2008

Ulkus Gaster

Gastric Ulcer

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peptic Ulcer Disease (PUD) merupakan penyakit yang ditandai dengan

adanya ulkus yang dapat terdapat pada gaster, yang kemudian disebut ulkus

gaster, dan duodenum, yang kemudian disebut ulkus duodenum. Ulkus gaster atau

tukak lambung merupakan daerah lokal erosi pada lapisan lambung, sehingga

timbul nyeri perut, perdarahan mungkin, dan gejala gastrointestinal lainnya.

Penyebab paling umum dari ulkus lambung adalah infeksi perut yang

berhubungan dengan bakteri Helicobacter pylori (H. pylori).

Ulkus gaster masih sering ditemukan di Indonesia. Sekitar 6-15%

prevalensi kejadian ulkus gaster terjadi pada usia 20-50 tahun. Paling sering

didiagnosis pada orang dewasa usia pertengahan sampai usia lanjut, tetapi lesi ini

mungkin sudah muncul sejak usia muda (Nasif et al, 2008).

Diagnosis segera pada ulkus gaster akan sangat berpengaruh pada

pengobatan serta dapat mencegah komplikasi dari penyakit tersebut. Oleh karena

itu, penting untuk mengetahui mengenai penyakit ulkus gaster itu sendiri dan cara

diagnosis. Sehingga dapat ditentukan penatalakasanaan yang cukup baik dari segi

penyembuhan maupun pencegahan ulkus gaster.

B. Tujuan

Presentasi Kasus ini disusun sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Margono Soekardjo, dimana didalamnya

berisi tentang definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana dan prognosis

dari ulkus gaster.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Ulkus gaster adalah lesi dalam yang menembus seluruh lapisan tipis

dari mukosa gastrointestinal dan mukosa muskularis (Tanawski et al., 2001).

Ulkus gaster atau tukak lambung merupakan daerah lokal erosi pada lapisan

lambung, sehingga timbul nyeri perut, perdarahan mungkin, dan gejala

gastrointestinal lainnya. Penyebab paling umum dari ulkus lambung adalah

infeksi perut yang berhubungan dengan bakteri Helicobacter pylori (H pylori).

B. Etiologi

Menurut Sam LK (1994) ada beberapa faktor etiologi terjadinya ulkus

gaster yaitu infeksi Helicobacter pylori, penggunaan NSAID, merokok, dan

kebiasaan makanan.

1. Helicobacter pylori

Telah lama diketahui ulkus gaster mempunyai hubungan dengan

infeksi kuman Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori merupakan

penyebab utama terjadi tukak gaster. Banyak terjadi pada orang kulit gelap

di bandingkan dengan kulit putih. Prevalensi infeksi H. pylori dalam

ulserasi komplek misalnya perdarahan dan perforasi, sangat rendah jika

dibandingkan penemuan dalam penyakit ulserasi yang tidak komplek.

(Anand et al, 2011). Menurut suatu penelitian, 70% ulkus gaster adalah

karena infeksi kuman H. pylori (Wannmacher, 2011).

2. NSAID

Penggunaan NSAID merupakan penyebab umum terjadi ulkus

gaster. Penggunaan obat ini mengganggu peresapan mukosa,

menghancurkan mukosa dan menyebabkan kerusakan mukosa Sebanyak

30% orang dewasa yang menggunakan NSAID mempunyai GI yang

kurang baik. Selain itu adalah faktor usia, jenis kelamin, pengambilan

dosis yang tinggi atau kombinasi dari NSAID, penggunaan NSAID dalam

jangka waktu yang lama, penggunaan disertai antikoagulan dan severe

comorbid illness. Sebuah kajian prospektif jangka panjang mendapati

pasien dengan arthritis yang usia diatas 65 tahun yang secara teratur

menggunakan aspirin pada dosis rendah berisiko terjadi dispepsia apabila

berhenti menggunakan NSAID. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan

NSAID harus dikurangkan. Walaupun prevalensi penggunaan NSAID

pada anak tidak diketahui, tetapi sudah menampakkan peningkatan,

terutama pada anak dengan arthritis kronik yang dirawat dengan NSAID.

Laporan menunjukkan terjadi ulserasi pada penggunaan ibuprofen dosis

rendah, walau hanya 1 atau 2 dosis (Anand et al, 2011).

Penggunaan kortikosteroid saja tidak meningkatkan terjadinya

tukak gaster, tetapi penggunaan bersama NSAID mempunyai potensi

untuk terjadi tukak gaster. Risiko perdarahan saluran cerna bagian atas

dapat terjadi dengan penggunaan diuretik spironolakton atau serotonin

reuptake inhibitor (Anand et al,2011).

3. Genetik

Lebih dari 20% pasien mempunyai sejarah keluarga tukak gaster

(Anand et al, 2011).

4. Penyakit lain

Selain itu, salah satu daripada penyakit ini mungkin berkaitan

dengan tukak gaster yaitu sirosis hati, penyakit paru obstruktif kronik dan

penyakit autoimun. Lain-lain jangkitan, termasuk virus Epstein-Barr,

HIV, heilmannii Helicobacter, herpes simpleks, influenza, sifilis,

Candida albicans, histoplasmosis, mucormycosis, dan anisakiasis (Anand

et al, 2011).

C. Epidemiologi

Peptic ulcer disease (PUD) di Amerika Serikat mempengaruhi sekitar

4,5 juta orang setiap tahun dengan 20% disebabkan H. Pylori. Prevalensi

ulkus gaster pada laki-laki adalah 11-14% dan prevalensi pada wanita adalah

8-11% (Anand et al, 2011). Sekitar 3000 kematian setiap tahun di Amerika

Serikat disebabkan oleh tukak gaster. Ada bukti bahwa merokok, penggunaan

rutin aspirin, dan penggunaan steroid yang lama menyebabkan ulkus gaster.

Faktor genetik memainkan peranan penyebab ulkus gaster (Katz, 2001)

Di Indonesia, ditemukan antara 6-15% pada usia 20-50 tahun. terutama

pada lesi yang hilang timbul dan paling sering didiagnosis pada orang dewasa

usia pertengahan sampai usia lanjut, tetapi lesi ini mungkin sudah muncul

sejak usia muda (Nasif et al, 2008).

D. Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko yang menyebabkan tukak gaster ini antaranya

adalah faktor jenis kelamin. Jenis kelamin lelaki adalah yang banyak terkena

tukak gaster. Selain itu adalah faktor umur. Lelaki yang lebih berusia lebih

cenderung terkena tukak gaster. Faktor risiko yang lain adalah penggunaan

obat nyeri yang regular, status sosio ekonomi yang rendah dan juga

penggunaan alkohol. Terdapat juga kajian mengatakan merokok juga boleh

menyebabkan tukak gaster (McCoy, 2010).

E. Patofisiologi

Menurut Shay and Sun dalam Balance Theory 1974, ulkus atau tukak

terjadi bila terjadi gangguan keseimbangan antara faktor agresif/asam dan

pepsin dengan defensif yaitu mukus, bikarbonat, aliran darah dan bias faktor

agresif (Tarigan, 2001).

Tukak gaster terjadi akibat multifaktor yang menyebabkan terjadinya

ketidakseimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif. Faktor agresif

tebagi menjadi faktor endogen (HCl, pepsinogen/pepsin) dan faktor agresif

eksogen (obatobatan, alkohol, infeksi). Faktor defensif meliputi mukus

bikarbonat dan prostaglandin. Keadaan dan lingkungan individu juga

memberikan kontribusi dalam terjadinya tukak yang mengakibatkan terjadinya

peningkatan sekresi asam lambung atau melemahnya barier mukosa.

H. pylori hidup di lapisan dalam mukosa terutama mukosa antrum

menyebabkan kelemahan pada sistem pertahanan mukosa dengan mengurangi

ketebalan lapisan mukosa dengan melepaskan berbagai macam enzim seperti

urease, lipase, protease dan posfolipase dan mengeluarkan berbagai macam

sitotoksin (vacuolating cytotoxin/ Vac A gen) yang dapat menyebabkan

vakuolisasi sel-sel epitel. Urease dapat memecah urea dalam lambung menjadi

ammonia yang toksik terhadap sel-sel epitel, sedangkan protease dan

fosfolipase A2 menekan sekresi mukus yang menyebabkan daya tahan

mukosa menurun, lalu merusak lapisan kaya lipid pada apikal sel epitel dan

melalui kerusakan sel-sel ini asam lambung berdifusi balik menyebabkan

nekrosis yang lebih luas sehingga terjadi tukak gaster (Tarigan, 2001).

F. Diagnosis

Diagnosis ulkus gaster dapat ditegakkan melalui anamnesis mengenai

gambaran klinis ulkus peptikum, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

1. Anamnesis

Secara umum, pasien ulkus gaster biasanya mengeluh dispepsia.

Dispepsia merupakan sindrom klinis atau kumpulan keluhan beberapa

penyakit saluran cerna, seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati,

sendawa, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati, dan cepat merasa kenyang.

Rasa nyeri pada ulkus gaster timbul setelah makan. Rasa nyeri pada ulkus

gaster dirasakan di sebelah kiri. Rasa nyeri bermula dari bermula pada satu

titik (pointing sign) yang akhirnya difus, dan menjalar hingga ke

punggung. Hal ini kemungkinan disebabkan penyakit yang bertambah

berat atau komplikasi berupa penetrasi ke organ pankreas.

2. Pemeriksaan Fisik

Ulkus tanpa komplikasi biasanya jarang menimbulkan kelainan

fisik. Rasa nyeri ulu hati pada daerah kiri atau kanan dari garis tengah

perut dan penurunan berat badan merupakan tanda fisik yang dapat

dijumpai. Goncangan perut (succusion splashing) yang dijumpai 4-5 jam

setelah makan disertai muntah-muntah (isinya biasanya makanan yang

dimakan beberapa jam sebelumnya) merupakan tanda adanya retensi

cairan lambung karena komplikasi ulkus (gastric outlet obstruction atau

stenosis pilorus).

3. Pemeriksaan Penunjang

Ada dua cara untuk mendiagnosis ulkus. Pertama, disebut sebagai

“upper GI series”, dimana pasien diminta untuk menelan barium,

kemudian difoto dengan xray untuk melihat mukosa lambung. Kedua,

disebut sebagai “EGD (EsophagoGastro Duodenoscopy)”, disebut juga

“upper endoscopy”, untuk melihat secara langsung mukosa lambung dan

duodenum. (Scafer, T.W., 2008) Disamping itu, untuk memastikan

diagnosa keganasan ulkus gaster harus dilakukan pemeriksaan

histopatologi, sitologi brushing dengan biopsy melalui endoskopi. Biopsy

diambil dari pinggiran dasar ulkus, dengan ditemukannya bakteri H. pylori

sebagai etiologi ulkus peptikum maka dianjurkan pemeriksaan ter CLO,

serologi, UBT denganbiopsi melalui endoskopi (Tarigan P, 2007; Akil,

H.A.M., 2007).

Gambaran radiologi ulkus berupa crater atau kawah dengan batas

jelas disertai lipatan mukosa yang teratur keluar dari pinggiran ulkus dan

niche dan gambaran suatu proses keganasan lambung yang biasa dijumpai

adalah gambaran filling defect. Gambaran endoskopi untuk suatu ulkus

jinak berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan

normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran ulkus. Karena

tingginya kejadian keganasan pada ulkus gaster (70%), maka dianjurkan

untuk dilakukan biopsy dan endoskopi ulang setelah 8-12 minggu terapi

eradikasi (Tarigan P, 2007; Harrison’s, 2005).

G. Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk ulkus gaster adalah:

1. Dispepsia non ulkus

2. Dispepsia fungsional

3. Tumor lambung atau saluran cerna bagian atas

4. GERD

5. Penyakit vascular

6. Penyakit pankreatobilier

7. Penyakit gastroduodenal Crohn’s (Tarigan P, 2007; Akil, H.A.M., 2007)

H. Tatalaksana

Penatalaksanaan ulkus gaster terdiri dari terapi non medikamentosa,

medikamentosa, dan operatif. Pada umumnya manajemen atau pengobatan

ulkus gaster dilakukan secara medikamentosa, sedangkan cara pembedahan

dilakukan apabila terjadi komplikasi seperti perforasi, obstruksi dan

perdarahan yang tidak dapat diatasi (Akil, H.A.M., 2007). Tujuan terapi

adalah:

1. Menghilangkan keluhan

2. Menyembuhkan atau memperbaiki kesembuhan ulkus

3. Mencegah kekambuhan atau rekurensi

4. Mencegah komplikasi.

Walaupun ulkus gaster dan ulkus duodenum sedikit berbeda dalam

patofisiologi tetapi respon terhadap terapi sama. Ulkus gaster biasanya lebih

besar, akibatnya memerlukan waktu terapi yang lebih lama. Untuk pengobatan

ulkus gaster sebaiknya dilakukan biopsy untuk menyingkirkan adanya suatu

keganasan (Tarigan P, 2007; Scafer, T.W., 2008; Akil, H.A.M., 2007).

1. Terapi Non Medikamentosa

a. Istirahat

Istirahat yang cukup dapat mempercepat penyembuhan.

b. Diet

Pemberian diet yang mudah dicerna khususnya pada ulkus yang aktif

perlu dilakukan. Mengurangi makanan yang merangsang pengeluaran

asam lambung atau pepsin, makanan yang merangsang timbulnya

nyeri dan zat-zat lain yang dapat menganggu pertahanan mukosa

gastroduodenal perlu diperhatikan. (Tarigan P, 2007)

Cabai, makanan yang merangsang, dan makanan yang mengandung

asam dapat menimbulkan rasa sakit, walaupun belum didapat bukti

keterkaitannya. Pasien mungkin mengalami intoleransi terhadap

makanan tersebut, atau makanan tersebut mempengaruhi motilitas

usus. Dalam hal ini dianjurkan untuk menghindari makanan tersebut.

Beberapa peneliti menganjurkan makanan biasa, lunak, tidak

merangsang, dan diet seimbang.

Merokok sebaiknya dihindari. Merokok dapat menghalangi

penyembuhan ulkus gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat

pankreas, menambah keasaman bulbus duodenum, menambah refluks

duodenogastrik akibat relaksasi sfingter pilorus, sekaligus

meningkatkan kekambuhan ulkus.

Alkohol sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan risiko

perdarahan dan komplikasi lain. Air jeruk yang asam, coca cola, bir,

kopi tidak mempunyai pengaruh ulserogenik pada mukosa lambung,

tetapi dapat menambah sekresi asam lambung sehingga sebaiknya

jangan dikonsumsi saat perut kosong.

c. Obat-obatan

Menghindari penggunaan NSAID karena dapat menekan produksi

prostaglandin yang sangat berperan dalam proteksi mukosa lambung.

Saat ini telah tersedia COX 2 inhibitor yang selektif untuk penyakit

osteoartritis/rematoid artritis yang kurang menimbulkan keluhan pada

lambung.

2. Terapi Medikamentosa

a. Terapi ulkus dengan kausa H. pylori

Eradikasi merupakan tujuan utama dalam terapi. Walaupun antibiotic

mungkin cukup untuk terapi, namun kombinasi dengan penghambat

pompa proton (PPI) dengan dua jenis antibiotic merupakan cara pilihan.

Kombinasi tersebut :

1) PPI 2x1 + amoksisilin 2x1 g/hari + klaritromisin 2x500mg

2) PPI 2x1 + amoksisilin 2x1 g/hari + metronidazole 2x500mg

3) PPI 2x1 + klaritromisin 2x500mg + metronidazole 2x500mg

Jenis preparat dan kemasan PPI yang tersedia: omeprazol 20mg,

rabeprazol 10 mg, pantoprazol 40mg, lanzoprazol 30mg, dan

esomeprazol magnesium 20/40mg (Tarigan P, 2007; Scafer, T.W.,

2008; Akil, H.A.M., 2007).

Jika gagal dengan terapi tripel maka dianjurkan memberikan regimen

dengan terapi kuadripel, yaitu :

1) PPI 2 x 1

2) Bismuth Subsalisilat 4 x 2 tablet

3) MNZ 4 x 250 mg

4) Tetrasiklin 4 x 500 mg

b. Terapi ulkus dengan H. pylori disertai NSAID

Eradikasi H. pylori sebagai tindakan utama, bila mungkin pengobatan

NSAID dihentikan atau diganti dengan obat NSAID spesifik COX 2

inhibitor. PPI diberikan untuk meningkatkan pH lambung di atas 4.

Penggunaan NSAIDs terus menerus setelah eradikasi H. pylori perlu

diberikan PPI sebagai upaya pencegahan terjadinya komplikasi

(Tarigan P, 2007; Scafer, T.W., 2008; Akil, H.A.M., 2007).

c. Terapi ulkus akibat NSAID

Penggunaan NSAID terutama memblok kerja COX-1 akan

meningkatkan kelainan struktural gastroduodenal. Oleh karena itu

penggunaan NSAID pada pasien-pasien dengan kelainan

musculoskeletal yang lama harus disertai dengan obat-obatan yang

menekan produksi asam lambung seperti antagonis reseptor H2 (H2RA)

atau PPI dan diupayakan pH lambung di atas 4 atau dengan

menggunakan obat sintetik prostaglandin (misoprostol 200Kg/hari)

sebagai sitoprotektif apabila penggunaan NSAID tidak bisa dihentikan

(Tarigan P, 2007; Scafer, T.W., 2008; Akil, H.A.M., 2007).

d. Terapi ulkus non-H. pilori dan non-NSAID

Pada ulkus yang hanya disebabkan oleh peningkatan asam lambung,

maka terapi dilakukan dengan memberikan obat yang dapat menetralisir

asam lambung dalam lumen atau obat yang menekan produksi asam

lambung.

1) Antasida, dapat menyembuhkan ulkus namun dosis biasanya lebih

tinggi dan digunakan dalam jangka waktu lebih lama dan lebih

sering (7x sehari, dosis 1008mEq/hari) dengan komplikasi diare

yang mungkin terjadi.

2) H2 receptor antagonist (H2RA), berperan dalam menghambat

pengaruh histamine sebagai mediator untuk sekresi asam melalui

reseptor histamin-2 pada sel parietal,tetapi kurang berpengaruh

terhadap sekresi asam melalui pengaruh kolinergik atau gastrin

postprandial. Beberapa jenis preparat yang dapat digunakan seperti

cimetidin 2x400mg/hari, atau 1x800mg pada malam hari,

ranitidine diberikan 300mg sebelum tidur malam atau

2x150mg/hari, famotidin diberikan 40mg sebelum tidur malam

atau 2x20 mg/hari. Masing-masing diberikan selama 8-12 minggu

dengan penyembuhan sekitar 90%.

3) Proton pump inhibitor (PPI), merupakan obat pilihan untuk ulkus

peptikum, diberikan sekali sehari sebelum sarapan pagi atau jika

perlu 2 kali sehari sebelum makan pagi dan makan malam, selama

4minggu dengan tingkat penyembuhan di atas 90%.

4) Obat lain selain sukralfat 2x2gr sehari, atau 4x1 sehari berfungsi

menutup permukaan ulkus sehingga menghindari iritasi atau

pengaruh asam-pepsin dan garam empedu, dan disamping itu

mempunyai efek tropic.

(Tarigan P, 2007; Akil, H.A.M., 2007)

3. Tindakan Operasi

Indikasi operasi pada ulkus gaster adalah :

a. Elektif, karena gagal terhadap pengobatan.

b. Darurat, karena terdapat komplikasi berupa perforasi, perdarahan, atau

stenosis pilorik.

c. Ulkus gaster dengan dugaan keganasan pada korpus dan fundus (70%

keganasan)

Ulkus pada daerah antrum dilakukan anterektomi, dan Bilroth 1

anastomosis/gastroduodenostomi, bila disertai ulkus duodenum dilakukan

vagotomi. Ulkus di daerah esofago-gastrik dilakukan operasi

radikal/subtotal gastrektomi dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi

(prosedur Csendo).

I. Komplikasi

Komplikasi ulkus gaster menurun setelah adanya obat ARH2, PPI dan

terapi eradikasi bakteri H. pylori. Komplikasi terdiri atas:

1. Perdarahan, insiden perdarahan 15-25%, meningkat pada usia lanjut (>60

tahun) akibat adanya penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian

NSAID. Sebagian besar perdarahan spontan, sebagian memerlukan

tindakan endoskopi terapi, bila gagal dilanjutkan dengan terapi operasi

(5% pasien memerlukan transfusi darah). Pantozol/PPI 2amp/100ccNACL

0,9 drips selama 10 jam secara parenteral dan diteruskan selama beberapa

hari dapat menurunkan kejadian perdarahan ulang. (Tarigan P, 2007; Akil,

H.A.M., 2007; Harrison’s, 2005)

2. Perforasi, insidensi 6-7%, hanya 2-3% mengalami perforasi terbuka ke

peritoneum, 10% tanpa keluhan atau tanda perforasi dan 10% disertai

perdarahan ulkus dengan mortalitas yang meningkat. Insidensi perforasi

pada usia lanjut karena proses aterosklerosis dan meningkatnya

penggunaan NSAID. Perforasi ulkus gaster biasanya ke lobus kiri hati

dapat menimbulkan fistula gastro kolik. Penetrasi adalah suatu bentuk

perforasi yang tidak terbuka atau tanpa pengeluaran isi lambung karena

tertutup omentum atau organ perut sekitar. Terapi perforasi; dekompresi,

pemasangan nasogastric tube, aspirasi cairan lambung, pasien dipuasakan,

diberi nutrisi parenteral total dan pemberian antibiotika diikuti tindakan

operasi. (Tarigan P, 2007; Akil, H.A.M., 2007)

3. Stenosis pilorik atau gastric outlet obstruction, insidensi 1-2% dari pasien

ulkus. Keluhan pasien akibat obstruksi mekanik berupa cepat kenyang,

muntah berisi makanan tak tercerna, mual, sakit perut setelah makan, berat

badan menurun. Kejadian obstruksi bisa temporer akibat peradangan

daerah peripilorik timbul edema dan spasme. Ini akan membaik, jika

peradangan sembuh.

KESIMPULAN

1. Ulkus gaster atau tukak lambung merupakan daerah lokal erosi pada lapisan

lambung, sehingga timbul nyeri perut, perdarahan mungkin, dan gejala

gastrointestinal lainnya. Penyebab paling umum dari ulkus lambung adalah

infeksi perut yang berhubungan dengan bakteri Helicobacter pylori (H. pylori).

2. Faktor etiologi terjadinya ulkus gaster yaitu infeksi Helicobacter pylori,

penggunaan NSAID, merokok, dan kebiasaan makanan.

3. Penegakkan diagnosis ulkus gaster dapat ditegakkan melalui anamnesis

mengenai gambaran klinis ulkus peptikum, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang berupa endoskopi.

4. Pentalaksanaan ulkus gaster meliputi terapi nonmedikamentosa,

medikamentosa, dan operatif. Pengobatan ulkus gaster didasarkan berdasarkan

etiologi dari ulkus gaster.

DAFTAR PUSTAKA

Akil, H.A.M, Tukak duodenum, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, editor Aru W. Sudoyo, dkk., Edisi IV, FKUI, 2007.

Anand, B.S., Katz, J., 2011. Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor. Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of Medicine.

Harrison’s., Principle of Internal Medicine, 16th edition, editors Kasper, D.L., et. al., McGarw-Hills Companies, New York, 2005.

Katz, J. 2011. Peptic Ulcer Disease, Clinical Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine. Department of Medicine, Section of Gastroenterology and Hepatology, Hospital of the Medical College of Pennsylvania.

McCoy, K. 2010. Gastric Ulcer. Baptist Health System. Available from: http://www.mbhs.org/ (Accessed 28 January 2013)

Nasif, H. , Dahlan, R. , Lingga, L.I. 2008. Jurnal Profil Dan Optimalisasi Penggunaan Kombinasi Anti Tukak Peptik Dengan Antasida Pada Pasien Tukak Peptik Di Ruang Rawat Inap SMF Penyakit Dalam RSAM Bukit Tinggi.

Sam, LK. 1994. Aetiological factors of peptic ulcer. Perspectives of epidemiological observations his century. U.S National Library of Medicine. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ (Accessed 28 January 2013)

Schafer, T.W., Peptic Ulcer Disease, The American College of Gastroenterology, Bethesda, Maryland., 2008, www.acg.gi.org, diakses 29 Januari 2013

Tarigan, P. 2001. Tukak Gaster. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Fakultas Kedokteran. Page: 338-344

Tarigan, P., Tukak Gaster, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, editor Aru W. Sudoyo, dkk., Edisi IV, FKUI, 2007.

Wannmacher, L. 2011. Antacids and Other Antiulcer Medicines. 18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines.