ulf kramer bundesstelle für flugunfalluntersuchung (bfu) german federal bureau of aircraft...

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Ulf Kramer Ulf Kramer Bundesstelle für Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Flugunfalluntersuchung (BFU) (BFU) German Federal Bureau of Aircraft German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Accidents Investigation Die Die Tage nach dem Crash Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt” Die BFU ermittelt”

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Page 1: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Ulf KramerUlf Kramer

Bundesstelle für Bundesstelle für FlugunfalluntersuchungFlugunfalluntersuchung (BFU) (BFU)

German Federal Bureau of Aircraft German Federal Bureau of Aircraft Accidents InvestigationAccidents Investigation

„„DieDie Tage nach dem Crash Tage nach dem Crash

Die BFU ermittelt”Die BFU ermittelt”

Page 2: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 1Tag 1Die Zeit läuftDie Zeit läuft

Page 3: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Verantwortung für die Untersuchung ?Verantwortung für die Untersuchung ?

Annex 13:Annex 13: The State of Occurrence shall institute an investigation into the circumstances of the accident and be responsible for the conduct of the investigation

Hoheitsgebiet Bundesrepublik Deutschland: BFU

Page 4: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

UntersuchungsablaufUntersuchungsablauf

Nach einem Flugunfall finden zwei Untersuchungen parallel und koordiniert statt

die flugsicherheitsspezifische Untersuchung

BFU

die juristische Untersuchung

Polizei / Staatsanwaltschaft

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Tag 1Tag 1Alarmierung BFU MitarbeiterAlarmierung BFU Mitarbeiter

Bestimmung des UntersuchungsführersBestimmung des Untersuchungsführers Transport Go Team Transport Go Team

Page 6: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Während der Anreise der BFUWährend der Anreise der BFUKlärung der Lage / GefahrenabwehrKlärung der Lage / Gefahrenabwehr

Page 7: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Absperrung der UnfallstelleAbsperrung der Unfallstelle

Page 8: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 1 bis 2Tag 1 bis 2

Notifizierung anderer StaatenNotifizierung anderer Staatena) the a) the State of RegistryState of Registry;;b) the b) the State of OperatorState of Operator;;c) the c) the State of DesignState of Design;;d) the d) the State of ManufactureState of Manufacture; and; ande) the International Civil Aviation e) the International Civil Aviation Organization, when the aircraft Organization, when the aircraft involved is of a maximum mass of involved is of a maximum mass of over 2 250 kg.over 2 250 kg.

Page 9: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 1 und 2Tag 1 und 2Nach Eintreffen der BFU:Nach Eintreffen der BFU:

Lagebesprechung mit Einsatzkräften und Staatsanwaltschaft vor Ort

bereits getroffene Maßnahmen?

Regelung Zugang zur Unfallstelle

Freigabe der Unfallstelle für Einsatzkräfte

Begehung der Unfallstelle

Koordination Auskünfte

Beginn der Untersuchung vor Ort

Page 10: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 3Tag 2 bis 3Bildung von FachgruppenBildung von Fachgruppen

mit den Vertretern anderer Staatenmit den Vertretern anderer StaatenUnfallstelleUnfallstelleBetriebBetriebWetterWetterRecorderRecorderFlugsicherung / FlughafenFlugsicherung / FlughafenZeugenZeugenWartung und AufzeichnungenWartung und AufzeichnungenStrukturStrukturSystemeSystemeTriebwerkeTriebwerkeMenschliche AspekteMenschliche Aspekte

Page 11: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Bildung des UntersuchungsteamsBildung des Untersuchungsteams

Untersuchungsführer BFU

(+ Assistent)

FachgruppenleiterBFU

AccreditedRepresentatives

Adviser(s)

FachgruppenleiterBFU

AccreditedRepresentatives

Adviser(s)

FachgruppenleiterBFU

AccreditedRepresentatives

Adviser(s)

Page 12: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 5Tag 2 bis 5Bergung der tödlich verletzten PersonenBergung der tödlich verletzten Personen

Identifizierung der TeileIdentifizierung der Teile

Page 13: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 10Tag 2 bis 10Arbeit an der UnfallstelleArbeit an der Unfallstelle

Page 14: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tägliche BesprechungenTägliche Besprechungen

Bisher ermittelte FaktenBisher ermittelte Fakten

Verifizierte FaktenVerifizierte Fakten

Information an HinterbliebeneInformation an Hinterbliebene

Weiteres VorgehenWeiteres Vorgehen

Welche Fachgruppen bleiben bestehen?Welche Fachgruppen bleiben bestehen?

Welche Fachgruppen sind zu verstärken?Welche Fachgruppen sind zu verstärken?

Schwerpunkte der Untersuchung?Schwerpunkte der Untersuchung?

Informationen für MedienInformationen für Medien

Page 15: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 10Tag 2 bis 10Arbeiten am WrackArbeiten am Wrack

Page 16: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 1 bis…Tag 1 bis…FlugschreibersucheFlugschreibersuche

Page 17: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

FlugschreiberFlugschreiber

Page 18: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 1 bis ….Tag 1 bis ….Auslesen der RecorderAuslesen der Recorder

Page 19: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Daten aus dem RecorderDaten aus dem Recorder

Page 20: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Graphische DarstellungGraphische Darstellung

Page 21: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 15Tag 2 bis 15Arbeit am WrackArbeit am Wrack

Page 22: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 15Tag 2 bis 15Arbeit am WrackArbeit am Wrack

Page 23: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 15Tag 2 bis 15

Einholung von:Einholung von:

RadardatenRadardatenFunksprechverkehrFunksprechverkehrZeugenaussagenZeugenaussagen„„Lebenslaufakten Luftfahrzeug“Lebenslaufakten Luftfahrzeug“Unterlagen CrewUnterlagen CrewWettergutachten etc.Wettergutachten etc.

Page 24: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis 15Tag 2 bis 15

AnhörungenAnhörungen

„„relevanter Beteiligter“relevanter Beteiligter“

z.B.z.B.

BesatzungBesatzung

ZeugenZeugen

LotsenLotsen

Page 25: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 10 bis 20Tag 10 bis 20Verbringen und Lagerung relevanter TeileVerbringen und Lagerung relevanter Teile

Page 26: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Tag 2 bis…..Tag 2 bis…..

Sichtung eingeholter UnterlagenSichtung eingeholter Unterlagen

Erstellung von Fachgruppenberichten, Überprüfung der Erstellung von Fachgruppenberichten, Überprüfung der ErgebnisseErgebnisse

Information der HinterbliebenenInformation der Hinterbliebenen

Entscheidung über SicherheitsempfehlungenEntscheidung über Sicherheitsempfehlungen

Entscheidung über das weitere VorgehenEntscheidung über das weitere Vorgehen

Vorbereitung des StatusberichtesVorbereitung des Statusberichtes

Page 27: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

6 Wochen nach dem Ereignis6 Wochen nach dem Ereignis

Veröffentlichung des Statusberichtes (Internet)Veröffentlichung des Statusberichtes (Internet)

Darstellung der bisher ermittelten und Darstellung der bisher ermittelten und verifizierten Faktenverifizierten Fakten

Page 28: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Warum dauert eine UntersuchungWarum dauert eine Untersuchungso lang?so lang?

Fakten werden nur veröffentlicht, wenn sie Fakten werden nur veröffentlicht, wenn sie nochmals überprüft wurden nochmals überprüft wurden

BeurteilungenBeurteilungen ergeben sich erst aus der ergeben sich erst aus der Gesamtschau des Geschehens, wobei es Gesamtschau des Geschehens, wobei es oftmals notwendig ist, bis in das Design eines oftmals notwendig ist, bis in das Design eines Luftfahrzeuges oder bis in die internationalen Luftfahrzeuges oder bis in die internationalen ICAO-Regelungen vorzustoßenICAO-Regelungen vorzustoßen

Page 29: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

MeldungenMeldungen

Katastrophe nur eine Frage der ZeitKatastrophe nur eine Frage der Zeit

Als der Inlandsflug um… startete, lag der Als der Inlandsflug um… startete, lag der Zielflughafen unter dichten Wolken. Seit zwei Zielflughafen unter dichten Wolken. Seit zwei Tagen hatte es geregnet, Tagen hatte es geregnet, und auf der als und auf der als Rutschbahn berüchtigten Hauptlandebahn des Rutschbahn berüchtigten Hauptlandebahn des Flughafens stand das WasserFlughafens stand das Wasser..

Flugzeugunglück - Piloten warnten vor Landung Flugzeugunglück - Piloten warnten vor Landung am City-Airportam City-Airport

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MeldungenMeldungen

Es ist die größte Katastrophe……. Über Funk Es ist die größte Katastrophe……. Über Funk hatten sich Piloten gegenseitig gewarnt: "hatten sich Piloten gegenseitig gewarnt: "Die Die Piste ist so rutschig, als wäre Seife drauf Piste ist so rutschig, als wäre Seife drauf geschmiert.„geschmiert.„

Der Pilot hatte offenbar versucht durchzustarten, Der Pilot hatte offenbar versucht durchzustarten, aber die Piste war zu kurzaber die Piste war zu kurz..

Page 31: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

MeldungenMeldungen

Mögliche Ursache: AquaplaningMögliche Ursache: Aquaplaning

Es ist anzunehmen, dass sich durch den starken Es ist anzunehmen, dass sich durch den starken Regen ein geschlossener Wasserfilm auf der Regen ein geschlossener Wasserfilm auf der Landebahn bildeteLandebahn bildete, wodurch es bei der Landung , wodurch es bei der Landung zu zu AquaplaningAquaplaning kam. kam.

    |  |  Flieger war mit defekter Turbine unterwegsFlieger war mit defekter Turbine unterwegs

Das am Dienstag mit 186 Insassen verunglückte Das am Dienstag mit 186 Insassen verunglückte Flugzeug hat Flugzeug hat Probleme mit dem Umkehrschub Probleme mit dem Umkehrschub einer Turbineeiner Turbine gehabt. gehabt.

Page 32: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

MeldungenMeldungen

Die Unglücksmaschine kollidierte, als sie über Die Unglücksmaschine kollidierte, als sie über eine an den Flughafen grenzende Strasse eine an den Flughafen grenzende Strasse rutschte, auch mit einigen Autos. rutschte, auch mit einigen Autos. Der Pilot habe Der Pilot habe nach der gescheiterten Landung vermutlich nach der gescheiterten Landung vermutlich beschleunigt und versucht durchzustarten….beschleunigt und versucht durchzustarten….

Triebwerk vermutlich schuld an AbsturzTriebwerk vermutlich schuld an Absturz

Page 33: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

MeldungenMeldungen

Wie die Überwachungskameras des Flughafens Wie die Überwachungskameras des Flughafens inzwischen erkennen lassen, konnte das Flugzeug inzwischen erkennen lassen, konnte das Flugzeug auf der Landebahn nicht abbremsen. auf der Landebahn nicht abbremsen. Aquaplaning Aquaplaning wird inzwischen ausgeschlossen, da die Piste wird inzwischen ausgeschlossen, da die Piste lediglich nass war und nicht massiv unter Wasser lediglich nass war und nicht massiv unter Wasser stand. stand. Unklarheit herrscht noch über die auf Unklarheit herrscht noch über die auf den den Videobildern ersichtliche Explosion am linken Videobildern ersichtliche Explosion am linken TriebwerkTriebwerk

Page 34: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

MeldungenMeldungen

Ein Airbus ist bei der Landung Ein Airbus ist bei der Landung aufgrund aufgrund Versagens der BremsenVersagens der Bremsen über die Runway über die Runway hinausgeschossen und in eine Tankstelle und hinausgeschossen und in eine Tankstelle und ein Geschäftshaus gerast.ein Geschäftshaus gerast.

Verklemmter Schubhebel UrsacheVerklemmter Schubhebel Ursache……

Page 35: Ulf Kramer Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation Die Tage nach dem Crash Die BFU ermittelt

Meldungen ZusammenfassungMeldungen Zusammenfassung

AquaplaningAquaplaning

Rutschige PisteRutschige Piste

Durchstartmanöver / Piste zu kurzDurchstartmanöver / Piste zu kurz

Defekte TurbineDefekte Turbine

Triebwerk schuld am AbsturzTriebwerk schuld am Absturz

Explosion am linken TriebwerkExplosion am linken Triebwerk

Versagen der BremseVersagen der Bremse

Verklemmter SchubhebelVerklemmter Schubhebel