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0407Su Familia
Mamá Sana, Bebé Sano
Pregúntele al Doctor
Priority Partners y Yo
ÍNDICE ¿Preguntas?Si tiene preguntas o desea más información sobre sus beneficios de Priority Partners, llame a uno de los siguientes teléfonos:
Atención al Cliente o Afiliado 800-654-9728
Educación sobre la Salud 800-957-9760
Servicios de Salud Mental 800-888-1965
Servicios de Abuso de Sustancias 800-261-2429
Beneficios para la Vista 800-428-8789
Beneficios DentaQuest 888-696-9596
Línea de Enfermería 877-839-5414
Sitio Web de Priority Partners www.ppmco.org
Su SALUD importa es una publicación trimestral para los miembros de Priority Partners. Priority Partners (PPMCO) es una Organización estatal de Atención Administrada de Medicaid por medio de una asociación entre Johns Hopkins HealthCare y el Sistema Médico Comunitario de Maryland, un grupo de ocho centros médicos con calificación federal.Para información o para enviar ideas para artículos:Your HEALTH Matters, Priority Partners MCO, 6704 Curtis Court, Glen Burnie, MD 21060 O por correo electrónico a: [email protected]
Pregunta: ¿Por qué debería llevar a mi hijo a un análisis del plomo?rEspuEsta: Un análisis de sangre para detectar plomo es la única forma de saber si su hijo tiene envenenamiento por plomo. Los síntomas del envenenamiento por plomo no siempre son fáciles de ver. Los niños pueden envenenarse con plomo, pero no parecerán ni reaccionarán como si estuvieran enfermos. Debido a esto, muchas veces el envenenamiento por plomo podía pasar sin diagnosticarse.
Pregunta: ¿Cómo puedo lograr que le hagan el análisis del plomo a mi hijo?rEspuEsta: Puede hablar con su proveedor de atención médica sobre cómo puede lograr que le hagan el análisis del plomo a su hijo. No todos
los proveedores lo hacen como rutina, y por ello, es posible que tenga que preguntar específica-mente sobre el análisis del plomo.
Pregunta: ¿Cómo se hace el análisis del plomo? ¿Duele? rEspuEsta: La cantidad de plomo detectado en la sangre de un niño se llama nivel de plomo en la sangre. Los análisis del plomo en la sangre indican cuántos microgramos de plomo hay en la sangre de su hijo. El nivel en la sangre le dirá si su hijo ha estado expuesto al plomo.Para obtener el nivel de plomo en la sangre, se extrae sangre de una vena en el brazo. Sin embar-go, un análisis con un pinchazo en la yema del dedo también es una medida exacta y puede ser menos atemorizador y doloroso para su hijo.
Pregúntele al Doctor
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Día tras día alguien (un familiar, amigo o médico) le dice lo que necesita hacer para llevar una vida más sana. Lo ve anunciado en la televisión, lo oye en la radio, o recibe información médica por
correo. Independientemente de ello, Priority Partners hace todo esto y por un buen motivo: ¡USTED!
Llevar una vida más sana tiene muchos beneficios, no sola-mente para usted, sino también para sus seres queridos. La investigación ha demostrado que el impacto de la buena salud en su calidad de vida tiene un gran alcance, independiente-mente de su edad, sexo o capacidad física. La buena salud fomenta la energía y el vigor, le ayuda a controlar el peso, mejora su estado de ánimo, disuade la enfermedad crónica y mejora la cantidad de tiempo que pasará en este planeta.
¿DÓNDE COMENZAR? HAGA QUE LE MIREN LA PRESIÓN ARTERIAL.La hipertensión es una condición común y peligrosa. Tener hipertensión significa que la presión de la sangre en sus venas es mayor de lo que debería.
La hipertensión se conoce como el “asesino silencioso” porque mucha gente ni siquiera sabe que la tiene. Cuando tiene la presión arterial alta, estará a riesgo de enfermedad de cora-zón, fallo renal, parálisis cerebral y otras condiciones médicas graves. Por eso es importante mirarse la presión arterial con regularidad.
Hágase Cargo
SALUD DE SU
Esto es lo que decimos: “Deje de fumar. Pierda peso. Coma bien. Hágase chequeos médicos.
Haga ejercicio y limite el alcohol”.Esto es lo que algunos de ustedes escuchan:
“¡Bla bla, bla bla, bla bla, y bla bla!”
PASOS SIMPLES PARA CONTROLAR SU PRESIÓN ARTERIALCONOZCA SUS NÚMEROSLa mayoría de la gente diagnosticada con hipertensión quiere permanecer por debajo de 140/90. Su proveedor de atención primaria (PCP) puede indicarle cuál es su objetivo personal de presión arterial.
HAGA UN PLANTrabaje con su PCP para hacer un plan con el fin de bajar su presión arterial.
TRABAJE EN SU ESTILO DE VIDAEs más fácil decirlo que hacerlo, pero debe perder unas cuantas libras. Sea activo y coma comida más sana. Introduzca frutas, verduras y proteína magra en su dieta. Reduzca la cantidad de sal que toma a menos de 1.500 mg por día. Reducir la sal es la mejor forma de reducir la hipertensión. Y limite el alcohol.
TOME LOS MEDICAMENTOS COMO LE INDIQUEN Tome los medicamentos exactamente como le haya recetado su proveedor de atención médica.
Su Familia
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Si desea más información sobre nuestros Programas de Educación sobre la Salud, llame al 800-957-9760 o escriba a [email protected].
Gloria Brown tiene muy claro el consejo para un estilo de vida más sano.
“Perder peso lleva tiempo. Puedes hacerlo si te lo propones. No dudes de ti mismo; no dejes que otros te desanimen. Y tómalo día a día”.
Gloria, quien luchó contra una serie de enfermedades físicas y era considerada como obesa, decidió que bastaba. Cuando su médico la animó a unirse al programa MOVE!, no lo dudó. Gloria se inscribió inmediatamente en el programa de 8 semanas.
Trabajando con un educador sobre la salud, Gloria aprendió sobre nutrición y lo que necesitaba para cambiar su dieta. Comenzó a comer los alimentos “correctos” y cuidó el tamaño de sus porciones. En vez de freír comi-da, Gloria comenzó a asar el pollo o pescado o a hacerlos a la parrilla. También comenzó a hacer ejercicio. En el proceso, Gloria perdió más de 100 libras.
“Gloria es una persona maravillosa. El trabajo de su vida es perder peso y estar sana. Vino al programa con la determinación de figurar cómo iba a lograrlo”, dijo Karen Stewart, educadora sobre la salud de Johns Hopkins HealthCare (JHHC), quien enseñó la clase a la que asistía Gloria.
LA IMPORTANCIA DE LAS VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO
mythsUsted hace todo lo que puede para mantener a su bebé sano durante el embarazo, pero hay algo más que puede hacer antes de recibir a su bello bebé. Sabe lo importante que es vacunar a los bebés y niños en edad escolar, pero también hay vacunas que necesitan las embarazadas.
Entre las semanas 27 y 36 de embarazo, las embarazadas deberían ponerse la vacuna Tdap, la cual protege a la madre y al bebé contra el tétano, la difteria y la tosferina. La vacuna Tdap es particularmente importante para protegerse contra la tosferina, la cual puede contagiarse en contacto con alguien que tose y estornuda. Es una enfermedad muy peligrosa para los bebés y puede hacer que dejen de respirar.
La vacuna Tdap ayudará al cuerpo del bebé a luchar contra el contacto con la bacteria de la tosferina pronto en su vida. Los bebés también recibirán la vacuna, junto con otros, a los dos meses de edad.
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de problemas respiratorios, parto prematuro y hospitalizaciones a causa de la gripe. La vacuna contra la gripe es otra protección necesaria. La vacuna contra la gripe también puede proteger al bebé incluso después de nacer. Es segura para embarazadas y puede recibirse en cualquier trimestre.
Si necesita más información sobre las vacunas, hable con su proveedor de atención médica o llame a Atención al Cliente al 800-654-9728.
Gloria Brown ha sido una afiliada de Priority Partners por más de 10 años. Este año, por fin se unió a MOVE.
AFILIADA DE PRIORITY PARTNERS APRENDE A MOVERSE
“Cuando comenzó el programa, cambió su conducta de comer rápidamente. Limpió las alacenas de la cocina y dejó de permitir que la gente le llevara comida que no fuese sana a su casa”, agregó Karen. “Es una mujer muy determinada”.
Gloria no ha acabado su camino. Tiene que perder más peso. Su objetivo es ponerse un bañador, para demostrarles a todos que “lo hice y lo hice para mí”.
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la calidad INVIERNO DE 2014
importaEncarte especial
MEJORA DE LA CALIDADEl Programa de Mejora de la Calidad se centra en mejorar la calidad de la atención y los servicios proporcionados a nuestros miembros de Priority Partners, proveedores de la red y compradores. Puede obtener más información sobre nuestros programas o sobre nuestro progreso hacia las metas de mejora, llamando al 800-654-9728. O puede tener acceso a esa información en nuestro sitio Web, ppmco.org. Revise su boletín de afiliado durante el año para ver si hay actualizaciones en diversas medidas, tales como las encuestas de satisfacción de afiliados y supervisar la calidad de atención que recibe.
ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN: CÓMO AUTODERIVARSEEl equipo de Administración de la Atención tiene una variedad de programas para ayudar a los afiliados de Priority Partners a administrar condiciones de salud crónicas, recuperarse de enfermedades graves y realizar cambios saludables en el estilo de vida. Nuestros servicios de Administración de la Atención son voluntarios y se proporcionan gratis para los afil-iados. Si bien los afiliados identificados con ciertas necesidades pueden estar inscritos automáticamente en el programa, no están obligados a participar en ellos. Los detalles relacionados con los programas se encuentran en nuestro sitio Web.
Si tiene preguntas sobre los programas, o cree que usted o un ser querido podría beneficiarse de estos servicios, llame al 410-762-5206 o gratis al 800-557-6916. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8:30 de la mañana a 5 de la tarde. Todo mensaje de voz recibido después del horario normal de negocios se responderá al día siguiente. También puede contactarnos por correo electrónico en [email protected].
ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓNEl Programa de Administración de la Utilización de Priority Partners (UM, por sus siglas en inglés), está diseñado para garantizar que nuestros miembros reciban la atención correcta en el momento correcto y en el ambiente correcto. Las decisiones de UM de Priority Partners se basan en la atención adecuada y en la existencia de cobertura. Priority Partners no tiene incentivos financieros para el personal que recompense los rechazos o fomenten la infrauti-lización de los servicios.
Por favor, tenga en cuenta que Priority Partners no toma decisiones sobre contratar, ascender o rescindir el contrato de médicos o del personal de Priority Partners basándose en la probabilidad de que apoyen el rechazo de beneficios.
Si desea contactar a un representante de UM, llame al 410-424-4480 o al 800-261-2461 con su solici-tud. El personal de UM está disponible para brindar asistencia de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde (excepto los días feriados).
Para solicitar un intérprete, contacte al Coordinador de Necesidades Especiales llamando al 410-424-4906 o gratis al 800-261-2396, extensión 4906.
Para los afiliados con impedimentos auditivos, existe una línea TTY disponible de 8 de la mañana a 5 de la tarde, de lunes a viernes. El número de la Opera-dora de Relé de Maryland es el 800-201-7165.
ACTUALIZACIÓN DE LA FARMACIAExiste una variedad de información y recursos disponibles para usted en el sitio Web para afili-ados de Priority Partners. Los recursos incluyen información sobre el formulario de farmacia, que es una lista de medicamentos que están cubiertos por Priority Partners. Explica cómo usted o su médico pueden solicitar aprobación para medicamentos que no estén en el formulario de farmacia. El formulario se actualiza trimestralmente o según lo determine el Comité de Farmacia y Terapia, para incluir nuevos medicamentos e información sobre seguridad. Encontrará las actualizaciones del formulario de farmacia en ppmco.org. También puede llamar a Atención al Cliente al 800-654-9728 con preguntas sobre beneficios de farmacia.
Nos comprometemos a cubrir medicamentos se-guros, eficaces y asequibles para nuestros miembros, y por ello revisamos con regularidad y actualizamos nuestros formularios de medicamentos (lista de medicamentos cubiertos). Podemos agregar/suprimir medicamentos del formulario o agregar reglas sobre si y cuándo ciertos medicamentos están cubiertos durante el año. El formulario fue actualizado en octubre de 2014. Puede ver el formulario visitando nuestro sitio Web en ppmco.org.
QUÉ HAY EN SU MANUALEncontrará información sobre cómo utilizar su plan de beneficios médicos en su manual para afiliados, que recibirá por correo después de inscribirse. La misma información existe en el sitio Web de Priority Partners en ppmco.org. Incluye:> Cómo tener acceso a atención y obtener servicios
de atención primaria> Beneficios y servicios incluidos/excluidos de su
cobertura> Información sobre sus responsabilidades finan-
cieras por servicios de atención médica> Información sobre cobertura y cómo obtener
atención cuando esté fuera del área del servicio> Información sobre el plan de recetas y de farmacia
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> Cómo enviar un reclamo si recibe una factura que no cree que tiene que pagar
> Sus derechos y responsabilidades como miembro del plan médico
> Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus cualificaciones
> Cómo obtener atención fuera del horario normal de oficina
> Cómo obtener atención de un especialista, provee-dor de salud mental o de abuso de sustancias
> Cómo enviarnos un elogio, una queja o solicitar una revisión de una decisión adversa
> Qué hacer si piensa que su situación es una emergencia médica
> Cómo obtener asistencia si su idioma principal no es el inglés
> Cómo expresar sus deseos en una Directiva Avanzada
> Cómo evalúa Priority Partners nuevos tratamientos médicos para determinar si deberían estar cubiertos o no
Si desea una copia impresa del manual, llame a Atención al Cliente al 800-654-9728.
NOS IMPORTA SU PRIVACIDADPriority Partners se compromete a respetar su privacidad. La finalidad de esta información es describir cómo puede utilizarse su Información Médica Protegida (PHI por sus siglas en inglés), divulgarse y cómo puede tener acceso a ella. Por favor, revise su Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP, por sus siglas en inglés) detenidamente.
HIPAA es una ley federal que trata sobre, entre otras cosas, la privacidad de su información médica. HIPAA significa Ley de Portabilidad y Asignación de Responsabilidades de los Seguros Médicos de 1996. Lo protege contra el uso indebido de su Información Médica Protegida, denominada frecuentemente PHI, cuando la PHI está en manos de un proveedor de atención médica cubierta (médico, hospital, labora-torio, etc.) o plan médico tal como Priority Partners.
¿Qué es la Información Médica Protegida (PHI)?PHI es información médica identificable individual-mente sobre la salud de una persona, el tratamiento de su condición médica, o la facturación o el pago de los servicios de atención médica de una persona. La PHI que está escrita en papel, contenida en correo electrónico, un fax, una computadora u oral está protegida por HIPAA.
Protección interna de la PHIPriority Partners ha elaborado políticas y proced-imientos internos que tratan sobre cómo protegemos el uso oral (verbal), escrito y electrónico de la PHI. Para su protección, Priority Partners siempre verifica las identidades tanto del afiliado como del solicitante antes de responder a una solicitud de PHI de un afiliado. Ejemplos de tal contacto son:
1. Preguntas sobre su tratamiento o pago
2. Solicitudes de mirar, copiar o enmendar sus registros del Plan de Priority Partners
3. Solicitudes de obtener una lista de divulgaciones de su información médica del Plan de Priority Partners
Priority Partners protege y limita el acceso a todos los archivos impresos y electrónicos. Todos los datos electrónicos están protegidos por contraseñas. Priority Partners limita el acceso de sus empleados a todos los archivos impresos y electrónicos. Se han implementado controles para garantizar que sólo el personal que “necesite saber” tenga acceso a la información requerida para realizar su función laboral específica. Todo el personal está obligado a utilizar y/o tener acceso solamente a la información “mínima necesaria”.
Uso de autorizacionesPriority Partners debe pedirle permiso para divulgar su PHI a otros, con algunas excepciones. Priority Partners tiene permitido compartir su PHI con otros sin su permiso para realizar tratamiento, pagos u operaciones de atención médica. Esto significa que Priority Partners puede compartir su infor-mación identificable individualmente con otros para proporcionarle tratamiento médico y otros servicios relacionados, facturar y cobrar por tratamiento y servicios, o para operar o evaluar sus prácticas de negocios. Priority Partners puede compartir también su PHI sin su permiso cuando sea requerido por la ley (por ejemplo, como respuesta a una citación judicial) o de otro modo cuando se lo permita la ley. Para otros fines, como el de compartir su PHI con su abogado, la escuela de su hijo o incluso con su cón-yuge, primero debe dar permiso a Priority Partners para compartir la información. Puede conceder este permiso rellenando un formulario de autorizaciones. Estos formularios están enumerados abajo.
Autorización para la divulgación de información médica – ContinuaEsta Autorización permite a otra persona tener acceso a los registros del afiliado al plan y a información general con carácter continuo.
Autorización para divulgación de información médica – Única/ Una sola vez
Esta Autorización permite al afiliado al plan recibir copias de sus propios registros y le permite autorizar a otra persona a tener acceso a su registro de afiliado al plan para un fin específico limitado, indicado en la Autorización.
Pueden enviarse las autorizaciones por correo a:> PPMCO Compliance Department Johns Hopkins HealthCare 6704 Curtis Court Glen Burnie, MD 21060 O por fax al: 410-761-1527
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDADESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTI-LIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR, REVÍSELO CON CUIDADO.
Salvaguarda de su información médica protegidaLa Organización de Atención Administrada Priority Partners (PPMCO) se compromete a proteger su información médica. Para proporcionar tratamiento o pagar por su atención médica, PPMCO le pedirá cierta información y dicha información médica será agregada a su registro. El registro normalmente con-tiene sus síntomas, exámenes y resultados de análisis, diagnósticos, y tratamiento. Esta información, cono-cida como su registro de salud o médico, y regulada legalmente como información médica, puede ser utilizada para una variedad de fines. PPMCO tiene la obligación de seguir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso, aunque PPMCO se reserva el derecho de cambiar las prácticas de privacidad y los términos de este Aviso con efecto en cualquier mo-mento, para información médica que ya tengamos sobre usted, así como toda información que reciba-mos en el futuro. Usted puede solicitar una copia del nuevo aviso de Atención al Cliente de PPMCO llamando al 800-654-9728.
Cómo puede utilizar y divulgar PPMCO su información médica protegidaEl personal de PPMCO solamente utilizará su información médica para hacer su trabajo. Para usos diferentes de lo que PPMCO hace normalmente, PPMCO debe tener su autorización escrita a menos que la ley lo permita o lo requiera. Los siguientes son algunos ejemplos de nuestros posibles usos y divulgaciones de su información médica.
Usos y divulgaciones relacionados con el tratamiento, pago u operaciones de atención médica:Para tratamiento: PPMCO puede utilizar o compartir su información médica para aprobar o denegar tratamiento y para determinar si su tratamiento médico es adecuado. Por ejemplo, los proveedores de atención médica de PPMCO pueden necesitar revisar su plan de tratamiento con su proveedor de atención médica por necesidad médica o para coordinar la atención.Para obtener pago: PPMCO puede utilizar y com-partir su información médica para facturar y cobrar pago por sus servicios de atención médica y para determinar su elegibilidad para participar en nuestros servicios. Por ejemplo, su proveedor de atención médica puede enviar reclamos para pago de servicios médicos proporcionados a usted.Para operaciones de atención médica: PPMCO puede utilizar y compartir su información médica para operaciones de PPMCO. Por ejemplo, PPMCO puede utilizar o compartir su información para ad-ministración de casos y coordinación de la atención, para evaluar la calidad de los servicios proporciona-dos, o con nuestros auditores y reguladores estatales o federales.
OTROS USOS Y DIVUL-GACIONES DE INFOR-MACIÓN REQUERIDOS O PERMITIDOS POR LA LEY: Fines informativos: A menos que nos proporcione instrucciones alternativas, PPMCO puede enviarle
recordatorios de citas y otros materiales sobre el programa a su casa.
Requerido por ley: PPMCO puede divulgar infor-mación médica cuando la ley nos obligue a hacerlo.
Actividades de salud pública: PPMCO puede divulgar información médica cuando PPMCO esté obligado a reunir o reportar información sobre enfermedades o lesiones, o a reportar estadísticas vitales a otras divisiones en el departamento y otras autoridades de salud pública.
Actividades de supervisión médica: PPMCO puede divulgar su información médica al Departa-mento de Salud e Higiene Mental de Maryland y otras agencias para actividades de supervisión. Ejemplos de dichas actividades de supervisión son las auditorías, inspecciones, investigaciones, acreditaciones y licencias.
Forenses, examinadores médicos, directores de funerarias y donaciones de órganos: PPMCO puede divulgar información médica relacionada con un fallecimiento a forenses, examinadores médicos o directores de funerarias, y a organizaciones autorizadas relacionadas con la compra, donaciones o trasplantes de órganos, ojos o tejidos.
Fines de investigación: En ciertas circunstancias, y bajo la supervisión de una Junta Institucional de Revisión u otra junta designada de privacidad, PPMCO puede divulgar información médica para ayudar en la investigación médica.
Evitar riesgo para la salud o seguridad: Para evitar un riesgo grave para la salud o la seguridad, PPMCO puede divulgar información médica según sea necesario a las autoridades u otras personas que puedan razonablemente prevenir o aminorar el riesgo de daño.
Abuso y negligencia: PPMCO divulgará su información médica a las autoridades adecuadas si creemos razonablemente que usted es una posible víctima de abuso, negligencia, violencia doméstica o algún otro crimen. PPMCO puede divulgar su información médica en la medida necesaria para evitar un riesgo grave para su salud o seguridad o la salud o seguridad de otros.
Funciones gubernamentales específicas: PPMCO puede divulgar información médica de personal militar y veteranos en ciertas situaciones, a centros penales en ciertas situaciones, a programas guberna-mentales de beneficios relacionados con la elegib-ilidad y la inscripción, y por motivos de seguridad nacional tales como la protección del Presidente.
Familias, amigos u otros involucrados en su atención: A menos que usted diga que no, PPMCO puede compartir su información médica con personas en lo relacionado directamente con su participación en su atención. PPMCO puede com-partir su información médica si está relacionada con el pago de su atención. A menos que usted diga que no, PPMCO puede compartir también información médica con personas para notificarlos sobre su ubicación, condición general o fallecimiento.
Indemnización laboral: PPMCO puede divulgar información médica a programas de indemnización laboral que proporcionan beneficios para lesiones laborales o enfermedades sin consideración de la culpabilidad.
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Pleitos, disputas y reclamos: Si está involucrado en un pleito, una disputa o un reclamo, PPMCO puede divulgar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa, citación, solicitud de descubrimiento, investigación de un reclamo presentado en su nombre u otro proceso legal.
Autoridades policiales: PPMCO puede divulgar su información médica a una autoridad policial para los fines requeridos por la ley o en respuesta a una citación.
Programas del gobierno que proporcionan beneficios públicos: PPMCO puede divulgar su información médica relacionada con la elegibilidad para o inscripción en PPMCO a otra agencia que administra un programa gubernamental que proporciona beneficios públicos, siempre y cuando compartir la información médica o mantenerla en un sistema de datos único o combinado sea requerido o autorizado de otro modo por la ley.
Información genética: PPMCO no utilizará ni compartirá ninguna información genética sobre usted para fines de seguros o para decidir si es elegible para participar en PPMCO.
Usos o divulgaciones adicionales: Otros usos y divulgaciones de su información médica no cubiertos por este Aviso se realizarán solamente con su permiso por escrito. Esto incluye la mayoría de los usos y divulgaciones para fines de mercadotecnia. Adicio-nalmente, con algunas excepciones, PPMCO no recibirá nada de valor a cambio de su información médica sin su permiso por escrito. Si nos da permiso, para usar o compartir su información médica, puede retirar ese permiso, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, no podemos retirar ninguna divulgación que hayamos podido realizar antes de que retirase su permiso.
USTED TIENE DERECHO A:Recibir notificación en caso de información com-prometida: Usted tiene derecho a ser notificado si su información médica se ha comprometido, lo que sig-nifica que se ha utilizado o divulgado su información de forma que no es consistente con la ley y dé como resultado en que haya sido comprometida. Restricciones solicitadas: Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la infor-mación médica que utiliza o divulga PPMCO sobre usted. PPMCO aceptará su solicitud si es posible, pero no tiene la obligación legal de aceptar la restricción solicitada. Si PPMCO acepta la restric-ción, el acuerdo debe estar por escrito, y PPMCO la cumplirá salvo en situaciones de emergencia o si está permitido de otro modo o requerido por ley.Solicitar comunicaciones confidenciales: Usted tiene derecho a pedir a PPMCO que le envíe información a una dirección alternativa o por medios alternativos. PPMCO debe aceptar su solicitud siempre y cuando sea razonablemente fácil para nosotros hacerlo.Inspeccionar y copiar: Usted tiene derecho a ver su información médica si lo solicita por escrito. Si desea copias de su información médica, puede que le cobren una tarifa por copiar, dependiendo de sus circunstancias. Usted tiene derecho a seleccionar qué porciones de su información desea copiadas y a tener información por adelantado sobre el costo de las copias.
Solicitar enmiendas: Usted puede solicitar por escri-to que PPMCO corrija o añada a su registro médico. PPMCO puede denegar la solicitud si PPMCO de-termina que la información médica: (1) está correcta y completa; (2) no forma parte de nuestros registros; o (3) no tiene permitida su divulgación. Si solicita una enmienda de los registros que no creamos, con-sideraremos su solicitud solamente si el creador de los registros no está disponible. Si PPMCO aprueba la solicitud de enmienda, PPMCO enmendará la información médica y le informará, y con su ayuda, dirá a las otras personas que necesitan saberlo sobre la enmienda en la información médica.
Lista de divulgaciones: Usted tiene derecho a solicitar una lista de las divulgaciones realizadas de su información médica durante los últimos seis años antes de su solicitud. Esta lista no incluirá todas las divulgaciones realizadas, incluidas las de su información médica para tratamiento, pago y operaciones. No se cobrará por un máximo de una lista por año.
Aviso: Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso y/o una copia electrónica por correo electrónico si así lo solicita.
PARA MÁS INFORMACIÓNEste documento está disponible en otros idiomas y formatos alternativos que cumplen con las directrices de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. Si tiene preguntas y desea más información, puede comunicarse con la División de Conformidad de PPMCO llamando al 800-654-9728.
EJERCICIO DE DERECHOS, PREGUNTAS O QUEJASSi desea obtener un formulario de solicitud adecuado para (i) inspeccionar y/o recibir una copia de su información médica, (ii) solicitar una enmienda de su información médica, (iii) solicitar una lista de di-vulgaciones de su información médica, o (iv) solicitar una divulgación de su información médica, o para otras preguntas, comuníquese con:> Priority Partners MCO c/o Johns Hopkins HealthCare LLC Compliance Department 6704 Curtis Court Glen Burnie MD 21060 Teléfono: 410-424-4996
Si cree que no se han aplicado sus derechos de pri-vacidad según lo indicado por la legislación aplicable o como se explica en este Aviso, puede presentar una queja ante nosotros utilizando la información de contacto abajo. También puede presentar una queja en la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. PPMCO no tomará represalias contra usted si realiza tales quejas.> Johns Hopkins Privacy Office 5801 Smith Avenue McAuley Hall, Suite 310 Baltimore, MD 21209 Teléfono: 410-735-6509 Fax: 410-735-6521 Correo electrónico: [email protected]
Fecha de efecto: Este aviso entró en efecto el 23 de septiembre de 2013.
Se ha estimado que se gastan más de $60.000 millones al año en fraude en la atención médica. El fraude es cualquier acción deshonesta cometida por una persona, o en nombre de otra, que da como resultado beneficios a los que no tiene derecho. Priority Partners quiere identificar y parar el fraude en la atención médica. Algunos ejemplos de fraude en la atención médica son:> Usar la tarjeta o el número de asistencia médica
de otra persona para recibir servicios de atención médica.
> Prestar su tarjeta de asistencia médica a otra persona para que pueda recibir servicios de atención médica.
> Utilizar el nombre de otro, su número de seguro social u otra información personal para ser elegible para el programa de asistencia médica.
> Ocultar ingresos y activos para ser elegible para el programa de asistencia médica.
> Vivir en otro estado a la vez que recibe beneficios de asistencia médica de Maryland.
> Vender medicamentos recetados u otros artículos proporcionados para usted en virtud del programa de asistencia médica.
> Obtener muchas recetas para el mismo medica-mento de varios médicos durante el mismo periodo de tiempo.
> Falsificar o cambiar formularios de receta.
El Departamento de Conformidad de Priority Part-ners investiga acusaciones de fraude real o sospechas de fraude en la atención médica. Estos resultados se reportan después al Departamento de Salud e Hi-giene Mental de Maryland (DHMH). El DHMH puede realizar su propia investigación y tomar acción contra personas que han cometido fraude.
¿CÓMO PUEDO AYUDAR?Puede contribuir a reducir el fraude en la atención médica siguiendo estas sencillas reglas:> No preste nunca su tarjeta de asistencia médica
a nadie.
> Guarde su número de asistencia médica igual que lo haría con su número de seguro social.
> Siga todas las reglas de asistencia médica.
> Reporte todas las sospechas de fraude.
> Reporte las tarjetas de asistencia médica perdidas o robadas al Departamento de Atención al Cliente de Priority Partners, llamando al 800-654-9728.
LO QUE DEBERÍA SABERRecuerde que el fraude de la atención médica nos afecta a todos. Si cree que alguien está cometiendo fraude contra Priority Partners o el Programa de Asistencia Médica de Maryland, reporte esa acción a Priority Parners, el DHMH o el Departamento de Servicios Sociales (DSS). Puede permanecer en el anonimato, y todas las denuncias de fraude se mantendrán en confidencialidad. Priority Partners se compromete a seguir todas las leyes y reglamentos aplicables, en particular las que tratan sobre el fraude de la atención médica, el derroche y el abuso y la fac-turación incorrecta de servicios de atención médica.
¿QUÉ ME SUCEDERÁ SI REPORTO UNA INQUIETUD?Priority Partners se toma en serio su responsabilidad de proteger su “derecho a reportar”. Ningún em-pleado de Priority Partners puede amenazar, forzar, acosar, tomar represalias o discriminar contra una persona que reporte una inquietud de conformidad. Para respaldar este esfuerzo, Priority Partners ha implementado políticas de no tolerancia y capacita anualmente a todo el personal sobre su obligación de mantener la mayor integridad al tramitar asuntos relacionados con la conformidad. Toda persona que reporte una inquietud sobre conformidad tiene “derecho” a permanecer en el anonimato y Priority Partners se compromete a aplicar este “derecho”.
¿CÓMO PUEDO REPORTAR FRAUDE?Reportar es simple. Puede reportar por medio de la Organización de Atención Administrada (MCO), el Departamento de Salud e Higiene Mental (DHMH) o el Departamento de Servicios Sociales (DSS).Puede contactar al Departamento de Conformidad de Priority Partners de uno de estos modos:> Llame al 410-424-4996 o al 800-654-9728 y
pregunte por el Departamento de Conformidad> Escriba a Priority Partners Compliance Depart-
ment, 6704 Curtis Ct., Glen Burnie, MD, 21060> Por correo electrónico: [email protected]> Fax: 410-762-1527Puede contactar al DHMH de uno de estos modos:> Llame a DHMH directamente al 800-284-4510
o a la Oficina del Inspector General de Mayrland al 866-770-7175
> Escriba a DHMH Program Integrity Unit, 201 West Preston Street, Baltimore, MD 21201
> Por correo electrónico: http://www.dhmh.state.md.us/oig/fraud/reportfraud.htm
Fraude en la atención médica
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