti in un momento della loro vi-ta in cui la comunicazione è assolutamen-te fondamentale”. Interessanti da questo punto di vista i da-ti relativi al 2008 suddivisi per cittadinan-za dei genitori. Dei 1094 nati nel 2008 ben 203, il 18,5%, hanno uno o entram-bi i genitori stranieri. Il 35,5% è rappre-sentato dalla comunità albanese, l’8,3% da quella marocchina e a seguire con per-centuale meno signifi cative Egitto, Roma-nia, Ecuador.Scaturisce sempre dall’impegno comune con Amministrazioni locali, tra cui il Co-mune di Savona, l’esperienza che partirà a breve dell’Assistente Sociale di reparto. Questo progetto ha l’obiettivo di fornire alle pazienti una consulenza in risposta a necessità e bisogni sociali.“Entro l’estate partirà il triage anche per il Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecolo-gico - continua il Direttore -. Oltre ai già standardizzati codici: bianco, verde, gial-lo e rosso si aggiunge il viola che segue un protocollo a parte e riguarda il benes-sere fetale”.A dicembre è stata inaugurata la nuova apparecchiatura per l’Eco 3D grazie al-la quale è oggi possibile diagnosticare al-

Presso il reparto di Ostetricia e Ginecologiadel "S. Paolo" di Savona

I bisogni della donnaal centro

dell'assistenza sanitariaDei 1094 nati l'anno scorso, ben 203, il 18,5% hanno uno

o entrambi i genitori stranieri

Elisa Di PadovaS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

Il prof. Salvatore Garzarelli, Maurizio Traversa, Alice Peroglio, Lia Minetti.

La vasca per il parto in acqua dell'ospedale "San Paolo" di Savona. (segue a pagina 6, colonna 1)

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cune malformazioni fetali che potrebbero sfuggire all’ecografi a tradizionale. Moltissime donne e future mamme sono incuriosite da questa nuova apparecchia-tura che permette loro di “vedere” in ante-prima il loro bambino con immagini a tre dimensioni. Ma l’ecografi a tridimensio-nale non può essere assolutamente ese-guita come esame di routine ed è oppor-tuno che lo specialista acquisisca prima con la tecnologia classica tutti gli elemen-ti biometrici e morfologici del feto. Solo in casi specifi ci avvierà l’esame tridimen-sionale come ausilio o complemento di quello bidimensionale, cioè solo quando si rendesse necessario per dirimere dubbi o confermare sospetti diagnostici Quando invece l’esame viene richiesto dalle cop-pie solo per “vedere” il proprio bambi-no è assolutamente necessario che l’eco-grafi sta precisi e sottolinei prima in mo-do chiaro i limiti della metodica, cioè che esiste la possibilità di non ottenere im-magini accattivanti a causa degli artefat-ti tecnici. L’ecogenicità del soggetto, co-me per tutte le altre ecografi e, infl uenza notevolmente l’esito piacevole dell’esa-me che si svolge con le stesse modalità di quello standard. “Il 60% delle donne che partoriscono a Savona hanno seguito un corso di prepa-razione al parto tenuto in Ospedale dal-le nostre Ostetriche – continua Garzarel-li -. Delle restanti, una buona percentuale sono seguite dalle ostetriche consultoria-li con cui esiste un’ottima sinergia nel-l’affrontare problematiche pre e post ri-covero”.La possibilità del parto in analgesia è sta-ta recentemente estesa dalle 12 alle 24 ore.Numerosi, e sempre più specialistici, gli ambulatori attivi presso la Struttura: eco-grafi a, isteroscopia, colposcopia, uro gi-necologia, gravidanza fi siologica, inter-ruzione volontaria di gravidanza. È pos-sibile trascorrere la fase del travaglio in acqua e per chi lo desidera anche il parto può essere effettuato in acqua. Dal 2001 è inoltre possibile la donazione del sangue dal cordone ombelicale, col prelevamento delle cellule staminali.La Ginecologia si è evoluta investendo sulle tecniche chirurgiche, videolaparo-scopiche e isteroscopiche senza trascu-rare la chirurgia tradizionale. Sono attivi tutti i servizi moderni della ginecologia, diagnostica ambulatoriale che comprende ecografi a, itteroscopia, colposcopia, pro-ve urodinamiche per incontinenza urina-ria, prevenzione dei tumori del collo del-l’utero. La parte chirurgica si potenzierà ancora quest’anno con un notevole incre-mento del day-surgery, interventi in vi-deo laparoscopia e chirurgia mininvasi-va con tecniche che prevedono un recu-pero velocissimo del paziente, la Gine-cologia di Savona inoltre è l’unico centro del nord-ovest ad avere l’apparecchiatura per l’ablazione endometriale.

Eccellenza ospedaliera

Sanità “a misura di donna” sempre più diffusa in Italia: 93 le strutture che que-st’anno si sono aggiudicate i prestigiosi bollini rosa (su 103 candidate) e che si aggiungono alle 96 premiate nel bando 2008 e alle 44 del 2007 per un totale di oltre 230 ospedali “in rosa” sull’intero territorio nazionale. All'ospedale San Paolo sono stati assegnati 3 bollini ro-sa, il massimo riconoscimento. La classifi ca è stata stilata da una ap-posita Commissione scientifi ca pre-sieduta da Laura Pellegrini (Direttore Generale dell’Istituto Malattie Infetti-ve Spallanzani di Roma), che ha ride-fi nito i requisiti per l’assegnazione dei bollini per una migliore selezione del-le strutture.Molti ospedali inseriti nella classifi ca stilata da O.N.Da offrono punti nascita in cui sono attivi programmi per favo-rire l’allattamento al seno o la vicinan-za continua fra madre e neonato fi n dai primi giorni di vita. Numerosi gli altri requisiti richiesti per ottenere i bollini rosa, fra cui l’at-tenzione riservata a malattie femminili con la presenza di reparti di ostetricia e di ginecologia avanzati o di reparti de-dicati a malattie a forte orientamento femminile. L’introduzione del concet-to di medicina di genere nell’ambito ospedaliero e delle cure mediche con-tribuisce a migliorare la salute sia delle donne che degli uomini. È un’iniziativa nuova e meritoria perché incentiva tutte le strutture sanitarie ad avere una par-ticolare attenzione alle donne: un’uten-za che ha esigenze specifi che e diffe-renziate e che spesso, come ad esem-pio nel caso della maternità, coinvol-gono l’intero nucleo familiare. “Siamo alla terza edizione del pro-getto Ospedaledonna - spiega la dott.ssa Francesca Merzagora, Presiden-te di O.N.D.a – un’iniziativa che met-te al centro le esigenze delle donne con l’obiettivo di identifi care nel panorama sanitario italiano gli ospedali a loro più vicini. Le donne, infatti, rappresentano

la principale utenza dei servizi sanita-ri. Ma quando si ammalano devono fa-re i conti con ospedali ben poco a mi-sura di donna, in cui le peculiari esi-genze femminili non sono considerate o forse non sono conosciute. Negli Sta-ti Uniti, esistono gli women’s hospitals, centri organizzati per le diversità di ge-nere. Anche in Italia non si può ignora-re la situazione. E a distanza di tre anni dalla prima edizione del progetto - con-tinua Francesca Merzagora – è possi-bile affermare che qualcosa si è mos-so. I risultati parlano da sé, con oltre 230 ospedali in rosa presenti sul terri-torio nazionale. In questa terza edizio-ne, inoltre, si sono svelate eccellenze anche nei centri più piccoli e in provin-cia fi no alle strutture italiane all’estero. L’ospedale per le donne anche in Italia è un traguardo raggiungibile”. Le strutture premiate verranno monito-rate per verifi care che i requisiti siano mantenuti e, per chi ha ottenuto meno di 3 bollini, migliorati per ottenerne 3. I risultati del bando sono disponi-bili sul sito www.ondaosservatorio.it. L’elenco completo è anche raccolto in una Guida pubblicata con Il Sole 24 Ore. E nel 2010 ci sarà un nuovo ban-do di concorso.

Al "S. Paolo" di Savonatre "bollini rosa"

dall'osservatorio nazionale sulla salute della donna

Tra i requisiti riconosciuti al nostro ospedale, quello di aver introdotto anche il concetto di "medicina di genere"

Antonella PiazzaDirettore Medico - Presidio Ospedaliero San Paolo

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La morte cardiaca improvvisa è un evento molto frequente e si calco-la che ogni anno nella popolazione europea vengono effettuate manovre rianimatorie cardiocircolatorie in 50-66 persone ogni 100000 abitanti (1) con un ritorno ad una attivita’ cardia-ca spontanea variabile fra il 17% ed il 49% (2).Il danno ipossico-ischemico del SNC nei pazienti rianimati costituisce la principale causa di morbilita’ e mor-talita’: almeno l’80% dei pazienti ini-zialmente sopravvissuti all’arresto cardiaco restano in stato di coma per diverso tempo, il 40% entra in uno stato vegetativo permenente e l’80% decede nell’arco di un anno(3).Il risveglio dal coma senza defi cit neurologici e’ a tutt’oggi un evento raro anche in pz che hanno ricevuto soccorso (ALS) entro 15 minuti dal-l’evento.Infatti i danni secondari che si instau-rano a seguito dei complessi fenomeni della riperfusione cerebrale compor-tano morte neuronale con progressivo deterioramento cerebrale (4).La letteratura piu’ recente ha focaliz-zato l’attenzione proprio sui fenomeni fi siopatologici che conducono all’en-cefalopatia post anossica ischemica e sui relativi aspetti terapeutici.Tuttavia, se in letteratura e nella pra-tica clinica sono ben codifi cate le te-rapie e le manovre della rianimazio-ne cardiopolmonare capaci di ripri-stinare il circolo (Basic Life Support, Advanced Life Support), non è altret-tanto chiaro se vi siano terapie effi ca-ci nel ridurre il danno cerebrale stes-

so. Quest’ultimo risulta sì connesso all’arresto e al suo meccanismo elet-trofi siologico oltre che alla sua durata, ma anche alla successiva riperfusione dell’encefalo. Pare infatti che proprio la riperfusione del SNC scateni una cascata di eventi, innescata dall’ische-mia e sostenuta dal ripristino del fl us-so ematico, tali da amplifi care il dan-no cerebrale postanossico. Vari mec-canismi sembrano contribuire, con ruolo non completamente chiarito, al danno da riperfusione: i neuroni e la glia vanno incontro ad apoptosi, dan-no mitocondriale e calpaino-mediato. I neuroni attraversano una fase di neu-roeccitazione che a sua volta compor-ta una alterazione della funzione dei canali del calcio e liberazione di neu-roaminoacidi eccitatori, tra cui il glu-tammato gioca un ruolo importante. Il Sistema nervoso centrale inoltre ri-sponde a questo insulto attivando una risposta infi ammatoria, con rilascio di citochine, produzione di radicali libe-ri: tutti questi eventi sono peraltro fa-voriti da una aumentata permeabilità vascolare (danno della barriera ema-toencefalica). L’utilizzo dell’ipotermia, dopo arre-sto cardiaco reversibilizzato, e’ stato suggerito fi n dagli anni 50 (8) quan-do pero,’ forse a causa di un ecces-sivo raffreddamento del pz gli effetti collaterali e la scarsa evidenza clini-ca di benefi cio indussero la comunita’ scientifi ca ad abbandonarne l’applica-zione. Successivamente non vi furono piu’ studi su questo tipo di trattamento fi no agli anni 90 quando esperimen-ti su cavia da laboratorio riproposero

il potenziale benefi cio dell’ipotermia nel coma post anossico. Oggi molti studi pubblicati su riviste indicizzate e in particolare due studi recenti pubblicati sul N Engl J Med nel 2002 (12,19) dimostrano chiara-mente l’effetto benefi co dell’ipoter-mia lieve (Temperatura core tra 32 e 35 °C) sull’outcome dei pz con coma postanossico.L’esatto meccanismo di questo effetto non e’ stato del tutto chiarito. Concor-rono processi multifattoriali: l’ipoter-mia riduce il CMRO2 (cerebral me-tabolic rate for oxigen) di circa il 6% per ogni grado di riduzione della tem-peratura cerebrale per valori superio-ri ai 28C° ma probabilmente a tempe-rature intorno ai 32C° - 34C°, abitual-mente utilizzate in clinica, i fenomeni piu’ signifi cativi sono i seguenti: ini-bizione della biosintesi, riduzione del danno di barriera, mantenimento delle riserve di ATP, riduzione degli effet-ti nocivi dei radicali liberi, decremen-to della perossidazione lipidica, ridu-zione dell’edema cerebrale e dell’aci-dosi intracellulare con miglioramento della microcircolazione postischemi-ca.(9). Inoltre in molti studi e’ stato dimostrato che l’ipotermia riduce la pressione intracranica che frequente-mente si innalza dopo la rianimazio-ne (17,19,20)

Alla luce di quanto ormai ampiamen-te descritto e dimostrato nei piu’ re-centi e qualifi cati studi fi siopatologi-ci e clinici abbiamo ritenuto necessa-rio proporre un protocollo di ipoter-mia lieve/moderata per il trattamento

Il danno ipossico-ischemico del SNC nei pazienti rianimati costituisce la principale causa di morbilità (stato vegetativo permanente) e mortalità (decesso nell'arco di un anno)

Una terapia effi cace per ridurre il danno cerebrale dopo la morte cardiaca improvvisa in pazienti

sottoposti a manovre rianimatorieProposto un protocollo di ipotermia lieve/moderata per il trattamento dei pazienti con coma da ACC (Arresto Cardiaco Reversibilizzato) ai "118 liguri" e ai principali centri

della nostra regione che ricoverano pazienti in coma postanossico

Giuseppe RattoResponsabile S.S.D. Emergenza Intraospedaliera - Dipartimento Emergenza Levante.

Claudio VairaResponsabile S.S. Terapia intensiva e rianimazione - S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica

Antonio Cutillo Dirigente Medico, S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica

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dei pz con coma postanossico da ACC che rientrino nei criteri di inclusione descritti in letteratura e sotto esposti (vedi oltre).Si e’ pensato altresì di estendere la proposizione di tale protocollo a tut-te le strutture regionali chiamate a trattare questa patologia (118 Centra-le Operative, PS e Rianimazioni) per analizzare la possibilità di adottare un comportamento condiviso comune.A questo scopo si sono fatti due in-contri con i rappresentati dei 118 li-guri e dei principali Centri liguri che ricoverano pazienti in coma postanos-sico da ACC reversibilizzato al fi ne di stendere un “protocollo” comune di trattamento.

Selezione dei pazienti

La selezione dei pazienti secondo i criteri sotto indicati (Tab 1) richiede una puntuale collaborazione del per-sonale di primo soccorso (118) che dovrà indicare il ritmo di arresto, i tempi di soccorso, i tempi di RCP (Rianimazione cardiopolmonare) e di ROSC (return of spontaneous circula-tion) e comunicare al Pronto Soccor-so ricevente se il pz rispetta i criteri di arruolamento.Si e’ proposto a tal fi ne la compila-zione del modulo 1 da parte del me-dico del 118 che per primo soccorre il paziente .

Temperatura target e tecniche di raffreddamento

Una volta individuati i pazienti da ar-ruolare, eseguito quindi un esame neu-rologico di base, l’obiettivo è quello di ridurre la temperatura corporea fi -no a valori inferiori ai 35°C (range tra 32-34°C), entro 4 - 6 ore dal ripristino del circolo; la riduzione della tempe-ratura dovrebbe avvenire gradualmen-te (circa 0.5-0.9 °C hr). Non esiste ancora un metodo di raf-freddamento che si sia dimostrato su-periore a tutti gli altri.In letteratura i metodi di raffredda-mento esterno ( materassini refrige-ranti, gambali refrigeranti. borse di ghiaccio su ascelle, collo…) sono i piu’ semplici e piu’ usati ma possono risultare lenti, specie nei pz obesi, nel raggiungere la temperatura desidera-ta. L’associazione dei metodi descrit-ti con l’infusione di liquidi cristalloidi (30ml/Kg peso) ad una temperatura di 4C° in 30 minuti in un catetere veno-so centrale ha dimostrato una riduzio-ne signifi cativa della T senza causare edema polmonare (13).Il raffreddamento tramite lavaggio pleurico e peritoneale e’ possibile ma non usato (4), i metodi di raffredda-mento extra corporeo sono effi caci

ma troppo invasivi.Il posizionamento di un elmetto ce-rebrale refrigerante non consente un suffi ciente raffreddamento nell’adul-to mentre sembra essere effi cace nel neonato.(15) L’ipotermia deve essere mantenu-ta per 24 ore seguita da un passi-vo riscaldamento fi no a 36 C° da ot-tenersi in un periodo di circa otto ore (10).(considerare temperatura am-bientale)Successivamente la T viene mantenu-ta < 37,5C° eventualmente anche con uso di antipiretici.

Monitoraggio

E’ necessario il ricovero in ICU con monitoraggio standard dei pazienti ammessi in Terapia Intensiva per in-stabilità cardiocircolatoria con parti-colare attenzione ad alterazioni elet-trocardiografi che da raffreddamento e ad eventuale sanguinamento nei punti di accesso dei devices (13).

• Pressione arteriosa cruenta• FC con tracciato • ECG • SpO2 • PVC • ETCO2• Misurazione della Temperatura co-

re

I dati raccolti in ICU mediante il mo-nitoraggio devono essere stampati su tabelle riassuntive ad intervalli di tem-po predefi niti. Dei parametri soprade-scritti è utile stampare su tabelle i da-ti orari fi no al momento del ripristi-no della normotermia, fi nché non sa-

rà possibile avere sistemi di raccolta dati digitali.

Il monitoraggio in continuo della tem-peratura e’ raccomandabile ottenerlo attraverso un catetere in arteria pol-monare o catetere vescicale o sonda esofagea. La misurazione della T a li-vello cerebrale non e’ raccomandata per il rischio di infezione e per il po-tenziale danno anatomico (15).La mi-surazione timpanica e’ meno attendi-bile (11). Altre metodiche (ascellare, inguinale, rettale...) non sono consi-derate attendibili.Importante e’ ricordare che normal-mente la T corporea e’ di 0,3 C° - 1,1C° inferiore alla T cerebrale. Que-sta differenza potrebbe essere mag-giore in pz con ipo o ipertermia.(16, 17) L’ipotermia deve essere mantenuta per 24 ore seguita da un passivo ri-scaldamento fi no a 36C° da ottener-si in un periodo di circa otto ore (10) (considerare temperatura ambienta-le).Successivamente la T viene mantenu-ta < 37,5C° eventualmente anche con uso di antipiretici.

Esami di controllo

• Esame Neurologico: alla stabilizza-zione del paziente e 24 ore dopo

• Esami ematochimici: all’arrivo in TI e dopo 12 e dopo 24 ore dall’in-duzione dell’ipotermia: emocromo, parametri metabolici, coagulazione completa

• Emogasanalisi con Co-ossimetria• Elettrocardiogramma: all’arrivo in

TI e dopo 12 e dopo 24 ore dall’in-

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Modulo 1

SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO

DATA …………… COGNOME NOME …………………………………

DATA DI NASCITA ………………………………

LUOGO ……………………………………………………………………

TEMPO INTERCORSO TRA MALORE E ARRIVO ALS ………………

RITMO DI ARRESTO ALLA PRIMA VALUTAZIONE …………………

MANOVRE RIANIMATORIE ……………………………………………

TEMPO DI ARRESTO DI CIRCOLO PRIMA ROSC ……………………

STATO DI COMA Sì ® NO ® GCS ………… PUPILLE ……………

ARRUOLATO PROTOCOLLO Sì ® NO ®

TEMPO DI PERCORSO …………………………………………………

Avvisato PS dell’arruolamento nel protocollo Sì ® NO ®

Firma medico

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duzione dell’ ipotermia di routine, ogni volta che ci siano alterazioni al monitor “sospette”

Conclusioni

Nel corso del biennio 2007-2008 so-no state eseguite nel nostro Reparto di Rianimazione e Terapia intensiva 25 ipotermie controllate (10 nel 2007 e 15 nel 2008) I dati relativi al monitoraggio duran-te ipotermia e all’outcome dei pazien-ti sono stati inviati assieme a quelli degli altri ospedali partecipanti in Li-guria al coordinamento regionale per l’analisi statistica.Tale analisi consentirà di ottenere dei dati Liguri relativamente all’effi cacia dell’ipotermia nel ridurre l’incidenza del danno secondario neurologico an-che nei pazienti il cui arresto cardiaco è stato provocato da ritmi non defi bril-labili. Non appena i dati saranno di-sponibili ne daremo ulteriore notizia.

BIBILIOGRAFIA

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11) J.P.Nolan et al Therapeutic Hypo-termia after cardiac arrest Circu-lation 2003; 108: 118-121 IL-COR advisory Statement

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13) Bernard S. et al Induced hypother-mia using large volume, ice –cold intravenous fl uid in coma-tose survivors in out of hospital cardiac arrest: a preliminary re-port. Resuscitation 2003; 56: 9-13

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20) Morimoto Y Acute brain swel-ling after out of hospital cardiac arrest:pathogenesis and outcome. Crit Care Med 1993; 21 104 – 110

21) Hachimi –Idrissi S et al Mild hypothermia induced by helmet device: A clinical feasibility stu-dy Resuscitation 2001; 51: 275-281

22) Martens P et al. “ Serum neu-ron-specifi c enolase as a progno-stic marker for irreversible brain damage in comatose cardiac ar-rest survivors “ Acad.Emerg.Med 1996; 3: 126-131

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26) Isgro F et al. “ A predictive pa-rameter in patients with brain related complications after car-diac surgery? Eur.J.Cardiothorac.Surg.

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Rianimazione Ospedale S. Paolo di Savona

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All. 3 - PAZIENTE IN ARRESTO CARDIOCIRCOLATORI (FV /PEA/ ASISTOLIA)

Intervento 118 Servizio emergenza introspedaliera

Pz traumatizzato

SI

No RAP

NO

Arresto da causa cardiaca?

NON Riscaldare

SI Stato di coma?

SI

Rientra nei criteri di inclusione protocollo RAP?

Criteri di inclusione:• FV/TV senza polso/asiatolia• Eta’>16• Pz cosciente prima dell’arresto• Stato di coma post ACC

SINO

comunicare al PS ricevente e alla rianimazione che arriva pz includibile nel protocollo RAP

comunicare al PS ricevente e alla rianimazione che arriva pz non includibile nel protocollo RAP.

Compilare all’arrivo in PS scheda protocollo RAP

Esami diagnostici

Raffreddare il pz per 24 ore

Riscaldamento passivo con controllo della T< 37,5 C°

Esami e monitoraggio come da protocollo. Compilazione scheda di monitoraggio

Valutazione dopo 6 mesi

Compilare all’arrivo in PS scheda protocollo RAP.

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Evoluzione della tecnica operatoria

L’utilizzo dei blocchi nervosi periferici per la chirurgia agli arti superiori e infe-riori è una pratica consolidata oramai da diversi anni. La Scuola Savonese di Chirurgia del-la Mano ha rappresentato una “palestra” ottimale sull’arto superiore per tutti gli Anestesisti che si sono avvicendati nelle sale operatorie del San Paolo.Le tecniche di anestesia loco-regionale hanno subito nel tempo una rapida evo-luzione, dovuta sicuramente al migliora-mento delle conoscenze mediche, ma so-prattutto, nella seconda metà degli an-ni ’90, all’introduzione dell’elettroneu-rostimolazione per la ricerca dei tronchi nervosi.Inizialmente l’anestesia periferica, in contrapposizione all’anestesia generale, era considerata una scelta subordinata al-le condizioni cliniche del paziente ed al-le capacità dell’anestesista, quindi appan-naggio esclusivo di anestesisti “esperti”. Parallelamente all’ evoluzione delle tecni-che chirurgiche, fi nalizzate ad una mino-re invasività per il paziente, le tecniche di anestesia periferica si sono via, via perfe-zionate nella ricerca continua di una mag-giore effi cacia e sicurezza. L’estrema selettività del blocco periferico e il minimo dosaggio necessario di far-maco somministrato, hanno reso l’ane-stesia loco-regionale la tecnica più sicu-ra, anche in funzione di una dimissione precoce e di una rapida ripresa funziona-le post-chirurgica.La possibilità di iniettare selettivamente l’anestetico locale in prossimità dei ner-vi è data dall’utilizzo di un elettroneuro-stimolatore, che inducendo piccole con-trazioni muscolari (twiches) attraverso un ago conduttore, permette di individuare con precisione la branca nervosa che in-teressa l’area chirurgica.In questo modo, il riscontro obiettivo e “non doloroso” del corretto posiziona-mento dell’ago ha reso i blocchi nervosi periferici altamente riproducibili, anche “in mani non particolarmente esperte”.

Tuttavia la grande variabilità anatomica individuale, l’esecuzione comunque “al-la cieca” del blocco nervoso e il diverso grado di esperienza del medico esecutore, comportano una certa percentuale di in-successi e un’incidenza, seppur modesta, di complicanze generalmente transitorie.Tra queste ultime ricordiamo le principa-li, dovute alla puntura accidentale di un vaso arterioso, con o senza iniezione en-dovascolare di anestetico e a lesioni ner-vose parcellari. L’introduzione dell’ecografi a ha porta-to un ulteriore contributo al perfeziona-mento e alla sicurezza dell’anestesia pe-riferica.Mediante la guida ecografi ca oggi l’Ane-stesista può individuare e localizzare ve-locemente le strutture vascolari e nervose di pertinenza dell’area chirurgica ed ef-fettuare la somministrazione dell’aneste-tico sotto visione diretta, in tempo reale, della sua distribuzione nei tessuti. L’utilizzo contemporaneo dell’elettroneu-rostimolazione accerterà la localizzazio-ne visiva del nervo, azzerando la possi-bilità di errore e quindi l’insuccesso del blocco.

Un ulteriore vantaggio è la possibilità di “vedere” ecografi camente il posiziona-mento di un eventuale cateterino, in sede di blocco anestetico, per il mantenimento di un’analgesia post-operatoria. Questa manovra era diffi cilmente valuta-bile solo con l’elettroneurostimolazione, in quanto seguiva la somministrazione di anestetico locale che rendeva impossibile l’ulteriore stimolazione elettrica attraver-so il catetere.Oggi è possibile, subito dopo l’esecuzio-ne del blocco anestetico, inserire con me-todica ecoguidata un piccolo catetere in plastica in prossimità del plesso. Attraver-so il catetere si somministrano anestetici locali a bassa concentrazione, con lo sco-po di mantenere l’analgesia per parecchie ore o giorni dopo l’intervento senza per-dere la motilità dell’arto. Questo non solo

garantisce un discreto comfort al pazien-te, che non deve assumere altri farmaci antidolorifi ci, ma permette anche una ra-pida ripresa funzionale e una riabilitazio-ne motoria precoce.

Bibliografi a

- Brian D. Sites and Richard Brull. Ul-trasound guidance in peripheral regio-nal anesthesia: philosophy, evidence-based medicine, and techniques. Curr Opin Anesthesiol. 2006; 19: 630-639.

- Chan V. Ultrasounds guidance impro-ves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anesth. 2007; 3: 176-182

La S.C. di Anestesia e Rianimazione di Savona centro di riferimento regionale per l'anestesia loco-regionale,

introduce l'uso dell'ecografi a nella pratica anestesiologica

Anestesia loco-regionale mediante guida ecografi ca

L'esecuzione dei blocchi periferici non più "alla cieca" ma sotto guida ecografi ca ha migliorato l'effi cacia e la

sicurezza della tecnica

Anna Maria GuerrieriDirettore S. C. di Anestesia e Rianimazione

Presidio ospedaliero Savona - Cairo

VANTAGGI DELL’ECOGRAFIA RISPETTO ALLA TECNICA TRADIZIONALE IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE

• Visualizzazione diretta delle strutture nervose

• Riduzione del numero di punture per la ricerca dei nervi

• Evitare le punture vascolari (importante nei pazienti scoagulati)

• Fotografare e fi lmare il blocco (motivazioni medico-legali)

• Impossibile l’iniezione intraneurale• Riduzione del volume di anestetico

locale necessario• Maggiore percentuale di successo• Maggiore facilità di esecuzione

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n. 1 • Agosto 2009 Sanità Notizie

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Testo pubblicato anche su Urgence Pra-tique - n. 92, Gennaio 2009, rivista del Servizio di Sanità dei Vigili del fuoco francesi.

Nei paesi industrializzati le patologie cardiache, ed in particolare le Sindromi Coronariche Acute (SCA), sono la prima causa di morbilità e di mortalità. Per que-sta patologia un sistema di soccorso sa-nitario extraospedaliero è effi ciente solo se riesce ad assistere il paziente sin dalle fasi più precoci dell’insorgenza dei sin-tomi, a garantire le procedure per ricana-lizzare precocemente il vaso coronarico occluso ed a ridurre i tempi di traspor-to presso il centro ospedaliero idoneo al trattamento specifi co.Nelle SCA la trombolisi e l’angioplasti-ca coronarica transluminale percutanea primaria (PTCA), sono state fra le più importanti novità terapeutiche introdotte negli ultimi venti anni.Esse hanno contribuito in grande misura a diminuire la mortalità nell’infarto mio-cardico acuto (IMA) con tratto ST sopra-slivellato (STE) ed a limitare l’estensio-ne della lesione grazie al precoce ripristi-no della perfusione. Le Sindromi Coronariche Acute so-no la causa di morte cardiaca improv-visa nella maggior parte dei pazien-ti adulti; sono più frequenti negli uo-mini piuttosto che nelle donne secon-do un rapporto di 4:1 sotto i 50 anni, e di 2:1 nella fascia di età che va dai 60 ai 70 anni. La grande importanza della precocità dell’intervento è confermata da nume-rosi studi clinici che hanno evidenziato che, in corso di infarto miocardico acu-to, il 30% dei decessi avviene nella pri-ma ora dall’inizio dei sintomi e che circa nel 60% dei casi la morte si verifi ca pri-ma di raggiungere l’ospedale.Allo scopo di intervenire in modo preco-ce e tempestivo anche fuori dalla strut-tura ospedaliera, i Servizi di Emergenza Territoriale hanno cercato di razionaliz-zare l’uso delle proprie risorse umane e materiali sulla base delle strutture ospe-daliere di riferimento. In questo lavo-ro gli autori descrivono l’organizzazione messa a punto nel territorio di competen-za del sistema di soccorso extraospeda-liero “Servizio 118 Savona Soccorso”.In Italia il numero telefonico per le ur-genze sanitarie è il “118” mentre il nu-mero europeo “112” corrisponde tutt’ora alle centrali operative dei Carabinieri. La

normativa per adeguare la situazione ita-liana a quella comunitaria è attualmen-te in corso di elaborazione da parte del Governo.Il Servizio 118 “Savona Soccorso” ha competenza su un territorio che coinci-de con quello della provincia. L’estensio-ne è di 1.544 Kmq con una popolazione residente di 282.548 abitanti (dati ASL).

L’affl usso turistico è stimato in circa 1.000.000 di presenze all’anno, concen-trati soprattutto nei mesi estivi.Sul territorio sono presenti quattro ospe-dali, di questi quelli di Savona e di Pie-tra Ligure sono sede di Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA), quel-li di Albenga e di Cairo Montenotte sono sede di Pronto Soccorso. Gli ospedali se-

Le SCA sono la causa di morte cardiaca improvvisa nella maggior parte degli adulti, più frequenti negli uomini che nelle donne

Il ruolo del soccorso sanitario extra ospedaliero

per i pazienti colpiti da sindromi coronariche acuteLe ambulanze sul territorio della nostra A.S.L. sono distribuite in 45 postazioni mentre le automediche sono posizionate presso

gli ospedali di Savona, Pietra Ligure, Albenga, Cairo Montenotte. L'angioplastica coronarica transluminare percutanea primaria è

effettuata presso il "S. Paolo" e il "S. Corona"

Salvatore EspositoDirettore S.C. Servizio 118 Savona Soccorso

Luca SobreroDirigente Medico Servizio 118 Savona Soccorso

Luca BaccinoDirigente Medico S.C. Cardiologia Ospedale San Paolo di Savona

Francesca RossiDirigente Medico S.C. Cardiologia Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure

Gestione extraospedaliera degli infartuati

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de di DEA hanno i reparti di Unità di Te-rapia Intensiva Coronarica-UTIC con sa-la di emodinamica.I mezzi di soccorso sono costituiti dalle ambulanze e dalle automediche.Le ambulanze (mezzi di soccorso di ba-se-MSB) sono distribuite in 45 diverse postazioni, appartengono alle associa-zioni delle Pubbliche Assistenze (PA) e della Croce Rossa (CRI). Gli equipaggi di questi mezzi sono costituiti da perso-nale volontario in grado di fornire il sup-porto fondamentale delle funzioni vitali (BLSD, controllo delle emorragie ester-ne, immobilizzazione del paziente trau-matizzato).Le automediche (mezzi di soccorso avan-zato-MSA) sono 4 e sono state posizio-nate presso gli Ospedali di Savona, Al-benga e di Cairo e Pietra Ligure. Que-sti mezzi hanno un equipaggio costituito da medico, un infermiere ed un autista in grado di fornire il supporto avanzato del-le funzioni vitali.Dal marzo del 2002, grazie alla collabo-razione fra il Servizio118 e le Cardio-logie degli ospedali di Savona e di Pie-tra Ligure, è iniziato un programma per la trombolisi territoriale nei confronti dei pazienti con IMA-STE, mediante la somministrazione di bolo singolo di Te-necteplase (TNK). Con la progressiva at-tivazione delle sale di Emodinamica ne-gli Ospedali di Savona e Pietra Ligure, avvenuto dapprima per le sole dodici ore diurne dal giugno 2004 e successivamen-te esteso alle 24 ore dal luglio 2006, l’al-goritmo di trattamento si è arricchito con l’opzione terapeutica della angioplastica primaria (PTCA).

La gestione della chiamata

In accordo con quanto indicato dalla So-cietà Italiana Sistemi 118, la gestione da parte dell’operatore della centrale opera-tiva della chiamata di soccorso per do-lore toracico, avviene secondo i seguen-

ti criteri:1. considerare come dolore toracico qual-

siasi sensazione dolorosa localizzata tra il cavo orale e la linea ombelicale

2. considerare ogni dolore toracico di ori-gine cardiaca fi no a dimostrazione del contrario

3. attribuire come codice di gravità pre-sunta un “codice rosso” nei casi di do-lore toracico prolungato insorto da ol-tre 5 minuti nei seguenti pazienti:a. età maggiore di 35 anni,b. età minore di 35 anni, ma dolore in-

sorto dopo uno SFORZO FISICO, dopo esposizione al FREDDO IN-TENSO, o dopo STRESS particolar-mente intensi;

c. età minore di 35 anni, ma dolore presente con sintomi associati qua-li: NAUSEA, VOMITO, DIFFICOL-TÀ DI RESPIRO, SUDORAZIONE ABBONDANTE,

d. età minore di 35 anni, in presenza di

patologie note quali: diabete, iper-tensione, patologie cardiovascolari

L’attribuzione del “codice rosso” prevede l’invio dell’Automedica.

L’intervento territoriale

Una volta preso in carico il paziente si procede alla valutazione clinica ed alla registrazione di un ECG a 12 derivazio-ni. In caso di dubbio diagnostico il me-dico dell’automedica può sempre de-cidere di inviare il tracciato all’UTIC competente e quindi effettuare le ulte-riori valutazioni assieme al cardiologo di guardia. Nel caso in cui venga fatta diagnosi di IMA-STE, al paziente viene applicato l’algoritmo illustrato più avan-ti. In relazione alle decisioni assunte, si procede alla somministrazione del trom-bolitico oppure al trasporto in sala di emodinamica per l’angioplastica prima-ria (PTCA). I criteri adottati per la dia-gnosi elettrocardiografi ca sono: presen-za di sopraslivellamento del tratto ST superiore ad 1 mm in almeno 2 deriva-zioni contigue oppure BBS di nuova in-sorgenza.Se indicata, la trombolisi si effettua me-diante la somministrazione di bolo sin-golo di Tenecteplase (TNK) in dose di 100 U/Kg con il peso arrotondato alla decina superiore. Se è indicata la PTCA, viene somministrato un bolo di Abcxi-mab in dose di 0,25 mg/Kg.Considerate le controindicazioni e gli ef-fetti collaterali, questi due farmaci sono somministrati previa indagine anamne-stica che permetta di escludere le con-troindicazioni assolute e relative (vedi la lista che il medico deve compilare e con-segnare in copia al medico accettante).Inoltre, in accordo con le condizioni del paziente, vengono somministrati anche:• Ossigeno

Controindicazionia TNK e Abcximab

Algoritmo utilizzato

Gestione extraospedaliera degli infartati

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• Morfi na• Nitroderivati ev (20 c/min)• Aspirina (300 mg per os)• b-bloccanti (atenololo 5 mg in boli fra-

zionati)• Eparina in bolo ev (4000 U o 3000 U

se peso<60 Kg)La Centrale Operativa del 118 provve-de ad avvisare l’Ospedale di destinazio-ne accertando la disponibilità del posto letto. Il trasporto viene effettuato mante-nendo uno stretto monitoraggio continuo dell’ECG e dei parametri vitali. Il pa-ziente viene accompagnato direttamen-te presso l’Unità Coronarica competente oppure, nel caso sia indicata la PTCA, in sala di emodinamica.

Schema d’intervento

I criteri per decidere il trattamento sono stati messi a punto in una procedura con-cordata dal Servizio 118, e dalle Cardio-logie dei due ospedali sedi di DEA (Sa-vona e Pietra Ligure), in base ai dati for-niti dagli studi attuali.

Risultati

Nel periodo aprile 2002 – giugno 2004 il metodo di riperfusione extraospedalie-ro disponibile era unicamente la trom-bolisi. Dal giugno 2004 al luglio 2006 la procedura è stata parzialmente mo-

difi cata per la disponibilità, solo per le 12 ore diurne, della PTCA. Dal luglio 2006 è possibile effettuare una PTCA nell'arco delle 24 ore presso il S. Paolo e per le 12 ore diurne presso il S. Co-rona. Dal 2002 al 2006 sono stati tratta-ti 135 pazienti, 100 maschi e 35 femmi-ne, di età compresa tra i 29 e i 96 anni. Di questi, 85 hanno ricevuto la trombo-lisi territoriale e 48 sono stati sottoposti ad angioplastica primaria. Dei restanti 2, uno presentava controindicazione alla trombolisi per IRC in trattamento dialiti-co e l’altro è deceduto durante il traspor-to (dopo aver comunque ricevuto l’Ab-cximab). In 60 casi, l’ECG territoriale è stato effettuato entro 1 ora dall’esordio sintomatologico.

Follow-up a 6 mesi

Il follow-up è stato effettuato nel perio-do maggio-giugno 2007 mediante inter-vista telefonica.Non è stato possibile rintracciare 16 dei 134 pazienti.I risultati relativi riguardano i restanti 118 pazienti, e sono esposti nella tabel-la seguente.

Conclusioni

I risultati ottenuti permettono di rileva-re che, quando i pazienti si rivolgono

direttamente al sistema di soccorso ex-traospedaliero, i tempi di presa in cari-co e diagnosi (mediana di 20 minuti tra la chiamata e l’ECG), trattamento (me-diana di 36 minuti tra la chiamata ed il farmaco) e arrivo presso l’ospedale ido-neo (mediana di 35 minuti tra ECG ed Ospedale) sono estremamente ridotti. Nessuno dei pazienti trattati ha eviden-ziato effetti collaterali di tipo emorragi-co. I 16 decessi avvenuti nel corso del ricovero sono stati causati da insuffi -cienza cardiaca e shock cardiogeno.Il pieno coinvolgimento delle struttu-re di Cardiologia, ha permesso al 118 di condividere i problemi relativi alla interpretazione dell’ECG, all’uso del trombolitico e dell’antiaggregante pia-strinico ed anche di aggiornare costan-temente le procedure operative a segui-to della progressiva disponibilità del-la angioplastica primaria nelle due se-di ospedaliere di Savona e di Pietra Ligure.La conferma del fatto che i ritardi maggiori sono da attribuire soprat-tutto al tempo decisionale del pazien-te (mediana di 44 minuti tra l’insorgen-za dei sintomi e la chiamata), ribadi-sce l’importanza di investire congrue risorse nell’informazione/formazione dei cittadini circa l’importanza di attivare precocemente il sistema di emergenza medica.

Pazienti gestiti 135

Età media Anni 67(29-96)

Maschi (74,07%) Femmine (25,93%)

Trattamento Trombolisi 62,96% PTCA 35,56% Nulla 1,48%

Pazienti trattati 134

Tempi

Pazienti con ECG entro 1 ora dall’insorgenza dei sintomi 44,44%

Intervallo mediosintomi/chiamata

Intervallo mediochiamata/ECG

Intervallo mediochiamata/farmaco

Intervallo medioECG/Ospedale

minuti Minuti minuti minuti

80 22 38 43

Mediana (max/min) Mediana (max/min) Mediana (max/min) Mediana (max/min)

minuti Minuti minuti minuti

44 (726/1)

20(77/8)

36(117/13)

35(80/14)

Asintomatici Re-IMA Scompenso Deceduti*

93 (78,82%) 6 (5,08%) 1 (0,84%) 18 (15,26%)

*di cui 16 nel corso del ricovero e 2 dopo la dimissione (1 entro 30 giorni ed 1 entro 6 mesi)

Gestione extraospedaliera degli infartati

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Le Malattie Reumatiche hanno prevalen-temente un andamento cronico evolutivo e possono esitare in uno stato di importan-te disabilità. Se non curate adeguatamente e nei tempi corretti, dopo 10 anni circa il 50% delle forme più severe va incontro ad un’invalidità permanente. Entro dieci an-ni dalla diagnosi la metà dei pazienti risul-ta inabile a svolgere mansioni quotidiane e lavorative e quasi un malato su cinque è co-stretto a sottoporsi ad interventi chirurgici per protesi articolari.Recenti dati dimostrano che le malattie reumatiche incidono pesantemente sui co-sti dell’assistenza socio-sanitaria e rappre-sentano una seria minaccia per l’economia complessiva del Paese: in totale la spesa per le malattie reumatiche croniche in Ita-lia supera i 4 miliardi di Euro l’anno, di cui quasi la metà – 1 miliardo 739 milioni – so-no rappresentati dalla perdita di produttivi-tà per circa 287mila lavoratori malati.Lo rivela una ricerca compiuta dall’Osser-vatorio Sanità e Salute – presentata in oc-casione del Convegno “Malattie Reumati-che: disabilità, impatto sul lavoro e costi sociali”, con il Patrocinio del Senato della Repubblica – che ha esplorato, in maniera scientifi ca, i database dell’Istat, del Mini-stero della Salute, dell’Aifa e dell’Inps per analizzare l’impatto sociale ed economico delle principali patologie reumatiche.Oltre 5 milioni di persone in Italia soffrono di malattie reumatiche. Di queste, 734.000 sono colpite da forme infi ammatorie croni-che quali artrite reumatoide e spondiloar-tropatie.In Liguria circa 20.000 persone sono affet-te da tali patologie invalidanti.Le persone che ne sono affette spesso sono costrette ad abbandonare il lavoro e a do-ver affrontare disagi nella vita di relazio-ne, con una sensibile riduzione della qua-lità della vita.È stato dimostrato che un intervento spe-cialistico terapeutico precoce è in grado di arrestare, o quantomeno rallentare, questa evoluzione distruttiva articolare invalidan-te e di ripristinare qualità e quantità attesa di vita. Questa opportunità, che viene per-sa quando la malattia è più evoluta, si basa sulla diagnosi precoce. La Struttura Complessa di Reumatologia dell’Ospedale San Paolo di Savona è spe-

cializzata nel trattamento delle patologie infi ammatorie croniche articolari. Il cen-tro è nato con lo specifi co intento di sod-disfare le moderne concezioni del Siste-ma Sanitario che prevedono un’assistenza specialistica integrata territorio-Ospedale, nell’ambito di una struttura a valenza in-teraziendale. Nell’arco del 2008 sono state eseguite 5000 visite ambulatoriali, 9370 densi-tometrie ossee computerizzate (MOC), 7200 ecografi e articolari e muscolo-sche-letriche, 170 videocapillaroscopie, 1237 nuovi DH, 360 visite presso l’Ospedale di Imperia, nell’ambito della fattiva collabo-razione interaziendale ASL1-ASL2.L’obiettivo principale della terapia precoce è l’induzione della remissione veloce (en-tro 3 – 4 mesi) e completa dei sintomi (do-lore, rigidità articolare, stanchezza), dei se-gni (tumefazione delle articolazioni) e dei parametri laboratoristici di infi ammazio-ne (VES e PCR). La Struttura Complessa di Reumatologia dell’Ospedale San Paolo è abilitata alla prescrizione e alla gestione dei farmaci biologici, farmaci che si sono dimostrati in grado, di indurre un soddisfa-cente controllo dell’artrite e dell’evoluzio-ne del danno erosivo articolare.

Oggi si utilizzano farmaci biologici come Infl iximab, Etanercept, Abatacept, rituxi-mab, adalimumab.Di grande importanza sono gli studi attual-mente in corso a Savona su nuovi farma-ci biologici non ancora commercializzati. Di particolare interesse sono lo studio con etanercept che valuta il dosaggio più basso per il mantenimento dei pazienti che rag-giungono lo stato di remissione di malat-tia. L’attenzione è rivolta anche verso stu-di sperimentali che consentono di valutare non solo l’effi cacia del farmaco nel limita-re la progressione del danno articolare ma anche nel controllo dei sintomi sistemici e l’ottimizzazione del loro utilizzo. A bre-ve inizieremo uno studio in aperto a singo-lo braccio con Tocilizumab, un anticorpo umanizzato anti recettore IL-6, per la valu-tazione del rapido miglioramento dell’ane-mia e dell’affaticamento in corso di tera-pia in combinazione con farmaci di fon-do in pazienti adulti con artrite reumatoide attiva da moderata a severa, un terzo stu-dio osservazionale valuta la sicurezza del-l’impiego di rituximab ( immunomodulato-re dei linfociti B ) in pazienti con AR che non rispondono alla terapia con farmaci anti TNF- alfa.

In Liguria circa 20 mila persone sono affette da queste patologie

Le malattie reumatiche vanno curate subito

per non rischiare una invalidità permanente

Il "S. Paolo" è specializzato nel trattamentodelle patologie infi ammatorie croniche articolari ed è abilitato

alla prescrizione e alla gestione dei farmaci biologici

Francesco VersaceDirettore S.C. ReumatologiaOspedale San Paolo - Savona

Prevenzione sanitaria

Francesco Versace

L'apparecchio per la mineralometria ossea computerizzata - MOC - del "S. Paolo".

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Metodica effi cace

L’elettrochemioterapia (ECT) è un nuovo trattamento locale delle meta-stasi cutanee di qualsiasi origine isto-logica. Le prime esperienze di elettro-porazione risalgono al 1987, quando all’lstitute Gustave-Roussy di Parigi furono effettuati i primi esperimenti su cellule in vitro e successivamente la sperimentazione pre-clinica. La procedura passò rapidamente al-la sperimentazione clinica, e i risul-tati confermarono la buona effi cacia antitumorale dell’elettrochemiotera-pia. Lo studio europeo multicentrico ESOPE, pubblicato nel 2006, ha de-fi nito le procedure standard di esecu-zione della terapia e defi nitivamente confermato su larga scala l’effi cacia antitumorale nella sua applicazione clinica. Negli ultimi anni l’elettro-chemioterapia si è diffusa presso nu-merosi centri oncologici europei ed è entrata nella routine clinica come valida opzione terapeutica nel tratta-mento delle metastasi cutanee e sub cutanee.L’elettrochemioterapia, attraverso il fenomeno dell’elettroporazione, è una tecnica in grado di potenziare l’effetto antitumorale di alcuni farma-ci chemioterapici agevolando la pene-trazione degli stessi all’interno della cellula tumorale.L’elettrochemioterapia consente il trattamento di qualunque lesione tu-morale cutanea e sottocutanea indi-pendentemente dall’istologia. In par-ticolare per casi in cui il trattamen-to locale è possibile ma la chirurgia non è applicabile. Può inoltre essere utilizzata per la riduzione di volume di metastasi cutanee e sub-cutanee per rendere possibili successivi trat-tamenti chirurgici o radianti.L’elettrochemioterapia è un tratta-mento locale di provata effi cacia e of-fre numerosi vantaggi, tra i quali:

- è un trattamento che si effettua in singola seduta e può essere ripetu-to

- si può effettuare in regime di day surgery

- possiede effetti collaterali minimi- il tessuto sano attorno alla lesione

viene preservato

Dal 2006 I’elettrochemioterapia vie-ne regolarmente usata presso il re-parto di Chirurgia Plastica diretto dal Prof. Bormioli e si è rivelata di sicu-ra effi cacia per trattare diverse lesioni primarie e secondarie non aggredibili con le normali tecniche chirurgiche. La Struttura Complessa di Chirurgia Plastica di Pietra Ligure è a disposi-zione per offrire tutte le informazioni ai pazienti e ai Medici di base per far conoscere sempre di più questa me-todica.

Le prime esperienze all'Istitute Gustave-Roussy nel 1987 a Parigi

L'elettrochemioterapia è una tecnica che potenzia

l'effetto antitumorale di alcuni farmaci

chemioterapici all'interno della cellula malata

È un trattamento che può essere ripetuto, si può effettuare in regime di day surgery, ha effetti collaterali minimi e il tessuto

sano attorno alla lesione viene preservato

Mariano BormioliDirettore S.C. Chirurgia Plastica – Ospedale Santa Corona Pietra Ligure

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Ricerca epidemiologica

La lesione midollare è una delle maggio-ri cause di disabilità nel nostro Paese; è una condizione drammatica che compor-ta la morte o la disabilità grave e perma-nente delle persone affette, ed è associa-ta a un notevole costo socio-economico per la società.La ricerca di dati sulla lesione midollare in Italia mette in evidenza quanto essi sia-no scarsi o non aggiornati. Le fonti possi-bili sono il Ministero della Salute, l’istitu-to Nazionale di Statistica ed alcune ricer-che epidemiologiche portate a termine al-la fi ne degli anni ‘90.Secondo queste fonti: la popolazione tota-le dei mielolesi in Italia nel 2000 è stima-ta:in 60/70 mila persone; l’incidenza: è di 20-25 nuovi casi all’anno per milione di abitanti; secondo il GISEM (Gruppo Ita-liano Studio Epidemiologico Mielolesio-ni) il 67% delle lesioni è di origine trau-matica, il 33% di origine non traumatica.L’idea di un registro delle mielolesioni è piaciuta al sottosegretario alla Salute Francesca Martini che ha chiesto la con-sulenza dell’Unità Spinale per un disegno di legge nazionale che istituisca il Regi-stro nazionale delle mielolesioni.Conoscere l’incidenza della mielolesio-ne permette di organizzare programmi di prevenzione e sensibilizzazione men-tre conoscere la reale prevalenza è fon-damentale per la pianifi cazione di servizi socio-sanitari adeguati alle reali esigenze di questi pazienti.La mielolesione è una patologia ad al-to costo sanitario e sociale ed il costo au-menta in modo inversamente proporzio-nale alla qualità e competenza delle cure sanitarie che l’infortunato riceve. Un trau-matizzato vertebro-midollare è affi dato a strutture non specialistiche è destinato, se sopravvive, ad una serie di complican-ze aggravanti il suo quadro clinico. Sono complicanze che l’obbligheranno ad una perenne ospedalizzazione, ad una serie di

costosi provvedimenti riparativi, compli-canze che l’obbligheranno ad essere non solo un grave invalido, ma anche un ma-lato grave. In ordine cronologico rispetto all’acuzie, il progetto per la persona mie-lolesa (che è da subito clinico-riabilitati-vo) deve porsi i seguenti obiettivi:

• Sopravvivenza• Stabilizzazione chirurgica (se necessa-

ria)• Stabilizzazione clinica• Presa di coscienza del nuovo stato (chia-

rimento della prognosi)• Attività motoria in condizioni di insta-

bilità clinica• Prevenzione delle complicanza• Utilizzo delle risorse residue per scopi

funzionali• Identifi cazione di ausili per il raggiun-

gimento della massima autonomia• Coinvolgimento dei familiari e care-gi-

ver• Abbattimento delle barriere architetto-

niche al domicilio• Facilitazione nel rientro nell’attività la-

vorativa e di studio• Ripresa dell’attività ludico-sportivaQuesti obiettivi sono comuni a tutti i pro-getti di recupero della persona con lesione

midollare anche se i risultati raggiungibili saranno diversi in relazione al livello e al grado di completezza della lesione.Come tutti gli obiettivi anche questi pos-sono essere raggiunti seguendo vari per-corsi, attivando procedure differenziate, attenendosi a protocolli diversifi cati, il nostro compito è trovare l’assetto genera-le più appropriato sia in termini di outco-me clinico che di risparmio.

Il percorso

La persona con lesione midollare (specie se traumatica) vive, in ordine cronologi-co rispetto al momento d’insorgenza della lesione mielica problemi legati all’emer-genza, alla riabilitazione globale e, dopo la dimissione dall’Unità Spinale, trovan-dosi in una condizione di para o tetra-ple-gia, problemi legati all’inserimento psico-sociale e ad un mantenimento di uno sta-to di salute che risulta più diffi coltoso che per una persona non mielolesa.Il modello ideale per ottimizzare le risor-se di questa presa in carico così comples-sa e spalmata su tempi lunghissimi è per-tanto un modello in rete che coinvolga va-rie organizzazioni sanitarie con epicentro l’Unità Spinale. A questo proposito la si-

È una delle maggiori cause di disabilità in Italia per 60-70 mila persone ed è una patologia ad alto costo sanitario e sociale

Necessario un registro regionale delle mielolesioni per rilevare i dati con modalità continuativa

poiché essi sono scarsi o non aggiornati,che contenga riferimenti anagrafi ci, clinici e

riabilitativi (performances, autonomie, ausilii)L'attività di coordinamento dello studio è affi data all'USU di Pietra Ligure

Antonino MassoneDirettore S.C. Unità Spinale Ospedale Santa Corona – Pietra Ligure

Eziologia delle lesioni midollari traumatiche in percentuali per genere più media:

% frequenza % maschi % femmine età mediaauto 37,2 77,1 22,8 34moto 13,8 87,8 12,1 28ciclista/pedone 3,4 70,8 28,2 51sport 8 98,6 3,6 33violenza 2 100 0 31caduta 21,8 35,8 14,1 49tentato suicidio 4,2 28,7 73,3 33altro 8,4 78,8 22,4 47

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tuazione ligure, con un unico epicentro, sembra particolarmente fortunata per la gestione di tale compito.L’Unità Spinale Unipolare di Pietra Ligu-re è di alta specialità, espressamente de-stinato all’assistenza delle persone con lesione midollare di origine traumatica e non, che ha il compito di effettuare la pre-sa in carico della persona mielolesa a par-tire dal momento immediatamente suc-cessivo all’evento lesivo.La sua «missione» è quella di far raggiun-gere, alle persone con lesione midolla-re, il miglior stato di salute, il più alto li-vello di capacità funzionali e la maggiore partecipazione sociale possibile, compa-tibilmente con la gravità del danno neu-rologico.Come prescritto dalle linee guida na-zionali l’USU è collocata all’interno di un ospedale sede di DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione) di secondo li-vello. Questo per facilitare la presa in ca-rico precoce del paziente da parte del-l’Unità Spinale.In caso il paziente acuto mieloleso (specie se traumatico) venga ricoverato, in emer-genza, in DEA non sede di Unità Spina-le, l’Unità Spinale di riferimento (quelle di Pietra Ligure per il territorio regionale) dovrebbe essere avvisata tempestivamen-te in modo da organizzarsi per poter acco-gliere quanto prima il paziente segnalato.La segnalazione è d’obbligo sia in caso di lesione mielica accertata che presunta.Nel caso di ricoveri presso il DEA di Pie-tra Ligure (sede dell’USU) la presa in ca-rico (valutazione e trattamento) della per-sona mielolesa da parte del team USU av-viene già all’interno dei reparti del DEA.Tipologie di ricovero e provenienza dei pazienti1. nel momento dell’acuzie direttamente

dal DEA (eccezionalmente da altri re-parti per acuti)

2. dal domicilio per follow-up3. dal domicilio o da reparti per acuti per

complicanze (lesioni da pressione, gra-ve spasticità, complicanze urologiche, complicanze respiratorie ecc.)

il percorso ideale della persona mielolesa è pertanto il seguente:118 – DEA 2° livello sede di USU – Unità Spinale Regionale – territorio – rientri in Unità Spinale Regionale per complicanze e trattamenti specifi ci.

Perché un registro regionaledelle mielolesioni

Da quanto sino ad ora descritto appare lo-gico pensare, vista la complessità del qua-dro, ad uno strumento che permetta di ri-levare dati regionali con modalità conti-nuativa1) di tipo epidemiologico2) descrittivi del percorso della persona

con lesione midollare.Rispetto al solo studio spot avrebbe l’in-dubbio vantaggio di cogliere in tempo

reale le mutazioni eziologiche e quindi di monitorare con precisione sia la validità delle campagne di prevenzione sia quel-la delle tipologie di intervento terapeuti-co riabilitativo.La registrazione sarà inizialmente rivolto ai soli casi post traumatici in quanto1) più numerosi (rappresentano circa i

due terzi del totale)2) più specifi ci come coinvolgimento

dell’Unità Spinale3) più lineari come percorso diagnostico-

riabilitativo4) coinvolgenti un minor numero di strut-

ture sanitarie nel momento della affe-renza dei pazienti in fase acuta in Uni-tà Spinale (di norma 118)

Per poter procedere alla stesura ed all’at-tuazione di un programma sanitario ine-rente alle necessità della persona con le-sione midollare bisogna tener presente un complesso percorso coerente con le ne-cessità di cura e riabilitazione della per-sona con lesione midollare dal momen-to dell’acuzie sino al ritorno al domicilio e nel mondo lavorativo della comunità e compatibile con le risorse disponibili, bi-sogna disporre di alcuni input informati-vi fondamentali.• Conoscere i “bisogni”, il loro tipo, la lo-

ro incidenza;• Conoscere i protocolli operativi diagno-

stici e terapeutici capaci di rispondere a questi bisogni in modo effi cace;

• Conoscere le strutture in grado di svol-gere i protocolli operativi effi caci;

• Conoscere il costo di questi protocolli operativi;

• Conoscere le risorse economiche dispo-nibili.

Solo successivamente è possibile attua-re una serie di procedure esecutive coe-renti in grado di rispondere alle doman-de di cura:• Defi nire le priorità dei “bisogni”• Defi nire i protocolli operativi da attuare

per rispondere ai bisogni prioritari;• Defi nire le sedi operative per svolgere i

protocolli codifi cati con la massima ef-fi cacia ed il minor costo;

• Ripartire le risorse economiche dispo-

nibili in base alle priorità ed in base ai protocolli operativi individuati ed ac-cettati;

• Controllare affi nché le risorse distribui-te vengano di fatto utilizzate per quel bisogno e per l’attuazione del protocol-lo operativo codifi cato.

Scopo del Registro è quello di raccoglie-re informazioni relative all’incidenza (e, negli anni, alla prevalenza) delle persone con lesione al midollo spinale all’interno della regione.Essendo l’USU di Pietra Ligure l’unico centro regionale dedicato a questa tipo-logia di intervento, i dati qui raccolti rap-presenteranno la fotografi a della situazio-ne regionale e forniranno elementi utili al-la programmazione e alla allocazione del-le risorse per quel cheriguarda la gestione delle problematiche sanitarie, riabilitative e sociali delle per-sone mielolese.

Sinossi dello studio

L’obbiettivo di questo progetto è ottenere la creazione di un registro regionale del-le mielolesioni.Il registro sarà contemporaneamente1) fonte di dati per studi epidemiologi-

ci indispensabili pera) redigere studi scientifi ci ( studio del-

le cause e loro andamento nel tempo, prevenzione primaria ecc…)

b) valutare l’effi cacia di campagne di prevenzione

c) valutare l’effi cacia dell’approccio ria-bilitativo-terapeutico generale

2) mezzo operativo pera) ridurre i tempi d’attesa per l’ingres-

so in Unità Spinale (attraverso una se-gnalazione precoce di ogni sospetto caso di mielolesione acuta all’Unità Spinale Regionale, si garantisce una più rapida presa in carico e ricovero del paziente in Unità Spinale e pertan-to, come già dimostrato, una minore incidenza di complicanze secondarie, quali le lesioni da pressione, con dimi-nuzione dei tempi di degenza, dei co-sti associati, della disabilità residua e

Ricerca epidemiologica

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con una maggiore e più precoce rein-tegrazione all’interno della società.

b) descrivere, osservare ed ottimizzare il percorso nella fase emergenza – acu-zie riguardo a protocolli medici e chi-rurgici presa in carico precoce del team riabilitativo.

c) descrivere, osservare ed ottimizzare il percorso nella fase post-riabilitativa (gestione sul territorio, rientri in USU per complicanze e trattamenti speci-fi ci). In particolare la distribuzione dei compiti sia per quel che riguarda i problemi di salute che di ausili non so-no ancora condivisi tra le varie struttu-re interessate al processo. Dati preci-si riguardante questi fenomeni rappre-senteranno sicuramente un importante fattore di confronto e contribuiranno all’ottimizzazione della qualità e della appropriatezza degli interventi stessi.

d) Riconoscere le strutture capaci di da-re risposte effi caci alla persona con lesione midollare conoscendone con esattezza le competenza, il momento in cui possono intervenire e il contri-buto che possono dare (totale o parzia-le hub e spoke:Il modello Hub & Spoke (letteral-mente mozzo e raggi) parte dal pre-supposto che per determinate situa-zioni e complessità di malattia siano necessarie competenze rare e costo-se che non possono essere assicura-te in modo diffuso ma devono invece essere concentrate in Centri regiona-li di alta specializzazione a cui vengo-no inviati gli ammalati dagli ospeda-li del territorio. E’ un modello di or-ganizzazione indicato per quei servizi caratterizzati da bassi volumi di atti-vità o da elevata tecnologia. E’ sulle strutture Hub, che si confi gurano co-me punti di eccellenza per determina-te prestazioni, che convergono quindi le strutture Spoke). E’ possibile infat-ti che esistano strutture sociosanita-rie in grado di contribuire all’interno del percorso ma solo in determinate situazioni temporali e per determinati compiti. Ecco come il registro potreb-be essere un elemento importante per una valutazione critica di apporti. La lesione midollare infatti presenta pro-blematiche differenti se in fase acuta e in fase di stabilizzata in caso di lesio-ne cervicale e di lesione dorsale. Mol-ti organi vengono colpiti In caso di le-sione cervicale si può arrivare alla ne-cessità di ventilare il paziente. Ecco che mentre l’Unità Spinale ha il com-pito e la possibilità di seguire tutti gli aspetti, al di fuori di questa è possibi-le trovare strutture che si possono fare un carico solo parziale.Es. pneumologie che potrebbero gesti-re la parte ventilatoria. Centri in grado di gestire la vescica neurologica. Cen-tri in grado di gestire le problematiche della fertilità strutture capaci di forni-

re validi supporti per gli ausili o la do-motica. La costruzione di una rete con competenze ben identifi cate e non ge-nericamente capaci-incapaci di gestire la persona con lesione midollare po-trebbero meglio essere rilevate grazie all’utilizzo critico del registro.

e) allocazione delle risorse

Il registro

Il registro conterrà dati anagrafi ci, clini-ci e riabilitativi (performances, autono-mie, ausili)Che verranno raccolti via via che si dipa-na nel tempo la storia del paziente.In ordine cronologico verranno raccolti1. Dati anagrafi ci2. dati relativi alla gestione in acuzie (tipo

di traumatismo, luogo, dinamico, mezzi coinvolti. Protocolli adottati (es. Nascis 3°) tipo di stabilizzazione chirugica

3. Dati relativi alla tipologia di lesione e all’outcome riabilitativo in Unità Spi-nale

4. Dati relativi alla gestione territoriale (gestione auslili, barriere architettoni-che, problemi clinici minori che non ne-cessitano di ricovero ma che hanno di-sturbato il paziente)

5. dati relativi ai rientri in Unità Spina-le (ragione del rientro. provvedimenti adottati)

Substrato tecnologico

Case Report Form elettronica (e-CRF), per l’inserimento dei dati relativi ai sog-getti reclutati.

CRF (Case Report Form):La Sperimentazione prevede l’utilizzo di una Case Report Form elettronica (e-CRF), per l’inserimento dei dati relativi ai soggetti reclutati e per la gestione del-le e-Query: il sistema è denominato GCP-BASE.Tutti gli utenti delegati dallo Sperimenta-tore saranno addestrati da un amministra-tore del sistema presso l’Unità Spinale che spiegherà loro le modalità di accesso e di compilazione della scheda elettroni-ca. Ogni Sperimentatore sarà abilitato al-l’utilizzo del sistema GCPBASE tramite l’assegnazione di una username e di una password personali. Al termine della spe-rimentazione ogni pagina della CRF elet-tronica dovrà essere stampata, fi rmata e inviata al centro coordinatore.Coordinamento dello studio, analisi statistica:L’attività di coordinamento dello studio è affi data all’USU di Pietra Ligure. Il mo-nitoraggio è affi dato1) ad uno Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione, esperto formato per le va-lutazioni neurologiche e l’applicazione di scale di valutazione funzionale, coinvolto nello studio con un contratto a progetto2) a una infermiera epidemiologa.Le attività di registrazione, raccolta da-ti, analisi descrittiva, analisi statistica sa-ranno svolte da personale qualifi cato ed esperto.Le attività di segreteria dello studio sa-ranno affi date ad una fi gura dedicata ed operante presso l’Unità Spinale Unipo-lare dell’Ospedale Santa Corona di Pie-tra Ligure.

Registro Regionale MielolesioniEMERGENZA

DATI ANAGRAFICINome .............................................. cognome ...............................................

Luogo e data di nascita ..................................................................................

Residenza .......................................................................................................

Stato civile ..................................... cittadinanza ..........................................

Codice fi scale .................................................................................................

MOMENTO DEL TRAUMA

................................................................. DEL TRAUMA

CAUSA DEL TRAUMA(TIPO DI INCIDENTE racconto)

TIPOLOGIA DI INTERVENTO(NASCIS?)

LUOGO DI TRASPORTO(DEA 1° o 2° Livello)

Ricerca epidemiologica

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Da circa nove anni, presso il nostro repar-to, è attivo l’ambulatorio per il trattamento della grave spasticità, disordine del movi-mento connesso alla lesione del primo mo-toneurone.Il paziente vive la spasticità come una im-portante problematica che infl uenza nega-tivamente le attività della vita quotidiana e la sua vita sociale sia in ambito familiare, nelle relazioni interpersonali sia in ambito scolastico o lavorativo.La spasticità, infatti, si manifesta clinica-mente con rigidità agli arti (aumento del tono muscolare velocità dipendente), con-trazioni muscolari involontarie non con-trollabili (spasmi) e irradiazione patologi-ca del dolore. La spasticità è fonte di problematiche al-tamente disabilitanti quali dolore, retrazio-ni muscolo-scheletriche, limitazioni arti-colari ed impossibilità ad un nursing ade-guato (igiene, abbigliamento, passaggi po-sturali). Varie sono le patologie, dovute ad una le-sione del I motoneurone, che causano spa-sticità: (mielolesione, sclerosi multipla, pa-ralisi cerebrale infantile, esiti di trauma cra-nico e grave cerebrolesione acquisita).Una grave spasticità può provocare impor-tanti limitazioni funzionali indipendente-mente dalla presenza di dolore.Il paziente, molto spesso, non è in grado di seguire un programma riabilitativo che comprenda attività della vita quotidiana, trasferimenti e gestione della carrozzina.Nei pazienti più compromessi si può ri-scontrare addirittura l’impossibilità a muo-vere passivamente gli arti, questo compor-ta, da parte del personale infermieristico e dei familiari l’impossibilità a prendersi cu-ra della persona.

Valutazione

La spasticità può essere valutata oggettiva-mente utilizzando scale che valutano la ri-gidità (Ashworth Scale) gli spasmi (Spa-sm scale) e l’intensità dei rifl essi (Refl exes scale).Gli aspetti soggettivi del paziente hanno notevole importanza per la gestione del trattamento farmacologico (inizio terapia, incremento della stessa, scelta di metodi-che più invasive come l’impianto di dispo-stivi per la dispensazione intratecale di far-maci), pur non esistendo ancora metodi og-gettivi di verifi ca degli stessi.

Ashworth Scale1- assenza di modifi cazioni del tono du-

rante la mobilizzazione2- lieve incremento del tono all’inizio del-

la mobilizzazione3- possibilità di mobilizzazione dell’arto

con resistenza costante4- signifi cativo incremento del tono con

diffi coltà alla mobilizzazione5- arto rigido bloccato in fl essione o esten-

sione **Il paziente con Ashworth di 5 ha gli ar-

ti spastici molto rigidi che non si riescono a mobilizzare

Spasm scale0 - assenza di spasmi1 - spasmi indotti dalla stimolazione2 - frequenza degli spasmi: meno di uno al-

l’ora3 - frequenza degli spasmi: più di uno ogni

ora4 - più di 10 spasmi ogni ora*

*Avere un valore di 4 alla Spasm Scale vuol dire avere contrazioni muscolari talmen-te forti e frequenti da interferire con le più semplici attività della vita quotidiana come stare seduto su una sedia.

Refl exes Scale0 - rifl esso assente1 - iporefl essico2 - normorefl essico3 - modestamente iperefl essico4 - 3/4 scosse di clono5 - clono

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico per os si avva-le classicamente dell’utilizzo di farmaci co-me il baclofene, la tizanidina, il dantrolene e il diazepam in mono o in politerapia.Vi è comunque un cospicuo numero di pa-zienti (33%) non responsivo a questi far-

maci, così come vi sono pazienti in cui gli effetti collaterali (sedazione, sonnolen-za, astenia) non giustifi cano i risultati te-rapeutici. Spesso, infatti, per contrastare una seve-ra sindrome ipertonico-spastica, occorre-rebbero dosaggi farmacologici per os co-sì elevati da ridurre la soglia di sicurezza del farmaco.La necessità di trovare nuovi sbocchi tera-peutici ha portato la ricerca a scoprire una nuova metodica di somministrazione del farmaco, più effi cace e che minimizza gli effetti collaterali: la somministrazione en-do-liquorale tramite sistemi impiantati sot-tocute.Grazie all’utilizzo di questi sistemi, che possono essere programmati e controlla-ti telemetricamente da un computer (cioè senza intervenire direttamente sul pazien-te), è possibile utilizzare alcuni farmaci (il baclofene si è dimostrato il più adatto) con la massima effi cacia e con dosaggi mol-to minori.

Baclofene intratecale

Nel dettaglio la somministrazione diretta di baclofene a livello liquorale spinale è pos-sibile grazie ad un sistema costituito da una pompa programmabile impiantabile in una tasca sottocutanea in addome collegata ad un sistema di cateteri che penetrando a li-vello spinale tra L1 ed L4, vengono fatti ri-

Nuovi sbocchi terapeutici

L'attività dell'ambulatorio presso l'Unità spinale del S. Corona per il trattamento del disordine del movimento connesso alla

lesione del primo motoneurone

Spasticità:fonte di problematiche

altamente disabilitanti quali dolore, retrazioni muscolo-scheletriche, impossibilitàad un nursing adeguato

Scoperta una nuova metodica dei farmaci con un impianto sottocute programmato e controllato

Antonino MassoneDirettore S.C.Unità Spinale – Ospedale Santa Corona - Pietra Ligure

Manlio OttonelloResponsabile S.S. Chirurgia plastica ricostruttiva e funzionale

S.C.Unità Spinale - Ospedale Santa Corona – Pietra Ligure

Claudia Oggerino, Simona Gamba, Fulvio Bertolotto,Sara Moretto, Roberto Sergi, Luca Losio

Dirigenti medici S.C. Unità Spinale

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Nuovi sbocchi terapeutici

salire nello spazio intratecale ad altezze va-riabili a seconda della esigenza terapeutica di controllo della spasticità alle varie par-ti del corpo.Come già chiarito la programmazione del-la pompa impiantata viene fatta dall’ester-no (telemetria) e quindi in modo assoluta-mente non invasivo. Grazie a questo sistema è possibile interro-gare la pompa sullo stato di funzionamento e programmare la dismissione del farmaco secondo varie modalità:• continua semplice (stessa quantità ogni

ora) • bolo singolo (rilascio del farmaco una

sola volta nella giornata)• boli periodici (rilascio intermittente di

una quantità di farmaco ad intervalli spe-cifi ci)

• continua complessa(rilascio del farma-co variabile in durata e quantità nelle 24 ore).

La nostra esperienza, convalidata da stu-di nazionali ed internazionali, conferma che il trattamento con baclofene intrateca-le è estremamente effi cace per la riduzio-ne della spasticità ( 97% dei pazienti tratta-ti) soprattutto degli arti inferiori e del tron-co, meno effi cace per l’ipertonia degli ar-ti superiori.L’impianto della pompa deve essere prece-duto da una prova test tramite iniezione di-retta con puntura lombare di Baclofene (25-

50 microgrammi), effettuato presso il no-stro reparto in regime di Day Hospital. Il test è fondamentale per chiarire sia al medico che al paziente o al suo care-giver l’utilità del farmaco permettendogli di te-starne l’effi cacia. Il sistema di infusione intratecale di baclo-fene, una volta impiantato, non necessita di particolari attenzioni se non quelle rivolte alle periodiche ricariche del serbatoio con-tenente il farmaco ed alla sostituzione del-la sola pompa per esaurimento della batte-ria in essa alloggiata.

Casistica

In nove anni sono stati da noi impiantati 60 pazienti e attualmente 45 (pazienti affet-ti da mielolesione, gravi cerolesioni acqui-site, sclerosi multipla, paralisi cerebrali in-fantili) vengono regolarmente seguiti pres-so il nostro ambulatorio.Il paziente può giungere alla nostra osser-vazione perché ricoverato in Unità Spinale o perché segnalato da un centro esterno al nostro ospedale.Il nostro ambulatorio, infatti, segue pazien-ti con insorgenza di grave spasticità in regi-me di acuzie, ma anche pazienti ormai sta-bilizzati, in cui la terapia orale non sia più quella ottimale. Solitamente, seguiamo i pazienti nell’inte-ro percorso (prova test, impianto, successi-

va riabilitazione, ricariche della pompa); a volte però il paziente successivamente al-l’impianto ritorna al proprio reparto per completare l’iter riabilitativo, sfruttando al meglio gli effetti positivi ottenuti. E’ stata sperimentata con successo, infatti, una rete di collaborazione con altri centri regionali ed extra-regionali con la possibi-lità da parte di medici riabilitatori e terapi-sti di valutare insieme a noi l’effi cacia del-la prova test del paziente seguito.

Partecipazionea studi multicentrici

Il nostro centro, costantemente aggiornato, ha partecipato nel 2005 allo studio Multi-centrico italiano, dal quale si sono emersi importanti dati, mediante questionari sotto-posti al paziente ed al care giver. Lo studio conferma che la totalità dei pazienti si sot-toporrebbe nuovamente all’impianto, da-to che conferma la buona tolleranza all’im-pianto e l’effi cacia della terapia con baclo-fene intramidollare, riuscendo fi nalmente ad avere una vita “meno diffi cile”.Per quel che riguarda la mielolesione, il no-stro centro è tra i primi in Italia come nu-mero di impianti; attualmente, infatti, stia-mo partecipando ad uno studio, esclusiva-mente dedicato a persone con lesioni al mi-dollo spinale (Medtronic ITB-Spinal Cord Injury).

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Nuovi sbocchi terapeutici

Preparazione all’impianto in sala operatoria.

Il campo operatorio. Il programmatore.

Il dispositvo sta per essere inserito nella tasca Sottocutanea.

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Esperienza d'eccellenza

L’artrosi dell’anca e del ginocchio, ovvero la coxartrosi e la gonartrosi, sono patologie che colpiscono per lo più la popolazione anziana (>65anni) anche se nella nostra casistica è stato riscontrato una prevalenza, sempre in aumento, di artrosi giovanile.Nelle forme che interessano una fascia di età giovanile, nella maggioranza dei casi si tratta di forme secondarie a di-splasie, ad esiti traumatici, a patologie vascolari (osteonecrosi) o a forme in-fi ammatorie ad esempio Artrite reu-matoide, lupica, psoriasica.L’eziopatogenesi è dovuta ad uno squi-librio biomeccanico fra i capi artico-lari che produce un patologico e pro-gressivo consumo della cartilagine ar-ticolare. La sostituzione protesica è al giorno d’oggi un intervento di routine sia per l’anca che per il ginocchio; è stato sti-mato che in Italia vengano impiantate 90.000 protesi d’anca e 60.000 prote-si di ginocchio. Da recenti statistiche si evince che più del 95% degli impianti sopravvivo-no a 15 – 20 anni, questo grazie ad un miglioramento nei materiali ma anche nella standardizzazione dell’interven-to chirurgico con vie d’accesso sem-pre più rispettose delle strutture tendi-nee e muscolari. Nella nostra esperienza di centro di chirurgia protesica d’eccellenza, oltre alla protesi convenzionale e le revi-sioni protesiche, particolare interesse è stato rivolto a personalizzare il tipo di impianto al paziente che si rivolge presso di noi, sia in termini diagnosti-ci che per quanto riguarda la gestione post operatoria, in collaborazione an-

che con l’equipe di anestesia e al per-sonale di sala e di reparto ad alta spe-cializzazione.Dal 2000 ad oggi abbiamo eseguito nel nostro centro 7404 protesi totali d’anca e 3042 protesi totali di ginoc-chio delle quali 679 al di sotto dei 65 anni per le protesi di ginocchio e 2709 per le protesi d’anca.Nell’ ultimo anno abbiamo studiato, con l’ aiuto dell’ industria, i pazien-ti giovani, per i quali, date le eleva-te richieste funzionali, sono neces-

sarie nuove protesi specifi che con particolari caratteristiche biomeccaniche.E’ in questo contesto che si in-seriscono i tipi di intervento da noi eseguiti per mantenere inal-terato il patrimonio osseo so-prattutto femorale con prote-si a stelo corto a conservazione parziale del collo e protesi di rivestimento della testa del fe-more con conservazione tota-le del collo femorale, struttura fondamentale dal punto di vi-sta biomeccanico.Queste nuove protesi, in ca-so di revisione futura, hanno il grande vantaggio di poter es-sere sostituite con protesi con-venzionali di primo impianto. I cotili da noi utilizzati sono co-tili a press-fi t non cementati di ultima generazione (rivestiti di tantalio) ad alta osteointegra-zione che permettono di sfrut-tare tribologie di grande dia-metro, grazie anche alla nuo-va tecnologia metallo - metallo

(met-on-met) o ceramica- ceramica.Questo nuova tribologia ha ridotto no-tevolmente la produzione di debris, (detriti prodotti dall’attrito dei mate-riali), causa principale di mobilizza-zione e fallimento della protesi.Per quanto riguarda la sostituzione protesica di ginocchio la ricerca si sta evolvendo verso la personalizzazione dell’impianto sia nell’evoluzione dei materiali che nel design.Particolare interesse l'abbiamo rivolta alle protesi “gender” e “high fl ex”. La protesi gender è una linea specifi -ca per le donne, fi no a pochi anni con-siderate “piccoli uomini” a cui veniva-no impiantate normali protesi di pic-cola taglia.Le protesi “high fl ex” hanno nel loro intrinseco design un grande raggio di curvatura dei condili femorali che gli permette di raggiungere elevati gradi di fl essione paragonabili ad un ginoc-chio normale.I nuovi materiali utilizzati sono so-prattutto il tantalio, per il piatto tibia-le, che garantisce una osteointegra-zione senza l’ utilizzo di cemento ed una buona conservazione di patrimo-nio osseo. Per i pazienti più giovani che presen-tano un parziale coinvolgimento pato-logico del ginocchio utilizziamo pres-so il nostro centro protesi monocom-partimentali che permettono una so-stituzione parziale dell’articolazione lasciando inalterato il patrimonio cap-sulo-legamentoso.Possiamo defi nire questo tipo di inter-vento come la protesi di rivestimento del ginocchio.

Nel centro di Pietra Ligure, dal 2000, eseguiti 10.446 protesi totali

Per l'artrosi dell'ancae del ginocchio interventi innovativi nella chirurgia

protesica specieper i pazienti giovani

L'obiettivo è quello di mantenere inalterato il patrimonio osseo, soprattutto femorale, con protesi a stelo corto e conservazione

parziale del collo, e protesi di rivestimento della testa del femore

Andrea CameraDirettore S.C. Chirurgia Protesica - Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure

Michele Gramazio, Stefano Tornago, Giuseppe Santoro, Lucio Romano, Gabriele Cattaneo

Dirigenti Medici ortopedici S.C. Chirurgia ProtesicaOspedale Santa Corona, Pietra Ligure

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Anno 20081.215 Impianti Protesici

Nel 2008 abbiamo effettuato 1215 impianti protesici e di questi 367 pazienti avevano meno di 65 anni.

Piatto tibiale in tantalio. Questo tipo di materiale per-mette una osteointegrazione senza utilizzo di cemento.

Artroprotesi totale anca destra a risparmio parziale di patrimonio osseo, a sinistra protesi di superfi cie a tota-le risparmio del collo del femore. In entrambi in casi so-no state utilizzate tribologie di grande diametro con su-perfi cie Met-on-Met

Esperienza d'eccellenza

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Audit internazionale

Dal 2006 la Società Europea di Nu-trizione Clinica e Metabolismo (ESPEN) ha lanciato una iniziativa di audit ospedaliero riguardante lo sta-to nutrizionale e il trattamento della malnutrizione nei soggetti ricoverati.Il Nutrition Day è un progetto inter-nazionale coordinato dal Centro di Vienna, con l’obiettivo di promuove-re la conoscenza della malnutrizione negli Ospedali e nelle residenze sa-nitarie, utilizzando semplici test di screening per il rischio nutrizionale; l’iniziativa si svolge in un unico gior-no in tutti gli ospedali europei parte-cipanti.Il 31 gennaio 2008, in contemporanea con altri 25 ospedali italiani, la nostra Struttura Complessa (MICI) ha par-tecipato all’iniziativa, raccogliendo i dati sui 42 soggetti degenti in quel giorno nelle due sezioni, con pazien-ti acuti e con pazienti in fase riabilita-tiva, situate rispettivamente al 4° e al 5° piano del monoblocco.Dopo aver ottenuto il consenso del Comitato Etico e dei singoli parte-cipanti, il giorno stabilito sono sta-te consegnate a ciascun soggetto 2 schede anonime da compilare con da-ti riguardanti il peso corporeo e i suoi cambiamenti, le variazioni dell’appe-tito, l’effettiva assunzione di alimenti nella settimana precedente e nel Nu-trition Day e informazioni sulle con-dizioni di salute e sulle terapie rice-vute (Fig. 1).La raccolta dei dati è stata effettua-ta da un medico e una dietista (dott.ssa Valentina Sguerso e dott.ssa Lau-ra Starnini) del Team Nutrizionale dell’Ospedale S. Paolo, con l’aiuto di alcuni allievi del corso di laurea in Scienze Infermieristiche e con la col-laborazione dei medici e degli infer-mieri della struttura complessa.I dati, inviati ed elaborati dal Centro di raccolta di Vienna, sono stati re-si disponibili dopo diversi mesi sotto forma di statistiche e grafi ci dai quali emerge con evidenza la suddivisione dei ricoverati nelle due sezioni: i sog-getti più meritevoli di attenzione era-no ricoverati al quinto piano, in segui-to ad una precisa scelta mirata ad un intervento nutrizionale il più attento possibile (Fig.2-3).Dai dati riportati sinteticamente si evidenziano un’età più elevata, un in-dice di massa corporea più basso, un apporto di alimenti minore nei sog-getti della sezione riabilitativa; nella

stessa sezione è inoltre evidente il ti-po di intervento nutrizionale offerto ai ricoverati (Fig. 3-4).Nella nostra struttura complessa se-guiamo una procedura di trattamento nutrizionale a “step” successivi: nei soggetti a rischio nutrizionale si in-terviene dapprima adeguando il menù ospedaliero, utilizzando una apposita dieta ipercalorica-iperproteica dispo-nibile anche come dieta per soggetti disfagici; lo step successivo prevede l’aggiunta di integratori alimentari; se nonostante questo l’apporto è insuf-fi ciente, si passa alla nutrizione arti-fi ciale, utilizzando come prima scel-ta la via enterale; solo in casi selezio-nati il supporto nutritivo viene forni-to per via parenterale.Questa procedura ha consentito una miglior appropriatezza del trattamen-to nutrizionale e contemporaneamen-te una riduzione del rischio di com-plicanze infettive e una signifi cativa riduzione dei costi (Fig. 6-7).Anche quest’anno, il 29 gennaio, per la nostra Struttura Complessa si è rin-novato l’appuntamento con il Nutri-

tion Day, con l’entusiasmo di parte-cipare ad un’ iniziativa molto effi cace a sensibilizzare gli operatori sanitari nei confronti del rischio di malnutri-zione, che viene frequentemente sot-tovalutato nelle nostre unità di de-genza. Siamo convinti che una maggior at-tenzione e un appropriato trattamento possano facilitare la guarigione della malattia di base, rendendo più breve, e anche più gradevole, la permanenza in ospedale.

Ringraziamenti

Desideriamo ringraziare gli allievi del corso di Laurea in scienze infer-mieristiche che hanno partecipato al-la raccolta dei dati: Abbo Arianna, Canepa Jessica, Dalpont Elena, Genta Marella, Ghilardi Giacomo, Dalpont Luca, Patera Fabrizio; un sentito rin-graziamento anche ai coordinatori in-fermieristici Renata Mandraccio e Roberta Rapetti e a tutti gli infermie-ri della struttura complessa che hanno collaborato attivamente.

Nel 2008 raccolti al "S. Paolo" i dati su 42 soggetti degenti acuti e in fase riabilitativa

La struttura complessa di medicina interna e

cure intermedie (MICI) partecipa al Nutrition

Day europeoL'obiettivo è quello di conoscere la malnutrizione

negli ospedali e nelle residenze sanitarieper prevenire rischi per i pazienti

Lionello ParodiDirettore S.C. MICI, Ospedale San Paolo Savona

Valentina SguersoS.S.Nutrizione Clinica in Medicina Interna

Sandra Buscaglia, G. Carta, Paola Gnerre, A.CattanaDirigenti medici S.C. MICI, Ospedale San Paolo Savona

Laura StarniniDietista S.C. Direzione Medica – P.O. Savona-Cairo

Gianna NegroS.S. Gestione Galenica - S.C. Farmacia Ospedaliera - P.O. Savona-Cairo

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Audit internazionale

Nutrition Day 2008: risultati in un colpo d’occhioCodice della unità: 6943 Codice del centro: 499 (IT)

Numero di letti: Attuale: 23 Massimo: 23

• Pazienti nel Nutrition Day (n(%)Totale: 23Donne: 15 (65.2%)Pazienti compil. foglio 3a: 23 (100.0%)Età [mediana (min-max)]: 82 [55-96]Pazienti compil. foglio 3b: 17 (73.9%)

• BMI (kg/m2)BMI (media ± devst): 21.6 ± 4.4BMI < 18.5: 5 (21.7%)BMI > 30.0: 1 (4.3%)Medici per paziente: 0.09Infermieri per paziente: 0.22Pazienti bisognosi di aiuto per compilare il questiona-rio: 17 (73.9%)

• “Può camminare senza aiuto?” (n(%))Sì: 1 (4.3%)No, solo se aiutato: 3 (13.0%)No, rimango a letto: 13 (56.5%)Risposta mancante: 6 (26.1%)

Nutrition Day 2008: risultati in un colpo d’occhioCodice della unità: 8608 Codice del centro: 499 (IT)

Numero di letti: Attuale: 19 Massimo: 19

• Pazienti nel Nutrition Day (n(%)Totale: 19Donne: 8 (42.1%)Pazienti compil. foglio 3a: 19 (100.0%)Età [mediana (min-max)]: 80 [70-93]Pazienti compil. foglio 3b: 13 (68.4%)

• BMI (kg/m2)BMI (media ± devst): 26.1 ± 4.8BMI < 18.5: -BMI > 30.0: 4 (21.1%)Medici per paziente: 0.11Infermieri per paziente: 0.21Pazienti bisognosi di aiuto per compilare il questiona-rio: 13 (68.4%)

• “Può camminare senza aiuto?” (n(%)Sì: (36.8%)No, solo se aiutato: 4 (21.1%)No, rimango a letto: 2 (10.5%)Risposta mancante: 6 (31.6%)

Fig. 2-3.

Fig. 3-4.

Nutrition therapy : your ref ND result 2008

• Enteral nutrition 4 (17.4%) 13.5%

• Parenteral nutrition 2 (8.7%) 4.12%

• Enteral + parenteral nutrition - 1.4%

• Special diet 4 (17%) 10.8%

• Protein supplement 5 (21%) 5.32%

• Hospital food 4 (17%) 67.4%

Fig. 6-7.

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Competenze professionali all'avanguardia

La Struttura Complessa (SC) di Recu-pero e Rieducazione Funzionale ope-ra nei confronti di disabilità signifi -cative attraverso un setting di opzio-ni organizzato in attività di Degenza Intensiva, Attività di degenza in Day Ho-spital, Attività Ambulatoriale, svolgen-do i compiti di Riabilitazione di 2° li-vello secondo le linee guida ministeriali.Questa Struttura ottimizzando le risorse umane e le risorse economiche, accompa-gna il paziente attraverso un percorso atto al recupero delle disabilità, conseguendo il miglioramento delle autonomie residue e ha come obiettivo il reinserimento nella vita sociale e/o lavorativa. La S.C. Recupero e Rieducazione Fun-zionale eroga prestazioni riabilitative sia in regime di ricovero ordinario che mediante l’attività di Day Hospital e ambulatoriale. È dotata di attrezzatu-re e competenze professionali all’avan-guardia.

Aree di eccellenza

• Laboratorio di analisi del movimento • Terapia integrata della spasticità da neu-

rolesione centrale (in sinergia con Unità Spinale Unipolare)

• Riabilitazione in campo protesico ar-ticolare (in sinergia con SC Chirurgia Protesica e del Reumatismo Articolare)

• Riabilitazione neurologica precoce del neuroleso centrale (GCA, Stroke ecc) (in sinergia con SC Rianimazione, Cen-tro di Neuroscienze, SC del Diparti-mento di Medicina)

• Riabilitazione in campo senologico (al-l’interno del Centro di Senologia azien-dale)

• Riabilitazione respiratoria in chirurgia toracica (in sinergia con SC Pneumolo-gia e Chirurgia Toracica)

• Riabilitazione nelle infezioni osteoarti-colari e in ortopedia settica (in sinergia con SC Malattie Infettive e SC MIOA, inquadrate all’interno del MIOS)

• Ambulatorio di Valutazione e Rieduca-zione Isocinetica

• Attività di Neuropsicologia e Logope-dia

• Day Hospital Riabilitativo

Le disabilità sono in progressivo aumen-to, in particolare quelle temporanee che richiedono una maggiore capacità di in-tervento per garantire il recupero funzio-nale e l’integrazione sociale delle persone interessate. La riabilitazione sta progressi-vamente superando il metodo basato sul-la gestione della menomazione e della mi-norazione funzionale a favore di interven-ti in grado di promuovere le abilità e le potenzialità; non soltanto prestazioni par-ziali, ma una presa in carico globale del soggetto con problemi di disabilità e della sua famiglia, nelle diverse fasi dell’inter-vento riabilitativo e di integrazione socia-le. In particolare, per un effi cace recupero

funzionale, è sempre più necessario un approccio unitario al soggetto con metodi interdisciplinari e interprofessionali.

Qual è l’attuale organizzazione della riabilitazione nel panorama della sani-tà della provincia di Savona?

Il Dipartimento di Riabilitazione del-l’ASL 2 Savonese è trasversale e riunisce tutta l’offerta riabilitativa della provincia di Savona. È stato avviato un processo di integrazione delle varie strutture riabilita-tive con la condivisione dei percorsi e dei protocolli di intervento.

Qual è l’offerta riabilitativa del Savo-nese?

Presso il Presidio Ospedaliero Savona-Cairo sono attualmente presenti:

16 posti letto di 2° livello presso l’Ospe-dale di Cairo, 70 posti letto di 1° livello convenzionati, solo per pazienti residen-ti nella ASL 2 presso la Clinica Presen-tazione di Loano, 10 letti funzionali ria-bilitativi ortopedici di 2° livello presso l’Ospedale di Savona e 3 letti funzionali riabilitativi ortopedici di 2° livello presso l’Ospedale di Albenga.Presso il Presidio Ospedaliero Pietra Ligure - Albenga sono attualmente pre-senti:36 posti letto di Riabilitazione di 2° livel-lo presso la S.C. R.R.F. dell’Ospedale S. Corona, un numero variabile a seconda delle esigenze di posti letto di Riabilita-zione di 2° livello presso il Centro di Neu-roscienze e il raggruppamento funzionale denominato MIOS dell’Ospedale S. Co-rona. Sono inoltre disponibili 20-25 posti letto convenzionati di riabilitazione di 2°

Il Dipartimento di Riabilitazione della nostra A.S.L. è trasversale e riunisce tutta l'offerta riabilitativa della provincia di Savona

Per il recuperodi disabilità signifi cative è sempre più necessario un

approccio unitario al paziente con metodi interdisciplinari

e interprofessionaliNei presidi di Savona-Cairo e Pietra Ligure-Albenga

previsti la degenza ordinaria, il Day hospital e l'attività ambulatoriale

Intervista a cura di Elisa Di Padova aGiovanni Antonio Checchia

Direttore Struttura Complessa Recupero e Rieducazione FunzionaleOspedale S. Corona

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n. 1 • Agosto 2009 Sanità Notizie

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livello presso la Casa di Cura San Michele 2 di Albenga, destinati alla presa in carico riabilitativa dei soggetti sottoposti a pro-tesi di ginocchio e di anca, all’interno di uno specifi co progetto regionale e 23 po-sti letto di Riabilitazione di 3° livello per le mielolesioni presso l’Unità Spinale del Santa Corona. La gestione di percorsi complessi ad alta valenza riabilitativa (paziente cerebroleso e neuroleso centrale e periferico; paziente affetto da patologia settica osteoarticola-re) vede la stretta integrazione della S. C. Recupero Rieducazione Funzionale e del-la S.S.D. Gestione riabilitativa del pazien-te dalla fase acuta al reinserimento socio-ambientale, unitamente al Servizio di As-sistenza Sociale della Direzione Medica dell’Ospedale Santa Corona.

Quale tipologia di pazienti viene pre-sa in carico dalle strutture riabilitati-ve del savonese e quali sono le patolo-gie trattate?

Le varie Strutture Complesse di Recu-pero e Rieducazione Funzionale opera nei confronti di disabilità signifi cative at-traverso un setting di opzioni organizza-to in attività di Degenza Intensiva, attivi-tà di Day Hospital, attività Ambulatoriale, svolgendo le varie attività di riabilitazio-ne secondo le linee guida ministeriali.La degenza ordinaria è prevista per la diagnosi ed il trattamento a fi ni riabili-tativi di soggetti con disabilità di origine neurologica, ortopedica e reumatologi-ca di elezione, ad alta complessità clinica ed assistenziale che necessitano di sorve-glianza medica e di nursing infermieristi-co nell’arco delle 24 ore e di una presa in carico riabilitativa omnicomprensiva pre-coce di tipo intensivo. Normalmente si tratta di soggetti provenienti dai reparti degenziali per acuti, oppure da altri ospe-dali sia regionali che extraregionali, pre-ventivamente valutati da un punto di vista fi siatrico. Esempi di pazienti e patologie sono gli ictus e le altre malattie neurolo-giche acute, le protesi di anca e di ginoc-chio, i politraumi complessi ortopedici, gli amputati.Il Day Hospital è invece previsto per la diagnosi ed il trattamento a fi ni riabilita-tivi di soggetti con disabilità di origine neurologica, ortopedica e reumatologica di elezione che non necessitano di sorve-glianza medica e di nursing infermieristi-co nell’arco delle 24 ore, ma che per la complessità del quadro clinico-funziona-le ed assistenziale necessitano di una pre-sa in carico globale interprofessionale e multispecialistica. Normalmente si tratta di soggetti dimessi dalla degenza ordina-ria che presentano la necessità di un com-pletamento del progetto riabilitativo indi-viduale o di soggetti con peggioramento lieve-moderato dell’autonomia funziona-le nel corso di patologie ad andamen-to cronico, di soggetti inseriti in percorsi

riabilitativi particolari (spasticità etc.).L’Attività ambulatoriale è prevista per la diagnosi ed il trattamento a fi ni riabi-litativi di soggetti con disabilità di varia origine, che presentano una bassa com-plessità clinico-funzionale ed assisten-ziale che però hanno necessità di una presa in carico riabilitativa specialisti-ca globale.Da un paio d’anni a questa parte abbia-mo cercato di operare una profonda ri-modulazione dell’attività ambulatoriale.Gli intendimenti di fondo di questa rimo-dulazione della nostra attività ambulato-riale risiedono prevalentemente nella ne-cessità di indirizzarla verso l’erogazione di visite ed attività riabilitative ambulato-riali di 2° livello, anche in relazione alla specifi ca mission della nostra struttura.Per tale motivo si è cercato di aumenta-re l’offerta in termini di visite urgenti e di visite di follow up e di controllo: esi-ti di recente rimozione di apparecchi ges-sati; esiti di recente intervento chirurgi-co-ortopedico; esiti di patologie di recen-te insorgenza che comportino riduzione della motilità con rischio di danno bio-logico (p.e. paresi periferiche, periartiti, versamenti articolari acuti, recenti trau-matismi ecc); dismorfi smi e paramorfi -smi dell’età evolutiva, ancorché in mo-do contingentato. Esistono a tal proposi-to precisi accordi per una pronta presa in carico dei pazienti ortopedici operati sia per trauma sia in artroscopia attraverso percorsi e protocolli condivisi con i col-leghi ortopedici. È inoltre nostra inten-zione, in relazione ad una ancor più glo-bale rimodulazione dell’offerta ambula-toriale, implementare alcuni ambulatori dedicati (patologia rachidea e postura-le, anche occupazionale; continuità assi-stenziale e follow up dei pazienti dimessi ecc.), per meglio rispondere alle esigen-ze dell’utenza ambulatoriale aziendale.

Anche in campo di Recupero e riedu-cazione funzionale si parla di integra-zione ospedale/territorio: un percorso sul quale si sta lavorando da tempo.

Nell’approccio moderno al soggetto con bisogni riabilitativi il criterio della con-tinuità terapeutica oltre la fase ospeda-liera, è diventato estremamente impor-tante. L’integrazione rappresenta un va-lore ampiamente condiviso e la continui-tà delle cure, all’interno di un sistema a rete, costituisce l’elemento oggi irri-nunciabile di risposte adeguate a biso-gni complessi nel campo della riabili-tazione.Gli obiettivi di questa assistenza sono la stabilizzazione delle patologie in atto e la qualità della vita dei pazienti. È per-tanto necessario sviluppare un nuovo ti-po di assistenza basata su un approccio multidisciplinare, volto a promuovere i meccanismi di integrazione delle presta-zioni sociali e sanitarie. Perché la con-

tinuità delle cure sia garantita, è neces-sario che i servizi e le istituzioni diven-gano nodi di una rete capace di integra-re servizi sociali e sanitari e di offrire le prestazioni necessarie, con continuità nei passaggi da un nodo all’altro.La specifi ca mission della nostra Strut-tura è anche quella di costituire il pri-mo momento nell’identifi cazione e nella costruzione di un articolato percorso di cura che, snodandosi attraverso il nostro ospedale e la nostra S.C., veda successi-vamente il ritorno dell’utente presso il proprio domicilio o presso altre struttu-re ove continuare e completare il proget-to riabilitativo individuale.Per questa fi nalità la nostra Struttu-ra lavora in stretta interrelazione con la Struttura Semplice Dipartimentale Ge-stione Riabilitativa del Paziente dalla Fase Acuta al Reinserimento Socio-Am-bientale, la cui Responsabile è la Dott.ssa Anna Maria Amato e con il Servi-zio di Assistenza Sociale e persegue tut-te quelle azioni atte ad individuare pre-cise relazioni per garantire ai pazienti ed ai parenti il massimo grado di continuità terapeutica ed assistenziale sia intra che extraopedaliera.Occorre inoltre introdurre progressiva-mente nel sistema sanitario le logiche del “governo dei processi assistenziali” (Disease Management), come strumen-to mirato alla gestione integrata e coor-dinata delle patologie da parte di tutti gli attori del sistema e nei diversi regimi as-sistenziali (domiciliare, ambulatoriale, residenziale, ospedaliero) prendendo in carico i bisogni del paziente nelle diver-se fasi di evoluzione della malattia. Gli strumenti del Disease Management so-no strumenti di innovazione, non solo rispetto all’effi cacia clinica e all’econo-micità, ma anche in relazione allo spo-stamento del centro di attenzione ver-so i bisogni complessi del paziente (in-terventi educativi individuali e familiari, pianifi cazione del reinserimento lavora-tivo e sociale post-dimissione, ecc.).

Qual è la direzione da prendere per migliorare la R.R.F.?

Senza dubbio bisogna individuare mo-delli preferenziali di integrazione nel-l’ambito della residenzialità territoria-le (RSA, RP) e per la presa in carico clinico-riabilitativo e socio-assistenzia-le domiciliare e modelli preferenziali di integrazione nell’ambito del ricono-scimento dell’invalidità civile e per la assistenza protesica, per garantire una appropriatezza del percorso. Si potreb-be così garantire a questi pazienti quella pronta fornitura di tutti gli ausili ritenuti necessari che costituisce, assieme all’at-tivazione delle risorse socio-assistenzia-li occorrenti, una condizione insostitui-bile per un rapido ritorno al domicilio in condizioni protette.

Competenze professionali all'avanguardia

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n. 1 • Agosto 2009Sanità Notizie

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Sperimentazione diagnostica e terapeutica

Un accordo nel segno della semplifi ca-zione dell’assistenza al malato diabeti-co è stato realizzato nell’ASL 2 Savone-se tra le medicine di gruppo dei Medi-ci di Medicina Generale e lo specialista Diabetologo.Partendo dai dati della letteratura in-ternazionale che confermano un tas-so di prevalenza dl diabete ormai vici-no all’8%, si è pensato di modifi care la presa in cura del malato poiché l’acces-so alle visite specialistiche non può es-sere quello storico – paziente affetto da diabete tipo 2 consulta lo specialista 2/3 volte all’anno – ma è necessario trova-re un’altra strategia per abbattere i tem-pi d’attesa delle visite e garantire un’as-sistenza effi cace.La sperimentazione proposta vede la partecipazione di 3 gruppi di Medici di famiglia organizzati come unità di me-dicina di gruppo, dotati di personale di supporto amministrativo e infermieri-stico che raccolgono complessivamen-te circa 40mila pazienti. L’accordo pre-vede che le medicine di gruppo ospitino gratuitamente lo specialista impegnan-dosi a non inviare pazienti presso i cen-tri ambulatoriali ospedalieri. L’ASL2 si impegna a fornire un Diabetologo spe-cialista che presta la sua consulenza con accesso mensile alle medicine di grup-po con l’obiettivo di orientare meglio i piani terapeutici dei pazienti e chi di lo-ro si fa carico.Lo specialista svolge prevalentemente at-tività di consulenza ai medici di Medi-ci di Medicina Generale per casi di va-ria complessità, attraverso la discussione dei casi in particolare i pazienti diabetici di tipo 2 vengono seguiti secondo il se-guente protocollo: • in buon compenso(HbA1c < 7) seguo-

no le indicazioni della gestione inte-grata

• in mediocre compenso (HbA1c>7 e <8,5) sono inviati a tre mesi al Medi-co di famiglia che valuterà gli esami e li condividerà con lo specialista.

• in cattivo compenso (HbA1c > 8,5) sono seguiti sino a miglioramento del compenso dallo specialista.

Per limitare gli accessi impropri dei pa-zienti diabetici tipo 2 in buon compen-so seguiti dal Medico di famiglia si ef-fettuano direttamente presso il suo am-bulatorio:

• Esenzione ticket per patologia all’esor-dio

• Rinnovo annuale dei Presidi terapeuti-ci

• Rinnovo annuale dei Piani terapeutici • Discussione diretta di Casi clinici

usando la cartella informatizzata dei Medici di Medicina Generale

• Focus groups per categorie omogenee di pazienti.

I pazienti diabetici di tipo 1 sono segui-ti, preferibilmente, direttamente dal dia-

betologo con modalità variabili legate al compenso glicometabolico, presso la se-de della medicina di gruppo.

La sperimentazione è stata avviata nel dicembre 2008 e ha durata annuale.Nei primi tre mesi è stato realizzato:

L’avvio della fase operativa ha compor-tato:

• Miglioramento dei rapporti e delle ca-pacità di gestione dei casi clinici tra Medico di Medicina Generale e Dia-betologo

• Attuazione di strategie effi caci per l’individuazione precoce dei nuovi ca-si di diabete

• Realizzazione di corsi di educazione terapeutica direttamente nel contesto sociale dei pazienti

• Aumento del numero di pazienti valu-tati e trattati effi cacemente

• Calo dei tempi di attesa per la visita specialistica

Ed inoltre

• rapidità di accesso alle cure specialisti-che da parte del paziente

• compliance del paziente alle terapie mediche e educative

• aggiornamento professionale dei Me-dici di Medicina Generale in campo diabetologico

Lo studio è stato inoltre presentato al Congresso Nazionale di diabetologia che si è svolto a Rimini dal 27 al 30 mag-gio 2009.L’impegno dell’ASL2 e dei medici di fa-miglia sarà di monitorare costantemen-te i progressi della sperimentazione per aggiornare e migliorare i percorsi del-l’utente e prefi gurare modelli virtuosi per l’accesso alle cure specialistiche.

Il tasso di prevalenza di diabete tende ormai all'8% fra la popolazione

Per il paziente diabetico avviata una nuova strategia di cura per

abbattere i tempi di attesadelle visite e garantire una

assistenza effi cace e puntualeTre gruppi di medici di famiglia, dotati di supporto amministrativo e

infermieristico e coadiuvati da uno specialista diabetologo, raccolgono complessivamente 40 mila pazienti

Claudia AgostiDirettore Sanitario ASL 2 Savonese

Luca LioneMedico Specialista Diabetologo convenzionato

GRUPPO 1

GRUPPO 2

GRUPPO 3

Visite 44 44 41

Rinnovo annuale dei Presidi terapeutici (PP)

14 2

Rinnovo annuale dei Piani terapeutici (PT)

3 3 3

Esenzione ticket per patologia all’esordio (ET)

7

Discussione diretta casi clinici usando cartella informatizzata dei MMG (CCC)

6

Focus groups per categorie omogenee di pazienti

In itinere In itinere In itinere

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n. 1 • Agosto 2009 Sanità Notizie

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Aggiornamento professionale

Il 3-4 febbraio si è svolto ad Alben-ga il 6°corso di Chirurgia Laparo-scopica Avanzata, organizzato dalla Struttura Complessa di Chirurgia ge-nerale dell’Ospedale Santa Maria di Misericordia, diretta dal Prof. Filip-po Falchero con la partecipazione di un illustre gruppo di chirurghi liguri e piemontesi. Oggigiorno è sempre più evidente quanto la tecnica laparoscopica ri-sulti utile nell’approccio alle urgen-ze addominali, in particolar modo nel caso di perforazioni gastro-duo-denali, di appendicite acuta, di pato-logia ovarica e tubarica, di divertico-liti acute compilicate, ecc. I vantaggi per il paziente sono evidenti: la ridu-zione del dolore postoperatorio, del-la degenza ospedaliera, del rischio di aderenze post-chirurgiche, del ri-schio di sviluppare ernie della parete addominale, delle complicanze pol-monari oltre un più rapido recupero post-intervento ed un miglior risulta-to estetico.

Da ben tre anni l’esperienza nella chi-rurgia mininvasiva, iniziata nel 1993, viene trasmessa con cadenza bien-nale nell’ambito di corsi residenzia-li teorico-pratici, rivolti a quei chirur-ghi, provenienti da ogni regione d’Ita-lia, che intendono avvicinarsi a que-sta tecnica chirurgica o desiderano

implementare il loro bagaglio di co-noscenze.L’attività della Struttura Comples-sa di Chirurgia Generale del noso-comio albenganese è all’avanguardia nel trattamento laparoscopico di mol-teplici patologie addominali sia neo-plastiche che funzionali, in urgenza e in elezione. Con particolare interesse viene affrontata la patologia benigna e maligna del colon e del retto, l’obe-sità, la patologia del giunto esofago-gastrico (malattia da refl usso gastroe-sofageo, ernia iatale, acalasia), la cal-colosi associata colecisto-coledocica e la patologia del pavimento pelvico.

L’ottimo livello di insegnamento rag-giunto dal Prof. Falchero e dalla sua equìpe è testimoniato non solo dal rinnovo dell’incarico di docente pres-so la Scuola di specialità in Chirur-gia Generale dell’Università di Geno-

va, ma anche dall’invito che lo scor-so anno il Prof Falchero ed il suo col-laboratore, Raffaele Galleano, hanno ricevuto per intervenire in qualità di docenti ad un corso didattico sulla chirurgia colica laparoscopica pres-so “l’European Surgical Institute” di Amburgo.

L’impegno profuso nell’attività chi-rurgica laparoscopica nel suo com-plesso è stato suggellato, nell’otto-bre scorso, dall’inaugurazione della sala operatoria del nuovo ospedale di Albenga, progettata appositamente per poter supportare al meglio tutta la chirurgia laparoscopica e tradizionale e che ora si avvale della più recente e sofi sticata tecnologia.Tale sala costituisce, in Liguria, un esempio di sala operatoria avanzata che risulta una delle migliori anche in ambito nazionale.

Al nuovo ospedale "Santa Maria di Misericordia" di Albenga.

La struttura complessa di chirurgia generale

è all'avanguardia nel trattamento laparoscopico

di molteplici patologie addominali neoplastiche e funzionali, in urgenza

e in elezioneLa sala operatoria è stata progettata con la più recente e

sofi sticata tecnologia per le sue diverse funzioni.

Morena ScuraniS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

Filippo Falchero.

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n. 1 • Agosto 2009Sanità Notizie

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Negli anni 60-70 la medicina intensi-va trattava per lo più l’insuffi cienza di funzioni vitali in pazienti acuti:

• infarto del miocardio• insuffi cienza respiratoria acuta• post-operatori da chirurgia maggio-

re• politraumatismi

Nel corso degli anni 80-90 ai tradizio-nali pazienti1 si è aggiunta una quota in aumento di pazienti affetti da pato-logie acute che insorgono nel contesto di patologie croniche.Si pensi alla storia naturale dei pa-zienti affetti da ischemia miocardi-ca o insuffi cienza respiratoria croni-ca: sono pazienti in cui il trattamento comporta condizioni di vita accetta-bili tra un evento e l’altro, pur tutta-via sono pazienti destinati a ripresen-tarsi altre volte alle porte del pronto soccorso con riserve fi siopatologiche più limitate.Quali i motivi di questa variazione della popolazione:

1 - l’aumento dell’età media2 - il prolungamento del decorso del-

le patologie cronico - degenerati-ve per maggior effi cacia dei tratta-menti

3 - la tendenza ad inviare in ospedale anche pazienti in fase di malattia terminale

4 - la diffusione del sistema 118 di emergenza territoriale, che com-porta condizioni operative di deci-sioni prese in carenza di informa-zioni, in tempi stretti,senza sup-porti strumentali, in contesti am-bientali diffi cili

Negli anni ’60 nasceva in modo strut-turato la CPR (Cardio Pulmonary Re-suscitation) intesa come ALS (Advan-ced Live Support), ovvero come me-todo e strumento di lavoro. I risulta-ti erano a seconda dei punti di vista incoraggianti, entusiasmanti, oppu-re drammatici. I lavori che veniva-no pubblicati rispecchiavano tali ri-sultati.La frequenza di stati vegetativi persi-stenti dopo CPR è del 2-2,7%2.La media percentuale dei dimessi vi-vi dopo CPR intra-ospedaliera è cir-ca 14%3.

Nell’introduzione del text-book che veniva consegnato nel 1992 agli al-lievi dei corsi ACLS organizzati da AHA si trovava una rifl essione di R.O.Cummings secondo cui ci sono “cuori troppo buoni per morire”, ed altri che “sono giunti alla conclusione dei propri sforzi”. La prima rifl essio-ne era la logica conseguenza di un ra-gionamento secondo il quale:

• la morte è un evento che segue ad una certa distanza di tempo dall’in-sorgere di altri eventi

• a volte gli eventi che poi hanno co-me conseguenza la morte sono re-versibili se si interviene con effi ca-cia prima dell’instaurarsi di danni cellulari.

Un intervento ALS ha gli stessi obiet-tivi di tutti gli altri interventi della medicina:

• conservare la vita• ripristinare la salute• togliere la sofferenza• limitare i postumi disabilitanti.Oltre a questi ne ha uno tutto suo:• rendere reversibile una situazione di

morte clinica

In passato la morte era considerata come il peggiore dei mali da combat-tere sempre fi no al “termine natura-le”. Tuttavia oggi ci si imbatte in si-tuazioni in cui la “qualità della vita” è tanto bassa e non passibile di mi-glioramento da far credere che non sempre la morte sia il peggiore dei mali4.La conduzione di un tentativo di ALS può essere in confl itto con gli inte-ressi del paziente o con i suoi deside-ri espressi, anche se parte associato a scelte di carattere etico e di tipo tecni-co-scientifi co.I principi etici più largamente condi-visi5 sono quelli di:benefi cialità - non malefi cità / autono-mia / giustiziaBenefi cialità - non malefi cità vuol di-re che l’obiettivo del gesto sanita-rio è produrre un vantaggio al sog-getto, quindi con previsione di prov-vedimenti e rischi adeguati e propor-zionati.Autonomia è il principio che sottoli-

nea come una persona abbia il dirit-to di decidere per sé e quindi di esse-re adeguatamente informata.Giustizia è il principio che eviden-zia la necessità di stabilire a fronte di risorse non illimitate dei criteri per un’equa distribuzione, ricordando che ciò che viene impropriamente erogato per un soggetto viene sottratto ad un altro soggetto.Quindi possiamo anche dire che be-nefi cialità e appropriatezza vanno in-sieme, così come autonomia e infor-mazione.Le implicazioni operative conseguen-ti con l’applicazione dei principi eti-ci nella pratica della CPR riguardano le decisioni:witholding: inizio o nowithdrawing: interrompo un tentativoforgoing: “limito” il tentativoSembra tutto abbastanza lineare. Tut-tavia un questionario etico distribuito nel 1990 ai membri della Società Eu-ropea di Terapia Intensiva evidenzia-va che in Italia le disposizioni di non sottoporre i pazienti a CPR (DNR or-ders) vengono date con frequenza in-feriore solo alla Germania e vengono raramente messe per iscritto.Un recente studio di Holmes e Jorgen-sen6 evidenzia alcuni interessanti ele-menti di rifl essione:

- I medici hanno dimostrato di non essere in grado di essere precisi nel predire se una pratica rianimatoria avrà successo oppure no.

- I criteri di giudizio dei medici inclu-dono in larga parte criteri non medi-ci.

- La volontà del paziente e l’opinione dei parenti spesso non sono dati di-sponibili.

Per quel riguarda il criterio etico giu-stizia – uso appropriato delle risor-

Etica in medicina

Rifl essioni intorno ad una delega, di fatto, di un diritto

Problemi etici rilevanti in medicina d'urgenza e

pronto soccorsoPer riequilibrare il rapporto medico-paziente, su questo versante,

è necessario un dialogo aperto e privo di pregiudizi

Walter CataldiDirettore S.C. Pronto Soccorso

Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure

Carla MarzianoCoordinatore Infermieristico S.C. Pronto Soccorso

Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure

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se secondo un lavoro dell’European Society of Intensive Care Medicine7 i pazienti che muoiono costano più di quelli che vivono.Esiste un problema di comportamen-ti in emergenza8. Parliamo di un que-stionario inviato a 1459 medici del-la European Society of Intensive Ca-re Medicine.1272 erano i membri di 16 paesi del-l’Europa occidentale, alcuni raggrup-pati (Belgio+Lussemburgo, Finlandia+Danimarca+Norvegia, UK+Irlanda); i gruppi sono 12, rispondono in 504, 36 dall’Italia.- 45% cattolici- 41% considerano la loro religione

importante nella fase decisionale Disponibilità di posti letto: la carenza di letti è più comune in Grecia, Italia, Portogallo, UK. Il 73% ammettono malati considerati senza speranza no-nostante solo il 33% sente che questo è giusto. In caso di arresto cardiaco i DNR scritti sono applicati dal 58% di coloro che hanno risposto, con varia-zioni di percentuale nei vari paesi, da 8% in Italia, al 91% in Olanda.Il 77% discute i DNR con i parenti; ma solo il 26% con il paziente, le fem-mine il 17%, i maschi il 28%, i Cat-tolici meno dei Protestanti 18% con-tro 34%.Witholding praticato dal 93%, withdrawing dal 77%. Il 40% disse di aver somministrato dosaggi di alcuni farmaci ai limiti superiori fi no all’ar-rivo della morte.Medici con oltre 50 anni dicono che la terapia dovrebbe essere interrotta withdrawingMedici più giovani dicono che non dovrebbe essere iniziata witholdingIl 70% risponde che la decisione ri-guarda lo staff medico

Esempio inviato: uomo di 40 anni con coma post anossico dopo arresto car-diaco secondario a IMA. Dopo 6 gg è ancora in coma, respiro spontaneo con un tubo a T. Se il paziente non ha famiglia 49% vorrebbe non fare ulte-riore terapia ed il 29% interrompere il trattamento. Il 17% darebbe ulteriori sedativi per accelerare la morte. Le ri-sposte cambiano quando si aggiunge che il desiderio della famiglia era che tutto il possibile fosse fatto9.Conclusioni: gli svedesi si fermano prima di russi e tedeschi nel rianima-re, il grado di demenza del pazien-te proposto è il fattore di maggior pe-so nel determinare le decisioni se ria-nimare o no. Le attitudini a porsi il problema DNR variano con il grado di approfondi-mento culturale: maggiore in medici ed infermieri sottoposti a training.E’ rilevante in letteratura la presenza di dati che forniscono un quadro del-la realtà che genera dubbi inquietan-ti, per esempio esistono differenze di trattamento in base a età, sesso,origine etnica,livello socio-economico. Esem-pio: i pazienti maschi,più giovani, in-glesi di razza bianca, benestanti a pa-rità di quadro clinico sono sottoposti ad un maggior numero di coronaro-grafi e e trattamenti trombolitici rispet-to a soggetti anziani, di sesso femmi-nile, o Indiani nel Regno Unito10.Viene favorita in qualche caso la divi-sione dell’ospedale che offre maggio-ri guadagni all’ospedale stesso11.

Conclusioni

La terapia erogata in emergenza è un servizio che contiene aspetti etici di grande impatto pratico. Si realiz-za una situazione nella quale eroga-

re un servizio costituisce una vera e propria delega di un diritto. Anticipa-zione, comunicazione e revisione dei comportamenti costituiscono un me-todo di lavoro in cui le fi gure tradi-zionalmente coinvolte devono trovare il modo di affi narsi e confrontarsi di-rettamente con i malati per equilibra-re un rapporto.

NOTE

1 Bioetica e Terapia intensiva - D. Mazzon, L. Orsi - GIVITI – Approfondimenti in Terapia Intensiva - Marzo 2000

2 Johnson AI et al.: Results of cardiac re-suscitation in 552 patients. Am J Car-diol 1967; 20: 831-835. Messert B et al. Cardiopulmonary resuscitation: perspecti-ves and problems. Lancet 1976; 410-412. CPR is a disperate technique that works relatively infrequently, and in many types of patients, virutually never. Blackhall LJ: Must we always use CPR? N Engl J Med 1987;317: 1281-1284

3 Sharon G. et al. DNR or CPR – The choi-se is ours. Critical Care Medicine 1992 Vol.20 No 9, 1263-1272

4 M. Mori - Emergency Care Journal, Bioe-tica e Medicina d’Urgenza: problemi e prospettive - ottobre 2005

5 Bioetica e Terapia intensiva- D. Mazzon, L. Orsi - GIVITI –Approfondimenti in Te-rapia Intensiva Marzo 2000

6 Holm S., Jorgensen E.O., Ethical issues in cardiopulmonary resuscitation. Resu-scitation (2001) 135-139

7 Guidelines for the utilization of intensive care units, Intensive Care Med. 1994,20 163-164

8 J.L. Vincent: Forgonig life support in we-stern European intensive care units: the results of an ethical questionnaire. Crit.Care Med 1999; 27: 1626-1633.

9 Analysis of terminal events in 109 suc-cessive deaths in a Belgian intensive care unit. J.L.Vincent. Intensive Care Med (2004) 30:1224–1227. The num-ber of patients undergoing a withholding/withdrawal decision has increased consi-derably (9% in 1989 vs. 46% in 2001). Journal of Medical Ethics 2001;27:186–191. Doctors’ authoritarianism in end-of-life treatment decisions. A comparison between Russia, Sweden and Germany. Jörg Richter, Martin Eisemann and Ele-na Zgonnikova, University of Rostock, Germany,University of Umeå, Sweden and Medical Academy of Arkhangelsk, Russia.

10 Majeed F.A., Chaturvedi N., Reading R. et Al., Monitoring and promoting equi-ty in primary and secondary care. BMJ 1994, 308 1426-1429. Clarke K.W.,Gray D.,Keating N.A., et al., Do women with acute myocardial infarction receive the same treatment as men?, BMJ 1994, 309: 563-565. Peterson E.D., Shaw L.K., De-long E.R. et al., Ratial variation in the use of coronary-revascularization procedures. N.Engl.J.Med. 1997, 336: 480-486

11 Marshall M.F., Schwener K.J., Orsina M. et al., Infl uence of political power,medical provincialism, and economic incentives on the rationing of surgical intensive care unit beds, Crit.Care Med. 1992, 20:387-394

Etica in medicina

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n. 1 • Agosto 2009Sanità Notizie

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Attività sul territorio

La sicurezza e l’igiene del lavoro so-no argomenti da sempre di grande in-teresse, ma anche di estrema attuali-tà. Ne è la prova il recepimento di di-rettive europee che a partire dagli anni ’90 hanno prodotto dei decreti legisla-tivi ora confl uiti nell’attuale cosiddet-to Testo Unico sulla Sicurezza, il D.lvo 81/2008. Tale decreto ha abrogato an-che norme degli anni ’50 (D.P.R. 547 – D.P.R. 164 – D.P.R. 303). Tra i decreti abrogati risulta la più co-nosciuta “626”, che resterà nelle no-stre menti come la prima norma di que-sto settore con un importante passag-gio mediatico.Il D.lvo 81/2008, che coinvolge tutto il mondo del lavoro, concentra e in par-te migliora procedure ed adempimen-ti previsti nel settore della sicurezza e dell’igiene del lavoro e traccia alcuni aspetti positivi immediati come:• L’annullamento della comunicazione

del R.S.P.P. (Responsabile del Servi-zio di Prevenzione e Protezione) al-le A.S.L. ed alle Direzioni Provincia-li del Lavoro;

• Aver ampliato la valutazione di ri-schio ai fattori di stress Lavoro-Cor-relato;

• Aver normato la funzione dei prepo-sti;

• Aver rafforzato la formazione dei la-voratori con l’addestramento;

• Aver previsto i R.L.S (Rappresen-tanti dei Lavoratori per la Sicurezza) Territoriali e di Sito;

• Aver previsto l’annullamento dei contratti di appalto, subappalto e somministrazione se non indicano espressamente i costi della sicurez-za.

In questo panorama la Struttura Com-plessa P.S.A.L., organo di vigilanza nella materia della sicurezza ed igie-ne del lavoro, articolata su quattro se-di (Savona, Albenga, Loano, Carca-re), attualmente costituita da un diret-tore, tre dirigenti, un coordinatore dei

tecnici della prevenzione , dieci tecni-ci della prevenzione, un operatore tec-nico e due amministrativi, ha compi-ti istituzionali su circa 23.000 azien-de del territorio, su tutti i cantieri edili (solo i notifi cati – maggiore complessi-tà - nel 2008 sono stati 2531) e sui siti industriali dismessi, ma con operazioni di bonifi ca in corso ove operano anche aziende provenienti da altre province. Nell’anno 2008 le principali attività svolte possono essere così riassumere:

14 inchieste malattie professionali 49 inchieste infortuni di eventi con

lesioni gravi o mortali 1357 sopralluoghi di cui N° 1053 in

edilizia e/o bonifi che 94 verbali di prescrizione cui N° 77

in edilizia 379 ore di docenze 64 visite mediche di idoneità per

gli allievi dei corsi di formazio-ne professionale.

1754 registri infortuni vidimati 322 piani di lavoro e notifi che per at-

tività a rischio amianto 30 pareri per lavori urgenti e certifi -

cazioni di restituibilità ambienti bonifi cati.

Inoltre sono stati realizzati i seguen-ti progetti:• vigilanza nel comparto commercio

e, specifi catamente, presso 12 gran-di magazzini di vendita all’ingrosso e al dettaglio;

• controllo sulla sorveglianza sanita-ria relativa a 385 addetti a servizi di raccolta e smaltimento rifi uti solidi e acque di scarico;

• Monitoraggio del Settore Agricolo Finalese-Albenganese attraverso il progetto “Coltiviamo la Salute”.

Infi ne vengono svolte funzioni di ti-po istituzionale attraverso la parteci-pazione a Commissioni previste dal-le norme vigenti (ricorsi avverso giu-dizio del Medico Competente, Con-ferenze dei Servizi, Commissioni per l’autorizzazione delle Strutture Sani-tarie ecc.) e partecipazione a gruppi di lavoro regionali.È sempre attivo lo sportello informa-tivo per l’utenza per lavoratori, datori di lavoro, liberi professionisti, cittadi-ni ecc. al quale si può accedere diretta-mente o telefonicamente.

Il D.lvo 81/2008 concentra e in parte miglioraprocedure e adempimenti

La situazione della prevenzione, della sicurezza e dell'igiene del lavoro nella relazione dello P.S.A.L. della

provincia di SavonaQuesto organo di vigilanza ha quattro sedi a Savona, Loano, Albenga e Carcare e nel 2008 ha rilevato 13

infortuni gravi di cui quattro mortali

Angelo SergiDirettore P.S.A.L. Asl2 Savonese

Angelo Sergi direttore dello P.S.A.L.

Tabella A

a n° Unità Locali Totali

24.418

b n° Addetti Totali 82.991c n° Unità Locali

Edilizia5.520

d n° Unità Locali Industria

3.380

n° Unità Locali Agricoltura

186

f n° Unità Locali Terziario

13.249

g n° Unità Locali Ricovero e cura

49

Tabella B

n° cantieri notifi cati all’ASL(D.Lgs.494/96)

1.236

Tabella C(Fonte INAIL)

n° infortuni denunciati/I semestre

2.628

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n. 1 • Agosto 2009 Sanità Notizie

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Tabella G - Vigilanza in Edilizia

Settore Lavorativo Edilizian° di notifi che pervenute ai sensi dell’art. 11 del D.L. 494/96

1.236

n° di cantieri complessivamente visitati 202n° di imprese e lavoratori autonomi controllati 219n° di sopralluoghi complessivamente effettuati 491n° di cantieri non oggetto di alcuna segnalazione di reato all’A.G.:totale verbali con prescrizione

162

40n° di sequestri 4n° inchieste per infortunio 8n° di inchieste per malattie professionali 0

Tabella D n° casi n° mal. prof. denunciate a PSAL/1° semestre

ipoacusie 5Allergopatie /mal. app. respiratorio /mal. app. locomotore /tumori di cui 2mesoteliomi 1altre neoplasie 1Totale 7

Tabella E - Vigilanza non in edilizia

Settore Lavorativo

n° Unità Locali controllate

n° Addetti n° verbali contravvenzione(art. 20 D.lvo 758/94)

Industria 15 1.891 1Agricolturae Pesca

6 163 2

Terziario 56 850 /TOTALE 77 2.904 3

Tabella F

n° indagini infortunio n° indagini malattie professionali11 8

Tabella H

TOTALE INFORTUNI

Di cui MORTALI

13 4 (*)

(*) Di cui in 2 casi non si sono rileva-ti elementi per procedere

Attività sul territorio

Tabella I

EDILIZIA NON EDILIZIA

8 5Di cui mortali:

EDILIZIA NON EDILIZIA

1 1

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Prevenzione sul territorio

Nell’ultimo decennio il numero di bambi-ni sovrappeso o francamente obesi è anda-to aumentando esponenzialmente, confi gu-rando un quadro di vera e propria patolo-gia, portando l’Italia tra i primi posti del-la classifi ca mondiale per la percentuale di soggetti obesi.La sua diffusione costituisce un problema sanitario di notevole importanza sul piano sociale, poiché è ormai provata l’associa-zione fra obesità infantile e obesità in età adulta e con le patologie degenerative ad essa associate.Fra i vari fattori legati all’instaurarsi di un quadro di obesità, la genetica riveste un ruolo non trascurabile. Peraltro, anche fat-tori ambientali modifi cabili, fra cui impor-tantissima è una dieta squilibrata, possono concorrere allo sviluppo di un’obesità.Negli ultimi anni ha acquisito una notevo-le importanza la valutazione degli effet-ti dell’alimentazione ancora in epoca fe-tale e nelle prime epoche della vita sul-lo sviluppo di patologie in età adulta, fra cui l’obesità.L’alimentazione, quindi, è un fattore estremamente importante sia come fat-tore causale, sia come intervento preven-tivo di un quadro di obesità.Alimentazione in senso preventivo signi-fi ca raggiungere un buon equilibrio nutri-zionale con elementi naturali e porre le ba-si, già nelle prime fasi della vita, per acqui-sire un più elevato livello di salute e con-trastare molti fattori di rischio, a breve e a lungo termine.La consapevolezza dell’emergere di que-sto importante problema di sanità pubblica è alla base della decisione del nostro Di-partimento di istituire un Centro di Dieto-logia Infantile che è operativo dal 2002 e che ha attualmente la sede di Via Zara del Consultorio dell’A.S.L.2.

Il protocollo operativo di base del centro di Dietologia Infantile prevede l’accesso di bambini e ragazzi di età compresa fra i 3 e i 18 anni, sulla base di una segnala-zione del pediatra di famiglia o in seguito a screening effettuato in ambito scolastico o per accesso spontaneo.Per i soggetti normopeso si programmano controlli annuali fi no al raggiungimento del 18° anno. Nei soggetti sovrappeso o obesi i controlli clinici sono invece ad in-tervalli di 6-8 settimane, fi no al raggiun-gimento dell’obiettivo di peso e, in segui-to, ogni 6 mesi per i successivi 3 anni.La valutazione clinica comprende: la rac-colta dell’anamnesi familiare e persona-le con particolare attenzione agli aspetti legati all’alimentazione e all’attività fi si-ca/sedentarietà; l’esame obiettivo con rile-vazione di peso, statura, calcolo del BMI, circonferenza del braccio destro, pressione arteriosa, maturazione puberale, l’esecu-

zione di uno screening di laboratorio con valutazione di glicemia, insulinemia, pro-fi lo lipidico, funzionalità epatica, esame urine. La diagnosi viene posta in presen-za di BMI superiore a 25 (soprappeso) o 30 (obesità). Viene inoltre registrato il va-lore minimo di circonferenza a livello del-la vita, in quanto indicatore predittivo del-l’accumulo di adipe e il WHR (waist-hip ratio), rapporto fra circonferenza alla vita e ai fi anchi, in quanto predittivo del rischio cardiovascolare e diabete in età adulta.Una volta posta la diagnosi di sovrappe-so o obesità, si imposta un trattamento teso a modifi care le abitudini alimenta-ri e comportamentali, allo scopo di otte-nere un calo ponderale progressivo, mante-nendo poi il peso raggiunto, piuttosto che rapide riduzioni di peso in seguito a diete squilibrate, potenzialmente pericolose e di breve durata perché diffi cili da seguire per lunghi periodi.

Il numero di bambini sovrappeso è aumentato nell'ultimo decennioper ragioni genetiche o per una scorretta alimentazione

Il ruolo del centro di dietologia infantile opera con un protocollo che prevede l'accesso di bambini e ragazzi di età

compresa fra 3 e 18 anniL'esperienza di questi anni conferma questo modello di servizio con scopi preventivi

mirati a intervenire in tempo sui fattori di rischio per la malattia obesità

Carla FontanaDirigente medico Centro Dietologia Infantile - S.C. Assistenza Consultoriale Asl2 Savonese

Emi GiannettiVigilatrice d’infanzia - S.C. Assistenza Consultoriale Asl2 Savonese

Carla VenturinoAssistente sanitaria - S.C. Assistenza Consultoriale Asl2 Savonese

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Prevenzione sul territorio

Da un punto di vista pratico, l’approccio dietetico può mirare al semplice manteni-mento del peso corporeo (con una dieta bi-lanciata, normocalorica) o a una riduzio-ne del peso (con una dieta ipocalorica bi-lanciata).Nei bambini al di sotto degli 8 anni, si pre-ferisce ricorrere al primo approccio, con una dieta normocalorica bilanciata.Per i bambini di età superiore, si ricorre ad una dieta normocalorica bilanciata, in caso di soprappeso (BMI di 25 – 30) e una die-ta ipocalorica bilanciata, in caso di obesità (BMI > di 30).Inoltre, viene proposto un programma di incremento dell’attività motoria.Nel secondo triennio di attività presso il nostro Centro, sono stati visitati 260 sog-getti (di cui 106 maschi e 154 femmine), con età compresa fra i 3 e i 18 anni. Di questi: 196 erano sovrappeso o obesi e 64 normopeso.All’interno di questa popolazione, abbia-mo selezionato un campione di 86 sog-getti (35 maschi e 51 femmine), compo-sto da 6 soggetti normopeso, 45 sovrappe-so e 35 obesi che è stato seguito con con-trolli clinici ad intervalli regolari di 6 – 8 settimane.I pazienti sovrappeso o obesi sono stati ul-teriormente suddivisi in due sottogruppi, di cui un gruppo trattato con la sola dieta normocalorica (29 sovrappeso e 13 obesi), e un gruppo che ha seguito una dieta ipoca-lorica (16 sovrappeso e 22 obesi). Il drop–out a 12 mesi è stato del 12%.Al termine del periodo di osservazio-ne (1 anno), abbiamo rilevato i seguen-ti risultati:Obesi trattati con dieta ipocalorica§ Il 64 % degli obesi ha mantenuto un

BMI nel range dell’obesità. Il 14 % di questi soggetti ha preferito abbandona-re la dieta ipocalorica, passando a una dieta normocalorica;

§ Il 14 % degli obesi ha mostrato una ri-duzione del BMI, passando nella ca-tegoria del sovrappeso (9 % con dieta ipocalorica; 5 % con dieta normocalo-rica);

§ Un solo soggetto ha raggiunto un BMI nel range “normopeso”.

Obesi trattati con dieta normocalorica§ Il 38 % ha mantenuto un BMI nel ran-

ge dell’obesità;§ Il 46 % ha mostrato una riduzione del

BMI fi no alla categoria del sovrappe-so.

Analisi statistica – Bambini obesiLa differenza osservata (passaggio dalla categoria degli obesi alla categoria dei so-vrappeso o normopeso; oppure persi al fol-low – up ), non raggiunge una signifi cativi-tà statistica né secondo un’analisi Intention To Treat (x2= 3.23, g.d.l. 2, p = 0.12), né secondo un’analisi As per Protocol (x² = 2.71, g.d.l. 2, p = 0.26); in quest’ultimo ca-so la differenza non è signifi cativa nemme-no analizzando i soli dati dei pazienti non persi al follow – up (test esatto di Fisher a due code, p = 0.25).Soggetti sovrappeso in dieta ipocalorica§ Il 13 % ha mostrato una riduzione del

BMI fi no alla categoria “normopeso”.Soggetti sovrappeso in dieta normocalo-rica§ Il 28 % dei soggetti ha mostrato una ri-

duzione del BMI fi no alla categoria del “normopeso”.

Analisi statisticaBambini sovrappeso

La differenza osservata (passaggio dalla categoria dei sovrappeso alla categoria dei normopeso), non raggiunge una signifi ca-tività statistica (test esatto di Fisher a due code, p = 0.29).L’approccio terapeutico all’obesità deve comprendere più interventi: è importante la collaborazione della famiglia, l’adozio-ne di uno stile di vita corretto, con un in-cremento dell’attività fi sica e un’adeguata modifi cazione delle abitudini alimentari.Nei nostri pazienti abbiamo ottenuto risul-tati migliori, pur senza raggiungere la si-gnifi catività statistica, con un approccio più morbido rappresentato dalla dieta nor-mocalorica, rispetto alla dieta ipocalorica. Probabilmente questo dipende dal fatto che

le modifi cazioni quali – quantitative delle abitudini alimentari e comportamentali che proponiamo, sono graduali, non eccessiva-mente restrittive e consentono una riduzio-ne graduale del peso, grazie a una corretta alimentazione di tutta la famiglia.Una diffi coltà insita in questo approccio è però la scarsa visibilità degli effetti sul pe-so nel breve periodo, che potrebbe portare a una riduzione della motivazione e della compliance della famiglia.D’altro canto, una dieta ipocalorica per-mette di ottenere risultati più evidenti sul piano del calo ponderale, che possono raf-forzare la motivazione e la compliance di tutto il nucleo familiare, a prezzo, però, di restrizioni alimentari e cambiamenti degli stili di vita più incisivi e limitanti.Questa criticità emerge dal numero di pa-zienti che ha preferito passare dalla die-ta ipocalorica a quella notmocalorica, per le diffi coltà a seguire correttamente le pre-scrizioni.

Conclusioni

I nostri dati, anche se riferiti a una po-polazione numericamente non grande, sembrano indicare che il nostro modello di servizio organizzato, a livello di terri-torio con scopi preventivi, può essere uti-le per intervenire sui fattori di rischio modifi cabili per la malattia obesità. Inoltre emerge l’importanza dell’approc-cio multidisciplinare che non preveda sol-tanto un intervento dietetico, ma anche di sostegno alla famiglia in toto e di un ap-proccio dietologico più compatibile con le comuni abitudini di vita.Se si considera come “l’epidemia di obesi-tà” in età pediatrica si stia rapidamente dif-fondendo anche nel nostro Paese, si com-prende l’importanza di interventi preco-ci, a livello di comunità, per poter interve-nire sui fattori di rischio modifi cabili, allo scopo da garantire non solo il benessere del paziente nel breve – medio termine, ma anche di prevenire quella vasta serie di pa-tologie legate al mantenimento di una con-dizione di obesità anche in età adulta.

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Privacy

Il Decreto Legislativo 196/2003 “Codi-ce in materia di protezione dei dati per-sonali” meglio conosciuto come “Codi-ce Privacy”, prevede che ogni struttura pubblica o privata che, per compiti isti-tuzionali o per attività d’elezione, trat-ti dati personali, sensibili e/o giudiziari riguardanti terzi per mezzo di supporti informatici o cartacei, provveda annual-mente alla stesura di un Documento Programmatico sulla Sicurezza.La nostra Azienda quindi, da sempre sensibile al rispetto e alla tutela della dignità della persona, già da alcuni an-ni si è attivata per garantire il più eleva-to livello di riservatezza dei pazienti e dei dipendenti attraverso direttive di ca-rattere generale e percorsi di formazio-ne specifi ca. La normativa prevede infatti espressa-mente la necessità di tutelare i dati rela-tivi alle condizioni di salute di tutti gli interessati e, dedicando attenzione par-ticolare al trattamento dati in ambito sa-nitario, indica le relative “misure mini-me di sicurezza” che le Aziende Sanita-rie devono adottare. In osservanza della legge si è quindi provveduto alla rilevazione annuale dei trattamenti dati effettuati (cioè le attivi-tà di raccolta, conservazione ed archi-viazione delle informazioni di anamne-si, diagnosi e cura dei pazienti), alla ve-rifi ca dei sistemi di supporto e alla ri-levazione delle banche dati e dei metodi di sicurezza adottati a protezione del-le stesse.Tutte queste rilevazioni devono essere raccolte in un unico documento: il DPS (Documento Programmatico sulla Si-curezza).L’integrazione dell’Azienda Ospedalie-ra Santa Corona con l’ASL n. 2 Savone-se, ha fatto nascere la necessità di rive-dere ed uniformare i criteri per la com-pilazione del D.P.S. per l’anno 2009; pertanto, sulla base delle precedenti edi-zioni dei D.P.S. provenienti dalle prece-denti organizzazioni aziendali, la Strut-tura Gestione Privacy, recentemente co-stituita, ha predisposto il nuovo D.P.S. uniforme per tutta l’Azienda che è sta-to approvato con deliberazione 370 del 19 marzo.Con l’occasione sono state semplifi ca-

te e riformulate le schede di rilevazio-ne, così da consentire un’attenta valu-tazione della situazione aziendale e dei trattamenti effettuati in ogni Struttura Complessa. Le note esplicative e la costante colla-borazione (sia attraverso consulenza di-retta che telefonica) offerta dalla Ge-stione Privacy hanno reso più agevole la loro compilazione da parte di tutte le Strutture Complesse.La doppia modalità di rilevazione (in-formatica e cartacea) favorisce l’acqui-sizione dei dati, fornisce la fotografi a della situazione esistente e raccoglie le eventuali ipotesi di miglioramento pro-poste dalle singole Strutture.La stesura defi nitiva del D.P.S. ha con-

sentito pertanto la complessiva valuta-zione, omogeneizzazione e assemblag-gio dei dati di tutta l’Azienda. L’occasione per le Strutture di propor-si parte attiva in questo percorso, inci-dendo sulle priorità aziendali nella pro-grammazione della sicurezza, non va pertanto sottovalutata perché dalla col-laborazione sinergica tra Strutture e Di-rezione Aziendale può derivare un mi-glioramento qualitativo dell’offerta sa-nitaria.L’appuntamento è dunque sul sito azien-dale www.asl2.liguria.it (cliccare sul-l’area Azienda e successivamente su Documentazione e quindi Regolamenti) dove il D.P.S. è pubblicato nella sua uni-ca e più recente edizione.

Tutelati i dati personali, sensibili, diagnostici e terapeutici di pazienti e dipendenti

Dopo l'integrazione dell'ospedale "S. Corona"

con l'A.S.L. 2 Savonese, approvato il nuovo

documento programmatico sulla sicurezza

La deliberazione 370 del 19 marzo 2009 detta norme uniformi per la Struttura Gestione Privacy recentemente

costituita

Antonella CalòResponsabile S.S.D. Gestione Privacy

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Il 7 febbraio scorso presso l’Au-la magna del padiglione Vigiola al-l’Ospedale San Paolo di Savona, si è tenuto un Convegno dal titolo “La presa in carico globale del mala-to con Sclerosi Laterale Amiotrofi -ca”, un momento di aggiornamen-to scientifi co e di rifl essione sulla SLA nel quale sono stati coinvolti, come relatori e moderatori, specia-listi che si occupano della malattia da tempo, con grande competenza e professionalità. La Sclerosi laterale amiotrofi ca è una gravissima malattia neurode-generativa che colpisce i motoneu-roni, cioè le cellule nervose cerebra-li e del midollo spinale che trasmet-tono i comandi per il movimento dal cervello alla muscolatura sche-letrica. Ciò determina atrofi a con perdita progressiva della forza mu-scolare fi no ad arrivare alla parali-si completa della muscolatura e al-la morte per insuffi cienza respirato-ria. Nelle fasi terminali della malat-tia (che possono durare anche anni), la persona è completamente immo-bile, non può più nutrirsi, parlare, respirare autonomamente; tuttavia le funzioni cogniti-ve e sensoriali rimangono integre. Ciò signi-fi ca che il malato di SLA diventa una “far-falla in uno scafandro”: prigioniero del pro-prio corpo, ma perfettamente lucido. Attualmente la SLA non può essere gua-rita; le cause sono ancora sconosciute, per quanto s’ipotizzino una genesi multifattoria-le e un’interazione tra predisposizione gene-tica e fattori ambientali.La SLA colpisce persone di entrambi i ses-si, solitamente di età compresa tra i 40 e i 70 anni. In Italia si contano circa 5000 malati: ogni giorno si manifestano in media 3 nuovi casi ogni 100.000 abitanti.Nella scelta dei relatori del corso sono sta-ti privilegiati specialisti che operano sul ter-ritorio ligure al fi ne di favorire la formazio-ne di una “rete” locale di competenze ed esperienze al quale il malato può rivolgersi senza la necessità di recarsi lontano da casa con notevoli disagi e diffi coltà che diventa-no insormontabili nel momento in cui l’au-

tonomia nel movimento si riduce. Gli obiettivi del corso sono stati: • Diffondere ed aggiornare la conoscenza

sulla malattia per quanto riguarda l’ezio-patogenesi, la diagnosi, la terapia anche alla luce delle recenti acquisizioni della ricerca scientifi ca.

• Evidenziare l’importanza della corretta e globale presa in carico del malato in tutte le fasi della malattia.

• Evidenziare il ruolo di tutti gli operato-ri sanitari (Medici di famiglia, speciali-sti, infermieri, tecnici della riabilitazione nelle diverse specializzazioni, 118, Pub-bliche Assistenze e Croce Rossa) che so-no coinvolti nel trattamento dei molti pro-blemi connessi a questa patologia.

• Favorire l’instaurarsi di una collaborazio-ne sempre più stretta ed effi cace tra le di-verse strutture ed istituzioni che erogano i servizi e le cure domiciliari, le quali as-sumono un’importanza vitale soprattutto nelle fasi terminali della malattia.

• Implementare il coordinamento con tutte

le associazioni di volontariato ed in parti-colare con quelle che si occupano di disa-bilità.

La concreta presa in carico dei malati e del-le loro famiglie è una condizione imprescin-dibile al fi ne di garantire la migliore qualità di vita possibile in tutte le fasi di questa ter-ribile malattia. La SLA infatti non può an-cora essere guarita ma con la SLA si può vi-vere. L’evento formativo è stato organizzato dall’ASL 2 Savonese, con la fattiva collabo-razione della sezione locale AISLA (Asso-ciazione Italiana Sclerosi Laterale Amiotro-fi ca) con il patrocinio del Comune di Savona e del Comune di Bergeggi.

Aggiornamento scientifi co

A convegno per rifl ettere sulla Sclerosi Laterale Amiotrofi ca, malattia che non può essere,

per ora, guaritaIn via di formazione una "rete" per la presa in carico dei

malati e delle loro famiglie

Marta PescettoS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

L'AISLA di Savona e Imperia ha aperto la sua sede operativa

a BergeggiVenerdì 19 Giugno alle ore 17 la Se-zione Provinciale di Savona e Impe-ria dell’AISLA, Associazione Italia-na Sclerosi Laterale Amiotrofi ca, ha inaugurato la sua sede operativa.La struttura è ospitata presso i locali del Comune di Bergeggi, nel complesso del Municipio, in Via De Mari, 28. L’Am-ministrazione Comunale è sempre stata molto sensibile nei confronti dell’As-sociazione, fi n dal suo nascere un an-no fa. All’occasione sono stati invitati i malati, le famiglie, cittadini, le autori-tà, gli addetti ai lavori e tutti coloro che hanno sostenuto e incoraggiato le atti-vità e salutato con favore la nascita del-la sede locale. I locali della sede sono utilizzati dai vo-lontari per ricevere i malati e le fami-glie durante i colloqui, per gli incontri di Auto Mutuo Aiuto riservati a malati e famigliari, per gli incontri con i diver-si medici specialisti, per le riunioni pe-riodiche dei volontari, organizzative e di formazione.La sede è aperta con i seguenti orari:- Mercoledì dalle 15 alle 18: è sempre

presente un volontario- Lunedì e Sabato dalle 15 alle 18:

aperta su appuntamento.Telefono: 019/25790228.È sempre attivo il recapito telefonico (3477462575) cui risponde la referente della Sezione, dott. ssa Daniela Ferraro, dalle 14 alle 20, dal lunedì al venerdì.Infi ne, dal mese di Luglio, un volonta-rio è presente, il primo martedì del me-se, dalle 14 alle 16, allo Sportello So-ciale di Corso Marconi 208 a Cairo Montenotte, per i malati e famigliari re-sidenti in Val Bormida.

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Il tema del dolore necessita di un’attenzione particolare ed è da trattare come una malattia, seguendo i percorsi dettati dalle più recenti evidenze scientifi che. La lotta al dolore non è solo un fatto di medicine, strutture, spe-cialisti, ma è soprattutto un problema umano e cultura-le, con importanti risvolti sociali e psicologici che de-vono essere ricompresi in iniziative che affrontino ve-ramente la centralità di questo problema.Bisogna trovare soluzioni in modo che il paziente possa fruire di terapie moderne ed effi caci. Fra queste: 1. sviluppo di questa disciplina anche tramite un con-

fronto culturale e condivisione del sapere esistente2. potenziamento della formazione degli esperti che

operano nel settore, sia personale medico sia para-medico e degli “esperti di domani”

3. riconoscimento istituzionale della “Medicina del dolore e cure palliative” tramite l’istituzione di ap-posite Strutture Complesse al servizio del paziente.

Il nuovo Centro di Terapia del Dolore e Cure Pal-liative dell’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure, inaugurato nel febbraio scorso, è il centro più avanza-to e moderno della Liguria e tra i primi in Italia.Il Centro, ubicato al 4° piano del Padiglione 18 del-l’Ospedale Santa Corona, si sviluppa su 800 mq ed è dotato di moderna e confortevole accoglienza per i pa-zienti e gli accompagnatori. Sono presenti:4 ambulatori medici1 sala medicazione1 sala raggi1 sala operatoria12 posti letto per attività ambulatoriale e Day Ho-spital3 posti letto per agopunturaNel Centro vengono effettuate tutte le moderne tec-niche, invasive e non invasive, di diagnosi e cura del dolore:- Terapie mediche e terapie invasive volte a sedare

il dolore- Istituzione del progetto “Ospedale senza dolore”- Assistenza algologia al malato terminale- Agopuntura e tecniche complementari- Ambulatorio psichiatrico correlato alle proble-

matiche algologichePer ogni paziente viene compilata una cartella infor-matizzata, in rete con il server ospedaliero, per cui ogni esame effettuato nel nostro ospedale viene e regi-strato automaticamente sulla cartella che fornisce così un quadro completo del paziente.È fondamentale l’approccio culturale nuovo. In accor-do con le moderne linee guida, il dolore cronico non è solo un sintomo, ma è considerato una vera e propria malattia. Il paziente viene quindi inquadrato in modo più completo, tenendo conto di tutte le sue particolarità ed esigenze, personalizzando la terapia, medica o chi-

rurgica, per contrastare la malattia-dolore.È presente un medico psichiatra che esegue l’analisi personologica dei pazienti che richiedono un inquadra-mento psichiatrico e una psicologa che esegue l’analisi testistica per l’inquadramento psicologico nell’ottica di un approccio multidisciplinare al dolore cronico.Tra le aree di eccellenza spicca l’Advanced Pain Te-rapy: l’utilizzo di terapie tecnologicamente avanzate per il controllo del dolore attraverso tecniche di neuro modulazione chimica ed elettrica.Vengono praticate, tra le altre, le tecniche di agopun-tura tradizionali cinesi.Sempre nel febbraio scorso proprio al Santa Corona è stato eseguito il primo impianto in Liguria di un par-ticolare ed avanzatissimo neurostimolatore per il con-trollo del dolore.“La paziente, una donna di 49 anni affetta da dolore neuropatico all’arto inferiore destro dovuto a ripetu-ti interventi chirurgici alla colonna vertebrale, era co-stretta a una stimolazione continua a causa del forte do-lore. Sottoposta un anno fa all’impianto di un neurosti-molatore di vecchia generazione, il dispositivo era già in esaurimento. Con il nuovo pacemaker non dovrà sot-toporsi ad altri interventi per diversi anni – ha spiegato il Dott. Marco Bertolotto, Direttore del Dipartimen-to di Riabilitazione dell’ASL 2 Savonese -. La novi-tà sta nella tecnologia offerta da questa speciale appa-recchiatura. Si tratta infatti di un avanzatissimo neu-rostimolatore multicanale totalmente ricaricabile dal paziente stesso. Questo tipo di pacemaker, generan-do leggeri impulsi elettrici trasmessi alla colonna ver-tebrale o al sistema nervoso periferico, allevia il dolo-re neuropatico quando i medicinali non riescono a dare sollievo o causano intollerabili effetti collaterali”.Il sistema è gestibile anche dal paziente grazie a un telecomando con il quale può accendere o spegne-re la batteria e scegliere tra più programmi di stimo-lazione a seconda dell’intensità e della localizzazio-ne del dolore.Il sistema viene inserito sotto la cute dell’addome – at-traverso una breve operazione chirurgica mini-invasiva – ed è connesso a un elettrocatetere, in modo tale da in-dirizzare gli impulsi elettrici per la terapia direttamen-te alla zona da trattare.Il neurostimolatore ricaricabile contiene la batte-ria più potente e più a lunga durata disponibile al mondo: nove anni. Quando il livello di carica è basso, un allarme acustico indica che deve essere ricaricato e un’icona appare sul telecomando del paziente. La rica-rica può avvenire senza interrompere la stimolazione.

“Un enorme passo avanti –continua Bertolotto -, se si considera che la possibilità di ricarica evita al pa-ziente di sottoporsi a ulteriori interventi per ben nove anni, contro i tre-cinque di uno stimolatore normale”.Sono ancora pochissimi gli interventi di questo tipo eseguiti in Italia, ma i vantaggi di questa terapia sono già evidenti. La stimolazione spinale prevede l’invio di lievi impulsi elettrici al midollo spinale in modo da interferire con i segnali dolorifi ci prima che giungano al cervello. Si provoca così un effetto di neuromodulazione che trasforma il segnale di dolore in un lieve formicolio. Il tutto senza assumere farmaci dai pesanti effetti collaterali.

Alcuni dati sul dolore cronico

Il dolore cronico è per defi nizione un dolore che perdura oltre i 3-6 mesi e diventa una malattia nella malattia. Il 19% delle popolazione europea soffre di dolore cronico e, di questa, il 6% lamenta un dolore severo: è quanto emerge da uno dei principali studi europei sul tema, realizzato nel 2005 (“Pain in Europe 2005, www.paineurope.com), mediante sondaggi telefonici su un campione di 46mila cittadini di 16 paesi europei. Nell’ambito di questa indagine l’Italia, con una percentuale del 26%, si è collocata al terzo posto in Europa per numero di pazienti affetti da dolore cronico, preceduta solo da Norvegia (30%) e Polonia (27%). In Italia le spese sanitarie per ciascun paziente superano i 7mila euro l’anno. Il dolore cronico è, infatti, la prima causa di assenteismo sul lavoro, ma anche la prima causa di inabilità, con costi sociali altissimi che, nella gran parte, ricadono direttamente sulle famiglie.

Innovazione terapeutica

Inaugurato recentemente al Padiglione 18 del "S. Corona"

Il nuovo centro di terapiadel dolore e cure palliative è il più avanzato e moderno della Liguria

e fra i primi in ItaliaTra le aree di eccellenza, l'Advanced Pain Terapy, che controlla il dolore con tecniche

di neuromodulazione chimica ed elettrica e le tecniche di agopuntura cinesi

Morena ScuraniS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

Nella foto, il nuovo pacemaker, neurostimo-latore ricaricabile dal paziente, per allevia-re il dolore

Il Dott. Marco Bertolotto, direttore del Di-partimento di Riabilitazione dell'ASL 2 Sa-vonese

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L’Azienda Sanitaria Locale n. 2 Sa-vonese, oltre ad offrire servizi sanita-ri al cittadino, si confi gura anche co-me un centro di sviluppo di cono-scenze, competenze e valori propri del servizio sanitario. L’aggiorna-mento continuo del personale è fon-damentale per mantenere alto il livel-lo dei servizi offerti. L’Azienda attra-verso i propri Centri Formazione e Aggiornamento, siti presso il Campus Universitario di Savona e l’Ospeda-le di Pietra Ligure, organizza periodi-camente eventi formativi residenziali e progetti formativi aziendali. Le ini-ziative di formazione continua pos-sono essere interne e riservate solo ai propri dipendenti ed ai Medici di Medicina Generale e Pediatri di Li-bera Scelta, o esterne e quindi aper-te ai professionisti non dipendenti dell’Azienda. Pertanto, al modello di sviluppo di un’Azienda che punta al-l’eccellenza dei servizi offerti al cit-tadino, si coniuga quello di un’azien-da in formazione che offre al profes-sionista opportunità di sviluppo del-le sue competenze e di promozione del suo ruolo all’interno dell’organiz-zazione.Con Deliberazione del Direttore Ge-nerale n. 243 del 26/02/2009 ad og-getto ”Piano Aziendale di Formazio-ne Continua 2009-2010” è stato pre-disposto il documento che individua gli obiettivi relativi alla formazione aziendale e trasversale suddivisi nelle seguenti tre macroaree:a) Area Manageriale - Gestionale,b) Area Tecnico - Scientifi ca,c) Area relazionale.Il sistema di aggiornamento e forma-zione continua in medicina è artico-lato secondo i seguenti livelli d’in-tervento:- obiettivi strategici: formazione

aziendale,- obiettivi specifi ci: formazione Area

Dipartimentale,- fruizione patrimonio bibliografi co.Il fi nanziamento per il 2009 è stimato complessivamente in € 631.000,00= ed è così suddiviso:- € 223.180,00= per formazione stra-

tegica aziendale e trasversale,- € 276.820,00= per formazione de-

terminata da specifi che esigenze di Struttura Complessa/Dipartimento,

- € 131.000,00= per fruizione patri-monio bibliografi co.

La formazione continua costituisce elemento imprescindibile per lo svi-luppo dell’A.S.L. 2 Savonese che, a seguito della fusione dell’A.O. S.Corona di Pietra Ligure, è coin-volta in un processo di trasformazio-ne culturale e strategico fi nalizzato a supportare il processo d’integrazio-ne e la condivisione della “missione aziendale”.

Inoltre l’Azienda è sede, presso i Po-li di Savona e Pietra Ligure, dei Cor-si di Laurea triennale in Infermie-ristica e in Fisioterapia dell’Uni-versità degli Studi di Genova, e per l’Anno Accademico 2008/09 gli stu-denti frequentanti sono complessiva-mente 286.Il 5 e 6 marzo 2009 presso il Campus di Savona è stato organizzato l’Open Day Savona, iniziativa di cadenza annuale organizzata congiuntamente da Regione Liguria, Provincia di Sa-vona, Università degli Studi di Geno-va, SPES S.c.p.A., A.S.L. 2 Savone-se, al fi ne di presentare le opportuni-tà formative che il Campus offre agli studenti del IV e V anno delle Scuo-le medie superiori del territorio e del Basso Piemonte dopo gli studi supe-riori dell’Ateneo, tra cui il Corso di Laurea in Infermieristica. Alla ma-nifestazione hanno partecipato circa 1000 studenti provenienti da una ven-tina di Istituti della Liguria, nonché numerose famiglie.

PIANO AZIENDALEDI FORMAZIONE CONTINUA2009-2010

1. OBIETTIVI STRATEGICI: FORMAZIONE AZIENDALE

A) AREA MANAGERIALE-GESTIONALE

Comprende tutte le iniziative formati-ve che hanno lo scopo di:• Fornire conoscenze e strumenti re-

lativi a:- Pianifi cazione e organizzazione

del lavoro- Gestione del gruppo di lavoro- Ottimizzazione delle risorse uma-

ne disponibili• Defi nire fi nalità, responsabilità e

compiti dei diversi profi li professio-nali:- Sviluppare capacità e competen-

ze relative ad ogni ruolo profes-sionale

Obiettivi

• Potenziare il ruolo manageriale dei Dirigenti e dei Coordinatori attra-verso l’approfondimento dei siste-mi di programmazione, controllo e gestione del personale

• Garantire l’apprendimento di meto-di e strumenti di lavoro che miglio-rino le competenze e funzioni am-ministrative dei Dipartimenti

• Approfondire la formazione in ma-teria di comunicazione scritta e re-lative tecniche, redazione di testi aziendali, regole pratiche, metodi di sintesi e valutazione dei risultati

• Adeguare le competenze degli ope-ratori in tema di formazione, spe-cifi camente sull’analisi dei bisogni formativi e la valutazione dell’im-patto della formazione sull’orga-nizzazione, anche per favorire l’in-troduzione del Referente Aziendale della Formazione (RAF)

• Approfondire la formazione degli operatori in tema di gestione del processo di acquisizione del con-senso informato

• Assicurare specifi ci approfondi-menti sulla gestione del rischio cli-nico nell’Azienda Sanitaria anche

Aggiornamento professionale

La deliberazione n. 243 del 26.2.2009 del Direttore generale stanzia € 631.000 per l'anno in corso per la

formazione

L'A.S.L. 2 Savonese, centro di conoscenze, competenze e valori propri del servizio

sanitarioIl piano aziendale di formazione continua per il biennio 2009-2010, è strutturato su tre macroaree (manageriale-

gestionale, tecnico-scientifi ca, relazionale) ed ha una valenza interna per i propri dipendenti o esterna

Marta PescettoS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

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n. 1 • Agosto 2009Sanità Notizie

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in relazione alle indicazioni regio-nali

• Sviluppare le tematiche inerenti il risk management al fi ne di ridurre il rischio sanitario attraverso azioni di prevenzione e protezione

• Garantire specifi ci approfondimenti in tema di accreditamento-certifi ca-zione

• Proseguire la formazione degli ope-ratori sanitari in tema di funzione tutoriale nei confronti degli studen-ti dei C.L. in Infermieristica e Fi-sioterapia e nei confronti del perso-nale neo-assunto

• Assicurare specifi ci approfondi-menti sulla normativa legislativa e contrattuale e delle tecniche mana-geriali per la corretta gestione del-le relazioni sindacali del Comparto

Sanità• Approfondire la conoscenza de-

gli aspetti innovativi del Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro per il personale del Servizio Sanitario Nazionale, sotto il profi lo giuridi-co, tecnico ed organizzativo.

B) AREA TECNICO-SCIENTIFICA

Comprende tutte le iniziative forma-tive che hanno lo scopo di fornire co-noscenze relative a:• Utilizzo di strumenti che agevolano

e migliorano l’attività professionale• Normative e leggi che è necessario

rispettare in ambito sanitario• Procedure che uniformano l’attività

sanitaria e ne migliorano la qualità

• Nuovi strumenti di diagnosi e di in-tervento terapeutico, frutto della ri-cerca scientifi ca, nel rispetto di pro-tocolli “Evidence Based Practice”.

Obiettivi

• Assicurare il costante aggiorna-mento delle competenze medico-scientifi che orientate alla miglior pratica, anche in relazione alle più recenti innovazioni tecnologiche e strumentali

• Proseguire la formazione degli ope-ratori in materia di emergenza-ur-genza nel supporto di base delle funzioni vitali e defi brillazione pre-coce (BLSD-PBLD- esecutore e re-training)

• Garantire la formazione obbligato-

PIANO OPERATIVO DELLA FORMAZIONE ANNO 2009FORMAZIONE STRATEGICA AZIENDALE E TRASVERSALE

N.P INIZIATIVA FORMATIVA Partecipanti

1. Aspetti giuridico legali nella gestione del consenso informato 180

2. Il mobbing: conoscenza e prevenzione 500

3. Concetti generali di rischio nelle Aziende Sanitarie 600

4. Privacy in sanità 100

5. Emergenza antincendio 400

6. Piano di emergenza Ospedale di Albenga 300

7. Formazione di base sul D.Lgs. 81/08 per Direttori/Coordinatori di S.C./Dipartimento 100

8. Corso METal 60

9. Radioprotezione dei pazienti (D.Lgs. 187/00) 200

10. Radioprotezione degli operatori (D.Lgs. 230/95) 200

11. Basic Life Support-Defi brillation (BLS-D) Retraining 200

12. Basic Life Support-Defi brillation (BLS-D) Esecutore 180

13. Pediatric Basic Life Support-Defi brillation (PBLS-D) Esecutore 100

14. Pediatric Basic Life Support-Defi brillation (PBLS-D) Retraining 100

15. La rete dei referenti aziendali della formazione (RAF) 120

16. Il ruolo del Coordinatore nell’impatto della formazione continua nella realtà operativa 150

17. Gli operatori di supporto (OSS/OTA) in situazioni di urgenza: simulazione di casi clinici

500(aperto ad esterni)

18. Ruolo del tutor clinico nel processo d’inserimento del personale neoassunto e dello studente 120

19. Formazione avanzata per tutor clinici 80

20. La ricerca scientifi ca e la pratica clinica 100

21. Elementi di inglese per la comunicazione col paziente straniero 250

22. Competenze amministrative di S.C./Dipartimento: protocollo informatico aziendale e conservazione dei documenti 100

23. Implementazione della procedura SIO d’accettazione del paziente 100

24. Sicurezza nella manipolazione dei farmaci antiblastici 40

Aggiornamento professionale

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ria in materia di Radioprotezione conformemente a quanto previsto dalla legislazione vigente, a tutela del paziente e degli operatori

• Garantire la formazione in materia. di sicurezza e prevenzione, confor-memente a quanto previsto dalla le-gislazione vigente e le attività di ad-destramento continuo antincendio.

• Garantire la formazione in mate-ria di riservatezza dei dati in sani-tà, conformemente a quanto previ-sto dalla legislazione vigente

• Aggiornare le conoscenze teoriche e le competenze pratiche relative al-la manipolazione dei farmaci anti-blastici

• Aggiornare la formazione e l’aggior-namento degli operatori, apparte-nenti alle diverse aree dipartimenta-li, su tematiche specifi che (nutrizio-ne artifi ciale, controllo del dolore, gestione pazienti ad alta complessi-tà assistenziale, lesioni da pressione, controllo delle infezioni, …)

• Garantire il corretto inserimento

degli operatori di supporto nel con-testo organizzativo attraverso l’ag-giornamento delle competenze spe-cifi che.

C) AREA RELAZIONALE

Comprende tutte le iniziative forma-tive che hanno lo scopo di fornire co-noscenze e strumenti per:• rendere più effi cace la “relazione di

cura”, al fi ne di rispondere adegua-tamente ai bisogni espressi da pa-

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVADIPARTIMENTO GESTIONE E FORMAZIONE STUDENTI ED ATTIVITA’ INTERNAZIONALI

Settore II - D.R. n. 706 - A. A. 2009/2010Bando di ammissione ai CORSI DI LAUREA DELLE PROFESSIONI SANITARIE

della Facoltà di MEDICINA E CHIRURGIATermine iscrizione Concorso 28/08/2009

corsi di laureaClasse(SNT)

n. posti per studenti comunitari e studenti non comunitari legalmente soggiornanti in Italia

n. posti per studenti non comunitari residenti all’estero (in parentesi: di cui cittadini cinesi)

ASSISTENZA SANITARIA (abilitante alla professione sanitaria di Assistente sanitario)

4 10 1 (1c)

DIETISTICA (abilitante alla professione sanitaria di Dietista) 3 20 2 (1c)

EDUCAZIONE PROFESSIONALE (interfacoltà con Scienze della Formazione)(abilitante alla professione sanitaria di Educatore professionale)

2 30 1 (1c)

FISIOTERAPIA1 (abilitante alla professione sanitaria di Fisioterapista) 2 120 5 (1c)

IGIENE DENTALE (abilitante alla professione sanitaria di Igienista dentale) 3 30 2 (1c)

INFERMIERISTICA2 (abilitante alla professione sanitaria di Infermiere) 1 430 20 (1c)

INFERMIERISTICA PEDIATRICA (abilitante alla professione sanitaria di Infermiere pediatrico)

1 30 2 (1c)

LOGOPEDIA (abilitante alla professione sanitaria di Logopedista) 2 15 1 (1c)

ORTOTTICA ED ASSISTENZA OFTALMOLOGICA (abilitante alla professione sanitaria di Ortottista ed assistente di oftalmologia)

2 10 1 (1c)

OSTETRICIA (abilitante alla professione sanitaria di Ostetrico/a) 1 30 1 (1c)

PODOLOGIA (abilitante alla professione sanitaria di Podologo) 2 15 1 (1c)

TECNICHE DELLA PREVENZIONE NELL’AMBIENTE E NEILUOGHI DI LAVORO (abilitante alla professione sanitaria di Tecnico dellaprevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro) (interfacoltà con Scienze M.F.N.)

4 20 1 (1c)

TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA (abilitante alla professione sanitaria di Tecnico della riabilitazione psichiatrica)

2 15 1 (1c)

TECNICHE DI FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA EPERFUSIONE CARDIOVASCOLARE (abilitante alla professione sanitaria di Tecnico di fi siopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare)

3 10 1 (1c)

TECNICHE DI LABORATORIO BIOMEDICO (abilitante allaprofessione sanitaria di Tecnico di laboratorio biomedico)

3 25 3 (1c)

TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI ERADIOTERAPIA3 (abilitante alla professione sanitaria di Tecnico di radiologia medica)

3 50 2 (1c)

TECNICHE AUDIOPROTESICHE (abilitante alla professione sanitaria di Tecnico audioprotesista)

3 10 1 (1c)

Aggiornamento professionale

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Dati attivitàCENTRO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO

SEDE PIETRA LIGUREAnno 2008

Tot. ore formazione 1.129

Tot. n. edizioni 103

Tot. n. giornate formative 242

Totale operatori sanitari coinvolti 2.038

Dati attivitàCENTRO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO

SEDE SAVONAAnno 2008

PFA-EFR n. 91

edizioni effettuate n. 310

partecipanti interni n. 5.256

partecipanti esterni n. 2.573

report ECM dei PFA/EFR n. 78

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zienti e familiari• formare gruppi di lavoro che operi-

no in modo coerente ed effi cace ri-spetto agli obiettivi

• costruire gruppi integrati di profes-sionisti.

Obiettivi

• Approfondire la formazione degli 0peratori in materia di comuni-cazione e gestione effi cace dello stress, sia individuale che di grup-po, allo scopo di mantenere nel cor-so del tempo il livello motivaziona-le dell’operatore.

• Favorire una cultura organizzativa e la capacità di lavorare in èquipe

• Sviluppare le conoscenze delle lin-gue straniere per migliorare i rap-

porti con l’utenza• Sviluppare la formazione sulle di-

versità interculturali, realizzando momenti educativi volti a far com-prendere le diversità e le specifi cità culturali delle popolazioni, in riferi-mento all’assistenza sanitaria ed al-la abituale pratica assistenziale

• Sviluppare le tematiche riferite al benessere organizzativo ed agli ob-blighi di tutela delle condizioni di lavoro, con riguardo alle responsa-bilità dei preposti

• Prevenire il fenomeno del mobbing attraverso la diffusione di una cul-tura aziendale di risoluzione dei confl itti interpersonali e di indivi-duazione dei fattori gestionali ed organizzativi che possono determi-narne l’insorgenza

2. OBIETTIVI SPECIFICI: FORMAZIONE AREA DIPARTIMENTALE

Comprende tutte le iniziative formati-ve di programmazione multidiscipli-nare, congruenti alle esigenze di svi-luppo del Dipartimento e del singolo professionista, in linea con gli obiet-tivi aziendali, compatibili con il bud-get per la formazione dipartimenta-le assegnato e articolate sui seguen-ti livelli:• Analisi dei bisogni formativi• Coinvolgimento degli operatori• Socializzazione dei contenuti for-

mativi• Valutazione dell’impatto della for-

mazione sull’organizzazione e sul-le professioni.

Aggiornamento professionale

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Solidarietà socio-sanitaria

Quest’anno il Lions Club Savona Host ha deciso di dedicare una notevole parte del-la sua attività all’Associazione AVO di Sa-vona con l’obiettivo di promuovere, incre-mentare e formare nuovi volontari per i re-parti e i servizi dell’Ospedale San Paolo di Savona. È nato così un progetto di raccol-ta fondi che ha permesso di fi nanziare, tra le altre cose, un corso di formazione per nuovi volontari realizzato in collaborazio-ne con l’Asl2 Savonese. Scopo dell’AVO è assicurare una presenza amica e costante nelle strutture sanitarie, offrendo agli ammalati quel calore umano, quell’ascolto e quel dialogo che sono indi-spensabili per lottare contro la sofferenza, l’isolamento e la noia. L’AVO cerca continuamente persone di-sposte a dedicare 3 ore alla settimana del proprio tempo libero, in un giorno stabi-lito insieme, per assicurare una presenza amica accanto al malato.Le lezioni del corso, che si sono tenute tut-te presso la Sala Rossa del Comune di Sa-vona in un ciclo di quattro mercoledì nei mesi di aprile e maggio, sono state incen-trate sulla formazione del volontario so-prattutto riguardo il modo migliore di ac-costarsi al malato e ai suoi familiari. Nello specifi co, ai futuri volontari, è stata presen-tata l’Associazione Volontari Ospedalieri e si è parlato dell’Organizzazione dell’Asl, in cui si va a inserire il prezioso lavoro dei volontari. Si è poi parlato del Ruolo del volontario nell’assistenza sanitaria de-dicando particolare attenzione agli aspetti dell’accoglienza, della riservatezza, della relazione e del coinvolgimento emotivo. L’organizzazione del Pronto Soccorso del-l’Ospedale San Paolo di Savona è stato il tema protagonista dell’ultima delle 4 gior-nate di formazione. Uno degli obiettivi primari del progetto era proprio l’estensione del servizio dei volontari presso il Pronto Soccorso al-le 12 ore. Durante la recente inaugurazio-ne dei nuovi locali del Pronto Soccorso, in cui un ampio spazio è stato riservato pro-prio all’accoglienza dei pazienti e dei fami-liari, il Dott. Roberto Lerza, Direttore del-la Struttura aveva specifi cato l’importan-

za del lavoro dei volontari: una presenza che integra il lavoro del personale medico e infermieristico senza però mai sconfi nare in quelle mansioni tecniche e professiona-li che devono essere svolte esclusivamente dal personale ospedaliero. Gli aspiranti vo-lontari hanno quindi potuto capire l’orga-nizzazione del Pronto Soccorso generale, il funzionamento del Triage, dell’Area Pe-diatrica, dell’Area Ostetrico-Ginecologica e dell’Area Ortopedica.È stata inoltre realizzata anche una cam-pagna di comunicazione, progettata dalla

S.C. Comunicazione e Marketing dell'ASL 2, per avvicinare i cittadini all’AVO e sono state acquistate risorse per facilitare e sup-portare il lavoro dei volontari.“Buono il riscontro delle presenze e nume-rosi gli iscritti al ciclo di lezioni – dichia-ra con soddisfazione la Prof. Maria Donvi-to, Presidente dell’Avo di Savona –, grazie al progetto LIONS per AVO e alla gene-rosità del Lions Club Savona Host abbia-mo trovato molti nuovi volontari motiva-ti ad assicurare una presenza amica vicino a chi soffre”.

Per iniziativa del Lions Club "Savona Host"

Finanziato un corso di formazione per nuovi

volontari in collaborazione con l'ASL 2 Savonese

Obiettivo primario, l'estensione di questo servizio di assistenza ai pazienti presso il Pronto Soccorso di Savona

Elisa Di PadovaS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

Il manifesto per promuovere il corso di formazione, affi sso a Savona.

Maria Donvito, Presidente AVO Savona, e Riccardo Rampazzo, Presi-dente Lions Club "Savona Host".

I saluti del Direttore Generale dell'ASL 2, Flavio Neirotti durante la 1a giornata di formazione in Sala Rossa.

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Il 20 Maggio 2009 è stato inaugurato il nuovo po-lo ambulatoriale oculistico territoriale della ASL2 di Savona. È questo il risultato di un percorso di riorga-nizzazione dell’attività oculistica specialistica forte-mente voluto dalla direzione della ASL2, nella pro-spettiva di un migliore servizio al cittadino e del bi-sogno crescente di cura e prevenzione di quel bene primario che è la vista.Negli ultimi tre anni, grazie alla sinergia fra la Me-dicina di Base, nelle fi gure del Dott. Dino Dessì e della Dott.ssa Emilia Calderino, e dei medici oculi-sti ambulatoriali, si è potuto realizzare un polo am-bulatoriale in Via Collodi 13 forse tra i più belli del-la regione Liguria.Il progressivo invecchiamento della popolazione del-la provincia di Savona (1 cittadino su 4 supera i 65 anni ) è stato seguito da un incremento esponenzia-le in questi ultimi anni di patologie oculistiche mol-to invalidanti quali il glaucoma, la degenerazione maculare senile e la retinopatia diabetica, pertan-to per rispondere ai bisogni di salute e in particola-re di mantenere più a lungo possibile la capacità vi-siva dei nostri cittadini, l’ASL2 di Savona ha sentito l’esigenza di potenziare l’attività oculistica ambula-toriale in particolare in Via Collodi.Da alcuni mesi gli ambulatori oculistici rinnovati so-no passati da 2 a 3 che lavorano in contemporanea 5 giorni alla settimana, mattina e pomeriggio. I medici oculisti che si alternano in questi ambulatori sono 9 (Marco Appendino, Massimo Barbetta, Marco Bel-lu, Donata Bertozzi, Marcella Bovero, Pier Paolo De Palma, Antonio Dolci, Nadia Grillo, Roberto Pes-sina), completa l’equipe l’ortottista Rossella Como che per 2 mattine alla settimana esegue l’attività pe-rimetrica attraverso gli esami del Campo Visivo.Nel 2008 si sono visitati 9812 pazienti e sono quasi 500 gli esami perimetrici eseguiti.Il potenziamento non è stato solo dell’attività ambu-latoriale ma anche delle attrezzature che in parte so-no state rinnovate o amplifi cate. Nello spazio prima utilizzato dalla struttura dialisi estiva si sono realizzati tre ambulatori oculistici at-trezzati con le apparecchiature più moderne. In due ampi spazi intercomunicanti tra loro trovano ora po-sto due postazioni complete di riuniti oftalmologici (le unità che comprendono tutti gli strumenti neces-sari alla visita oculistica: lampada a fessura, oftalmo-metro, proiettore per ottotipo e simili). In prossimità delle due sale, inoltre, si trova ora un ambulatorio più piccolo fornito di tutti gli strumenti per l’attività peri-metrica (l’esecuzione dei campi visivi per la diagno-stica di primo livello e il follow-up del glaucoma).Vengono utilizzati dall’ortottista dr.ssa Rossella Co-mo (in servizio da maggio 2009) per due mattine al-la settimana due tipi di perimetri: Octopus 301 per la perimetria convenzionale, e il perimetro FDT che, te-stando un particolare sottogruppo di cellule nervose, permette di evidenziare i danni più precoci del glau-coma. Questo ambulatorio è inoltre adibito alle visite oculistiche grazie all’utilizzo di un tavolo gemellare completo di strumenti specifi ci, quali lampada a fes-sura, oftalmometro, oftalmoscopio e ottotipo a proie-zione. Lo spazio attrezzato permette visite oculisti-che anche ai soggetti disabili con sedia a rotelle.Fanno parte delle strumentazioni del polo ambulato-riale un autorefrattometro che permette in pochi se-condi una valutazione precisa della refrazione ocu-lare, un pachimetro portatile che misura rapidamen-te lo spessore corneale, parametro importante nel-la chirurgia refrattiva e nella diagnosi del glaucoma.

Esistono poi piccole attrezzature fondamentali per lo studio dello strabismo, per misurare l’esoftalmo, per l’esame del fondo oculare (diagnostica importante per le malattie retiniche e per il follow-up di malattie sistemiche quali diabete e ipertensione arteriosa).I tre ambulatori lavorano in contemporanea tutti i giorni, dal lunedì al venerdì, sia la mattina sia il po-meriggio. Sotto la direzione del Dott. Dino Dessì Direttore della Medicina di Base e Specialistica del-l’ASL2 Savonese si sono adottate procedure atte alla riduzione dei tempi d’attesa delle visite oculistiche quali il drop-out, la non personalizzazione con il no-me del medico per le prime visite richieste ma attri-buite alla generica equipe oculistica, i tempi di atte-sa attuali sono tra i 30 e i 40 giorni.È migliorato il rapporto con i medici di medicina di base e con gli oculisti ospedalieri grazie all’utilizzo della cartella oculistica informatizzata.Gli oculisti che si alternano negli ambulatori sono le Dottoresse e i Dottori Marco Appendino, Massi-mo Barbetta, Marco Bellu, Donata Bertozzi, Marcel-la Bovero, Pier Paolo De Palma, Antonio Dolci, Na-dia Grillo e Roberto Pessina. L’attività ambulatoriale comprende sia prime visite sia visite oculistiche suc-cessive, tonometrie (e\o test di provocazione per il glaucoma), esami del fundus oculare, e simili; inol-tre, a cadenza quindicinale o mensile, vengono riser-

vate alcune ore alla prevenzione e alla cura del glau-coma o alle visite pediatriche, utilizzando specifi che competenze degli oculisti territoriali.Gli ambulatori oculistici di Via Collodi sono in re-te tra loro, con altri 3 ambulatori territoriali (Alben-ga, Finale Ligure, Vado Ligure) e con la Struttura Complessa di Oculistica diretta da Mario Polvicino dell’Ospedale San Paolo di Savona. In questo modo lo stesso paziente può essere seguito in sedi diverse con medici diversi senza la perdita dei suoi dati clini-ci, poiché viene accompagnato dalla sua cartella cli-nica elettronica. Si tratta di un primo esempio in Li-guria e forse anche in Italia di integrazione tra ter-ritorio e Ospedale.La condivisione con i colleghi ospedalieri di un pa-ziente oculistico avviene nei casi d’intervento chi-rurgico con una serie di moduli predisposti elettro-nicamente (descrizione dell’intervento e preparazio-ne pre-operatoria, relazione clinica, richiesta di vi-sita successiva post-operatoria) con riferimento alla fi gura della caposala la Sig.ra Susanna Barrale, co-sì come nella diagnostica di secondo livello con ri-ferimento anche diretto telefonico, nei casi più gravi o più urgenti, alla Sig.ra Caterina Parodi, infermiera del reparto ospedaliero del Dott. Polvicino. La col-laborazione con gli oculisti ospedalieri avviene an-che per la gestione strumentale dei pazienti affetti da glaucoma, malattie retiniche o degenerazioni macu-lari, e nel caso di soggetti ipovedenti esiste la possi-bilità di un percorso riabilitativo grazie all’ambula-torio specifi co dell’ipovisione coordinato dall’ortot-tista Sig.ra Franca Mignacco.L’inaugurazione del Polo ambulatoriale oculistico è stata possibile grazie al paziente lavoro dei tecnici del Servizio Informatico della ASL2 coordinati dal-la sig.ra Rosellina De Rosa dalla particolare compe-tenza e dedizione della Dott.ssa Grazia Vassalli del-la ditta ELCO, dal supporto materiale e psicologico di tutta l’equipe dell’Uffi cio Comunicazione della ASL2 che fa capo al Dott. Giampiero Storti.Un grazie particolare per i quadri e le fotografi e ge-nerosamente donate dagli artisti Luciana Bertorelli, Luigi Canepa, Eugenio Lanfranco e Vittorio Patrone, del circolo culturale “Spaziogaia laboratorio d’arte in Savona” che hanno permesso di rallegrare e ingenti-lire la sala d’aspetto.Va anche ringraziata l’associazione dell’Unione Cie-chi sia la sezione di Savona che quella regionale per la preziosa collaborazione con gli oculisti territoriali nei confronti dei pazienti disabili visivi.

Strategia diagnostica

Aumentano le patologie invalidanti quali il glaucoma, la degenarzione maculare senile, la retinopatia diabetica per l'invecchiamento della popolazione

Inaugurato il nuovo polo oculistico di via Collodi

potenziato con tre ambulatoriSono in rete tra loro, con quelli di Albenga, Finale Ligure e Vado

e con il "S. Paolo" di Savona garantendo una integrazione tra territorioe ospedale e riducendo i tempi di attesa

Nadia GrilloMedico specialista OFT convenzionato ASL2 Savonese

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Giovedì 23 aprile 2009 si è tenuta l’inaugurazione dei nuovi locali del-la S.C. Pronto Soccorso e della S.C. Dialisi e Nefrologia dell’Ospedale San Paolo di Savona. La cerimonia ha avuto inizio alle ore 11,30 pres-so l’entrata esterna della Dialisi ed è proseguita nei nuovi locali del Pron-to Soccorso.

Ampliamento Pronto Soccorso - Ospedale San Paolo di Savona

IMPORTO LAVORI:€ 1.564.148,89

TEMPI DI ESECUZIONE:720 giorni

PROGETTO:DIPARTIMENTO TECNOLOGICO Direttore Arch. Cesare Branchetti

DIREZIONE LAVORI:DIPARTIMENTO TECNOLOGICO

Opere in C.A.:Ing. TARAMASSO Paolo , Savona

DESCRIZIONE LAVORI:L’ampliamento del Pronto Soccorso si estende sul lato nord-ovest.Rispetto al fi lo esterno lato nord-ovest dell’attuale Pronto Soccorso la nuova struttura risulta, per il primo tratto (atrio e “triage”) in aderenza e, per il secondo tratto (corridoio di col-legamento) è stato realizzato un di-stacco di circa 3 m. al fi ne di garanti-re “maggior respiro” agli attuali loca-li posti su tale fronte.L’ampliamento (mq. 950 ~) ha per-messo di ottenere un nuovo Pronto Soccorso che risulterà caratterizzato dai seguenti elementi• Ampliamento della camera calda

con possibilità di poter suddivide-re gli accessi in utenti barellati e deambulanti

• Realizzazione nuovo “triage” con

Nuove strutture ospedaliere

Inauguratoil nuovo Pronto Soccorsodel "S. Paolo" di Savona

L'ampliamento di mq 950 riguarda l'attuale "camera calda", il "triage bay" e la razionalizzazione delle aree

funzionali di pediatria, radiologia, traumatologia

Elisa Di PadovaS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

I NUMERI DEL PRONTO SOCCORSO (aggiornato al 30/06/09)

Personale in servizio 1 DIRETTORE 16 MEDICI 1 COORDINATORE INFERMIERISTICO 29 INFERMIERI + 1 INCARICATO 19 OPERATORI SOCIO SANITARI (OSS) 2 OPERATORI TECNICI (VIDEOTERMINALISTI)

ACCESSI ANNO 2008P.S. GENERALE 36.277Codici Rossi 2%Codici Gialli 16%Codici Verdi 48%Codici Bianchi 34%Area PEDIATRICA (24h) 9.876Codici Rossi 0.3%Codici Gialli 2.7%Codici Verdi 68%Codici Bianchi 29%Area OSTETRICO-GINECOLOGICA (24h) 2.252

Area ORTOPEDICA (12h) 7.182TOTALE ACCESSI 55.587Osservazione Breve Intensiva 24h (OBI) 4.113Degenza breve 72h 600

Un momento dell'inaugurazione del nuovo pronto Soccorso, con il Direttore Roberto Lerza e le autorità.

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un ampio bancone “front-offi ce” e adeguati spazi retrostanti per il co-siddetto “triage bay”

• Nuovi locali suddivisi per aree fun-zionali e distribuiti tramite un corri-doio perimetrale ad un giardino in-terno.

I suddetti nuovi locali risultano co-sì suddivisi:

- area pediatrica (mq.100 ~):locale attesa separato rispetto al-l’atrio comunen.2 locali visitalocale deposito e servizio igienico

- area radiologica (mq.170 ~):n.1 diagnostica con apparecchiatura tipo “digitale diretto”n.1 diagnostica T.A.C.n.1 locale per le ecografi elocali di supporto quali refertazioni, spogliatoi, depositi ecc.

- area traumatologica (mq. 100 ~):sala gessin.1 sala visitelocale di supporto

deposito attrezzaturegruppo di 3 servizi igienici (in co-mune con area radiologica)

- corpo di collegamento (mq. 90 ~):n.2 locali visitastudio medicoattesa e servizi igienici

Particolare attenzione, oltre ovvia-mente agli aspetti sanitari e tecnolo-gici, è stata posta sulla scelta dei ma-teriali di fi nitura e dei colori.Le pavimentazioni sono in grès cera-mico e in P.V.C.; tutti i soffi tti sono controsoffi ttati con pannelli modulari in metallo; le pareti, a seconda di lo-cali, sono state rivestite con piastrelle ceramiche, teli in P.V.C. o tinteggiate a smalto o pitture ad acqua.Si specifi ca che il progetto è stato re-datto in conformità alla normativa vi-gente in materia di abbattimento delle barriere architettoniche e quindi tutti i locali risultano accessibili.A perimetrazione del lato è stata rea-lizzata un’aiuola con piante sempre-verdi ed è stata mantenuta una parte

del parcheggio con sosta riservata per gli utenti del Pronto Soccorso.Gli impianti per la climatizzazione e di ventilazione hanno caratteristiche tecniche tali da garantire il manteni-mento delle condizioni termoigrome-triche prescritte nei singoli ambienti sanitari, come da disposti legislativi (DPR 14.07.97), sia in termini di ri-cambi di aria ed asetticità dei locali .I seguenti sistemi elettrici dispongo-no di alimentazione di sicurezza:• illuminazione • rivelazione incendi e allarmi• impianto di diffusione sonoraoltre ovviamente ai sistemi elettrici propri dell’attività sanitaria, di cui al-le norme CEI vigenti.

La segnaletica di sicurezza, coordina-ta con l’impianto di illuminazione di emergenza, risulta conforme al De-creto Legislativo n.493/96 così come i mezzi e gli impianti di estinzione in-cendi sono corrispondenti ai disposti della Regola tecnica di Prevenzione Incendi (D.M. 18.09.2002).

Nuove strutture ospedaliere

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Il nuovo reparto di Nefrologia e Dia-lisi inaugurato presso l’Ospedale San Paolo di Savona nasce grazie alla ge-nerosità del Rag. Roberto Magnaldi dove i pazienti possono oggi ricevere cure appropriate in un ambiente con-fortevole dotato di tutte le attrezzatu-re tecnicamente all’avanguardia.Nel suo testamento, reso pubblico nel 1991, Roberto Magnaldi ha nominato erede il Comune di Savona con l’one-re di destinare l’eredità alla costru-zione o alla sistemazione di un nuovo Reparto nel Complesso Ospedaliero di Valloria riservato alla cura di am-malati di malattie renali diretto dalla Dott.ssa Silvia Carozzi.Il nuovo Reparto, per volere di Ro-berto Magnaldi, viene dedicato e in-titolato al fratello Romano Magnal-di, studente liceale caduto per la Li-berazione nel 1945 all’età di 17 anni, come ricordato dalla targa apposta al-l’ingresso del Reparto stesso.Tra il 1991 e il 2002 Comune e Asl hanno posto in essere numerosi atti al fi ne di regolarizzare la defi nitiva ac-cettazione dell’eredità Magnaldi.La somma complessiva dell’eredi-tà, detratte le spese notarili e relative al curatore testamentario ammontava a € 3.867.009,99 (3milioni e 867mi-la euro); il valore totale risultava dal-la somma di valori immobili, prezio-si, conti correnti e certifi cati di de-posito.Nel corso degli anni l’Asl2 ha adem-piuto la volontà del Rag. Roberto Ma-gnaldi, provvedendo all’acquisizio-ne di attrezzature e apparecchiature tecnico-scientifi che nonché arredi e all’esecuzione di quei lavori risulta-ti necessari per il buon funzionamen-to delle Strutture dell’Ospedale San Paolo di Savona interessate dal testa-mento.Data la fi nalità testamentaria chiara-mente espressa nella ristrutturazio-ne delle strutture dedicate alla cura degli “ammalati di malattie renali”, l’Azienda si è da subito impegnata su due fronti: da una parte mettendo in atto interventi strutturali, dall’altra impegnandosi in acquisizioni di at-trezzature ed apparecchiature tec-nico-scientifi che ed arredi vari.Per quanto riguarda gli interventi strutturali è stato predisposto un pro-getto per il rifacimento integrale del Reparto di Dialisi al 1° piano del-l’Ospedale San Paolo di Savona. È stato quindi realizzato un nuovo Re-parto di circa 600 mq con 16 posti letto, più un posto letto isolato con impianti tecnologici, arredi e at-trezzature all’avanguardia. Tale in-tervento è stato realizzato con il co-fi nanziamento della Regione Liguria (fondi previsti L.67/1988).Nel frattempo, in attesa dell’iter di fi -

nanziamento e di approvazione regio-nale del Progetto, erano già stati effet-tuati dei lavori di manutenzione com-prendenti una risistemazione prov-visoria del Reparto di Nefrologia (piano terra dell’Ospedale San Pao-lo) e interventi manutentivi ordinari e straordinari fi no al biennio 2006/07 propedeutici alla defi nitiva sistema-zione su parti edili ed impianti dei Reparti inerenti il testamento.Contemporaneamente l’Asl2 savo-

nese si è impegnata in acquisizioni di attrezzature ed apparecchiature tecnico-scientifi che, necessarie per l’ottimale svolgimento delle attività nei Reparti di Nefrologia e Dialisi. Nel corso degli anni sono state realiz-zate opere e lavori edili di sistemazio-ne locali, acquistate apparecchiature sanitarie e mobili e arredi. All’interno di queste attrezzature par-ticolare importanza rivestono 17 let-ti bilancia, 7 poltrone bilancia, 2 eco-

Donazioni

Nasce il reparto"Romano Magnaldi"della S.C. di Dialisi e

Nefrologiadel "S. Paolo" di SavonaIl rag. Roberto Magnaldi aveva nominato erede dei suoi

beni il Comune di Savona con l'onere di destinarli ad una struttura per i pazienti di malattie renali e di intitolarla

al fratello Romano, studente liceale caduto a 17 anni nel 1945 durante la guerra di Liberazione

Silvia CarozziDirettore S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto

INVESTIMENTI EREDITà MAGNALDI(€ 3.867.009,99)

INTERVENTI STRUTTURALI

Lavori Dialisi . . . . . . . . . . . € 468.971,60

Risistemazione Nefrologia. . . . . € 96.114,27

Interventi manutentivi . . . . . . . € 600.000,00

Allarmi apparecch. frigorifere . . . € 18.243,60 . . . € 1.183.329,47

ATTREZZATURE E APPARECCHIATURE TECNICO-SCIENTIFICHE

Lavori edili,apparecchiature sanitarie,mobili e arredi,attrezzature e computer . . . . . . € 1.297.825,29

Impianto osmosi inversa . . . . . . € 91.890,47

Trasferimento Nefrologia . . . . . € 100.000,00

Service 26 Reni artifi ciali . . . . . € 1.027.596,76

Attrezzature e arrediin corso di acquisizione . . . . . . € 166.368,00 . . . € 2.683.680,52

TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € 3.867.009,99

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Donazioni

grafi e 1 litotritore.Si sono poi resi necessari ulteriori la-vori in Dialisi per un nuovo impian-to di Osmosi inversa installato que-st’anno.Nell’ambito del progetto di comples-

siva ristrutturazione e aggiornamen-to tecnologico dei Reparti di Dialisi e Nefrologia dell’Ospedale San Pao-lo sono poi stati acquistati 26 reni ar-tifi ciali (con la formula del contratto di service per garantire il costante ag-

giornamento tecnologico) per il com-pletamento del rinnovo del parco at-trezzature.Sono infi ne in corso di acquisizione attrezzature tecnico-scientifi che e ar-redi per il Reparto di Nefrologia.

Il nuovo reparto Dialisi.Un momento dell'inaugurazione dei nuovi locali della Dialisi.

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OKKIO alla Salute – promozione del-la salute e della crescita sana dei bam-bini della scuola primaria è un sistema di indagine sui rischi comportamentali relativi alle abitudini alimentari e mo-torie dei bambini in età scolare (6-10 anni), legato ad un più ampio proget-to del CCM (Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Ma-lattie), “Sistema di indagini sui rischi comportamentali in età 6-17 anni”, promosso dal Ministero della Salute, in collaborazione col Ministero della Pubblica Istruzione. Tale iniziativa è collegata al programma europeo “Gua-dagnare Salute” ed al Piano Nazionale di Prevenzione 2005-07 (PNP). La Struttura Complessa Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dell’ASL 2 Savonese, diretta dalla Dott.ssa Ma-rina Scotto, è stata direttamente impe-gnata ed attivamente coinvolta in que-sto progetto di respiro regionale e na-zionale. Gli operatori della struttura nei mesi di aprile, maggio e giugno del 2008, sono stati impegnati nella somministrazione di brevi questionari, appositamente predisposti dall’ISS (Istituto Superio-re di Sanità), rivolti agli alunni della terza classe primaria, ai loro familiari ed agli operatori scolastici del territo-rio provinciale. Le domande erano vol-te a rilevare dati e informazioni sulle abitudini alimentari e sull’attività fi -sica degli studenti. Il progetto preve-deva anche la registrazione delle mi-sure antropometriche (peso ed altezza) dei soggetti- campione intervistati.L’indagine è stata svolta in stretta col-laborazione con gli insegnanti del-le classi interessate e con adeguata in-formazione ed attivo coinvolgimento da parte delle famiglie, nella garanzia dell’anonimato per gli alunni parteci-panti.In Liguria sono stati pesati e misurati 2230 bambini. I dati regionali indicano che:- 22 bambini su 100 sono soprappe-

so- 7 bambini su 100 sono obesi,quindi- 1 bambino circa su 3 pesa troppo.Questo signifi ca che nella nostra regio-ne, 20.400 bambini tra i 6 e gli 11 an-ni sono in sovrappeso o obesi. In Liguria sovrappeso e obesità nella popolazione infantile rappresentano dunque un importante problema di Salute pubblica, sia per le dirette im-plicazioni sulla salute del bambino, sia perché rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di patologie cronico-degenerative, nonché un fattore predit-tivo di obesità in età adulta. Questa prima indagine ha permesso di raccogliere informazioni rappresen-tative, in tempi brevi e a costi limita-ti. La partecipazione è stata elevatissi-

ma con un’adesione del 98% dei bambini e delle famiglie campionate.Una nuova indagine nel-le scuole il prossimo an-no scolastico, resa pos-sibile dall’effi ciente re-te di collaborazione che si è venuta a consoli-dare fra gli operatori del mondo della scuo-la e quelli della salu-te, consentirà di valuta-re l’evolversi della si-tuazione nel tempo.Obiettivo ultimo è la realizzazione di inizia-tive volte a promuove-re un miglior rapporto con il cibo da parte del-la popolazione, soprat-tutto di quella giovane, attraverso, per esempio, l’incremento del consu-mo di frutta, verdura e di altri alimenti sani.

Indagine epidemiologica

Preoccupanti i risultati dell'analisi dei questionari distribuiti agli alunni delle terze classi primarie e alle famiglie per

conoscere abitudini alimentari e attività fi sica degli intervistati

In Liguria sovrappeso e obesità nella popolazione infantile rappresentano

un importante problema di salute pubblica

Stime attendibili ipotizzano che nella nostra Regione un bambino su tre pesa troppo

Marina ScottoDirettore Dipartimento Prevenzione, ASL2 Savonese

Prevalenza sovrappeso e obesità per regione. OKkio alla SA-LUTE - 2008

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Il 2008 si è chiuso con 62 mila residenti in Savona. Dal 2000 il livello della popolazio-ne è stabile e questo principalmente per il progressivo aumento di residenti stranieri.Questo signifi ca anche che gli immigrati che si stabiliscono nella nostra zona diven-gono parte integrante del nostro tessuto so-ciale e utilizzano anche gli stessi servizi sa-nitari degli autoctoni. È molto importante inquadrare l’entità del fenomeno soprattut-to perché si tratta quantomeno di quella co-siddetta seconda generazione cioè, come li defi niscono i sociologi, i fi gli e le fi glie de-gli immigrati, gli “italiani con il trattino”, come hanno cominciato a chiamarli gior-nali e tv: italiani-cinesi, italiani-marocchi-ni, italiani-fi lippini persone che non dimen-ticano le proprie origini, ma che vogliono crescere qui.

Alcuni elementi legati al fenomeno dell’immigrazione

Negli anni 80 l’immigrazione si manifesta con una forte prevalenza maschile prove-niente dal Nord-Africa e dall’area saharia-na, a cui ha fatto seguito l’arrivo di mogli e fi gli per ricongiungimento familiare, che hanno dato un’impronta di stabilità a que-sto tipo di migrazione. Gli anni 90 sono sta-ti caratterizzati dalla stabilizzazione e leg-gera diminuzione dell’immigrazione afri-cana e da un sostenuto aumento di quella proveniente dall’Est Europeo, che ha porta-to con sé una sostanziale prevalenza di don-ne giovani, sole e con un livello di istruzio-ne medio-alto. Anche il progetto migratorio delle donne

presenta delle specifi cità e può essere di-stinto in due grandi gruppi che danno vita a diverse tipologie anagrafi che, provenienze geografi che e sociali, a diverse collocazioni e aspettative nella società ospitante. 1. donne sole con un progetto autonomo che

si situano in un momento di rottura e di forte cambiamento sociale e personale (in prevalenza fi lippine, provenienti dal centro/sud america e dalle zone europee orientali);

2. donne che arrivano per ricongiungimento al marito o ai fi gli. Queste appartengono al progetto migratorio dell’uomo e fanno parte di un’ondata più antica che è in via di stabilizzazione. Provengono principal-mente dal Nord-Africa, dal Senegal e dal

Maghreb oppure dal Medioriente e dalla Cina.

L’obiettivo fi nale del personale del Diparti-mento Materno Infantile deve essere la pos-sibilità, per gli operatori, di far fronte ai ca-si relativi a soggetti stranieri disponendo della capacità di guardare antropologica-mente al caso, di adeguati strumenti con-cettuali-operativi, della capacità di lavorare in rete con altre competenze e “altri sguar-di” sul mondo (disciplinari, linguistici, cul-turali ecc.) e infi ne di una rete di competen-ze disciplinari e specialistiche che possa so-stenerne il percorso negli anni a venire.Intorno all’esperienza della gravidanza e della genitorialità si è nel tempo sempre più affermato un modello di assistenza caratte-

Flussi migratori

Nella nostra provincia la popolazione è stabile anche per il progressivo aumento di residenti provenienti dal Nord-Africa, dall'Est-Europeo, dal Sud-America, dal Medioriente, dalla Cina

L'utenza straniera nelle ostetriciedella nostra A.S.L. è in crescita e pone

il problema della donna, del suo bambinoe della sua famiglia al centro del percorso

di nascita avuto riguardo alla necessitàdi avere una adeguata attrezzatura

concettuale di base per farsi carico delle nuove specifi cità antropologiche

Il ruolo delle mediatrici culturali, fondamentali e indispensabili nell'approccio con le donne straniere che entrano in contatto con il servizio sanitario

Elisa Di PadovaS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

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rizzato da un approccio completamente rin-novato, che mette il benessere della donna, del suo bambino e della famiglia nel suo complesso al centro del percorso della na-scita, tenendo conto delle mutate condizio-ni familiari-sociali-culturali (con particolare attenzione all’aspetto della multiculturalità e ai cambiamenti nelle scelte riproduttive), ponendo la massima attenzione a non espro-priarle dalle loro competenze e offrendo lo-ro tutto il sostegno necessario per affrontare con serenità il parto e la maternità. Questo percorso nascita ha l’obiettivo di fornire ai futuri genitori strumenti per af-frontare più consapevolmente l’esperienza dell’attesa e della nascita, sostenere il perio-do del puerperio e l’allattamento materno e promuovere una salutare relazione genito-re-bambino nei primi mesi di vita in accor-do con le linee programmatiche del P.O.M.I. (Progetto Obiettivo Materno Infantile – De-cr. Min. 24-04-2000) per la promozione del-l’unità, l’effi cienza e la coerenza dei servizi sinergizzando le attività delle strutture terri-toriali con quelle ospedaliere e dei LEA. La strada da percorrere per il miglioramen-to della salute riproduttiva delle donne im-migrate è ancora lunga, sebbene vi siano già esempi effi caci di intervento come la pre-senza sempre maggiore di mediatrici e me-diatori culturali in vari ambiti della vita so-ciale e nei servizi sanitari.

I Presidi Ospedalieri di Savonae Pietra Ligure di fronteal fenomeno-immigrazione

Dai dati statistici dei parti avvenuti nei due Presidi di Savona e Pietra Ligure nel 2008 presentati nella conferenza stampa dal tito-lo I nati nelle ostetricie dell’Asl2 savonese, emerge in modo evidente il fenomeno del-l’immigrazione costituito in particolare dal-le comunità albanese, marocchina, rume-na ed egiziana. Le diffi coltà date dalla migrazione si riper-cuotono sulla maternità, sviluppando spes-so un rapporto con questa problematico e confl ittuale. Nell’analisi di ambiti lega-ti alla maternità e all’infanzia si evidenzia-no aspetti critici connessi in prevalenza con la diffi coltà ad accedere ai servizi di cura e prevenzione spesso dovuta alla complessità a conoscere e quindi ad accedere ai servizi offerti dall’Asl e alle resistenze culturali e sociali delle donne stesse.“L’aumento dell’utenza straniera è in for-te aumento – ha spiegato la Dott.ssa Paola Pregliasco Direttore del Dipartimento Ma-terno Infantile dell’Asl2 -, ha posto gli ope-ratori del Dipartimento Materno Infantile di fronte a problemi non solo linguistici, ma anche di comprensione culturale e di costu-me. Spesso, infatti, i temi della contracce-zione, gravidanza e nascita assumono nel-le altre culture signifi cati e valenze assai di-verse dalle nostre. Il confronto quotidiano con soggetti provenienti da culture differen-ti richiede, infatti, una sorta di attrezzatura concettuale di base che permetta di rico-

noscere le differenze, uno sguardo antro-pologico, e di farsi carico di alcune spe-cifi cità”. “La comunicazione è un elemento fonda-mentale nel momento in cui una donna af-fronta la maternità – ha spiegato il Dott. Sal-vatore Garzarelli, Direttore della S.C. Oste-tricia e Ginecologia del San Paolo di Savona -, per questo motivo, grazie ad una conven-zione col Ministero delle Pari Opportunità e con la consulenza dell’Università di Geno-va, la nostra struttura è dotata di mediatri-ci culturali che diventano così fondamenta-li e indispensabili. All’interno del fenome-no dell’immigrazione sono proprio le don-ne, grazie all’esperienza della maternità, le prime dirette interessate nell’approccio al-la sanità”.Anche l’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure ha in progetto la dotazione di media-tori culturali. “Le donne che seguiamo han-no la maternità nella genetica – ha precisa-to la Dott.ssa Carla Navone, direttore del-la S.C. Pediatria del Santa Corona oltre che Segretario Nazionale della Società Italia-na di Pediatria -, molto spesso avere come compagne di stanza donne immigrate sti-mola e aiuta anche le italiane verso l’allatta-mento materno. C’è quindi uno scambio na-turale e una crescita reciproca”.Il Dott. Massimo Giannoni dell’Ostetricia e Ginecologia di Pietra Ligure ha poi sottoli-neato le alte percentuali di nati fi gli di im-migrati al Santa Corona: “quasi un quarto,

e tenderanno ad aumentare vista la richiesta di forza lavoro proveniente soprattutto dalle zone ingaune. È necessario quindi sviluppa-re i discorsi di accoglienza e mediazione sia a livello ospedaliero che territoriale”.“La sanità deve essere in grado di rispon-dere alle modifi che e ai bisogni sociali an-che per quanto riguarda la cura di patologie che da noi erano scomparse – ha aggiunto il Dott. Alberto Gaiero della Pediatria del San Paolo di Savona -. Abbiamo avuto poi una felice esperienza con gli studenti stra-nieri del Corso di Laurea in Scienze Infer-mieristiche del Polo di Savona che si rap-portavano, rassicurandoli, con i loro con-nazionali”. “La comunità con cui abbiamo maggior-mente a che fare è quella albanese – ha det-to la Dott.ssa Claudia Agosti, Direttore Sa-nitario dell’Asl2 -, sono stati riferiti casi in cui stranieri che vivevano qui in Italia han-no consigliato ai propri parenti o alle pro-prie amiche che stavano ancora in Albania, di venire qui in Italia a portare a termine la gravidanza. Ogni comunità culturale ha co-munque le sue caratteristiche che vanno af-frontate caso per caso”. “Presto – ha aggiun-to infi ne la Dott.ssa Pregliasco -, il Comu-ne di Savona metterà a disposizione al San Paolo un Assistente Sociale che potrà es-sere utile per italiane e straniere: l’ennesi-ma dimostrazione che solo lavorando in re-te è possibile risolvere problematiche com-plesse”.

Flussi migratori

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I Chiostri di Santa Caterina di Finalbor-go hanno fatto da splendida cornice al Convegno Giovani e Sessualità che si è svolto lo scorso 26 maggio e che ha at-tirato l’attenzione di molto pubblico, oltre agli addetti ai lavori, sia per gli ar-gomenti trattati che per le illustri pre-senze. Moderatore del convegno è sta-to infatti Fabio Fazio che con la sua verve riconosciuta ha offerto al pubbli-co un approccio originale rendendo il Convegno vivace e interessante senza banalizzarlo. Il corso, che è stato organizzato dalla Struttura Assistenza Consultoriale del Distretto 5 Finalese del Dipartimento Materno Infantile dell’Asl2 diretto dal-la Dott.ssa Paola Pregliasco in collabo-razione con l’Istituto Secondario Su-periore di Finale Ligure e il Comune di Finale Ligure, ha visto tra i relatori anche Cuno Tarfusser eletto nel gen-naio scorso all’ONU Giudice del Tri-bunale Internazionale Penale de L’Aja, già Procuratore capo a Bolzano, passa-to alle cronache per aver varato un pro-getto pilota di riorganizzazione e otti-mizzazione degli uffi ci della Procura di Bolzano, rendendola più effi ciente e meno dispendiosa nel giro di un trien-nio esportando così un invidiabile mo-dello di funzionamento della Pubbli-ca Amministrazione; importante anche l’intervento di Teresa de Toni, Profes-sore Associato di Pediatria, Responsa-bile del Centro Adolescentologia del-l’Università di Genova, dirige il Corso annuale di Perfezionamento e Aggior-namento in Adolescentologia. È autri-ce di numerose pubblicazioni scientifi -che, socio fondatore della Società Ita-liana di Medicina dell’Adolescenza, di cui è stata presidente per un triennio e attualmente fa parte anche del consiglio direttivo della Società Italiana di Pedia-tria Preventiva e Sociale. “L’idea di realizzare dei Corsi di Edu-cazione alla Sessualità è nata, proprio trent’anni fa, dall’esigenza del Consul-torio e dell’Istituto Statale Superiore di Finale Ligure di fornire ai ragazzi una

traccia concreta, che li aiutasse a cre-scere nel mondo dell’amore, dei senti-menti delicati, della lealtà, con una co-stante azione educativa che favorisse una loro continua crescita culturale, per provare a chiarire quei dubbi che non hanno coraggio di chiedere – spiega il Dott. Panconi, Responsabile S.S. Con-sultoriale Distretto 5 Finalese -. In que-sti anni abbiamo cercato di garanti-re un’informazione ed un’educazione sulla sessualità alle generazioni più giovani, che sono sottoposte a pressioni sempre più crescenti per quanto riguar-da queste problematiche, spesso anche con messaggi contraddittori, in un pe-riodo diffi cile ma ricco di potenzialità di crescita”.“Sin dalla nascita siamo in grado di provare emozioni sessuali, anche se

queste si manifesteranno di volta in vol-ta in modo diverso: abbiamo quindi cer-cato di aiutare i ragazzi ad essere in ar-monia con il proprio corpo, avvicinarsi ad esso scoprendo progressivamente le sensazioni che può dare riconoscendosi nelle proprie emozioni e nei propri de-sideri – prosegue Panconi -. Siamo sta-ti disponibili all’ascolto, per fornire ap-propriate informazioni ed approfondire le problematiche di rapporto fra i gio-vani, per superare le barriere comu-nicazionali sui temi della sessualità, i contrasti, i confl itti e le incompren-sioni di questa età. I giovani si dovreb-bero sempre sentire a proprio agio nel-l’affrontare temi legati alla sessualità e a tutti gli aspetti etici, sociosanitari che vi sono legati, per vivere pienamente e serenamente la loro gioventù”.

Attività culturale

A convegno con Fabio Fazio, moderatore, presso i Chiostri di S. Caterina a Finalborgo

Quali percorsi indicare ai giovani per superare

le barriere comunicazionalisui temi della sessualità,

dei contrasti, dei confl itti,delle incomprensioni

di questa etàAnche Cuno Tarfusser, giudice del Tribunale

Internazionale de L’Aja, è stato tra i relatori del convegno che si è svolto il 26 maggio a Finalborgo

Elisa Di PadovaS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

Il tavolo dei relatori presieduto da Fabio Fazio. Un momento del convegno: numeroso il pubblico intervenuto.

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L’I.T.C.Paolo Boselli di Savona presen-ta nel piano dell’offerta formativa un corso di comunicazione sui nuovi lin-guaggi mediatici che si confi gura come attività integrativa; il corso da otto anni si occupa di produrre video clip, spot, cortometraggi, dossier, presentazioni pubbliche di progetti. Alcuni di questi prodotti sono stati organizzati e raccol-ti nel progetto “Cives: crescere da citta-dini”. Nell’anno scolastico appena con-cluso sono stati realizzati alcuni pro-dotti (video clip e spot) che trattino te-mi attinenti l’educazione alla legalità e inerenti alla Costituzione.Il gruppo di lavoro del Corso di Comu-nicazione dell’Istituto Tecnico Com-merciale “Boselli” di Savona è stato premiato in Senato il 22 maggio poi presso la Prefettura di Savona ha pre-sentato alle autorità il prodotto vincito-re dell’importante concorso. In questa occasione la docente, Marta Arnaldi, e i due studenti, Luca Aiazzone e Davide Marsella, hanno ricordato il proprio in-tervento in Parlamento ed hanno riferi-to alle autorità i messaggi di congratu-lazioni e di apprezzamento ricevuti da senatori e deputati: il prodotto “Il Cer-chio” del Boselli di Savona è stato vo-tato all’unanimità da tutti i componenti della commissione parlamentare.“Il Cerchio”, spot per la Costituzione, è primo assoluto nazionale classifi ca-to nel concorso “Dalle Aule parlamen-tari alle aule scolastiche nella catego-ria della comunicazione”. Al concor-so hanno partecipato più di 400 scuo-le, le sessanta fi naliste si sono recate a Roma per la cerimonia conclusiva, tra queste sono state scelti i vincitori nel-le quattro categorie previste. Premia-ta in Senato nell’aula di Palazzo Ma-dama per l’originalità e l’effi cacia del mezzo espressivo, la campagna pubbli-citaria per la diffusione della Costitu-zione è stata creata a Savona dal Corso di Comunicazione dell’ITC Boselli in collaborazione con la Prefettura di Sa-vona, la polizia di Stato, l’Asl2 Savo-nese e realizzato con il contributo del-

la Carige.I 5 spot sui temi della pace, della li-bertà, della salute, della solidarietà e del diritto allo studio, ideati e realiz-zati dalla redazione del Boselli con la regia di Marta Arnaldi sono stati pre-ceduti da un attento lavoro di forma-zione. Nei giorni successivi la cerimo-nia la Camera dei Deputati ha contatta-to il Boselli per dare seguito al proget-to con la supervisione del presidente Napolitano predisponendo un’ulterio-re diffusione degli spot a livello nazio-nale e la loro collocazione in una mo-stra della Costituzione inaugurata a del Parlamento.Lo spot sulla Salute, girato dagli stu-

denti nei locali dell’Asl2 di Via Col-lodi, verrà proiettato insieme agli altri negli schermi dei nuovi locali del Pron-to Soccorso dell’Ospedale San Paolo.La collaborazione con l’Asl2, così co-me con le altre Istituzioni, oltre a re-perire risorse e location per le ripre-se ha creato un’importante condivisio-ne di intenti sul territorio: il fatto che la società civile, il mondo del lavoro, le istituzioni, i vari settori commercia-li, turistici ed altro, si stringano intor-no ad una scuola in un’impresa di con-tenuto sociale e culturale, è signifi cati-vo e crediamo che costituisca una car-ta di presentazione di una città o di un territorio.

Attività culturale

Hanno partecipato 400 scuole di cui sessanta fi naliste

Con lo spot Il cerchio,l'I.T.C. "Paolo Boselli"

vince il concorso"Dalle aule parlamentari

alle aule scolastiche" dedicato alla Costituzione della Repubblica ItalianaCinque i temi trattati. Quello sul diritto alla salute è stato

realizzato negli ambulatori della nostra A.S.L. in via Collodi

Marta PescettoS.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing

La Costituzione italiana promulgata dal capo provvisorio dello Stato Enrico De Nicola, il 27 dicembre 1947.

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La riabilitazione della persona con lesione al midollo spinale inizia in Unità Spinale immediatamente dopo la fase dell’emergenza. Il progetto riabilitativo prevede una visione globale delle problematiche della persona ed ha, come fi ne ulti-mo, il raggiungimento, da parte della persona mielolesa, della massima au-tonomia possibile in relazione al li-vello e alla gravità della lesione.Molti dei programmi che compongo-no il progetto vengono pensati, già al momento della presa in carico del paziente, in funzione della situazione ambientale che la persona troverà al proprio domicilio. Intendiamo con il termine ambientale tanto gli aspetti architetturali quanto quelli umani.

I primi sono legati alla macro archi-tettura cittadina, all’accessibilità del domicilio e del luogo di studio o di lavoro e, all’interno di questi, alla fruibilità dei locali e delle attrezza-ture (elettrodomestici, mobili, stru-menti di comunicazione ecc.), I secondi sono legati alla disponibi-lità e alla capacità di aiuto che l’en-tourage ristretto (gruppo familiare) e allargato (gruppo di lavoro e sociale) può dare alla persona che si trova in una nuova condizione dopo un grave danno al midollo spinale.Parte del lavoro del team è rivolto quindi a dotare la persona di ausili, di abilità e di strategie che possano vi-cariare le incapacità acquisite e non emendabili e ad eliminare le barriere

architettoniche nel luogo dove la per-sona vive studia e lavora.La tematica delle barriere architet-toniche diventa pertanto un tema costante di qualsiasi progettualità riabilitativa. Presso l’Unità Spinale il paziente (con la sua famiglia) compie un per-corso che ha durata variabile compre-sa tra i sei mesi (paraplegia) e gli ot-to mesi (tetraplegia). Alla fi ne di que-sto percorso il paziente dovrà posse-dere la massima autonomia possibile rispetto alle funzioni residue, presup-posto per il raggiungimento di un nuovo benessere psicosociale.L’obbiettivo citato viene di norma raggiunto dai pazienti paraplegici non anziani e senza importante pato-

Barriere architettoniche

La degenza al "S. Corona" ha una durata variabile compresa tra i sei mesi (paraplegia) e gli otto mesi (tetraplegia)

Dopo la riabilitazione in Unità Spinale,i pazienti con lesione al midollo si

scontrano con le barriere architettoniche di città, paesi, servizi pubblici

In generale manca la volontà di vedere e porre rimedio alle difficoltà incontrate mentre all'estero la situazione urbanistica è molto migliore rispetto all'Italia

Antonino MassoneDirettore S.C.Unità Spinale Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure

Karin Torrefi sioterapista c/o AIAS Savona

Anna Vagnettifi sioterapista S.C.Unità Spinale Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure

Caratteristiche del campione:

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logia associata.Già nella fase di pre-dimissione al-l’interno degli ambienti dell’Unità Spinale ( situazione ottimale) la per-sona mielolesa con paraplegia è in grado di gestire con successo le atti-vità della vita quotidiana.Le strategie utilizzate per abitua-re la persona al nuovo rapporto con l’esterno sono molteplici:

1) uscite dal reparto (e dall’ospeda-

le) in vari momenti della giorna-ta, dapprima accompagnato dal fi -sioterapista e successivamente dai familiari.

2) week-end al domicilio.

3) una settimana passata in “apparta-mento protetto” (una struttura si-mile ad un piccolo appartamento dotato di varie facilitazioni, ap-plicabili in seguito al domicilio,

che mima la situazione domestica fornendo però una oggettiva “pro-tezione” al paziente essendo al-l’interno del reparto, a pochi pas-si dalla corsia).

Malgrado i successi citati, dalle in-terviste durante i controlli in follow-up si trae l’impressione che la perso-na mielolesa abbia diffi coltà nel con-testualizzare e nel valorizzazione i risultati raggiunti durante la riabilita-

Dalle risposte ricevute nella sezione “abitazione” sono stati ricavati le seguenti informazioni:

56% degli intervistati vive in Liguria;20% degli intervistati vive in Piemonte;14% degli intervistati vive in Lombardia;4% degli intervistati vive in Toscana;2% degli intervistati vive in Campania;2% degli intervistati vive in Sicilia;2% degli intervistati vive in Puglia.

Nel grafi co é rappresentata la distribuzione tra residenti in città (almeno Capoluoghi di Provincia) e in paesi (cit-tà che non sono Capoluogo).

Il 10% delle persone intervistate vive solo, in particola-re l’8% degli uomini ed il 14% delle donne.Tenendo in considerazione che nel 82% dei casi la casa é di proprietà degli intervistati,

“All’interno della casa hai abbattuto tutte le barriere ar-chitettoniche?”

“Perché non hai abbattuto tutte le barriere architetto-niche?”

“Quali barriere sono rimaste?”

“Ci sono barriere, esterne alla casa, che ti impediscono di entrare o uscire autonomamente dalla stessa?”

Sì 32% No 68%

Tali barriere sono:

Innanzitutto é opportuno sapere che, per legge, (n.104/92 art.24) tutti gli edifi ci privati, progettati, costruiti o ri-strutturati dopo l’11 agosto 1989 devono rispondere ai requisiti di accessibilità, visitabilità, adattabilità.

Per ACCESSIBILITÁ si intende la possibilità, anche per persone con ridotta o impedita capacità motoria o sensoriale, di raggiungere le singole unità immobiliari e ambientali di ogni edifi cio, di entrarvi agevolmente e di fruirne spazi e attrezzature in condizioni di adeguata si-curezza e autonomia.

Per VISITABILITÁ, obbligatoria all’interno degli ap-partamenti, si intende la possibilità di accedere agli spa-zi di relazione (soggiorno-pranzo) e ad almeno un servi-zio igienico di ogni unità immobiliare.

Per ADATTABILITÁ si intende la possibilità, nel tem-po, di modifi care a costi limitati lo spazio costruito, per renderlo completamente ed agevolmente fruibile anche da parte di persone con ridotta o impedita capacità mo-toria o sensoriale.

ABITAZIONE

Barriere architettoniche

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zione.Le motivazione che impedisco-no di “mettere a frutto” quanto ap-preso in Unità Spinale, naturalmente, possono essere molte. Una di queste

però, riguarda senza dubbio l’ogget-tività di una situazione ambientale non facilitante. Lo scopo di questo lavoro è, pertanto, quello di mettere

in luce tramite l’elaborazione dei dati di un questionario la situazione nel-la quale i pazienti paraplegici vengo-no a trovarsi una volta dimessi dal-

Situazione precedente l’evento traumatico:

“Lavoro precedente”:

Nel “settore primario” sono stati inseriti: operai, murato-ri, meccanici, magazzinieri, agricoltori, allevatori, ope-ratori ecologici. Per “lavoro d’uffi cio” s’intende: impie-gati, imprenditori. Nel “settore terziario” rientrano: com-mercianti, operatori nella ristorazione.

“Dopo la lesione hai mantenuto lo stesso impiego?”

Nessuna delle persone che ha cambiato lavoro ha fatto questa scelta a causa di barriere architettoniche non ri-mosse.“Se hai mantenuto lo stesso impiego, sono state abbattu-te le barriere architettoniche?”:

Sì 86% No 14%

Le uniche barriere che impediscono la totale autonomia sono rappresentate dai gradini presenti ancora in un paio di sedi lavorative.

“Se hai cambiato lavoro, qual é il tuo lavoro attuale?”

“Se non lavori più, perché?”

Si rimanda, per questo argomento, alle leggi n.68 del 12 marzo 1999 e n.104 del 5 febbraio 1992 (art.18, art.19) le cui fi nalità sono quella di promuovere l’inserimento e l’integrazione lavorativa delle persone disabili attraverso servizi di sostegno e collocamento mirato (n.68) e garan-tire il pieno rispetto della dignità umana e i diritti di li-bertà e autonomia della persona handicappata e promuo-verne la piena integrazione nel lavoro e nella società.

LAVORO

Barriere architettoniche

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l’Unità Spinale.Sono state così reclutate 39 persone ex pazienti dell’USU di Pietra Ligure. Sono state poi contattata le Unità Spinali di Milano e di Torino, chiedendo loro di inoltrare il que-stionario alle persone paraplegiche che erano state rico-verate presso i loro reparti. Sono pervenuti 9 questiona-ri dalla prima struttura e 2 dalla seconda. Il totale dei pa-zienti reclutati è stato quindi di 50 (36 maschi e 14 fem-mine)

I RISULTATI

Nel presente capitolo sono illustrati i risultati raccolti dai questionari.I dati sono raggruppati in sette sezioni: l’abitazione, il la-voro, lo studio, i mezzi di trasporto, le strutture pubbli-che, le attività della vita quotidiana e le “altre realtà”.

CONCLUSIONI

Analizzando i dati esposti risulta evidente che la presen-za di barriere architettoniche in Italia é, a circa trent’anni

Il 14% degli intervistati sono studenti.

“Sono state abbattute le barriere all’interno dell’isti-tuto?”

“Quali barriere sono rimaste?”

“Ci sono barriere architettoniche che ti impediscono di raggiungere autonomamente la scuola?”

Sì 14% No 86%

“Quali barriere ci sono e come fai a superarle?”

Sono presenti rampe di scale e ghiaia che vengono su-perate con l’aiuto di compagni ed amici.

Gli articoli 12, 13 e 14 della legge n.104 del 5 febbraio 1992 si riferiscono rispettivamente al “diritto all’edu-cazione e all’istruzione”, all’“integrazione scolastica” e alle “modalità di attuazione dell’integrazione”.Consultare tali articoli, riportati nel capitolo quinto, per approfondimenti riguardo all’abbattimento delle bar-riere all’interno delle scuole.

STUDIO

Il diritto alla mobilità rappresenta un caposaldo sia del-l’integrazione sociale sia dell’autonomia e dell’indi-pendenza di ciascuno.Il problema è particolarmente sentito in Italia in quan-to raramente i trasporti pubblici sono fruibili da parte di una persona in carrozzina.Nella nostra Unità Spinale il progetto riabilitativo pre-vede, per tutti i pazienti che la possono perseguire, l’acquisizione della patente di guida speciale entro il termine della prima degenza riabilitativa.

Automobile

“Hai la patente?”

“Con quale frequenza usi l’automobile?”

L’uso dell’auto é una delle funzioni che meglio riesce ad una persona con disabilità, questo perché la spinta psicologica all’autonomia nello spazio e la tecnologia fanno sì che una persona veda nell’azione del guidare una vera e propria liberazione.La guida personale promuove l’autonomia, moltiplica le possibilità di attività lavorative e del tempo libero, valorizza il lavoro terapeutico e di recupero, con riper-cussioni positive sulla qualità della vita.Le principali modifi che da apportare all’automobile ri-guardano i comandi che devono diventare manuali (ac-celeratore, freno, frizione).L’acceleratore viene posto solitamente sul volante, mentre il freno (a leva) é posizionato a fi anco del vo-lante. Di solito i pedali originali restano in sede, così che chiunque possa guidare agevolmente l’autovettu-ra. Generalmente viene utilizzato il cambio automatico per evitare che la persona debba staccare troppo spes-so le mani dal volante.

“Hai un parcheggio disabili vicino alla tua abitazio-ne?”

Sì 58% No 42%

MEZZI DI TRASPORTO

Barriere architettoniche

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Tra coloro che non hanno il parcheggio, il 95% non l’ha richiesto; nella maggior parte dei casi infatti sono già do-tati di garage o di parcheggi condominiali.Nel restante 5% dei casi il comuni non ha ancora accol-to la richiesta (a distanza di anni).

“Trovi i parcheggi riservati ai disabili”

É fondamentale la presenza dei parcheggi riservati alle persone disabili. Per poterne usufruire, infatti, è neces-sario che la larghezza del parcheggio sia tale da permet-tere l’apertura completa della portiera, l’affi ancamento dell’automobile con la carrozzina ed i trasferimenti au-tomobile-carrozzina; per tale motivo viene indicata una larghezza minima di 3 m.Inoltre i parcheggi devono essere facilmente raggiungi-bili tramite percorsi pedonali.

A proposito di questo argomento si rimanda alla leg-ge n.104 del 5 febbraio 1992 art.27 (trasporti individua-li) e art.28 (facilitazioni per i veicoli delle persone han-dicappate).

Mezzi pubblici

Per legge le regioni devono disporre interventi per con-sentire alle persone disabili la possibilità di muoversi li-beramente sul territorio, usufruendo, alle stesse condi-zioni degli altri cittadini, dei servizi di trasporto colletti-vo appositamente adattati o di servizi alternativi.

Il treno

“Con quale frequenza utilizzi il treno?”

TRENO MAI QUALCHE VOLTA SPESSO

QUASI QUOTI-DIANA-MENTE

Maschi 82% 18%

0% 0%

Femmine 82% 18%

Sotto i 40 aa 78% 22%

Sopra i 40 aa 86% 14%

Les. sopra D5 82% 18%

Les. sotto D5 82% 18%

Il treno viene usato raramente come mezzo di trasporto dalle persone costrette in carrozzina.Trenitalia ha predisposto un servizio di accoglienza e as-sistenza al quale é possibile rivolgersi per esigenze di mobilità nell’ambito della stazione, per richieste di in-formazioni, per accompagnamento al treno o all’usci-ta. Nei treni sono riservati alle persone non deambulanti due posti contigui su carrozze di prima e seconda classe e sono previste forme di assistenza da parte del persona-le di servizio. Nelle principali stazioni ferroviarie, inol-tre, é possibile usufruire di servizi per viaggiare con tre-ni che dispongono di carrozze accessibili.1Nella pratica però siamo ancora molto lontani dal di-sporre di un servizio adeguato.Dai dati raccolti si é evidenziata una differenza profonda tra le stazioni principali rispetto a quelle di città o pae-si più piccoli. In generale viaggiare in treno richiede troppa organizza-zione da parte dell’utente in carrozzina:• é necessario avvisare con anticipo che ci sarà una per-

sona in carrozzina che deve salire sul treno e quindi predisporre l’assistenza necessaria ed eventualmente le carrozze attrezzate;

• é necessario presentarsi in stazione con largo anticipo affi nché si riesca a trovare personale in grado di uti-lizzare il servoscala (ammesso che ci sia il servoscala ed ammesso che ci sia personale competente in questo ambito).

Una volta sul treno l’autonomia é praticamente nulla, in-fatti i corridoi sono spesso troppo stretti ed i bagni sono totalmente inaccessibili.

Il tram, l’autobus

“Con quale frequenza utilizzi tali mezzi pubblici?”

TRAM, BUS.. MAI QUALCHE VOLTA SPESSO

QUASI QUOTI-DIANA-MENTE

Maschi 91% 9%

0% 0%

Femmine 82% 18%

Sotto i 40 aa 91% 9%

Sopra i 40 aa 86% 14%

Les. sopra D5 91% 9%

Les. sotto D5 88% 12%

MEZZI DI TRASPORTO (segue)

Barriere architettoniche

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dalla prima legge per l’abbattimento delle barriere architettoniche, ancora molto elevata..La cause si possono ricercare in di-versi campi:

• nell’ordinamento giuridico, che di-spone di leggi a tutela della perso-na disabile ancora migliorabili;

• nella resistenza ad applicare le leg-gi nel modo corretto , in parte do-

vuta agli alti costi ma in parte im-putabile alla pigrizia di attuare in-novazioni quando queste non ven-gano supportate da una protesta organizzata ed in grado di convo-gliare voti elettorali;

• nella ancora scarsa informazione delle gente comune rispetto alle ne-cessità delle persone disabili (da cui deriva il mancato processo di identifi cazione) che porta ad ave-

re poca attenzione per i loro pro-blemi; (una macchina parcheggiata sul marciapiede, ad esempio, limi-ta in maniera importante le capaci-tà di spostamento di una persona in carrozzina);

• caratteristiche geografi che del ter-ritorio.

In molti centri storici di paesini di montagna, in Liguria, vi sono barrie-

L’autobus é il mezzo di trasporto pubblico più diffuso ma l’accessibilità alle persone diversamente abili é pra-ticamente nulla.Vi sono soluzioni tecniche quali autobus con elevatori ed autobus con pianale ribassato ma, per motivi di costi e di diffi coltà di manovra, questi mezzi stentano ad essere in-seriti stabilmente nella rete ordinaria dei servizi.Diverso é il discorso riguardo i tram e le metropolitane. In questi casi il problema dell’accessibilità può essere fa-cilmente risolto (lo é stato, ad esempio, a Grenoble), pur-ché le progettazioni siano attente e ben defi nite.1 In Italia siamo ancora ben lontani dal poter dire che le reti tran-viarie e metropolitane siano accessibili (ad eccezione di qualche sporadica linea funzionante).

La nave

“Con quale frequenza vai in nave?”

NAVE MAI Q UA L C H E VOLTA

SPESSO

Maschi 79% 21%

0%

Femmine 91% 9%

Sotto i 40 aa 78% 22%

Sopra i 40 aa 86% 14%

Les. sopra D5 82% 18%

Les. sotto D5 82% 18%

Il trasporto su nave non risulta più un problema per le persone in sedia a rotelle. È necessario informarsi in an-

ticipo sull’accessibilità della nave, ma attualmente tut-te le compagnie italiane sono in grado di offrire collega-menti con mezzi accessibili. Inoltre la maggior parte del-le navi da crociera é ormai attrezzata per le persone co-strette in carrozzina.Vengono evidenziate però diffi coltà nell’accedere alle biglietterie ed ai punti di informazione nei porti.

L’aereo

“Con quale frequenza utilizzi l’aereo?”

AEREO MAI Q UA L C H E VOLTA SPESSO

Maschi 73% 21% 6%

Femmine 55% 36% 9%

Sotto i 40 aa 70% 26% 4%

Sopra i 40 aa 67% 24% 9%

Les. sopra D5 55% 36% 9%

Les. sotto D5 73% 21% 6%

Quasi tutti gli aeroporti sono strutturalmente ed architet-tonicamente accessibili; le diffi coltà di accesso agli ae-rei sono solitamente superate mediante percorsi soprae-levati in tunnel, ascensori o attraverso automezzi specia-li dotati di elevatore.Permangono invece le diffi coltà all’interno dell’aereo dove spesso gli spazi sono ridotti (corridoi, sedili,..) ed i bagni inaccessibili.Per questo argomento si rimanda alla legge n.104 del 5 febbraio 1992 art.26 (mobilità e trasporti collettivi).

MEZZI DI TRASPORTO (segue)

Barriere architettoniche

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re strutturali non eliminabili.

Anche se dalle risposte ottenute con il questionario ri-guardo alle attività della vita quotidiana molte persone di-chiarano di andare regolarmente a mangiare fuori, di fre-quentare luoghi di ritrovo, cinema e quant’altro, in realtà per poter superare le barriere che tali locali troppo spes-so presentano è necessario l’aiuto di altri, siano essi ami-ci, parenti od estranei;

L’83% dichiara di aver notato delle differenze tra l’Italia e l’estero per quanto riguarda le barriere architettoniche;

“Ci sono barriere architettoniche che ti impediscono di entrare in qualche struttura pubblica (o ad uso pubbli-co: comune, uffi ci pubblici, poste, banche,..)?”

Sì 85% No 15%

“Quali strutture?”

Le barriere più frequentemente riscontrate sono: gradi-ni e rampe di scale (43% dei casi); quando presenti, i montascale spesso non sono funzionanti (11%); ascen-sori rotti o non accessibili poiché troppo stretti (19%); scivoli in qualche caso troppo pendenti (3%).Porte e spazi troppo stretti impediscono l’accesso alle strutture nel 5% dei casi.I servizi igienici non idonei rappresentano un problema per il 3% degli intervistati.I bancomat spesso sono inaccessibili perché colloca-ti troppo in alto.Negli ospedali e dal medico delle ASL la maggior par-te delle volte i lettini da visita utilizzati sono troppo al-ti e non regolabili.La struttura che maggiormente viene riferita come inaccessibile è il Comune, seguono le banche e le po-ste. Ironico che anche gli ospedali presentino barriere.Degna di nota l’inaccessibilità di un uffi cio per il rin-novo dell’invalidità.

STRUTTURE PUBBLICHE(o ad uso pubblico)

Il supermercato

“Vai a fare la spesa da solo:”

Non vi sono grandi diffi coltà nel fare la spesa da soli; i supermercati sono, di solito, piuttosto accessibili (ec-cezion fatta per i piccoli alimentari).Viene riferito che talvolta i passaggi dalle casse sono un po’ stretti, ma questa problematica nei grandi super-mercati diffi cilmente si presenta.

I locali

“Vai a mangiare fuori:”

ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA

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differenze che vanno, nella totalità dei casi, a favore delle altre nazioni.

Pur con un campione limitato (50 persone) crediamo che lo studio ab-bia una validità.L’analisi dei dati forniti dalle varie ri-sposte, infatti, ha fatto rifl ettere noi operatori dell’Unità Spinale e pen-siamo possa dare spunti di rifl essione

ad altri professionisti del settore.L’interpretazione dei dati all’inter-no del nostro gruppo di lavoro non è stata univoca, sia per quel che riguar-da le cause che determinano questa situazione, sia per quel che riguar-da i rimedi.Per questa ragione ci siamo limitati a fornire una chiave di lettura gene-rica e non vincolante, lasciando che

all’interno dei vari “team” vi sia un confronto nella lettura di questi dati senza dubbio stimolanti.Crediamo che l’interesse maggiore di ricerche come questa sia proprio quello di fornire spunti per una libe-ra interpretazione che potranno fare da stimoli per discussioni tra i pro-fessionisti che, a vario titolo, si inte-ressano di riabilitazione ed integra-

“Vai in locali di ritrovo (pub, bar,..):”

“Quali barriere incontri piùfrequentemente?”

Per approfondimenti riguardo l’ab-battimento delle barriere architetto-niche nei locali di ritrovo si riman-da alla legge n.104 del 5 febbraio 1992 art.23 (rimozioni di ostacoli per l’esercizio di attività sportive, turisti-che e ricreative).

“Vai al cinema, a teatro,..:”ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (segue)

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zione, quali i medici, i terapisti, gli infermieri, gli ammi-nistratori, i politici, gli urbanisti. Auspichiamo a tal fi ne future collaborazioni estesa tra le associazioni di questi, le Unità Spinali e le associazio-ni di persone con lesione al midollo spinale perché studi di questo tipo possano, grazie a maggiori risorse umane, scientifi che ed organizzative essere estesi a parti sempre più cospicue di territorio nazionale fornendo così una ba-se obiettiva per la pianifi cazione delle politiche sanitarie e sociali del settore.

POST CONCLUSIONE

Nella speranza che i dati circa la rilevazione della pre-senza di barriere architettoniche ed in generale all’auto-nomia della persona paraplegica, vengano sconfessati (in senso migliorativo) nel prossimo studio, non in quanto le-gati ad errori di metodo del nostro ma a causa di un og-gettivo miglioramento della situazione, vogliamo conclu-dere riportando i commenti di alcuni degli intervistati.

Intervistato n. 1:“In generale manca la volontà di vedere e porre rimedio alle diffi coltà che noi disabili possiamo incontrare; man-ca il rispetto e devo dire che molto spesso ho trovato in-sofferenza e fastidio nei miei confronti, anche in chi sa-rebbe deputato ad aiutarmi.”

Intervistato n. 2:“Mi dispiace dire che all’estero la situazione sia di gran lunga migliore ma purtroppo é la realtà. Così pure mi di-spiace parlare poco bene della mia città a proposito delle barriere architettoniche: strade con buchi pazzeschi (per-ché antiche), scivoli troppo ripidi e pericolosi, non c’é un autobus idoneo, uffi ci non accessibili, ecc.”

Intervistato n. 3:“Nonostante tutti i buoni propositi e le leggi esistenti, nei piccoli paesi, ma non solo (almeno per quello che ho spe-rimentato sulla mia pelle) noi disabili dobbiamo sempre combattere per ottenere un minimo di autonomia. Anche se prima di dover abbattere quelle che chiamiamo barrie-re architettoniche dobbiamo cercare di superare i pregiu-dizi e le barriere mentali della gente poco attenta o per niente attenta alle necessità di noi diversamente abili.”

Intervistato n. 4:“É importante, quando ti poni con le persone, essere gen-tili. […] Le persone normodotate sono gentili e disponi-bili, dipende molto da noi, e a volte comunque bisogna prenderla in ridere!! Tutta la vita comunque é così anche per i normodotati!! Filosofi a spicciola ma credetemi, ef-fi cace! Con un sorriso, gentilezza, educazione, si può fa-re tutto!!”

BIBLIOGRAFIA

• “Terapia occupazionale: metodologie riabilitative ed ausili”, Solei press (Redaelli-Valsecchi)

• “Tornare a casa”, Pubblicazione dell’INAIL• “Bluebook, 200 risposte alla mielolesione”, (Mauro

Menarini)

SITOGRAFIA

• www.midollospinale.it• www.apparelyzed.com• www.lesionispinali.org• www.fondazione-vertical.it• www.handylex.org• www.nolimit.it

“Sei stato all’estero?”

“Dove?”

“Hai notato delle differenze rispetto all’Italia per quanto riguarda le barriere architettoniche?”

Sì 83% No 17%

“Quali?”

Nella quasi totalità dei casi le nazioni visitate risulta-no più adeguate alla vita in carrozzina; più accessibili e meglio organizzate.In generale i marciapiedi sono più larghi e la loro ma-nutenzione é migliore. La presenza di scivoli e rampe é nettamente maggiore rispetto all’Italia.I mezzi di trasporto pubblici, in particolare le metropo-litane, sono maggiormente accessibili e meglio attrez-zati per le persone disabili.Un fatto che viene più volte evidenziato dagli intervi-stati é che all’estero, soprattutto in Svizzera, Germa-nia, Olanda e Francia, c’é maggiore sensibilizzazio-ne nei confronti delle persone disabili e questo porta ad una maggiore disponibilità e rispetto nei confron-ti di queste.

ALTRE REALTÀ

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EDITORE

Periodico semestraledi informazione dell’ASL 2

del Savonese

I dati riferiti ai destinatari di “Sanità Notizie”

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per nessun motivo

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Direttore editoriale: Giampiero Stortie-mail: [email protected]

Direttore responsabile: Mario Lorenzo Paggi

Segretaria di redazione: Elisa Di Padova

Hanno collaborato a questo numero:Claudia Agosti, Luca Baccino, Fulvio Bertolotto, Ma-riano Bormioli, Sandra Buscaglia, Antonella Calò, An-drea Camera, Giovanni Carta, Walter Cataldi, Alessan-dro Cattana, Giovanni Antonio Checchia, Antonio Cu-tillo, Elisa Di Padova, Salvatore Esposito, Carla Fonta-na, Simona Gamba, Salvatore Garzarelli, Emi Giannetti, Paola Gnerre, Nadia Grillo, Anna Maria Guerrieri, Luca Lione, Luca Losio, Carla Marziano, Antonino Masso-ne, Sara Moretto, Gianna Negro, Flavio Neirotti, Clau-dia Oggerino, Manlio Ottonello, Lionello Parodi, Marta Pescetto, Paola Pregliasco, Giuseppe Ratto, Francesca Rossi, Marina Scotto, Morena Scurani, Angelo Sergi, Roberto Sergi, Valentina Sguerso, Luca Sobrero, Lau-ra Starnini, Karin Torre, Anna Vagnetti, Claudio Vaira, Carla Venturino, Francesco Versace.

Il percorso giusto per la salute

Medico di famigliaIl medico di famiglia o medico di fi ducia o medico di medicina generale è la persona che si prende carico del proprio assistito, cura la salute dei suoi pazienti nel complesso, conosce ed educa i suoi assistiti al-la salute. Il medico di famiglia è il primo anello della rete dei servizi sanitari e socio - sanitari. Il medico vi-sita gratuitamente i suoi assistiti nel proprio studio nei giorni e in orari consultabili presso la Asl di ap-partenenza o nel sito www.liguriainformasalute.it. Le visite a domicilio, invece, vengono eseguite – sempre gratuitamente – nel caso in cui le condizio-ni del paziente siano tali da impedirgli di recarsi allo studio del medico.Quando la richiesta perviene entro le ore 10, deve essere eseguita nel corso della stessa giornata. Quan-do invece la richiesta perviene dopo le ore 10, deve essere effettuata entro le 12 del giorno successivo. Il sabato o nei giorni prefestivi il medico svolge sia le visite non ancora effettuate richieste dopo le 10 del giorno precedente (ad esempio del venerdì) sia le vi-site richieste entro le 10 dello stesso giorno (ad esem-pio del sabato stesso).

Continuità assistenziale (ex Guardia medica)La guardia medica è il servizio gratuito di continui-tà assistenziale che garantisce l’assistenza medica di base a domicilio per situazioni che hanno caratte-re d’urgenza e che si verifi cano dalle ore 20 alle ore 8 dei giorni feriali e dalle ore 8 del sabato (o prefe-stivo) fi no alle ore 8 del lunedì (o del giorno feriale successivo). Il medi-co della guardia me-dica ha il compito di intervenire al più pre-sto su richiesta diretta dell’assistito e/o del-la centrale operativa del 118.

In caso di emergen-za 118Il 118 è il numero te-lefonico per allerta-re i soccorsi sanitari in caso di emergenza. È un servizio pubbli-co e gratuito su tut-to il territorio, attivo

24 ore su 24, sette giorni su sette. La telefonata può essere effettuata da qualsiasi telefono. Il sistema 118 coordina e gestisce, attraverso le centrali operative, gli interventi di soccorso territoriale inviando perso-nale e mezzi adeguati alle specifi che situazioni di bi-sogno (automediche con equipaggio medico-infer-mieristico a bordo, elisoccorso e ambulanze con per-sonale volontario).Il trasporto dei pazienti in situazioni di emergenza o urgenza è completamente gratuito.Presso ogni Centrale Operativa è sempre presente un medico, insieme ad operatori preparati in grado di fornire telefonicamente consulenze mediche per as-sistere nei primi momenti la persona da soccorrere. L’attività della Centrale Operativa non è in alcun mo-do sostitutiva di quella svolta dai medici di medicina generale e/o di guardia medica, attività con le quali

si integra su specifi ca richiesta di intervento da par-te di detti medici.

Pronto SoccorsoIl pronto soccorso è il servizio ospedaliero di emer-genza, che assicura una pronta risposta alle urgen-ze sanitarie, aperto 24 ore su 24, sette giorni su set-te, a cui il cittadino, in caso di necessità, può ricor-rere tramite accesso diretto o con i mezzi di soccor-so del 118.Ci si deve rivolgere al pronto soccorso ospedaliero solo per problemi urgenti e non risolvibili dal me-dico di famiglia.Presso il pronto soccorso sono attivi dei medici che visitano le persone in base alla gravità dei sintomi presentati. Qualora il sintomo non sia grave è possi-bile che si debba aspettare per essere visitati.

Orientarsi nei percorsi della salute può essere non facile né immediato

QUANDO NON SI STA BENEL’Assessorato alla Salute, Politiche della Sicurezza dei cittadini della

Regione Liguria ha realizzato un depliant informativo