L’ecografia e l’artrite psoriasica Revisione della letteratura e considerazioni generali Ultrasound and psoriatic artritis Review of literature and general consideration F.M. Solivetti, G.M. Andreoli, D. Bacaro Struttura di Radiologia e Diagnostica per Immagini I.R.C.C.S. Ospitale Dermosifilopatico di Santa Maria e San Gallicano Istituti Fisioterapici Ospitalieri – I.F.O. - Roma Corresponding Author: Dott. Francesco M. Solvetti Struttura di Radiologia e Diagnostica per Immagini I.R.C.C.S. Ospitale Dermosifilopatico di Santa Maria e San Gallicano Istituti Fisioterapici Ospitalieri – I.F.O. Via Elio Chianesi s.n.c. - 00191 Roma - C.a.p. 00191 E-mail: solivetti@ifo.it Sommario Gli Autori presentano una revisione completa degli articoli, comparsi negli ultimi cinque anni in letteratura internazionale e riguardanti lo studio ecografico dell’artropatia psoriasica; successivamente, viene effettuata una discussione dei risultati della revisione, anche sulla base dell’esperienza del gruppo, con riferimento ai progressi e processi tecnologici. Parole chiave: Psoriasi; Articolazione; Infiammazione; Tessuti Molli; Ecografia Abstract The authors review the recent literature on the use of ultrasonography in psoriatic arthropathy. The results are discussed in light of the authors’ experience and with reference to technological advances and processes. Key words: Psoriasis; Joint; Inflammation; Soft Tissues; Ultrasound Introduzione e dati ecografici generali La psoriasi è una patologia cronica della pelle, che si manifesta con chiazze di cute ispessita, arrossata, coperta di scaglie argentee, esfolianti, con frequente interessamento delle regioni 1

ungueali; essa ha un’incidenza del 2-4% nella popolazione di razza caucasica [1], prevalentemente nell’età adulta, sebbene possano essere interessati tutti i periodi della vita; non si osserva dominanza di genere. Con discreta frequenza si verifica un coinvolgimento dei tessuti molli superficiali anche delle regioni genitali e della mucosa buccale. In una percentuale di casi, compresa fra il 10 ed il 15%, normalmente dopo numerosi anni dall’esordio clinico, si osserva un interessamento infiammatorio delle articolazioni, con sintomatologia di tipo artritico [2-4]. L’artrite psoriasica (definita come artropatia infiammatoria cronica, sieronegativa ai test per artrite reumatoide, con associazione fra lesioni cutanee ed ungueali e con coinvolgimento delle strutture periarticolari, come tendini e borse, con neoformazione periostale - 5 -) è stata considerata, per lungo tempo, una condizione non determinante danni anatomo-patologici rilevanti all’articolazione; studi relativamente recenti [6,7] hanno invece dimostrato come l’interessamento articolare della psoriasi possa in realtà provocare alterazioni strutturali anche molto importanti, radiologicamente dimostrabili. Inoltre, sebbene normalmente considerata clinicamente una patologia benigna, studi più recenti hanno dimostrato un discreto aumento di morbidità e una non infrequente disabilità, anche permanente, con il progredire dell’affezione [8], sottolineando così l’importanza della sua diagnosi precoce, vista la disponibilità di trattamenti efficaci. A tutt’oggi, la dimostrazione radiologica del danno artritico rimane il gold standard per una diagnosi certa di artropatia psoriasica. Tuttavia, lo studio ultrasonografico delle articolazioni potenzialmente coinvolte - anche per la sua ampia diffusione territoriale ed il basso costo – sta assumendo un ruolo sempre più centrale per la capacità di identificare alterazioni strutturali in fase del tutto iniziale, anche quando i sintomi sono assenti e la clinica non è ancora in grado di cogliere i primi segni del coinvolgimento articolare [9]. In particolare, gli ultrasuoni sono in grado di riscontrare sia le alterazioni della out-line ossea che quelli dei tessuti molli, come la sinovite [10,11], e sono altresì in condizione di fornire informazioni funzionali, sulla base della valutazione della vascolarizzazione e del comportamento dinamico dei tendini e comunque dell’articolazione nel suo complesso. In uno studio del 1999 [12], inoltre, è dimostrato come l’indagine ecografica e la risonanza magnetica mostrino una sensibilità sostanzialmente sovrapponibile nella diagnosi di artrite psoriasica. Il presente lavoro ha come scopo la revisione degli articoli presenti in letteratura specificatamente concernenti la valutazione ultrasonografica dell’artropatia psoriasica, pubblicati negli ultimi anni; lo studio della letteratura ci ha, peraltro, permesso di notare come estremamente pochi siano i contributi sull’argomento, tra l’altro anche non del tutto omogenei, come risultati e come metodiche, giacchè molti enfatizzano studi diagnostici solo su segmenti articolari specifici, a volte comparando la metodica ecografica con la radiologia tradizionale ed altre con la TC o la RM e spesso raggiungendo conclusioni del tutto non omogenee e talora addirittura contrastanti tra loro. Lo studio ultrasonografico è, comunque, metodica ormai ampiamente utilizzata da anni nella valutazione strutturale dell’apparato muscolo-scheletrico in senso lato e delle patologie articolari in special modo; esso ricopre pertanto un ruolo chiave nel determinare lo stato di attività della flogosi nelle artriti, compresa la psoriasica, sapendone cogliere le modificazioni nel breve periodo, anche per le sue caratteristiche peculiari di sicurezza e facile ripetibilità, senza effetti lesivi ed a relativamente basso costo. L’utilizzo dei trasduttori ad alta frequenza (10 o più MHz) inoltre assicura un’elevata risoluzione spaziale nella valutazione delle strutture articolari e periarticolari.

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A patto di disporre di operatori esperti e di apparecchi di alto livello tecnologico, l’ecografia può essere utilizzata per studiare i tessuti sinoviali (e valutarne quindi il loro ispessimento, segno importante e relativamente precoce di artrite), i versamenti intra-articolari, le erosioni ossee e, con l’ausilio sempre più sofisticato ed indispensabile del color e power Doppler, per cogliere e

quantificare l’iperemia della sinovia e dei tessuti molli in genere, assunta ormai da tempo come segno – indiretto, ma precoce e significativo - di flogosi. Proprio il Doppler oggi costituisce un’importante applicazione diagnostica nella valutazione con Imaging delle tenosinoviti e delle entesiti. Ad esempio, come riportato anche in letteratura [13], l’entesite distale dell’achilleo è diagnosticata meglio, precocemente e più spesso con l’ecografia che con la sola clinica. Da premettere, comunque, che l’aspecificità dei reperti ecografici nelle artriti non consente una diagnosi differenziale puramente ultrasonografica tra le varie forme e soprattutto tra reumatoide e psoriasica. Revisione della letteratura In un articolo del 2002 [5], Frediani ed altri intendevano comparare la prevalenza dell’entesite distale del quadricipite fra artrite psoriasica e artrite reumatoide, per documentare qualsiasi differenza clinica ed ecografica della stessa condizione nelle due patologie. Essi hanno confrontato due diversi gruppi di 40 pazienti ognuno, affetti dalle due diverse patologie, utilizzando come campione di riferimento un gruppo di 18 soggetti normali; dei 40 pazienti con artrite psoriasica, solo 17 avevano manifestazione cutanea della patologia al momento della valutazione, mentre i rimanenti evidenziavano solo alterazioni ungueali. Vennero considerati segni patognomici di entesite l’ipoecogenicità disomogenea e l’ispessimento del tendine, le irregolarità grossolane della patella, con entesofiti maggiori di 5 mm, e le erosioni; ai fini diagnostici era ritenuta necessaria la presenza di almeno uno di questi segni. I risultati dimostrarono una netta prevalenza di entesite psoriasica (45%) rispetto al solo 7.5% della reumatoide, che però mostrava netta prevalenza di versamento nel recesso sovrarotuleo (95% vs 60%), sottolineando come l’entesite del quadricipite possa essere l’unica manifestazione flogistica a carico del ginocchio in caso di artrite psoriasica, evento che non è mai stato invece isolatamente riscontrato nei pazienti affetti dalla forma reumatoide. Inoltre, le modificazioni osservabili nei due gruppi erano alquanto specifiche: nella artrite reumatoide prevalgono i segni flogistici (edema, ispessimento, ipoecogenicità focale), mentre i casi di artrite psoriasica mostrano soprattutto neoformazione ossea con osteofiti. De Simone ed altri, nel 2003 [9] hanno comparato 59 pazienti con placche psoriasiche e 50 soggetti sani, per ricercare segni ecografici di anormalità nel tendine di Achille, anche per ottenere correlazioni fra quadro clinico e segni ecografici. L’analisi dei loro risultati li portò ad affermare che, nei pazienti psoriasici, le anormalità del tendine di Achille non possono essere escluse, anche quando la clinica è silente. Infatti, 35 dei 59 pazienti (59.3%) avevano segni ecografici di anormalità dell’Achilleo; di questi solo 13 avevano sintomi clinici locali e solo in 11 casi era stata posta diagnosi clinica di artrite psoriasica, con ben 22 anormalità ecografiche senza evidenza clinico-sintomatologica. Il segno ecografico più frequentemente riscontrato era stata la tendinite degenerativa (76.9%) e, nella percentuale restante, la peritendinite; da segnalare come in 20 casi si associasse una borsite retrocalcaneale. Gli Autori terminano il lavoro esortando alla sorveglianza ecografica del tendine di Achille nei soggetti psoriasici, anche in assenza di sintomi clinici di artrite. Con una volontà di comparazione più estesa, Falsetti, in un lavoro del 2003 [14], ha cercato elementi di confronto, su base ecografica, della porzione delle entesi calcaneali in diverse artriti: erosiva, nodale, reumatoide e psoriasica; lo scopo era ottenere elementi differenziali di supporto al clinico nel momento della diagnosi e della prognosi. I numeri appaiono rilevanti, giacché furono studiati 56 pazienti con artrite erosiva, 209 con quella nodale, 158 reumatoidi e 125 con psoriasi.

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Si è così osservata una sostanziale sovrapposizione della frequenza della osteofitosi nei 4 quadri; l’entesite achillea, invece, fu riscontrata nell’8% dei pazienti con artrite psoriasica e solo nel 2% di quelli con forma reumatoide. La borsite retrocalcaneale appariva invece piuttosto caratteristica delle forma reumatoide (18%), contro solo un 6% di quella psoriasica. Importante differenza, statisticamente significativa, era riscontrata nella frequenza della fascite plantare, con un 37% di casi di forma psoriasica, contro un 26, 15 e 12%, rispettivamente, per le varianti reumatoide, nodulare ed erosiva. Alla fine della disamina, nelle loro conclusioni, gli Autori affermano che le lesioni infiammatorie entesiche calcaneali e delle borse adiacenti sono più frequenti nelle artriti reumatoidi e psoriasica, mentre la frequenza degli entesofiti è sostanzialmente sovrapponibile nei 4 quadri, eccezion fatta per la forma reumatoide; si sottolineava inoltre un’eccellente concordanza con l’indagine radiologica nella diagnosi delle anormalità inserzionali della corticale ossea. Più recentemente, Ozcakar ed altri [15] hanno analizzato ecograficamente le caviglie di 30 pazienti psoriasici, a confronto con 20 controlli sani, mediante approcci posteriori sul tendine achilleo. I dati principali emersi dal lavoro consistevano nella dimostrazione di un ispessimento maggiore del tendine in oggetto nel gruppo dei pazienti psoriasici, sebbene gli autori sottolineino una sostanziale identità di reperti fra i pazienti psoriasici non sintomatici ed i controlli; i dati ecografici mostravano una certa identità di numeri fra pazienti con ispessimento tendineo e dimostrazione radiologica preventiva di artrite. Essi suggeriscono comunque di eseguire l’ecografia del tendine achilleo nei pazienti psoriasici, come strumento aggiuntivo di valutazione della patologia artritica. Nello stesso 2005 è stata pubblicata l’esperienza di De Filippis ed altri [16], nel quale si analizzano 24 pazienti psoriasici, con articolazioni asintomatiche, con studio dell’inserzione achillea bilaterale e di tutti i flessori ed estensori delle dita delle mani. Gli autori utilizzano come controllo 14 pazienti con artrite psoriasica conclamata e diagnosticata. Il primo dato saliente è rappresentato da un 33% di anormalità ultrasonografica nelle regioni entesiche; in particolare 6 pazienti psoriasici asintomatici evidenziavano soffusione edematosa periestensoria sul primo dito della mano sinistra e del terzo e quarto dito di entrambe le mani. Alla luce di questa alta percentuale di casi positivi con clinica silente, gli Autori suggeriscono un uso routinario dell’ecografia articolare nello studio dei pazienti psoriasici, anche asintomatici da un punto di vista articolare. Milosavijevic [17] nel 2005 pubblica un articolo tendente a saggiare la capacità del power Doppler nel riconoscere anormalità tendinee ed articolari nelle mani e nei polsi, studiando 36 pazienti con patologia psoriasica articolare conclamata e radiologicamente documentata, mettendoli a confronto con 10 soggetti sani. In 32 pazienti dimostravano proliferazione sinoviale e/o tenosinovite o tendinite o versamento articolare, in una o più articolazioni; 22 pazienti presentavano alterazioni tendinee e 5 solo edema articolare; la positività del Doppler della sinovia e delle strutture tendinee, quantificati con uno score arbitrario, risultava chiaramente correlato alle articolazioni coinvolte. Nelle conclusioni gli Autori affermano che l’ecografia è efficace nel dimostrare il coinvolgimento di mani e polsi nell’artrite psoriasica, anche con l’ausilio del power Doppler, e quindi ne raccomandano l’utilizzo nello staging e nel follow-up. Infine, del tutto recentemente, nel 2006 Fournie [18] ha comparato lo studio con power Doppler di 25 dita con artrite reumatoide ed altrettante con artrite psoriasica, in modo prospettico; essi hanno dimostrato che sinovite erosiva e tenosinovite sono riscontrabili in entrambi i gruppi, ma che soprattutto l’84% dei casi di artrite psoriasica dimostravano modificazioni extrasinoviali (entesofiti capsulari, reazione periostale, entesopatie inserzionali dei flessori ed ispessimento dei tessuti molli), mentre nessuno nell’altro gruppo evidenziava queste alterazioni; tutte queste modificazioni di tipo flogistico erano documentate dai classici segni dell’iperemia al power Doppler.

4Gli Autori concludono quindi ritenendo che il reperto eco Doppler di infiammazione dello

“scheletro fibroso” delle dita possa condurre ad una diagnosi differenziale fra artrite psoriasica e reumatoide, o suggerirla, previa conferma con approfondimenti radiologici o laboratoristici. Conclusioni Da quanto sopra esposto, sulla base anche della nostra esperienza, si possono trarre una serie di conclusioni: 1- L’ecografia è metodica molto sensibile nel precoce rilevamento di positivizzazione infiammatoria di una articolazione, rispetto alle altre metodiche di imaging, anche più costose, sebbene le disomogeneità di risultati e di aspetti tra i vari Autori sembrino confermare il dato storico di scarsa specificità, eccezion fatta, forse, per l’entesopatia, più suggestiva per una forma psoriasica che non per altre patologie, ma certo non patognomonica. Particolarmente difficile, inoltre, appare essere la situazione nelle forme artritiche che riconoscono diverse etiologie concomitanti, avvenimento non eccezionalmente raro nella nostra casistica. 2- E’ ovvia la necessità di disporre di operatori esperti e di macchine di elevato contenuto tecnologico, dato fondamentale per poter effettuare questo tipo di diagnostica. La metodica è peraltro non estremamente ripetibile, sebbene non invasiva ed a relativamente basso costo (l’impiego di un Radiologo dedicato, di rilevante esperienza e di un apparecchio di “alta fascia”, per tempi abbastanza lunghi, potrebbero comprometterne, in realtà, l’economicità storicamente affermata). 3- Il power Doppler sembra essere la chiave per valutare l’attività della flogosi; tale dato è particolarmente importante se si considera la rilevanza di una risposta precoce al trattamento con i nuovi farmaci biologici, costosi e non del tutto privi di effetti collaterali. 4- L’uso del mezzo di contrasto, da noi e da altri gruppi iniziato da qualche tempo, sembra essere assai significativo, ma il dato è da confermare con altre serie più consistenti statisticamente ed è comunque certamente più invasivo come metodica. Non siamo stati in grado, tuttavia, di reperire in Letteratura articoli con casistiche significative relative all’uso di contrasti di seconda generazione, come il SonoVue (Bracco, Italia) da noi impiegato da qualche anno e questo, crediamo, anche per gli ovvi limiti tecnici delle macchine sino ad oggi impiegate. 5- E’ conditio sine qua non la stretta collaborazione tra i gli ecografisti - con esperienza anche nella radiologia tradizionale e nella RM – ed uno staff dermatologico di sicura capacità clinico-terapeutica nel campo specifico. 6- Se si rispetteranno queste condizioni è nostro parere che la metodica abbia un sicuro sviluppo nel futuro, tenendo ben presente che, in atto, le serie presentate dai vari Autori sono numericamente assai spesso non molto rilevanti e forse anche gravate da errori di reclutamento dei casi, insiti nella frequente molteplicità embricata delle etiologie delle artropatie. Bibliografia 1) Weinstein GD, Krueger JG. “An overview of psoriasis” in “Therapy of moderate to sever Psoriasis”. National Psoriasis Foundation: 1-22; Portland; 1993 2) Valdimarsson H, Karason A, Gudjonsson JE. Psoriasis: a complex clinical and genetic disorder. Curr Rheumatol Rep 2004;6(4):314-316 3) Veale DJ, Fitzgerald O. Psoriasic arthritis: patogenesis and epidemiology. Clin Exp Rheumatol 2002;20(6):27-33 4) Veale DJ, Fitgerald O. Psoriasic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(4):523 -535

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5) Frediani B, Falsetti P, Storri L et al. Ultrasound and clinical evaluation of quadricpital Tendon Enthesitis in patients with psoriasic arthritis and rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2002;21:203-206 6) Rahman P, Nguyen E, Cheung C et al. Comparison of radiological severity in psoriasis arthritis and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2001;28:1041-1044 7) Giadman DD, Shuckett R, Russell ML et al. Psoriatic arthritis: an anaysis of 220 patients. QJ Med 1987;62:127-141 8) Ruderman EM, Tambar S. Psoriatic Arthritis: prevalence, diagnosis and review of therapy for the dermatologist. Dermatol Clin 2004;22(4):477-486 9) De Simone C, Guerriero C, Giampetruzzi AR et al. Achilles tendinitis in psoriasis: clinical and sonographic findings. J Am Acad Dermatol 2003;49(2):217-222 10) Evangelisto A, Wakefield R, Emery P. Imaging in early arthritis. Best Pract Res Rheumatol 2004;18(6):927-943 11) Balint PV, Kane D, Wilson H et al. Ultrasonography of enthesal insertions in the lower limb in spondyloarthritis. Ann. Rheum Dis 2002;61(10):905 -910 12) Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D et al. Arthritis of the finger Joints: a comprensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound and contrast-enhanced magnetic risonance imaging. Arthritis Rheum 1999;42(6):1232-245 13) Ory PA, Gladman DD, Mease PJ. Psoriatic arthritis and imaging. Ann Rheum Dis 2005;64,II:55-57 14) Falsetti P, Frediani B, Fioravanti A et al. Sonographic study of calcaneal entheses in erosive osteoarthritis, nodal osteoarthritis, rheumatoid arthritis and psoriasic erthritis. Scand J Rheumatol 2003;32:229-234 15) Ozcakar L, Cetin L, Inanici F et al. Ultrasonographic evaluation of the Achilles tendon in psoriatic patients. Intern J Dermat 2005;44:930-932 16) De Filippis LG, Caliri A, Lo Gullo R et al. Ultrasonography in the early diagnosis of psoriasis-associated enthesopathy. Int J Tissue React 2005;27(4):159-162 17) Milosavijevic J, Lindqvist U, Elvin A. Ultrasound and power Doppler evaluation of the hand and wrist in patients with psoriasic arthritis. Acta Radiol 2006;46(4):374-385 18) Fournie B, Mergarit-Coll N, Chempetier de Ribes .L et al. Estrasynovial ultrasound abnormalities in the psoriatic finger. Prospectivecomparative power Doppler study versus rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2006;73(5):527-531 6

DIDASCALIE

Fig. 1. Articolazione interfalangea distale, scansione sagittale: è ben evidente, allo studio con trasduttore da 20 MHz, la presenza di raccolta fluida, intorno alla capsula articolare, interrotta, con segni di artrosi sostenuti da becchi osteofitari e con modesta reazione solida sinoviale.

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Fig. 2. (A) Studio con sonda lineare da 13 MHz del retinacolo degli estensori, scansione trasversa: significativa reazione sinoviale, con tessuto solido che circonda i tendini, con vistosissimi segnali al power Doppler (B), a sostantivare attività della flogosi.

Fig. 3. Scansione trasversa di tendine achilleo a 20 MHz: evidente ispessimento del tendine, con rotture parziali dei fasci tendinei, con falde fluide che si dispongono nel contesto della struttura dello stesso tendine.

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Fig. 4. Scansione sagittale di tendine achilleo a 13 MHz: evidente ispessimento del tendine medesimo, con associata tumefazione dei tessuti molli superficiali, con solo moderata destrutturazione del tendine medesimo.

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Fig. 5. Scansione traversa di tendine flessore del III raggio: sonda lineare da 13 MHz; presenza di falda fluida peritendinea, peraltro associata a reazione solida sinoviale. Si noti come in questo caso il versamento tenda a disporsi dorsalmente rispetto al tendine e che, in sede volare, è ben distinguibile il panno sinoviale ridondante.

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Fig. 6. Studio ecografico effettuato con sonda lineare da 10 MHz; scansione sagittale su tendine estensore del I raggio della mano: rottura del tendine medesimo, con raccorciamento del moncone prossimale, a “batocchio di campana”, con scarsissima falda fluida, quale espressione di patologia non recente. Si associa modesta irregolarità dei capi ossei locali.

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