układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4...
TRANSCRIPT
![Page 1: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/1.jpg)
Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe
![Page 2: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/2.jpg)
We wszystkich obecnie dyscyplinach zabiegowych obowiązuje standard profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (zwłaszcza drobnocząsteczkowych).
![Page 3: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/3.jpg)
Profilaktyka przeciwzakrzepowa stosowana jest przed zabiegiem operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni.
Dotyczy to głównie ortopedii, urologii, ginekologii i onkologii.
![Page 4: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/4.jpg)
W tych specjalnościach zabiegowych analgezja przewodowa ma najszersze zastosowanie, a brak adekwatnej profilaktyki przeciwzakrzepowej jest błędem.
![Page 5: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/5.jpg)
Zaburzenia krzepnięcia krwi, powodujące powstanie krwiaka rdzeniowego i w konsekwencji trwałe porażenie kończyn dolnych po znieczuleniu regionalnym, należą do dramatycznych powikłań, których anestezjolog obawia się najbardziej.
![Page 6: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/6.jpg)
U pacjentów po zabiegu protezowania dużych stawów – biodrowego lub kolanowego bez profilaktyki przeciwzakrzepowej za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych istnieje ryzyko wystąpienia śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej w stosunku 1:100 operacji.
![Page 7: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/7.jpg)
Natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia krwiaka rdzeniowego u chorych z profilaktyką przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową występuje z częstością 1:12 000 – 1:150 000 blokad centralnych.
![Page 8: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/8.jpg)
Krwiaki rdzeniowe mogą wystąpić po analgezji przewodowej u chorych bez profilaktyki antykoagulantami.
Krwawienie do kanału kręgowego u pacjenta bez profilaktyki przeciwzakrzepowej wynosi 1:200 000 znieczuleń zewnątrzoponowych i 1: 320 000 znieczuleń podpajęczynówkowych.
![Page 9: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/9.jpg)
Zatem krwiaki rdzeniowe u chorych bez profilaktyki przeciwzakrzepowej i znieczulanych regionalnie są powikłaniem rzadko występującym.
![Page 10: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/10.jpg)
Stosowanie jednak szerokiej profilaktyki przeciwzakrzepowej (heparyna drobnocząsteczkowa i kwas acetylosalicylowy) generuje możliwość powstania krwiaka rdzeniowego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego do 1:8500, a podczas znieczulenia podpajęczynówkowego 1:12 000
![Page 11: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/11.jpg)
Implantacja cewników zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia krwiaka rdzeniowego.
Należy unikać wykonywania znieczulenia regionalnego centralnego u chorych z klinicznie jawną skazą krwotoczną.
![Page 12: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/12.jpg)
Krwiaki rdzeniowe powstają dwukrotnie częściej po blokadzie zewnątrzoponowej niż podpajęczynówkowej.
![Page 13: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/13.jpg)
Określając stopniowanie ryzyka wystąpienia krwiaka rdzeniowego w zależności od rodzaju analgezji wymieniono:
1. Analgezja podpajęczynówkowa z pojedynczego wkłucia 2. Analgezja podpajęczynówkowa ciągła 3. Analgezja zewnątrzoponowa 4. Analgezja zewnątrzoponowa ciągła
![Page 14: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/14.jpg)
Podstawowe znaczenie w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej odgrywają obecnie heparyny drobnocząsteczkowe.
Charakteryzują się one niską masą cząsteczkową (4000 – 7000 daltonów), słabszym działaniem lipolitycznym i zlepiającym płytki krwi. Wykazują szeroki margines bezpieczeństwa, dużą biodostępność.
![Page 15: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/15.jpg)
Heparyny drobnocząsteczkowe w połączeniu z antytrombiną III hamują czynnik Xa, w mniejszym stopniu IIa.
Efektem powyższego jest mniejsze ryzyko krwawienia przy utrzymanym działaniu przeciwzakrzepowym.
![Page 16: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/16.jpg)
Ze strony chorych istnieją predyspozycje do wystąpienia krwiaka rdzeniowego po blokadach centralnych podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych:
- zbyt duże dawki LMWH - użycie cewników zewnątrzoponowych - urazowe i krwawe nakłucie - patologia kręgosłupa - stosowanie dodatkowo innych leków przeciwkrzepliwych - wiek chorego (powyżej 70 r.ż.) - płeć (u kobiet ryzyko większe o 79%)
![Page 17: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/17.jpg)
Pacjenci otrzymujący heparynę
niedrobnocząsteczkową.
U pacjentów otrzymujących małe dawki heparyny niedrobnocząsteczkowej (<1000 j.) podskórnie jako profilaktyka nie ma istotnych przeciwwskazań do znieczulania regionalnego. Ostatnia dawka heparyny poprzedzająca znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed wykonaniem blokady centralnej.
Należy zwrócić uwagę na ewentualną trombocytopenię.
![Page 18: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/18.jpg)
Podaż heparyny niedrobnocząsteczkowej można rozpocząć po upływie minimum 1 godziny od wykonania blokady centralnej.
Podobne przedziały czasowe obowiązują podczas usuwania cewnika zewnątrzoponowego.
Należy unikać blokad centralnych, gdy współistnieją inne koagulopatie.
![Page 19: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/19.jpg)
Pacjenci otrzymujący heparynę drobnocząsteczkową.
Zazwyczaj monitorowanie czynnika Xa nie jest wymagane.
Dodatkowa terapia lekami hamującymi agregację płytek krwi np. dekstran, kwas acetylosalicylowy zwiększa ryzyko krwawień po blokadach centralnych.
![Page 20: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/20.jpg)
Wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego jest możliwe po 12 godzinach od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej.
W przypadku podaży heparyny drobnocząsteczkowej w dawce 1mg/kg.m.c co 12 godzin lub 1.5mg/kg.m.c co 24 godziny blokadę centralą można wykonać po 24 godzinach od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej.
![Page 21: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/21.jpg)
Po wykonaniu „bezkrwawego” znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego heparynę drobnocząsteczkową można podać pacjentowi po 4 godzinach.
![Page 22: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/22.jpg)
Cewnik zewnątrzoponowy może być usunięty po 12 godzinach od ostatniej dawki profilaktycznej heparyny drobnocząsteczkowej.
Włączenie ponowne heparyny drobnocząsteczkowej jest możliwe po 2 godzinach po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego.
![Page 23: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/23.jpg)
Pacjenci przyjmujący doustne leki przeciwzakrzepowe
Terapia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi powinna zostać przerwana 4-7 dni przed wykonaną blokadą centralną. Zawsze należy skontrolować PT/INR.
Wartość INR 1.3 – 1.5 pozwala wykonać centralne znieczulenie regionalne.
Cewnik zewnątrzoponowy może być bezpiecznie usunięty gdy INR< 1.5
![Page 24: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/24.jpg)
Kontrola funkcji czuciowych i motorycznych powinna być prowadzona przez okres 24 godzin po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego.
![Page 25: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/25.jpg)
Pacjenci leczeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi m.in. kwasem acetylosalicylowym.
Stosowanie kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie jest przeciwwskazaniem do wykonania blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej ale
1. chory nie może otrzymywać jednoczasowo innego leczenia przeciwzakrzepowego
2. u chorego nie stwierdzamy towarzyszących zaburzeń krzepnięcia.
![Page 26: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/26.jpg)
Preferowane jest wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego z pojedynczego wkłucia w stosunku do wprowadzenia cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej.
W przypadku stosowania preparatów hamujących agregacją płytek typu tyklopidyna lub klopidogrel blokada zewnątrzoponowa lub podpajęczynówkowa może być wykonana po odstawieniu powyższych leków oraz upłynięcia czasu 14 dni w przypadku tyklopidyny i 7 dni w przypadku klopidogrelu.
![Page 27: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/27.jpg)
Pacjenci otrzymujący leki trombolityczne
Znieczulenie regionalne centralne może być wykonane najwcześniej po 7 dniach od chwili ostatniego podania leku trombolitycznego.
Przed wykonaniem znieczulenia regionalnego centralnego pacjent musi mieć wykonane badania poziomu fibrynogenu, FDP oraz określony czas trombinowy.
![Page 28: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/28.jpg)
FDP: produkty rozpadu fibryny i fibrynogenu.
D-dimery : produkty działania plazminy na fibrynę utrwaloną przez czynnik XIII.
![Page 29: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/29.jpg)
Trombocytopenia
Znieczulenie regionalne centralne może być wykonane, gdy liczba płytek w surowicy jest większa niż 100 000/µl
W wybranych, indywidualnych przypadkach dopuszczalna jest liczba płytek 50 000 – 100 000/µl, lecz musi to być uzasadnione niepodważalnymi korzyściami znieczulenia przewodowego nad innym rodzajem anestezji
![Page 30: Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe · operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni. ... znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022801/5c7673f209d3f28c0f8becf8/html5/thumbnails/30.jpg)
Czas protrombinowy PT (12 – 16 s) tor zewnątrzpochodny
Wskaźnik INR (0.8 – 1.3) Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
APTT ( 37 –46 s) tor wewnątrzpochodny Czas trombinowy – TT (14 –16 s) Czas krwawienia (3-8 min. Met.Ivy) Liczba płytek