um lodz 02 rm intensywna terapia 2009 2010 s...intensywna terapia… kryteria przyjęcia do oit przy...

Waldemar Machała

Intensywna Terapia.Intensywna Terapia.

Zagadnienia prawne związane z funkcjonowaniem oddziału anestezjologii iZagadnienia prawne związane z funkcjonowaniem oddziału anestezjologii iintensywnej terapii.intensywnej terapii.

-- KryteriaKryteria przyjęciaprzyjęcia dodo OITOIT..

-- PrawaPrawa pacjentapacjenta.. ZgodaZgoda świadomaświadoma..

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Klinicznyim. Wojskowej Akademii Medycznej

Wykład nr 2Intensywna Terapia

Intensywna Terapia… kryteria przyjęcia do OIT

Kryteria przyjęcia do OIT

Zalecenia Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii


Zadania Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii:

Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u ciężko chorych dlazapewnienia im należytej jakości życia.

Zapewnienie specjalistycznej opieki i rehabilitacji wymagających intensywnychmetodą postępowania u chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie,operacji lub urazie.

Zapewnienie opieki nad chorymi OIT, u których wymiar choroby nie pozwala nawyleczenie, tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić pełen komfort: zarównochorym, jak i ich rodzinom.


Przy przyjęciu do OIT należy uwzględnić:

Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia woli, lub sprzeciwu co do prowadzeniau niego terapii podtrzymującej życie.

Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności organizmu w okresiepoprzedzającym wystąpienie aktualnego pogorszenia stanu zdrowia.

Stopień zaawansowania choroby i jej potencjalną odwracalność.


Określenie priorytetu potencjalnych przyjęć do OIT:

1. Chorzy w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

2. Chorzy wymagający intensywnego monitorowania, którym zagraża koniecznośćwdrożenia inwazyjnych technik leczenia zarezerwowanych wyłącznie dla IT.

3. Chorzy w stanie poprzedzającym wystąpienie stanu zagrożenia życia oraz w trakcieaktualnie toczącego się procesu chorobowego i zmniejszoną szansą na pełnewyzdrowienie. Donacja.

4. Chorzy, których przyjęcie do OIT jest nieuzasadnione, tj. z niewielką szansą nawyzdrowienie.

Intensywna Terapia… szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT

Układ krążenia:

Ostry zawał serca z towarzyszącym bólem, zaburzeniami rytmu serca, zastoinowąniewydolnością krążenia lub brakiem stabilizacji parametrów dynamiki układukrążenia.

Chorzy z zawałem serca, u których zaplanowano lub u których wdrożono jużleczenie trombolityczne.

Niestabilna dusznica bolesna.

Wstrząs kardiogenny.

Ostra zastoinowa niewydolność serca z niewydolnością oddechową lub/iwymagająca wspomagania hemodynamicznego.

Przełomy nadciśnieniowe z towarzyszącą encefalopatią, obrzękiem płuc,rozwarstwieniem aorty, czy rzucawką.


Układ oddechowy:

Ostra niewydolność oddechowa wymagająca wspomagania oddechu, wyłączniewentylacją mechaniczną.

Ciężki stan astmatyczny z FEV1 lub przepływem szczytowym< 40% od należnego,tętnem paradoksalnym> 18 mm Hg, odmą opłucnową lub chory w stanie skrajnegozmęczenia spowodowanego pracą oddechową.

Chory z zatorowością płucną; niestabilni krążeniowo lub/i kwalifikujący się doleczenia trombolitycznego.


Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy:

Pacjenci z udarem mózgu kwalifikujący się lub będący w trakcie leczeniatrombolitycznego (np. w ciągu 3 godz. od wystąpienia udaru niedokrwiennego)oraz pacjenci z udarem móżdżku lub pnia mózgu oraz udarem krwotocznym mózgu,u których doszło do wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej i ostrejniewydolności krążenia przebiegającej pod różnymi postaciami.

Chorzy ze schorzeniami OUN, u których doszło do zaburzeń świadomości lubwydolności oddechowej w takim stopniu, że wymagają oni protezowania drógoddechowych z terapią wentylacyjną lub aktywnie wspomaganą tlenoterapią.

Chorzy z krwotokiem podpajęczynówkowym (I – III w skali Hunta-Hessa).


Zatrucie i przedawkowanie leków:

Chorzy ze znacznego stopnia upośledzeniem świadomości, z zaburzeniamiodruchów obronnych pochodzących z dróg oddechowych.

Drgawki w przebiegu zatrucia.

Chorzy wymagający ostrej hemodializy lub hemoperfuzji.

Chorzy niestabilni krążeniowo i oddechowo w przebiegu zatrucia.


Układ pokarmowy:

Krwawienie do przewodu pokarmowego, któremu towarzyszy:

Niewydolność krążenia: SAP< 100 mm Hg lub/i HR> 120/ min., lubutrzymująca się hipotensja ortostatyczna po przetoczeniu 1000 ml.

Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi wymagające włączenia wlewu aminkatecholowych.

Utrzymujące się krwawienie (jasnoczerwona krew z sondy żołądkowej, lub wbadaniu per rectum.

Nawracające krwawienie.

Zaburzenia świadomości w przebiegu krwawienia.

Niestabilna choroba układowa, której towarzyszy incydent krwawienia.

Koagulopatia (INR> 1,4 lub/i APTT>40s.

Ostry, żółty zanik wątroby.

Ostre krwotoczne zapalenie trzustki (3 lub więcej kryteriów w skali Ransona).


Układ wewnątrzwydzielniczy:

Ciężka kwasica ketonowa, z niestabilnością układu krążenia lub z zaburzeniamiświadomości.

Zespoły hipertoniczne i hipotoniczne przebiegające ze śpiączką lub/i niestabilnościąukładu krążenia.

Przełom tarczycowy lub śpiączka w przebiegu hipotyreozy.

Ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe przebiegające z zaburzeniamiświadomości.

Przełom nadnerczowy.


Opieka pooperacyjna:

Pacjenci w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, wymagający monitorowaniadynamiki układu krążenia, wspomagania oddychania, leczenia niestabilnościukładu krążenia lub ciągłej kontroli drożności dróg oddechowych.

Chorzy neurochirurgiczni wymagający inwazyjnego monitorowaniahemodynamicznego lub agresywnego leczenia stanów przebiegających z wysokimciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub skurczem naczyń mózgowych.


Inne:

Ciężka sepsa/ wstrząs septyczny; także kwalifikowane do leczeniarekombinowanym aktywnym białkiem C.


Zaburzenia wartości parametrów fizjologicznych będących wskazaniem do przyjęcia do OIT01:

Tętno< 40/ min. i > 150/ min. (> 130/ min., jeżeli wiek> 65 rż).

MAP < 60 mm Hg, pomimo przetaczania płynów (1500 ml) lub koniecznośćpodawania amin katecholowych dla utrzymania MAP>60 mm Hg.

DAP> 110 mm Hg i jedno z poniższych:

Obrzęk płuc.

Encefalopatia.

Niedokrwienie mięśnia sercowego.

Tętniak rozwarstwiający aorty.

Rzucawka lub stan przedrzucawkowy (DAP> 100 mm Hg).

Krwawienie podpajęczynówkowe (DAP> 100 mm Hg).


Zaburzenia wartości parametrów fizjologicznych będących wskazaniem do przyjęcia do OIT02:

Częstość oddechów> 35/ min. (utrzymująca się) i niewydolność oddechowa.

PaO2< 55 mm Hg, przy FiO2>0,4 (ostre).

K+> 6,5 mmol/ l (ostre).

pH< 7,2, lub > 7,6.

Stężenie glukozy w surowicy> 800 mg/ dl.

Ca2+> 15 mg/ dl.

Temperatura centralna< 32oC.

Prawa pacjenta/ zgoda świadoma



Dla hospitalizacji/ wykonania znieczulenia i operacji konieczne jest spełnienie dwóchwarunków:

Istnienie wskazań do leczenia/ zabiegu.

Wyrażenia przez pacjenta woli poddania go terapii (leczenia operacyjnego).


Prawo do informacji o stanie zdrowia:

Osobiście, lub osoba upoważniona pacjenta (powiernik).

Prawo do informacji dotyczące:

Nazwy choroby.

Stopnia zaawansowania choroby.

Wpływu choroby na czynność organizmu.

Konsekwencji (zdrowotne) wynikających z odmowy leczenia operacyjnego.

Skutków operacji w odniesieniu do jakości życia (powrót do zdrowia, czyograniczenie jakości życia).

Planu postępowania po operacji, włącznie z planowanym wypisem do domu.

Informacje o stanie zdrowia powinny być przekazywane bez udziałuprzypadkowych osób (np. sąsiadów z sali chorych), bez pośpiechu i w pełnizrozumiałym językiem.


Prawo do informacji o stanie zdrowia:

Informacji o stanie zdrowia udziela wyłącznie ordynator, lub osoba przez niegoupoważniona (lekarz prowadzący).


Wgląd do Historii Choroby:

Wyłącznie pacjent, lub osoba przez niego upoważniona:

Dotyczy to całej zawartości H.Ch., zatem rozpoznania, obserwacji, konsultacjispecjalistycznych i wyników badań dodatkowych.

Kopiowanie dozwolone jedynie po uzyskaniu zgody Dyrektora Szpitala (na kosztpacjenta).


Zgoda świadoma:

Zgodnie z prawem - na każdą czynność medyczną konieczne jest uzyskanie zgodypacjenta (przed jej wykonaniem).

W języku fachowym deklaracja takowa ma charakter pisemny i nazywana jestzgodą świadomą.


Zgoda świadoma - 01:

Jeżeli pacjent jest pełnoletni, nieubezwłasnowolniony i przytomny – decyzję o zgodziena leczenie podejmuje sam, co poświadcza podpisem na specjalnym druku.

Jeżeli pacjent jest pełnoletni, nieubezwłasnowolniony i nieprzytomny (z powoduwypadku, czy przebiegu choroby) – decyzję o jego leczeniu (także operacyjnym)podejmuje dwóch specjalistów. Nie ma potrzeby żądać, czy wymagać wyrażenia zgodyna leczenie przez najbliższą rodzinę. Nie ma ona zdolności prawnej do wyrażeniatakowej zgody. O konieczności operacji decyduje dwóch specjalistów, podpisujestosowane dokumenty, a o swojej decyzji jedynie informuje najbliższych.



Jeżeli pacjent jest niepełnoletni, ale ukończył 16 rok życia – konieczne jest udzieleniezgody równoległej. Oznacza to, że na procedury lecznicze musi wyrazić zgodę opiekunprawny (np. rodzic) i sam pacjent.

Jeżeli pacjent nie ukończył 16 roku życia – zgodę na zabieg wyrażają rodzice. Jest to tzw.zgoda zastępcza.

Jeżeli pacjent jest ubezwłasnowolniony i ma opiekuna prawnego – wówczas opiekunprawny wyraża zgodę na zabieg. Jest to zgoda zastępcza.



Jeżeli zachodzi konieczność operacji pacjenta < 18 rż, lub pacjent jestubezwłasnowolniony, a nie ma możliwości skontaktowania się z opiekunami prawnymi– to personel szpitala w zależności od trybu operacji: ratunkowy, planowy,odpowiednio:

Albo najpierw operuje, a potem występuje do Sądu Opiekuńczego o zgodę nawykonanie czynności ratunkowych.

Albo najpierw występuje po zgodę, a po jej uzyskaniu podejmuje leczenieoperacyjne.

Jest to również rodzaj zgody zastępczej.


Zgoda świadoma (sytuacje szczególne) - 04:

Zgoda świadoma jest ważna jedynie wówczas, kiedy została podpisana przy pełnejświadomości. Jeżeli została podpisana w czasie, kiedy pacjent znajdował się podwpływem leków uspokajających – jest ona nieważna. Chory zatem będzie traktowany,jakby nie wyraził zgody na leczenie/ znieczulenie/ operację.

Jeżeli w którymkolwiek momencie - chory zdecyduje, że odstępuje od wcześniejwyrażonej zgody na leczenie (nawet po ułożeniu na stole operacyjnym, po przyjęciupremedykacji) – lekarz zobowiązany jest odstąpić od terapii/ znieczulenia/ operacji,kierując pacjenta z powrotem do oddziału.


Zgoda świadoma (formularz) - 04:


Zgoda świadoma (formularz) - 05:


Nie wyrażenie zgody na leczenie:

Prawem pacjenta jest zarówno wyrażenie zgody na leczenie (znieczulenie/operację), jak i odmowa, nawet wówczas kiedy postępowanie takie wpłynie napogorszenie stanu zdrowia.

Odmowa poddania się leczeniu powinna mieć charakter pisemny.

Jeżeli chory nie wyraża woli podpisania dokumentu – podpisy na dokumencieskładają świadkowie deklaracji ustnej pacjenta.

Pacjent może w każdej chwili zmienić zdanie. Jeżeli w którymkolwiek momenciezdecyduje się poddać terapii – obowiązkiem zespołu medycznego jest udzieleniemu pomocy.


Nie wyrażenie zgody na leczenie (formularz):

http://www.machala.info

Intensywna Terapia…

um lodz 02 rm intensywna terapia 2009 2010 s...intensywna terapia… kryteria przyjęcia do oit przy...

Documents