un avc dont vous êtes le héros - ssvq...2018/12/30 · un avc dont vous êtes le héros bastien...

Un AVC dont vous êtes le héros

Bastien RiouxRésident – Neurologie adulteUniversité de Montréal

Présentation de cas insoliteJournée d'actualités en sciences vasculaires18e congrès annuel de la SSVQ30 novembre 2018

Remerciements : Dre Laura Gioia, neurologue (CHUM)

Déclaration de conflits d’intérêts

Aucun

Appel pour déficit neurologique aigu

F 50 ansEn visite pour voir sa fille hospitalisée pour psychoseParésie brachio-faciale gauche

Chinoise, Autonome, scolarité universitaire en ChinePréposée dans une résidence à Vancouver

Histoire

eAVCATCDHernie discale/sciatalgie gauche stable

MédicamentsIbuprofène PRN

⌀ Rx prescrit/PSN/hormonothérapie

Avion x 3 semaines / symptôme de MTEV⌀ ⌀ ATCD vasculaire ⌀ FDR métabolique / FDR habitus⌀ ⌀ douleur cervicale / céphalée⌀ ⌀ DRS/ palpitations⌀

⌀ migraine ⌀ épilepsie ⌀ appel pour lésion intra-crânienne ⌀ fièvre ⌀ diathèse hémorragique / trauma

Examen

Examen neurologiqueAsymétrie du visage (2)Dysarthrie (1)Parésie brachio-faciale > MI gauche (3)Hypoesthésie gauche (1)

NIHSS = 7

Hémorragies sous-unguéales en flammèches aux mains (10 doigts) x 2 jSouffle systolique 3/6 au foyer aortiqueReste examen cutané/oculaire/abdominal N

⌀ souffle cervical / signe MTEV⌀

TA 140/90 mmHg / FC 82 bpm régulier / SatO2 98% AA / To 37,6oC R

CT scan cérébral C-/Angio37 minutes du début des symptômes

Aucun changement ischémique aiguASPECTS = 10Aucune hémorragieDoute sur hyperdensité jonction M1/M2 droit

⌀ signe d’athérosclérose intra-/extra-crânienne ⌀ signe caillot proximal ⌀ signe de dissection ⌀ anévrysme

Thrombolyse ?NonOui

Thrombolyse ?

Arrêt

Quelle est l’implication des hémorragies en flammèches en AVC ?

Stries linéaires rougeâtres sous la tablette unguéale, 1-3 mm, 1/3 distal, MS > MI

Rupture des artères spiralées du lit de l’ongle : Inflammation / Thrombose / Embolie / Trauma

Hémorragies en flammèchesClinique

Pathophysiologie

DDx Large

Haber R, Khoury R, Kechichian E, Tomb R. Splinter hemorrhages of the nails: a systematic review of clinical features and associated conditions. Int J Dermatol. 2016;55(12):1304-10.

Hémorragies en flammèchesStries linéaires rougeâtres sous la tablette unguéale, 1-3 mm, 1/3 distal, MS > MIClinique

Pathophysiologie

DDx: signe utile mais non-spécifique


Vasculite SAPL E infectieuse E marantique

Prévalence des HF : variable

Sx constitutionnelsLevido reticularisPurpuraSx pneumopathieSx néphropathieSx ORL

Prévalence des HF : 9%

Hx thromboseHx avortement *Rash facial, discoideAlopécie/PhotosensibilitéSynovite/SérositeUlcères

Prévalence des HF : 15-33%

Souffle cardiaqueLésions JanewayNodules OslerRoth spots/PétéchiesHSMFDR +

Prévalence des HF : rare

Souffle cardiaque (-)Phénomènes emboliquesCancer/SAPL


Hémorragies en flammèchesStries linéaires rougeâtres sous la tablette unguéale, 1-3 mm, 1/3 distal, MS > MIClinique

Pathophysiologie

DDx: signe utile mais non-spécifique



Vasculite SAPL E infectieuse E marantique

Prévalence des HF : variable

Sx constitutionnelsLevido reticularisPurpuraSx pneumopathieSx néphropathieSx ORL

Prévalence des HF : 9%

Hx thromboseHx avortement *Rash facial, discoideAlopécie/PhotosensibilitéSynovite/SérositeUlcères

Prévalence des HF : 15-33%

Souffle cardiaqueLésions JanewayNodules OslerRoth spots/PétéchiesHSMFDR +

Prévalence des HF : rare

Souffle cardiaque (-)Phénomènes emboliquesCancer/SAPL

Thrombolyse administréeÀ 48 minutes du début des symptômes

Évolution clinique favorableAmélioration du NIHSS 7 -» 3 (immédiat) -» 1 (J3)

Pas de thrombectomieTrop distal

Bilan étiologiqueMétabolique LDL-C 2,74 mmol/L / HbA1C 5,9 % / TSH 4,20 mUI/L

Inflammatoire C-ANCA / P-ANCA / ANA / ENA négatifs / Ac SAPL C3/C4 N / VS 11 mm/h (N) / CRP 6 mg/L (N)

Cardiaque ECG : sinusal

ETT : valvulopathie thrombus végétation FEVG 60%⌀ ⌀ ⌀ Hémocultures die x 3 : négatives

ETO : shunt thrombus végétation masse. IA lég-mod. Ao N.⌀ ⌀ ⌀ ⌀

Hémato Hb 115 g/L (VGM N) / PLT 180 x 109/L / GB 10,7 x 109/L (diff. N)

INR 1,1 / PTT 24 sec / EPP N

Néphro Créat N / E+ N / GR urine 6-10 par champ (x1)

Bilan martial N / Folate N / B12 N

Capillaroscopie ⌀ télangiectasie capillaire ⌀ pattern sclérodermique

Imagerie cérébrale

IRM C- (J4)• Multiples foyers ischémiques aigus sylvien

droit et fronto-pariétal gauche• Hémorragie aigue intra-parenchymateuse

occipitale gauche 1,2 cm• Anciens foyers de saignement en pariétal

gauche, frontal droit, cervelet droit, thalamus gauche (écho de gradient)

• Leuco-araïose modérée

Suggestif d’une cause embolique

IRM (FLAIR)

Étiologie ?

Ischémie >1 territoire vasculaire (bilatéral)Absence de FDR cérébrovasculaires modifiables connusCause indéterminée après bilan standard initialAnémie

Quelle est la cause la plus probable ?

Douleur dorsaleJ’ai mal au dos depuis 2 semaines

Scintigraphie osseuse

Multiples lésions hypercaptantes :C5, scapula D, humérus G, D11, L5, os iliaque G

Recherche de primaireMammo/Écho seins ⌀ lésion primaire, adénopathie ⌀ Scan abdo/pelvien ⌀ lésion primaire, utérus globuleux fibromateux

Scan thoraxNodule au LIG 1,8 x 1,4 x 3,5 cmPlusieurs nodules parenchymateux bilatéraux (7 mm)Ganglions a/n jonction cervico-thoracique (5 mm)

IRM cérébale Lésion 1,3 cm de la parotide G

Bilan oncologique

Lésion parotide gaucheBx: adénome pléomorphe(tumeur bénigne)

Cancer pulmonaireStade T2N0M1c (IV B)EGFR muté (possible)

Transfert à Vancouver

Traitement et évolution

• ASA• Pas d’anticoagulation

• À 3 mois• mRS = 4 • Aide AVD/AVQ/Marche

AVC ischémiqueet

cancer occulte

Deux modes de présentation

1. Cancer connu (actif ou quiescent)2. Cancer occulte



Cancer chez les patients hospitalisés pour AVC ischémique

10,6% des patients avec AVC ischémique aigu ont un diagnostic de cancer comorbide

Hausse de la prévalence de diagnostic de cancer entre 1997 (9%) et 2006 (10,6%) chez les patients hospitalisés pour AVC ischémique aigu

Sanossian, N., et al., Trends in cancer diagnoses among inpatients hospitalized with stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013. 22(7): p. 1146-50.



Sanossian, N., et al., Trends in cancer diagnoses among inpatients hospitalized with stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013. 22(7): p. 1146-50.



Cancer occulte chez les patients suivis pour AVC ischémique

Incidence cumulée de 3,4 % à 6 mois de suivi après un AVC ischémique

Près de deux fois l’incidence populationnelle attendue

Quintas, S., et al., Predictors of unknown cancer in patients with ischemic stroke. J Neurooncol, 2018. 137(3): p. 551-557.

Deux mécanismes

1. Mécanismes traditionnels2. Mécanismes associés au cancer

Deux mécanismes


Facteurs de risque communs (cérébrovasculaire et néoplasique)

Mais…

Moins de prévalence de FDR cérébrovasculaires en présence de cancer actif et occulte

Prévalence doublée de cause indéterminée d’AVC

Cocho, D., et al., Predictors of occult cancer in acute ischemic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015. 24(6): p. 1324-8.Taccone, F.S., S.M. Jeangette, and S.A. Blecic, First-ever stroke as initial presentation of systemic cancer. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008. 17(4): p. 169-74.

Deux mécanismes


Navi, B.B. and C. Iadecola, Ischemic stroke in cancer patients: A review of an underappreciated pathology. Ann Neurol, 2018.

AVC ischémique

Hypercoagulabilité

Cancer occulte

Facteur tissulaire

Cytokines

Mucine

Inflammation

Embolie paradoxale

Coagulation intravasculaire

Endocardite marantique

Accélération de l’athérosclérose Maladie athérosclérotique des gros vaisseaux

Facteurs de risque communs

Potentialise l’ischémie

Prédicteurs de cancer occulteCaractéristiques des patientsÂge Plus âgés Prédicteur indépendant (HR = 1.04 ;p=0.01) (Selvik, 2015)FDR cérébrovasculaires traditionnels Moins fréquents 59% sans FDR traditionnels (Taccone, 2008)

ATCD de MTEV Plus fréquent 8% (cancer) vs 1% (sans cancer) (p1 territoire vasculaire 24% (cancer) vs 14% (sans cancer) (p2,15 mcg/mL (Se 74%, Sp 96%) (Kim, 2012)CRP Élevé Seuil optimal >20 mg/L (Se 75%, Sp 96%) (Cocho, 2015)Fibrinogène Élevé Seuil optimal >600 mg/dL (Se 67%, Sp 91%) (Cocho, 2015)Hémoglobine Basse Seuil optimal

Attention aux biomarqueurs

Alvarez-Perez, F.J., M. Castelo-Branco, and J. Alvarez-Sabin, Usefulness of measurement of fibrinogen, D-dimer, D-dimer/fibrinogen ratio, C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate to assess the pathophysiology and mechanism of ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011. 82(9): p. 986-92.

Élévation après un AVC ischémique sans cancer

CRP Fibrinogène D-dimère

Approche diagnostique du cancer occulte

Probabilité pré-test de

cancer occulte

Anamnèse1. Symptômes B ou

suggestifs de cancer incluant la

MTEV2. Exposition

environnementale

Examen physique1.Ciblé sur le cancer

2.Seins/Testicules selon jugement clinique

Hématologie et biochimie

1. Formule sanguine complète

2. D-dimère

Dearborn, J.L., V.C. Urrutia, and S.R. Zeiler, Stroke and Cancer- A Complicated Relationship. J Neurol Transl Neurosci, 2014. 2(1): p. 1039.

Approche diagnostique du cancer occulte

Probabilité pré-test de

cancer occulte

Anamnèse1. Symptômes B ou

suggestifs de cancer incluant la

MTEV2. Exposition

environnementale

Examen physique1.Ciblé sur le cancer

2.Seins/Testicules selon jugement clinique

Hématologie et biochimie

1. Formule sanguine complète

2. D-dimère

Dearborn, J.L., V.C. Urrutia, and S.R. Zeiler, Stroke and Cancer- A Complicated Relationship. J Neurol Transl Neurosci, 2014. 2(1): p. 1039.

Mise à jour du dépistage oncologique approprié pour l’âge et le sexe

Scan ou TEP-scan thoraco-abdomino-pelvien

À retenir de la présentation

• L’examen dermatologique en AVC permet de soulever des hypothèses étiologiques.

• Un cancer occulte peut contribuer à la survenue d’un AVC ischémique.

• Il est possible de stratifier la probabilité d’un cancer occulte en AVC ischémique pour guider les investigations.

AVC

Références1. Alvarez-Perez, F.J., M. Castelo-Branco, and J. Alvarez-Sabin, Usefulness of measurement of fibrinogen, D-dimer, D-dimer/fibrinogen ratio, C

reactive protein and erythrocyte sedimentation rate to assess the pathophysiology and mechanism of ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011. 82(9): p. 986-92.

2. Brownlee WJ, Anderson NE, Barber PA. Intravenous thrombolysis is unsafe in stroke due to infective endocarditis. Intern Med J. 2014;44(2):195-7.

3. Cocho, D., et al., Predictors of occult cancer in acute ischemic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015. 24(6): p. 1324-8.

4. Dearborn, J.L., V.C. Urrutia, and S.R. Zeiler, Stroke and Cancer- A Complicated Relationship. J Neurol Transl Neurosci, 2014. 2(1): p. 1039.

5. Graus F, Rogers LR, Posner JB. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine. 1985;64(1):16-35.

6. Haber R, Khoury R, Kechichian E, Tomb R. Splinter hemorrhages of the nails: a systematic review of clinical features and associated conditions. Int J Dermatol. 2016;55(12):1304-10.

7. Kim, S.J., et al., Clues to occult cancer in patients with ischemic stroke. PLoS One, 2012. 7(9): p. e44959.

8. Navi, B.B. and C. Iadecola, Ischemic stroke in cancer patients: A review of an underappreciated pathology. Ann Neurol, 2018.

9. Ong E, Mechtouff L, Bernard E, Cho TH, Diallo LL, Nighoghossian N, et al. Thrombolysis for stroke caused by infective endocarditis: an illustrative case and review of the literature. J Neurol. 2013;260(5):1339-42.

10. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

11. Quintas, S., et al., Predictors of unknown cancer in patients with ischemic stroke. J Neurooncol, 2018. 137(3): p. 551-557.

12. Sanossian, N., et al., Trends in cancer diagnoses among inpatients hospitalized with stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013. 22(7): p. 1146-50.

13. Schwarzbach, C.J., et al., Stroke and cancer: the importance of cancer-associated hypercoagulation as a possible stroke etiology. Stroke, 2012. 43(11): p. 3029-34.

14. Selvik, H.A., et al., Cancer-Associated Stroke: The Bergen NORSTROKE Study. Cerebrovasc Dis Extra, 2015. 5(3): p. 107-13.

15. Taccone, F.S., S.M. Jeangette, and S.A. Blecic, First-ever stroke as initial presentation of systemic cancer. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008. 17(4): p. 169-74.

16. Uemura, J., et al., Acute stroke patients have occult malignancy more often than expected. Eur Neurol, 2010. 64(3): p. 140-4.

17. Wang, L., et al., Cancer Exacerbates Ischemic Brain Injury Via Nrp1 (Neuropilin 1)-Mediated Accumulation of Regulatory T Cells Within the Tumor. Stroke, 2018. 49(11): p. 2733-2742

Merci !Questions ?

Bastien RiouxRésident – Neurologie adulteUniversité de Montréal

Présentation de cas insoliteJournée d'actualités en sciences vasculaires18e congrès annuel de la SSVQ30 novembre 2018

Remerciements : Dre Laura Gioia, neurologue (CHUM)

Prévention secondaireIncertitude par rapport au traitement pharmacologique optimal

Anticoagulation > Antiplaquettaire ?• AVC de cause indéterminé• Hypercoagulabilité

Étude TEACH• Première étude randomisée contrôlée sur le traitement antithrombotique en cancer/AVC ischémique• 10 % patients éligibles, 40 % recrutés• Enoxaparine (n=10, 6 cross-over) vs ASA (n=10, 0 cross-over)

Navi, B.B. and C. Iadecola, Ischemic stroke in cancer patients: A review of an underappreciated pathology. Ann Neurol, 2018. Navi, B.B., et al., Enoxaparin vs Aspirin in Patients With Cancer and Ischemic Stroke: The TEACH Pilot Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2018. 75(3): p. 379-381.

Études en coursMOST-Cancer• Weill Medical College of Cornell University (USA). Recrutement: 2015 - 2020• Objectif: Clarifier les mécanismes d’AVC en cancer• 3 groupes : Cancer seul, AVC seul, Cancer + AVC• Investigations: DTC, marqueurs hématologiques

OASIS-Cancer• Samsung Medical Center. Recrutement: 2009-2018• AVC ischémique + cancer (diagnostic < 6 mois)• Observationnel – Cohorte unicentrique• Objectif: Effet de l’anticoagulation en AVC avec cancer• 4 groupes: Enoxaparin, warfarin, rivaroxaban, pas d’anticoagulation • Issue: récidive d’AVC à 6 mois

ENCHASE study Samsung Medical Center. Recrutement: 2018-2020• P AVC ischémique + cancer < 6 mois• I Edoxaban 60 mg die x 90 jours• C Enoxaparine 1mg/kg BID x 90 jours• O D-Dimères, Microembolie au DTC, mRS à 90 jours

Endocardite infectieuse et AVC

1. Embolisation cérébrale avec AVC ischémique chez 15-30 % des patientsAssociation avec• S. aureus, taille, mobilité de la végétation

2. Anévrysme mycotique chez 2-4 % des patients• Intervention si gros anévrysme, de taille grandissante ou rupturé• Autrement suivi radiologique pour assurer résolution

Endocardite infectieuse et thrombolyse

Ong E, Mechtouff L, Bernard E, Cho TH, Diallo LL, Nighoghossian N, et al. Thrombolysis for stroke caused by infective endocarditis: an illustrative case and review of the literature. J Neurol. 2013;260(5):1339-42.Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

Mécanismes1. Anévrysme mycotique (2-4%)2. Fragilisation de la paroi artérielle par vasculite septique

Endocardite infectieuse et thrombolyse

Brownlee WJ, Anderson NE, Barber PA. Intravenous thrombolysis is unsafe in stroke due to infective endocarditis. Intern Med J. 2014;44(2):195-7.

Tumeur pléomorphe de la parotide

• Épidémio: 80% des tumeurs bénignes des glandes salivaires, surtout de la parotide

• IRM: T1 hypointense avec rehaussement homogène• Patho: Tumeur bénigne• Traitement: excision chirurgicale

Cancer pulmonaire EGFR +

• Mutation du récepteur EGFR (epithelial growth factor receptor) chez certains cancers non à petites cellules

• Rôle thérapeutique : implication des traitements ciblés en première ligne contre l’EGFR (ex. : cetuximab, erlotinib)

• Corrélation clinico-pathologique : femme, origine asiatique, adénocarcinome, pas de tabagisme

• Mutation du récepteur est associé à un meilleur pronostic indépendamment du traitement reçu



Complications cérébrovasculaire post-mortem

2e complication du SNC la plus fréquente (1er = métastases)

14,6 % ont une maladie cérébrovasculaire (hémorragique/ischémique) confirmée en pathologie

7,4 % ont un AVC à vie (hémorragique/ischémique)

Graus F, Rogers LR, Posner JB. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine. 1985;64(1):16-35.



Cancer occulte chez les patients hospitalisés pour AVC ischémique

Incidence cumulée de nouveau diagnostic de cancer =3% pendant la période d’hospitalisation

Incidence du cancer du colon =500 x supérieure à la population générale

Bémol: RxP, PSA, RSOS routine

Uemura, J., et al., Acute stroke patients have occult malignancy more often than expected. Eur Neurol, 2010. 64(3): p. 140-4.

ÉtiologieAthérosclérose des gros vaisseaux Cardioembolique Microangiopathie

Autre cause déterminée

Cause indéterminée




Infarctus cérébral non-attribuable à une cause cardioembolique, athérosclérotique ou microangiopathique malgré une évaluation vasculaire, cardiaque et sérique standard.




ESUSCause

indéterminéenon-ESUS

Pas de source cardioembolique à haut risque identifiée.




ESUSCause

indéterminéenon-ESUS

Embolie cardio-aortique

Embolie paradoxale Thrombophilie

• FA subclinique• Plaque

aortique• Valvulopathie

• FOP/autres anomalies septales

• Shunt D-G pulmonaire

• Cancer occulte• Thrombophilie

héréditaire• SAPL

Maladie athéro-sclérotique substénosante

• Intra-crânienne• Extra-crânienne

Autres mécanismes

• Vasculite• Dissection, DFM• RCVS• Génétique

Slide 1Slide 2Slide 3Slide 4Slide 5Slide 6Slide 7Slide 8Hémorragies en flammèchesHémorragies en flammèchesHémorragies en flammèchesSlide 12Bilan étiologiqueSlide 14Slide 15Slide 16Slide 17Slide 18Traitement et évolutionSlide 20Deux modes de présentationDeux modes de présentationDeux modes de présentationDeux modes de présentationDeux mécanismesDeux mécanismesDeux mécanismesPrédicteurs de cancer occultePrédicteurs de cancer occulteAttention aux biomarqueursApproche diagnostique du cancer occulteApproche diagnostique du cancer occulteSlide 33Slide 34Slide 35Slide 36Prévention secondaireÉtudes en coursEndocardite infectieuse et AVCEndocardite infectieuse et thrombolyseEndocardite infectieuse et thrombolyseTumeur pléomorphe de la parotideCancer pulmonaire EGFR +Deux modes de présentationDeux modes de présentationSlide 46Slide 47Slide 48Slide 49

un avc dont vous êtes le héros - ssvq...2018/12/30 · un avc dont vous êtes le héros bastien...

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